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Deficit cognitivi e schizofrenia: nuove evidenze per la diagnosi
Silvana Galderisi
Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN
La dimensione cognitiva: un ruolo nella diagnosi di schizofrenia?
Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10. 2000.
Positivo
i sintomi positivi comprendono deliri
e allucinazioni
i sintomi negativi comprendono restrizioni
dell’espressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere,
motivazionee attenzione
i sintomi cognitivi comprendono deficit nell’elaborazione e nell’apprendimento dell’informazione
I comportamenti ostilicomprendono etero-aggressività verbale o fisica
i sintomi affettivi comprendono depressione
e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilità
negativa ostilità
affettivacognitiva
Disorganizzazione
Comprende disorganizzazione del linguaggio e del comportamentopositivo
Disfunzioni cognitive e criteri diagnostici
Le disfunzioni cognitive sempre più sono considerate un aspetto centrale del disturbo schizofrenico, tuttavia non fanno parte dei criteri diagnostici
Disfunzioni cognitive e descrizione della Schizofrenia del DSM-IV-TR
“I sintomi caratteristici della schizofrenia comprendono una serie di disfunzioni cognitive ed emotive: la percezione, il pensiero deduttivo, il linguaggio e la comunicazione, il monitoraggio del comportamento,… la fluenza… la volontà, l’iniziativa e l’attenzione”
?Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
Attenzione
Memoria
Funzioni esecutive
Abilità cognitive generali (QI)
Schizofrenia e disfunzioni cognitive
Cognitività o Intelligenza
sociale
Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
Test or construct MdSD n % pts below md
Global Verbal Memory 1.41 0.59 31 78Bilateral Motor Skill 1.30 0.38 5 77Performance IQ 1.26 1.00 17 77Continuous Performance 1.16 0.49 14 75Word Fluency 1.15 1.00 29 75Stroop Test 1.11 0.49 6 74WAIS-R IQ 1.10 0.72 35 74Token 0.98 0.49 7 71Tactile-Transfer 0.98 1.71 12 71Selective Verbal Memory 0.90 0.62 7 70Wisconsin Card Sort 0.88 0.41 43 69Verbal IQ 0.88 0.66 27 69Unilateral Motor Skill 0.86 0.39 6 69Trail Making-Part B 0.80 0.50 15 68Nonverbal Memory 0.74 1.98 14 67Trail Making-Part A 0.70 0.36 12 66Facial Recognition 0.61 0.36 8 64Digit Span 0.61 0.43 18 64Line Orientation 0.60 0.63 4 64Non-WAIS-R IQ 0.59 0.51 43 64Vocabulary 0.53 0.21 38 62Block Design 0.46 0.39 12 61
Md= mean effect size corrected for sample size; n = number of indipendend studies in the database for each mean effect size. % pts below md = percentage of patients below the median (estimates of the proportion of patients scoring below the median of the joint patient-control aggregate sample derived from Rosenthal and Rubin’s (1979, 1982).
Mean Neurocognitive Effect Sizes Ordered By Magnitude and Corrected for Sample Size
Deficit delle funzioni cognitive: solo in una percentuale dei pazienti o in
tutti?
La possibilità che i deficit cognitivi siano relativi al potenziale premorboso del singolo individuo spiegherebbe l’area di sovrapposizione tra la prestazione ai test fornita dai pazienti con schizofrenia e quella osservata nei soggetti sani di controllo
Keefe et al, 2005
Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
La compromissione deve essere identificabile
• In epoca premorbosa
• All’esordio
• Nelle fasi di remissione dei sintomi
Deficit cognitivi: Tratto?
Deficit cognitivi: Tratto o stato?
•Assenza di correlazione tra disfunzioni cognitive e sintomi in adolescenti affetti da schizofrenia.
Banaschewski et al, Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9(1):11-20
•Correlazioni poco robuste tra disfunzioni cognitive e sintomi in adulti affetti da schizofreniaElvevag B, Goldberg TE.. Crit Rev Neurobiol 2000;14(1):1-21.
Le disfunzioni cognitive non rappresentano un epifenomeno dei sintomi (Nuechterlein et al, 1991; 1992; Finkelstein et al, 1997).
Assenza di correlazione tra disfunzioni cognitive e durata della psicosi non trattata (Hoff et al, 1999; Norman et al, 2001; Amminger et al, 2002)
Alcune disfunzioni possono precedere l’esordio dei sintomi e rappresentare un fattore di rischio (Erlenmeyer-Kimling and Cornblatt, 1987; Main et al, 1992; Cornblatt e Keilp, 1994; Finkelstein et al, 1997).
