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Gestione domiciliare Gestione domiciliare del paziente con BPCOdel paziente con BPCO
Ugo ValesanoCuneo, 24 settembre 2011
Significato e ruolo del MMGSignificato e ruolo del MMG
Prevenzione
Monitoraggio dell’ordinario
Individuazione precoce delle criticità
Organizzazione degli interventi sul territorio
Con lo scopo di migliorare l’attesa e la qualità della vita e ottimizzare le risorse sanitarie
BPCO: malattia complessaBPCO: malattia complessaBRONCHITICO CRONICO: malato difficileBRONCHITICO CRONICO: malato difficile
La BPCO è una malattia complessaIl BC è un malato difficileLe malattie croniche a lenta evoluzione si
embricano con altre patologie cronicheQuasi la metà dei >65 aa ha 3 patolgie
cronicheIl 20% del >65 aa ha 5 o più malattie
cronicheIl BC è soprattutto un malato internistico
Gestione domiciliare BPCOGestione domiciliare BPCO
Il pz. affetto da BPCO è un malato complesso che trova la sua gestione ideale proprio da parte del MMG
Il MMG dovrebbe per questi pz. programmare e ottimizzare le valutazioni per mantenere il più possibile sotto controllo l’evoluzione della malattia
Valutazione e MonitoraggioValutazione e Monitoraggio
Primo obiettivo rimane l’ELIMINAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO che aggravano l’evoluzione della malattia e diminuiscono l’aspettativa di vita
FUMO
BPCO e FumoBPCO e Fumo
Vi ricordate …ASK …. ADVISE …. ASSES …. ASSIST …
ARRANGE …
CHIEDERE ogni volta se continua a fumare
AVVERTIRE ogni volta del grave pericolo del fumo
AIUTARE chi manifesta la volontà di smettere
Valutazione e MonitoraggioValutazione e Monitoraggio
MALATO AMBULATORIALEFreq. Ogni 2-3 mesi o in occasione di
problemi
MALATO DOMICILIAREADP/ADILTOTFreq. 15 gg – 1 mese
Esame clinicoEsame clinico
Mirato alla valutazione complessiva del pz.
DispneaTosseEspettoratoCianosiControllo del pesoSegni di CPCSatO2Questionari
Grado di Dispnea (MRC)Grado di Dispnea (MRC)
Grado 0 Mi manca il fiato solo per sforzi intensi 1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una
salita lieve 2 Su percorsi piani, cammino più lentamente delle persone
della mia stessa età, oppure mi devo fermare per respirare quando cammino al mio passo su un
percorso in piano 3 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in
piano per circa 100 metri o per pochi minuti 4 Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il
fiato quando mi vesto o mi spoglio.
Mahler DA et al: Am Rev Respir Dis 1987; 135:1229
Tosse ed EspettoratoTosse ed Espettorato
Valori importanti spesso indicativi di riacutizzazione bronchitica
Tosse produttiva
Viraggio dell’espettorato
Febbricola
Riacutizzazione bronchiticaRiacutizzazione bronchitica
Ogni riacutizzazione aggrava lo stato di malattia e prognosticamente accorcia il tempo di sopravvivenza
E’ anche la causa principale di ricovero del BC
Il 50% delle riacutizzazioni sono di origine batterica:
La TRIADE INFERNALES. pneumoniaeH. influenzaeM. catarralys
Riacutizzazione bronchiticaRiacutizzazione bronchitica
CAUSE PRINCIPALI
Infezioni tracheobronchialiPolmonitiEpisodi tromboemboliciAritmieScompenso cardiaco
Ricoveri ordinari per BPCO Ricoveri ordinari per BPCO riacutizzatariacutizzata
Anno Totale % sul tot. ricoveri
2003 94.829 1,03%
2002 88.083 0,91%
2001 77.264 0,78%
2000 48.685 0,49%
BMIBMI
La perdita di peso è un fattore prognostico negativo nella BPCO
BMI >29BMI > 24-29BMI 20-24BMI < 20
Ipomobilità, iponutrizione, citochine della flogosi SARCOPENIA DEFICIT VENTILATORIO
Ricerca segni di CPCRicerca segni di CPC
Dispnea e tachipneaTachicardia (ritmo di galoppo)Rumori cardiaci (rinforzo e adoppiamento
II tono, soffio sistolico da rigurgito tricuspidale)
Turgore giugulareCianosiEdemi
Saturimetria (Pulsiossimetro)Saturimetria (Pulsiossimetro)
Permette attraverso una fonte luminosa di misurare la quantità (%) di HB legata nel sangue (saturazione Hb)
Si utilizza una pinza che si applica al dito (lobo orecchio) e si può rilevare ad ogni battito cardiaco la SatO2, la freq. E l’intensità del polso
Saturimetro digitaleSaturimetro digitale
SatO2SatO2
LimitazioniVasocostrizioneCOSmalto, macchie di tabacco, alteraz. ungueali
95-100% normale
90-94% Ipossia lieve
<90% Ipossia grave
Gli esami da richiedere nel Gli esami da richiedere nel monitoraggiomonitoraggio
SPIROMETRIA: ogni 1 – 2 aa e in caso di supposto aggravamento
RX TORACE: ogni 2 aa e in caso di riacutizzazioni impegnative (ev. HRTC)
EGA: nel pz. in LOLT ogni 3-4 mesi, in caso di peggioramento/desaturazione
Ematochimici: 6 mesi – 1 annoECG: ogni annoEcocadio ogni 1-2 aa.Monitoraggio delle malattie associate
Principali fattori prognostici Principali fattori prognostici negativinegativi
