Post on 15-Feb-2019
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Malattie trasmesse sessualmente
Giovanni Di Bonaventura, PhD
CI Medicina di Laboratorio
CL Medicina e Chirurgia
Università “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara
AA 2011-2012
Cenni storici su MTS
• Galeno descrisse la gonorrea attribuendogli il nome attuale (dal greco “flusso del seme”)
• Per molto tempo sifilide e gonorrea furono assimilati
• Parcelso nel 1530 ritiene che la gonorrea fosse la fase iniziale di sifilide
• Fracastoro coniò il nome di sifilide in una sua opera “Syphilis • Fracastoro coniò il nome di sifilide in una sua opera “Syphilis sive morbus gallicus” dal protagonista Syphilis
• Casanova pare utilizzasse intestino di animale per proteggersi dall’infezione
• Nel 1767 il dr Hunter aumentò la confusione sulla genesi delle due infezioni inoculandosi le secrezioni purulente uretrali di un paziente e sviluppando poi la sifilide
• Solo nel 1879 Neisser identificò nel gonococco l’agente etiologico della malattia
• Nel 1885 si riuscì ad ottenere una coltura pura
Le malattie a trasmissione sessuale
• Cenni di prevalenza
• Modalità di trasmissione
• Eziologia• Eziologia
• Cenni di sintomatologia
• Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale
PrevalenzaPrevalenza e incidenza delle MTS nella
popolazione adulta per regione (2002)
Regione
Popolazione
adulta
(milioni)
Nuove
infezioni in
2002 (milioni)
Nord America 156 14Nord America 156 14
Europa dell’Ovest 203 17
Nord Africa & Medio Oriente 165 10
Europa Central & dell’Est 205 22
Africa Sub-Sahariana 269 69
Sud-Est Asiatico 955 151
Est Asiatico & Pacifico 815 18
Australia & Nuova Zelanda 11 1
Latino America & Caraibi 260 38
Totale 3040 340
Le malattie a trasmissione sessuale
Prevalenza
• Sifilide, uretrite gonococcica e non, tricomoniasi si presentano maggiormente fra uomini e donne dai 15-49
anni.
• Nell’africa sub-sahariana il 30%-80% delle donne ed il • Nell’africa sub-sahariana il 30%-80% delle donne ed il 10%-50% degli uomini e in USA il 19% delle persone di
età compresa tra 14-19 anni è affetta da herpes genitale
• Nelle donne, le infezioni da gonococco e da clamidia non trattate sono responsabili del 40% di malattia
infiammatoria pelvica. Di questa, il 30% evolve in
infertilità
TAKE HOME MESSAGEs
• MTS globalmente in crescita impongono un maggiore impegno diagnostico nella età di maggiore attività sessuale
• In Italia, si registra un aumento di MTS:
– 500.000 casi / anno
– sifilide primaria e secondaria: 1403 casi nel 2005
• Omosessuali ad alto rischio
• La riscoperta della sessualità nell’anziano lo espone a MTS
• Disaffezione a notificare MTS con conseguente inaffidabilità dati epidemiologici ed apparente ruolo marginale del medico di base
• MTS rappresentano una condizione clinica spesso asintomatica frequente nella popolazione in età fertile.
• In gravidanza possono aumentare il rischio di gravidanza extrauterina, aborto spontaneo, parto pretermine
• Possono essere trasmesse al feto o al neonato durante il travaglio e il parto, danneggiandoli
Le malattie a trasmissione sessuale
• Cenni di prevalenza
• Modalità di trasmissione
• Eziologia• Eziologia
• Cenni di sintomatologia
• Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale
Modalità di trasmissioneDinamica della trasmissione delle MTS
Le malattie a trasmissione sessuale
Modalità di trasmissione
Le pratiche sessuali possono suddividersi in:
Pericolose: rapporti penetrativi non protetti e
in generale con scambio di liquidi organici.
Abbastanza sicure: rapporti penetrativi
protetti e baci con scambio di saliva;
masturbazione reciproca.
Totalmente sicura: astinenza
• Quando si indica il rapporto sessuale come causa maggiore di diffusione di una malattia, si intende: tutti i
rapporti in cui ci sia un contatto diretto tra le mucose, i
liquidi organici, lo sperma e le secrezioni vaginali.