Schizofrenia e disfunzioni cognitive
Poor premorbid cognitive functioning and schizophrenia
Poor performance in school Done et al., BMJ 1994
Poor performance in school Jones et al., Lancet 1994
Poor performance in school Van Oel et al., Am J Psy 2002
Poor performance in school Fuller et al., Am J Psy 2002
Poor performance in school Olin et al., Br J Psy 1998
Poor performance at military inducement David et al., Psy Medicine 1998
Poor performance at military inducement Davidson at al AJP 1998
National Collaborative Perinatal Project Kremen et al., AJP 1998
National Collaborative Perinatal Project Cannon et al., Schiz Bull 2000
National Collaborative Perinatal Project Niendam et al., AJP 2003
Small mean group differences but all studies were positive
Davidson, courtesy
Distribuzione del QI in epoca premorbosaDistribuzione del QI in epoca premorbosa
0
5
10
15
20
25
-2SD -1SD Mean +1SD +2SD
IQ distribution
Per
cen
t
Future SCZ cases Non cases
La presenza di tali disfunzioni in soggetti a rischio prima dello scompenso psicotico indica che esse rappresentano un fattore di vulnerabilità
Disfunzioni cognitive e vulnerabilità alla schizofrenia: un endofenotipo
Genetica?
Acquisita?
Interazioni tra suscettibilità genetica e fattori ambientali di rischio
L’azione dei geni sui circuiti neuronali può influenzare l’attenzione, la memoria, i processi ideativi e l’affettività
Un assetto genetico sfavorevole si può manifestare come un ritardo mentale lieve o ai limiti della normalità (disturbi dell’ideazione,
compromissione dell’attenzione) in assenza di fattori di rischio ambientali
In interazione con fattori di rischio ambientali (denutrizione della madre, trauma cranico, abuso di
sostanze, stress socioambientale) le disfunzioni cognitive possono manifestarsi come schizofrenia
Genes:Multiple
susceptibility genes each of small effect
Cells: Abnormalities in
enzymes DA signal/noise
Nicotine or cannabinoid receptors
Systems:Abnormal cortical
micro-circuits neural connections
& information processing
Abnormal Emotional regulationAttentionMemory
Perception
Adapted from D Weinberger
Dysbindin-1COMTNRG-1
AbnormalBehavior
Environmental factors
Low SES Substance Abuse Urbanicity Perinatal Complications Elderly father
Abnormal Thought,speech,
cognitive performance
A continuum of symptoms clusters of various severity
Psychiatric Diagnosis
Associazione significativa tra il genotipo e la prestazione ai test che valutano attenzione e funzioni esecutive
1.7
1.8
1.9
2.0
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
MM VM VV
*
M. Davidson, courtesy
Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
-1.8
-1.6
-1.4
-1.2
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
Language Memory Attention Executive Motor Visuospa Premorbid
FE Patients
Disfunzioni neurocognitive in Pazienti al Primo Episodio di Schizofrenia confrontati con
controlli saniBilder et al, Bilder et al, AJPAJP, 2000. , 2000.
Schizofrenia e disfunzioni cognitive
La maggior parte degli studi non ha riscontrato deterioramento...
Sweeney et al, 1991 Nopoulos et al, 1994 Censits et al, 1997 Rund, 1998 (15 studies, at least 1 y
follow-up)
Disfunzioni cognitive stabili o progressive?
...ma presentano alcune limitazioni metodologiche:
•Valutazioni ad intervalli non uniformi di gruppi misti di pazienti cronici e al primo episodio
•Baseline senza, follow up con farmaci
I pazienti cronici hanno una prestazione peggiore ai test della WAIS–R sensibili al deterioramento
0
2
4
6
8
10
12
Digit Span Arithmetic Digit Symbol
Control1st EpisodeChronic
Bilder et al, 1992
Valori dell’indice di deterioramento
1°Episodio=0.11 Possibile deterioramento
Cronici=0.24 Sicuro deterioramento
Deficit cognitivi e progressione della malattia
Nei bambini affetti da schizofrenia la riduzione del QI dopo l’esordio della malattia è il risultato dell’incapacità di acquisire nuove informazioni piuttosto che la perdita di abilità o conoscenze precedentemente acquisite.
Bedwell JS et al, Am J Psychiatry 1999;156(12):1996-7
Ritardo nell’apprendimento di nuove abilità piuttosto che deficit neuropsicologico statico
Nei bambini che svilupperanno il disturbo c’è un ritardo nell’acquisizione di quelle abilità più avanzate di ogni fase di sviluppo. Tale difficoltà sarebbe in relazione con un’insufficiente capacità di elaborazione dell’informazione, con conseguente sovraccarico di informazione e dunque compromissione cognitiva
Deficit cognitivi e progressione della malattia
Asarnow et al, Schizophr Bull 1994;20(4):647-69
IQ <85(30% of all future patients)
IQ <85(30% of all future patients)
Declining cognitive functioning 75%
IQ >85(70% of all future patients)
IQ >85(70% of all future patients)
Declining cognitive functioning 23%
Riduzione dei punteggi alla WAIS-R in pazienti schizofrenici con e senza sintomi negativi primari e
persistenti
•* Significant difference with respect to controls, *p.0006, **p.00005.
•§ Significant difference between DS and NDS, p.04
** §*
55
65
75
85
95
105
115
IQ
SD
SND
CS
DS
NDS
HC
Galderisi et al, Am J Psychiatry 2002; 158: 983-990
Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
Is abnormal cognitive functioning impaired only in schizophrenia or in most
psychiatric disorders
Weiser et al, Acta Psychiat Scand, 2004; 110: 471
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Mental Retardation (n=223)
Schizophrenia (n=169)
Antisocial Personality Disorder (n=222)
Schizophreniform Disorder (n=30)
Schizotypal Personality Disorder (n=78)
Narcissistic Personality Disorder (n=3938)
Drug Abuse (n=29)
Dysthymia (n=244)
Anxiety Disorder (n=693)
Adjustment Disorder (n=417)
ES below
mean
E’ corretto concludere che c’è un pattern specifico?