Frequenza e gravità delle riacutizzazioniGrado di tolleranza allo sforzoMalnutrizione (BMI < 21)Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60)Ipercapnia (PaCO2 > 45)Cuore polmonareNumero e gravità delle comorbidità
BODE INDEXBODE INDEX
Fattore prognostico di mortalitàB: body mass index (BMI)O: airflow obstructionD: dyspneaE: exercise capacity
Punteggio 0 1 2 3
VEMS > 64 50-64 36-49 <36
WT >349 250-349 150-249 <150Grado dispnea 0-1 2 3 4
BMI >21 </=21
Walking test Walking test ((distanza percorsa in 6 m’)distanza percorsa in 6 m’)
Parametro non riproducibile in ambulatorio. (percorso tracciato, cronometro, controllo di fc,
satO2 e PA prima e dopo la prova)
Può essere tenuto presente come fattore prognostico negativo nei pz. cronici in LTOT
che vivono in casa o fanno brevi passeggiate (la progressiva riduzione della distanza percorsa è
un fattore di monitoraggio importante)
BODE IndexBODE Index
PunteggioBODE
Mortalità a 1 anno
Mortalità a 2 anni
Mortalità a 52 mesi
0-2 2% 6% 19%
3-4 2% 8% 32%
4-6 2% 14% 40%
7-10 5% 31% 80%
BPCO e COMORBIDITA’BPCO e COMORBIDITA’
PRINCIPALI COMORBIDITA’Insufficienza cardiaca cronicaCardiopatia ischemicaVasculopatia perifericaEmbolia polmonareAritmieDiabete mellitoOsteoporosiNeoplasia polmonareSindrome metabolicaObesità ed OSASDepressione, ansia
BPCO e COMORBIDITA’BPCO e COMORBIDITA’
L’ETA’ è una variabile molto importante
Quasi metà dei >65 aa ha 3 patologie croniche
Il 20% dei >65 aa ne ha 5 o più
ComorbiditàComorbidità
Sono quelle che influenzano e guidano il trattamento terapeutico e dettano i criteri di monitoraggio del paziente.
Possono esserci tutte le comorbilità possibili, ma quelle che influenzano maggiormente il decorso della malattia sono soprattutto le malattie cardiovascolari.
Cause di morte nel pz. con BPCOCause di morte nel pz. con BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: 1° causa di morte nel pz. con BPCO grave
MALATTIE CARDIOVASCOLARI (Insuff. cardiaca, cardiopatia ischemica, aritmie) e NEOPLASIE (Polmonari e Altre): 1° causa di morte nella BPCO lieve/mod.
Studio TORCH: Studio TORCH: cause di morte a 3 aa. in 6112 pz. cause di morte a 3 aa. in 6112 pz.
con BPCO (FEV1<60%) con BPCO (FEV1<60%)
RESPIRATORIE: 35%CARDIACHE: 27%CANCRO: 21%ALTRO: 10%Sconosciute: 7%
Calverley et al. NFJM 2007
BPCO e Malattie CardiovascolariBPCO e Malattie Cardiovascolari
Circa 1/3 dei pz. cardiopatici è affetto da BPCO
La coesistenza peggiora la prognosiLa riduzione del FEV1 è fattore di rischio
di mortalità per tutte le causeL’insuff. respiratoria progressiva spiega
solo 1/3 della mortalità legata a BPCOI pz. con BPCO muoiono prevalentemente
per comorbidità piuttosto che per BPCO
BPCO, comorbidità e problemi BPCO, comorbidità e problemi terapeuticiterapeutici
La terapia del “BRONCHITICO CRONICO” non è una terapia che segue semplicemente gli scalini delle raccomandazioni GOLD
Non può essere una politerapia aritmentica ma il frutto di una strategia terapeutica complessa e personalizzata
BPCO e comorbiditàBPCO e comorbidità
OBIETTIVO: gestione personalizzata del pz., inclusiva delle possibili comorbidità, attraverso una visione insiemistica
METODO: deve includere anche lo screening delle comorbidità in particolare nei >65 aa.
PROBLEMA APERTO: possibile conflitto tra Linee-Guida per differenti patologie nell’ottica degli obiettivi terapeutici (uso dei B-bloccanti nei cardiopatici, steroidi nell’osteoporosi e nel diabete, ecc.)
Adeguatezza e Adesione alla Adeguatezza e Adesione alla terapiaterapia
L’adeguatezza terapeutica si basa sulla nostra conoscenza ed esperienza e sulla collaborazione specialistica
L’adesione e la corretta assunzione della terapia deve rimanere un CRITERIO PRIMARIO del MMG che non deve assolutamente dare per scontato che il pz. assuma regolarmente la terapia e soprattutto che usi correttamente i vari supporti tecnici (device, regolazione dell’O2, ecc.)
Riassumendo ….Riassumendo ….
… uno SCREENING INTERNISTICO regolare, considerando il malato nel suo insieme
… uno SCREENING MIRATO cercando almeno annualmente di quantizzare l’evoluzione della malattia e la prognosi
… non dimentichiamo il FUMO… attenzione alle RIACUTIZZAZIONI… controlliamo e modifichiamo la TERAPIA
secondo le necessità individuali, ma soprattutto accertiamoci che la terapia venga fatta correttamente (adesione terapeutica)
… non scordiamoci la vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Corretta gestione BPCOCorretta gestione BPCO
Soprattutto la prevenzione delle riacutizzazioni e una corretta terapia
Migliora la qualità di vitaMigliora l’attesa di vitaRiduce i ricoveri ospedalieriRiduce la spesa sanitaria
Come fare?Come fare?
Il MMG ha ancora il tempo di pensare al malato?
Una proposta concreta!Una proposta concreta!
Aprire un ambulatorio dedicato …
Tutte le DOMENICHE dalle 8 alle 12!!!
GRAZIE!