Le malattie a trasmissione sessuale
Modalità di trasmissione
liquidi organici, lo sperma e le secrezioni vaginali.
• Questo vale non solo per il tradizionale coito ma anche per i rapporti anali e quelli orali.
• Anche se la maggioranza di questi microrganismi ha scarsa capacità di resistenza fuori dall’organismo umano,
non si può escludere che il contagio possa (raramente)
avvenire attraverso l’uso condiviso di oggetti (es. sex-toys)
• Il contagio per starnuti o tosse è da escludere.
Le malattie a trasmissione sessuale
• Cenni di prevalenza
• Modalità di trasmissione
• Eziologia• Eziologia
• Cenni di sintomatologia
• Diagnosi
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia
Sono malattie infettive che colpiscono, salvo
alcune eccezioni, la zona dei genitali e le viealcune eccezioni, la zona dei genitali e le vie
urinarie ossia l’uretra e la vescica;
possono essere causate da
parassiti, virus, batteri o funghie talvolta si può verificare l’esposizione
contemporanea a più agenti etiologici
MTS Agente etiologico
Gonorrea Neisseria gonorrhoeaeCancroide Haemophilus ducreyi
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia batterica
Cancroide Haemophilus ducreyi
Vaginite Gardnerella vaginalisSalmonellosi Salmonella sp
Shigellosi Shigella sp
MTS Agente etiologicoSpirochetali
Sifilide Treponema pallidumClamidiali
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia varia
ClamidialiUretr./Cervic. C.trachomatis
(sierotipi D-K) Linfogr. venereo C.trachomatis
(sierotipi L1-L2-L3)Micoplasmali
Uretr./Cervic. U.urealyticumM. genitalium
MTS Agente etiologico
Tricomoniasi Trichomonas vaginalis Amebiasi E. histolytica
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia protozoaria e micotica
Amebiasi E. histolytica
Giardiasi G. Lamblia
Candidiasi C. albicans
MTS Agente etiologico
Herpes genitalis Herpes simplex Mollusco contagioso Poxvirus
Le malattie a trasmissione sessuale
Eziologia virale
Mollusco contagioso PoxvirusCondilomatosi HPVEpatiti HAV, HBV, HCVAIDS HIV
Le malattie a trasmissione sessuale
• Cenni di prevalenza
• Modalità di trasmissione
• Eziologia• Eziologia
• Cenni di sintomatologia
• Diagnosi
Sintomatologia generale
Spesso agenti etiologici diversi provocano
quadri clinici sovrapponibili (es.uretrite da
Le malattie a trasmissione sessuale
Sintomatologia
quadri clinici sovrapponibili (es.uretrite da
clamidia, micoplasma, neisseria?) con
necessità di approcci terapeutici adeguati
Le malattie a trasmissione sessuale
Sintomatologia
Sintomatologia generale
Spesso agenti etiologici diversi provocano quadri clinici
sovrapponibili (es. uretrite da clamidia, micoplasma,
neisseria ?) con necessità di approcci terapeutici
adeguati adeguati
Sintomatologia più frequente
Secrezione uretrale o vaginali:
Presenza di muco alla estremità del meato uretrale.
Caratteristico nel maschio, meno nella femmina.
Il muco è denso, francamente purulento, bianco-
giallastro nella infezione gonococcica, mentre risulta
mucoide, perlaceo nelle infezioni non gonococciche.
Epidemiologia: si trasmette per contagio
sessuale diretto, ma anche per mezzo di
indumenti infetti, termometri, specilli,
cateteri (contatto accidentale)
Le malattie a trasmissione sessuale
Uretrite gonococcica
Patogenesi: la prima localizzazione
avviene nella mucosa genitale o rettale o
congiuntivale, provocando, dopo 4 - 5 gg,
una flogosi acuta purulenta.