L’apparente specificità del pattern potrebbe essere dovuta a differenze nei livelli di complessità e di difficoltà e ad altre proprietà psicometriche dei test neuropsicologici. E’ possibile che alcune abilità, o i test utilizzati per la valutazione di tali abilità, siano più sensibili ai test globali, non specifici
Deficit Nondeficit Controls
Executive Functions WAIS-R Digit frw+bkw 7.83.6** 8.43.2*
10.53.4Trail Making:
flexibility index (B-A) 86.153.0*** 77.757.5***34.418.4
Figure interference 15.013.0*** 11.69.3*** 5.74.6
WCST:categories 3.02.3*** 3.22.2*** 4.81.6perseverative errors 28.319.7* 26.419.7*18.011.4
Focused Attention CPT-AX errors 5.26.1** 3.45.0
1.52.3 WAIS-R Digit Symbol 4.01.8***§ 5.22.7***
8.62.7
Explicit Memory delayed recalls 8.33.2*** 8.33.1***12.12.2figure identifications 49.512.1*** 52.412.4***63.15.3
Neuropsychological findings before covarying for general abilities (Galderisi et al, 2002)
Neuropsychological findings after covarying for general abilities (Galderisi et al, 2002)
Deficit Nondeficit Controls
Executive Functions WAIS-R Digit frw+bkw 7.83.6 8.43.2
10.53.4Trail Making:
flexibility index (B-A) 86.153.0* 77.757.5*34.418.4
Figure interference 15.013.0 11.69.3* 5.74.6
WCST:categories 3.02.3 3.22.2* 4.81.6perseverative errors 28.319.7 26.419.718.011.4
Focused Attention CPT-AX errors 5.26.1 3.45.0
1.52.3 WAIS-R Digit Symbol 4.01.8** 5.22.7**
8.62.7
Explicit Memory delayed recalls 8.33.2** 8.33.1**12.12.2figure identifications 49.512.1* 52.412.4**63.15.3
Hill et al, Am J Psychiatry 2004; 161:996–1003
Neuropsychological Deficits in First Episode Schizophrenia and Affective
Disorder
0.50.5
00
-0.5-0.5
-1.0-1.0
-1.5-1.5
-2.0-2.0
-2.5-2.5ABSABS VBLVBL SPTSPT VBMVBM VIMVIM VSMVSM SPANSPAN CPTCPT SATSAT
Controls (n=27)
FE schizophr (n=27)
FE Aff. Dis. & psychotic symp. (n=16)
FE Aff. Dis., no psychotic symp. (n=11)
AlbusAlbus M, et al. Acta Psychiatr Scand. 1996;34:87-93M, et al. Acta Psychiatr Scand. 1996;34:87-93
Jeste et al, Am J Psychiatry, 1996, 153:490
Il profilo neurocognitivo dei pazienti affetti da schizofrenia è diverso da
quello dei pazienti con disturbi dell’umore?
Sono state più spesso riportate differenze quantitative tra i profili cognitivi dei pazienti con schizofrenia e quelli dei pazienti con disturbi dell’umore, tuttavia non vi è sufficiente evidenza che le differenze siano qualitative
Se le differenze sono esclusivamente quantitative, non è possibile escludere che semplicemente riflettano la diversa gravità della patologia
Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
Disfunzioni Cognitive
Psicopatologia Disabilità Sociale
0 . 0
0 . 1
0 . 2
0 . 3
0 . 4
0 . 5
0 . 6
0 . 7
G reen et a l. 2000
E ffects S izes (C ohen ’s r):N eurocognitive D efic its and Functiona l O utcom e
V erba lM em ory
Im m ediateM em ory
E xecutiveFunctions
V ig ilance S um m aryS cores
N eurocognitiveD efic its
C om m unity Function ing
Ins tru m enta l &P rob lem S olving S kills
S kill A cqu is ition
Large -
M edium -
S m all -
Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia
?Che cosa si intende
Quanto sono frequenti
Sono un tratto o uno stato
Sono stabili o progressivi
Sono specifici o aspecifici
Hanno implicazioni ai fini dell’esito
Devono essere inclusi nei criteri diagnostici
Deficit Cognitivi e Criteri Diagnostici della Schizofrenia
I deficit cognitivi sono una caratteristica fondamentale della schizofrenia, relativamente stabile, indipendente dalla sintomatologia e con un certo grado di specificità rispetto ai disturbi dell’umore
Dovrebbero entrare a far parte dei criteri diagnostici del disturbo
Deficit Cognitivi e Criteri Diagnostici della Schizofrenia
Tuttavia:
Difficoltà nell’individuare misure relativamente semplici, affidabili, standardizzate e sufficientemente specifiche
Measurement And Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia