CONGRESO INTERNACIONAL DE FARMACIA 2017 Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica

120 Aniversario

FormulariodeInscripciónLafecha límitepara la inscripciónporestavíaesel31de julio del 2017. Después de esta fecha deberáinscribirseenelsitiodondesedesarrollaráelCongreso.

INSTRUCCIONESDEINSCRIPCIÓN1.Complete la totalidad de la información que se lesolicita.2.Realice el pago correspondiente al día o días delCongresoenlosqueseinscribirá,segúnelejetemáticodecadadíaobien,delatotalidaddelCongreso.3.Formasdepago:a)Directamente en las cajas del Colegio deFarmacéuticos de Costa Rica (no se acepta pago enefectivoendólares).b)Pormediodedepósitootransferenciaendólaresalacuenta 927234468 del BAC San José (Cuenta SINPE10200009272344683,cédulajurídica3-007051016)delColegio de Farmacéuticos de Costa Rica. Envíe al fax2297 5726 o al correo electrónicocongreso120ucr@colfar.com una copia delcomprobantedepagoydelformulariodeinscripción.c)Por descargo automático a su tarjeta de crédito odébito solicitando el formulario correspondiente alcorreodescargos@colfar.com4.Puede llamaral teléfono22970676paraverificar larecepcióndelosdocumentos.

INFORMACIÓNDELPARTICIPANTENombrecompleto:_____________________________MarqueconunaXsiesprofesionaloestudiante:oProfesionalIndique su profesión y lugar de

trabajo:______________________________________oEstudiantedeFarmaciaIndique su lugar de

estudio:______________________________________País:_________________________________________Teléfonocelular:(_____)________________________Teléfonooficina:(_____)________________________Correoelectrónico:_____________________________

INFORMACIÓNADICIONALPorfavorindique:

o Sitienealgunarestricciónalimentaria.Detalle:______________________________

o Si tiene alguna necesidad especial.Detalle:______________________________

COSTODEINSCRIPCIÓNMarque con una X la opción que se ajusta a suinscripción: Congreso completo o días, según ejetemático.CongresocompletoLunes07,Martes08,Jueves10yViernes11deagosto

oProfesional $250oEstudiante $125

AsistenciaporEjeTemáticoEjeAsuntosRegulatoriosLunes07deagosto

oProfesional $70oEstudiante $35

EjeFarmacovigilanciaMartes08deagosto

oProfesional $70oEstudiante 35

EjeBiotecnología,InnovaciónyDesarrolloJueves10deagosto

oProfesional $70oEstudiante $35

EjeInvestigaciónClínicaViernes11deagosto

oProfesional $70oEstudiante $35

PAGOTotal $________Cancele la cantidad indicada y envíe el comprobantedelpagoycopiadeesteformularioalfax22975726oalcorreoelectrónicocongreso120ucr@colfar.comSitienedudas,porfavorcontactealDepartamentodeFinanzasdelColegiodeFarmacéuticosdeCostaRica.Teléfono:22970676