Gestione del dolore nella terminalità

Filomena Puntillo

Università di Bari

Gestione del dolore nella terminalità

Filomena Puntillo

Università di Bari

Per malato in fase terminale si intende la persona affetta da

una patologia cronica evolutiva in fase avanzata,

per la quale non esistono più terapie che possano stabilizzare

la malattia e/o di un prolungarne significativamente la vita

Definizione di Terminalità

la malattia e/o di un prolungarne significativamente la vita

– Quanta aspettativa di vita: le ultime ore, giorni, settimane, mesi?

Terminalità….

Terminalità….

– Quando il passaggio dal to cure al to care?

Terminalità

Simultaneous care

Codice di deontologia medica

Legge 15 Marzo 2010, n° 38

Paracetamolo

Fans e Coxib

Oppiacei forti

Variabilità di risposta

Variabilità di risposta

VARIAZIONI GENETICHE

METABOLISMO

E

INTERFERENZE FARMACOLOGICHE

CONIUGAZIONE

a sot idrofile

OSSIDAZIONE/

IDROLISIFASE

1

FASE

1

FASE

2

FASE

2

Metabolismo degli oppiacei

CYP450

UGT

Tramadolo

Codeina

Ossicodone

Metadone

Fentanyl

Buprenorfina

11

Morfina

Idromorfone

Tapentadolo

22

CONIUGAZIONE

a sot idrofile

OSSIDAZIONE/

IDROLISIFASE

1

FASE

1

FASE

2

FASE

2

CYP450

UGT

Tramadolo

Codeina

Ossicodone

Metadone

Fentanyl

Buprenorfina

11

Morfina

Idromorfone

Tapentadolo

22

Formulazioni transdermiche

Pergolozzi Pain Practice 2008

2015

2015

Radicolopatie

Compressione midollare

Plessopatia brachiale

Cause

- metastasi C5 - T1

- neoplasie (linfomi) o metastasi

(mammella) ai linfonodi (mammella) ai linfonodi

sovraclaveari o ascellari

- neoplasie dell’apice polmonare

- post radioterapia

Dolore

- all’arto superiore (varie

localizzazioni)

Plessopatia lombosacrale

Cause:

- neoplasie della pelvi

- metastasi ossee (lombare,

sacro, bacino, femore)sacro, bacino, femore)

- post radioterapia pelvica

Dolore:

- all’arto inferiore (varie

localizzazioni)

2005 2009 20112010 2011 2011

❀Farmaci per il trattamento del BTcP in Italia

SCENARIO ROO

2014-------

Oral trans

-mucosal

fentanyl

citrate

(OTFC)

Effervescent

Buccal

Tablet

(FBT)

BioErodible

Muco

Adhesive

fentanyl disc

(FBSF)

Intranasal

Fentanyl

Spray

(INFS)

Sublingual

Fentanyl

(SLF)

Fentanyl Pectin

Nasal Spray

(FPNS)

Sublingual

Tablet

(SLT)

FBT®

OTFC

INFS

I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTcP

34

M Darwish et al. Poster presented at the British Pharmacological Society, December 15th 2010.

Profilo concentrazione plasmatica - tempo❀FBT:

- Rapido aumento della

concentrazione plasmatica di

fentanil

- Mantenuta fino a 120 minuti

❀OTFC:

- Aumento della concentrazione

plasmatica non abbastanza

rapido

- Picco non sufficiente a coprire

l’intensità del BTcP

❀INFS:

- Rapidissimo aumento della

concentrazione plasmatica.

- Diminuzione troppo rapida della

quantità di farmaco in circolo.

CATEGORY OF PAIN CHARACTERISTICS

Neuropathic

Caused by structural changes in the central nervous

system and the peripheral nervous system;

described as tingling, burning, or shooting in nature

Patogenesi del BTcP

described as tingling, burning, or shooting in nature

VisceralDeep cramping and tearing pain that may originate

in internal organs

Somatic

Requires skeletal involvement; described as

constant throbbing and aching that increases with

movement

J Support Oncol 2010; 8: 232-238

Ziconotide

E’ la versione sintetica di un veleno prodotto da una lumaca marina detta Conus Magus

Si lega in maniera selettiva e reversibile ai canali

del Ca++ voltaggio dipendenti di tipo Ndel Ca++ voltaggio dipendenti di tipo N

Blocca l’influsso del Ca++ a livello presinaptico

Blocca il rilascio del Glutammato, sost P, CGRP

Ziconotide: quando?

Palliazione geriatrica: sindrome delle 7 D

dolore

dispneadepressi

one

debolezza

disfagiaDelirio

demenza

Delirium... cause

• Dolore

• Farmaci• Farmaci

• Alterazioni idro-elettrolitiche

• Disturbi endocrino-metabolici

• Compromissione cardiopolmonare

• Processi intracranici

• Alcool e sindrome d’astinenza

Stepwise protocol (American Geriatrics Society)

Husebo 2011; BMJ

Cohen-Mansfield agitation inventory

Husebo 2011; BMJ

Husebo 2011; BMJ

Neurotrasmettitori coinvolti nella

funzione cognitiva

Acetylcoline

Attenzione

Percezione

memoria

Acetylcoline

Attenzione

Percezione

memoria

Histamine

Sedazione

Rallentamento

Psicomotoria

Ridotta attenzione

Histamine

Sedazione

Rallentamento

Psicomotoria

Ridotta attenzionememoriamemoria

Ridotta attenzioneRidotta attenzione

GABA

Sedazione

cognizione

GABA

Sedazione

cognizione

Opioid

Peptides

Sedazione

Cognizione

Opioid

Peptides

Sedazione

Cognizione

Speranza per il futuro