Diagnosi microbiologica di N. gonorrhoeae
Campioni: secreto cervicale ed uretrale
Esame microscopico: dopo colorazione Gram
(patognomico nell’uomo)(patognomico nell’uomo)
Esame colturale: terreno selettivo thayer-martin-agar
cioccolato in CO2 5% x 48 h
Ricerca antigeni: metodi immunologici (risposta
anticorpale non oltre 3 – 4 mesi)
Ricerca acidi nucleici
Sintomi: vescicola, nell’uomo sul glande
e nella donna sulla vulva, vagina,
cervice uterina e regione rettale. La
Le malattie a trasmissione sessuale
Uretrite non gonococcica
Linfogranuloma venereo
Clamidia trachomatisvescicola si rompe e si forma un’ulcera
grigiastra, profonda, con bordi arrossati
ma non duri. Febbricola.
Interessamento linfoghiandolare
inguinale mono o bilaterale (bubbone).Si può andare incontro a suppurazione e fistolizzazione
Clamidia trachomatis
Chlamydia
• Trasmissione:
– Per via ascendente e attraverso il canale del parto
• Esiti riproduttivi avversi– PROM, parto pretermine e basso peso alla nascita
– infezioni congiuntivale purulenta 6-8 giorni dopo il parto
– polmonite– polmonite
• Prevenzione preconcezionale– Diagnosi malattia in atto
• Trattamento
– Informazioni per evitare il contagio• counselling sui fattori di rischio sessuali
Chlamydia - Diagnosi di infezione
ESAME COLTURALE
Crescita su cellule Mc Coy
- Non produce effetto citopatico
- Evidenziazione mediante uso di
anticorpi monoclonali fluorescenti
Sensibilità : 80 – 85 %Sensibilità : 80 – 85 %
Specificità : 100 %
Vantaggi: test di riferimento
Svantaggi: Risposta tardiva (72 ore)
Laboratorio attrezzato per
colture cellulari
Rispetto dei tempi di consegna
trasporto dei campioni
Chlamydia - Diagnosi di infezioneIMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA (IFD)
Antigene : MOMP (Proteina maggiore presente sulla
membrana esterna del batterio)
Sensibilità : uomini 70 – 100 %, donne 68 – 100 %Sensibilità : uomini 70 – 100 %, donne 68 – 100 %
Specificità : uomini 87 – 99 %, donne 82 – 100 %
Vantaggi: rapido
eseguibile in tutti i laboratori
verifica dell’idoneità del campione
Svantaggi: soggettivo
diversi cut-off
applicabile per un basso numero di campioni
Antigene : LPS (Lipopolisaccaride genere-specifico)
più abbondante e solubile della MOMP
Chlamydia - Diagnosi di infezioneTEST IMMUNOENZIMATICI (EIA)
Sensibilità : uomini 65 – 95 %, donne 70 – 100 %
Specificità : > 90 %
Vantaggi: - rapido
- lettura oggettiva
- applicabile per un gran numero di campioni
- eseguibile in tutti i laboratori
Svantaggi: - falsi positivi
LA TECNOLOGIA UTILIZZATA è QUELLA EIA
Vantaggi: - possono essere eseguiti direttamente presso
l’ambulatorio medico
Chlamydia - Diagnosi di infezioneTEST RAPIDI (point of care)
l’ambulatorio medico
- risposta disponibile in circa 30 minuti
- nella stessa seduta, in caso di positività, viene
data direttamente la terapia
Svantaggi: - falsi positivi
- non possono essere usati in popolazione a bassa
prevalenza o in soggetti asintomatici
- Test di ibridizzazione
Vantaggi: rapido
Svantaggi: necessita di un test di conferma
Chlamydia - Diagnosi di infezioneTEST PER LA DETERMINAZIONE
DELL’ACIDO NUCLEICO
Svantaggi: necessita di un test di conferma
-Test di amplificazione genica
Vantaggi: sensibilità
specificità
Svantaggi: laboratorio “dedicato”
falsi positivi
falsi negativi per la presenza di inibitori
Ureaplasma urealyticum
Forma di MTS in aumento di frequenza, supera la gonorrea
come causa di uretrite.
Colpisce prevalentemente i maschi di alto livello socio-
Le malattie a trasmissione sessuale
Uretrite non gonococcica
Colpisce prevalentemente i maschi di alto livello socio-
economico.
Sintomi: Spesso asintomatica; disuria e secrezione, più
mucoide che purulenta.
Treponema pallidum
Fattori di virulenza del T. pallidum
� Le proteine di membrana facilitano l’aderenza
� La ialuronidasi può facilitare l’infiltrazione perivascolare
� Rivestimento antifagocitario di fibronectina
�� La comparsa delle lesioni è il risultato della risposta immune
dell’ospite (immunopatologia) ed occorrono da 10-90 gg (di
solito 3-4 settimane) affinchè si formi la lesione primaria
ma nonostante una vigorosa risposta immune il treponema è
capace di persistere per decenni senza possibilità di eradicare o
controllare l’infezione
Storia naturale della sifilide non trattata
Caratteristiche del sifiloma
• Usualmente solitario, ma possibili lesioni multiple
• Localizzzazione a qualsiasi parte del tratto genitale:
– solco, glande, frenulo, prepuzio, asta del pene, area anorettale, forchetta, vulva, cervice
• Localizzazione nella zona oro-faringea:• Localizzazione nella zona oro-faringea:
– labbra, lingua, tonsille
• Localizzazione in qualsiasi zona di inoculo del treponema
Le malattie a trasmissione sessuale
Sifilide
� Esordio dopo 2-10 settimane dalla lesione primaria
� Caratteristico rash mucocutaneous anche palmo
plantare
Sifilide secondaria
� Tali lesioni sono altamente contagiose
� Sono presenti segni e sintomi (malessere, febbre, mialgie,
linfoadenopatia, talvolta epatite)
SIFILIDE SECONDARIA
Tests diagnostici per la Sifilide
(Original Wasserman Test)
Condizioni associate a risultati falsamente positivi
ai tests sierologici per la sifilide
Gardnerella vaginalis
Condizione clinica in cui una flora batterica, non
obbligatoriamente nemica, prende il posto del bacillo di
Doderlein nell'eco sistema vaginale.
Le malattie a trasmissione sessuale
Vaginosi batterica
Doderlein nell'eco sistema vaginale.
Sintomi: Perdite liquide giallo-verdastre, dal
caratteristico odore di pesce. Assenza di prurito
Diagnosi: coccobacilli su “clue cells” all’osservazione
Gram.
Terapia: antibiotico locale, Clindamicina o
Metronidazolo.
PapillomavirusForme cliniche
La condilomatosi florida di facile
diagnosi consiste in piccole
protuberanze carnose, da cui il
Le malattie a trasmissione sessuale
Condilomatosi
protuberanze carnose, da cui il
nome popolare di creste di gallo.
Si rilevano su grandi labbra, piccole
labbra, clitoride, cute circostante,
ano, e retto.
Infezione da HPV
• La trasmissione di HPV “cutanei” avviene attraverso contatto
diretto con tessuti infetti, o con oggetti e/o superfici
contaminate
• La trasmissione di HPV “genitali” avviene tipicamente mediante
contatto sessualecontatto sessuale
• HPV viene rilasciato dallo strato superficiale desquamante di
cheratinociti dell’epitelio infetto
• L’infezione può assumere natura latente, può svilupparsi in 1-3
mesi o può decorrere asintomaticamente per anni
• Lesioni causate dall’espansione clonale delle cellule infette
• L’infezione può essere subclinica o clinica
HPV – aspetti clinici
• La tipica lesione (cutanea e/o mucosa) da HPV consiste in un ispessimento locale dell’epitelio che si manifesta in modo diverso a seconda della sede anatomica interessata (verruche, condilomi, papillomi)papillomi)
• Lesioni cutanee (non genitali):– Verruca comune (volgare)
– Verruca piana
– Verruca plantare e palmare
– Epidermodisplasia verruciforme• lesioni diffuse su tutto il corpo
• possibile degenerazione in carcinoma a cellule squamose in soggetti geneticamente predisposti
HPV – aspetti clinici
• Lesioni mucosali (non genitali):– Papillomi delle vie respiratorie
– Papillomi congiuntivali
– Papillomi orali
• Lesioni mucosali (genitali, area perianale, retto):– Condilomi acuminati (masse esofitiche molli)
– Condilomi piani (masse esofitiche rilevate, rossastre)– Condilomi piani (masse esofitiche rilevate, rossastre)
• L’infezione sostenuta da tipi “high-risk” può progredire verso il cancro della cervice uetrina, pene, ano, vagina, tonsille, vie respiratorie. Solo questi genotipi possono causare carcinoma:– Tipi 16, 18, 45, 56 (elevata associazione con cervicocarcinoma)
– Tipo 16 (carcinoma vulvare)
• Soltanto 1% delle infezioni HPV evolve verso il carcinoma della cervice uterina
Diagnosi di HPV
Campioni clinici: tessuto o nei campioni citologici esfoliativi
Data l’impossibilità di isolare HPV mediante allestimento di co-colture, si ricorre a:
• Osservazione cito-morfologica
• Saggi immunocitochimici• Saggi immunocitochimici
• Tecniche di rilevazione del genoma virale
– Amplificazione del segnale
• Hybrid Capture 2 assay (l’unico FDA-approved)
– Amplificazione del bersaglio
• PCR & in situ PCR
– Saggi di ibridazione che non richiedono amplificazione
• Dot blot hybridization (DB), Southern transfer hybridization (STH) e in situ hybridization (ISH)
Herpes simplex-2Infezione simile all'herpes virus labialis tipo I
Sintomi: vescicole, prurito e dolore.
Febbre, rigonfiamento delle ghiandole
inguinali e eritema della parte.
Le malattie a trasmissione sessuale
Herpes genitale
inguinali e eritema della parte.
Una volta contratto, il virus tende a rimanere
all'interno del corpo umano in stato di latenza
con periodiche riattivazioni.
Terapia: antivirale. E' necessario astenersi dai
rapporti sessuali fin dai primi sintomi e in
realtà si pensa che coloro che siano affetti da
H. genitalis possano trasmetterlo anche nei
periodi di latenza.
Herpes-Simplex Virus (HSV)
HSV-2: malattia
Contagio interumano (età adulta): via sessuale.
Il virus attraversa la cute/mucosa attraverso lesioni e si
replica nella sede di penetrazione iniziale.
Il contagio del neonato attraverso il canale del parto
può causare estese infezioni erpetiche, infezioni
oculari, encefaliti, meningiti.
Le lesioni cutanee/mucose hanno caratteristiche
similari a quelle causate da HSV-1.
L’infezione può essere asintomatica.
Può causare lesioni nella regione periorale ed orale (il
sito di infezione non è predittivo del tipo HSV).
Herpes-Simplex Virus (HSV)
Diagnosi
� Isolamento virale in colture cellulari a partire dal liquido delle
vescicole cutanee, da materiale proveniente dal raschiamento
delle ulcere corneali o da liquor.
� Identificazione mediante immunofluorescenza, direttamente
sul materiale patologico o sulle colture infettate con il campione
clinico, mediante l’impiego di Abs monoclonali anti-HSV1 e
anti-HSV2.
� La ricerca sierologica è priva di significato, sia per l’elevato
livello di Abs in pazienti asintomatici che per la diffusione
dell’infezione nella popolazione.
Trichomonas vaginalisProtozoo flagellato presente nell'apparato
genitale maschile e femminile.
Sopravvive pochissimo fuori dall'ambiente
umano e per questo è una tipica infezione a
Le malattie a trasmissione sessuale
Tricomoniasi
umano e per questo è una tipica infezione a
trasmissione sessuale.
Sintomi: Intenso prurito doloroso e perdite
schiumose giallo verdastre dal caratteristico
odore di "carne andata a male“.
L'infezione raramente cronicizza.
Terapia: Metronidazolo.
• Campioni clinici: secrezione vaginale o uretrale (donna), secrezione uretrale anteriore o prostatica (uomo).
• Esame microscopico:
• condotto sui preparati “a fresco”, consente di porre diagnosi in presenza di organismi dotati di caratteristica (a foglia cadente) motilità attiva. Metodo rapido e pratico (consentendo immediata
Tricomoniasi: diagnosi di laboratorio
motilità attiva. Metodo rapido e pratico (consentendo immediata terapia), ma di modesta sensibilità
• preparati colorati (Papanicolau, arancio di acridina). Falsi negativi dovuti ad alterazione morfologica del parassita
• Immunofluorescenza diretta:
• elevata sensibilità, ma tecnicamente complessa
• Esame colturale:
• tecnica più sensibile (300-500 parassiti/ml), sebbene i risultati non siano disponibili prima di 3–7 giorni.
• CPLM medium (agar, broth)
• Trofozoiti di T. vaginalis da coltura in
vitro. Preparato colorato con Giemsa.
Trichomonas vaginalis: microscopia ottica
• Preparato a fresco di secrezione vaginale da
paziente con vaginite da T. vaginalis. I
parassiti sono mobili, piriformi, 7 - 10 µm, con
flagelli visibili.
• Preparato a fresco di coltura di T. vaginalis.
Candida albicans
La Candida vive da ospite nel nostro
corpo e passa dalla forma latente e
asintomatica alla forma clinica.
Le malattie a trasmissione sessuale
Candidosi
asintomatica alla forma clinica.
Condizioni favorevoli: diabete,
mancanza di aria (piede d'atleta), scarse difese immunitarie
(mughetto), farmaci
Diagnosi: su secreto vaginale ed uretrale.
Colorazione Gram
Isolamento colturale su agar destrosio
Sabouraud (37°C, 2-5 giorni)
Le malattie a trasmissione sessuale
Candidosi
L’antimicogramma non và eseguito di
routine ma in casi particolari:• Determinare la causa del fallimento terapeutico
in pazienti con candidosi mucocutanee
• Ceppi di C. albicans isolati da pazienti
con candidemia persistente o candidosi
disseminata progressiva, malgrado la terapia
• Saggi periodici su ceppi di Candida spp. isolati da
siti sterili sono utili per terapie empiriche
I virus responsabili dell’AIDS
• Ad oggi, due sono i virus noti per essere causa della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) umana: HIV-1 e HIV-2
• HIV-1 è diffuso in tutto il mondo ed è responsabile della maggior parte dei casi di AIDSparte dei casi di AIDS
• HIV-2 è presente soprattutto in Africa occidentale, India, Caraibi America meridionale; è di gran lunga meno virulento di HIV-1
• Virus analoghi, responsabili di sindromi assai simili (immunodeficienza acquisita), sono stati dimostrati anche in varie specie animali : scimmie (SIV), felini (FIV), etc.
AIDS – modalità di acquisizione
• L’infezione da HIV è di natura ematogena
• Si trasmette attraverso:
– rapporto sessuale– rapporto sessuale
• omosessuale
• eterosessuale
– contatto con sangue infetto
• scambio di siringhe (tossicodipendenti, operatori sanitari)
• trasfusione (sangue o emoderivati)
– contatto perinatale
• passaggio attraverso il canale del parto
• allattamento
• La maggior parte (> 95%) dei soggetti infetti sviluppa la malattia conclamata (con esito letale) dopo un lungo periodo (anni) di latenza clinica (eccetto i non-progressor)
• All’infezione primaria segue un’incubazione di 3-6 settimane e,
AIDS - Patogenesi
un’incubazione di 3-6 settimane e, quindi, una fase acuta (sindrome simil-mononucleosica)
• Segue una fase asintomatica: la latenza clinica non equivale alla latenza virale
Infatti, l’infezione si accompagna ad una progressiva e sostenuta replicazione del virus (in particolare negli organi linfoidi) - che, per tutto il periodo asintomatico, viene contrastata e contenuta dalla risposta immune dell’organismo - e ad una progressiva diminuzione dei linfociti T-CD4+ (normalmente circa 1.000/mm3)
• Con la riduzione dei linfociti T-helper al di sotto di una soglia critica (in
genere, < 500/mm3) e con la conseguente compromissione della capacità di
risposta immune (soprattutto cellulo-mediata) inizia la fase sintomatica
(AIDS):
– La sintomatologia inizia generalmente con lo stadio LAS
(lymphoadenopatic syndrome) con linfoadenopatia persistente
– Quindi prosegue con lo stadio ARC (AIDS-related complex)
AIDS - Patogenesi
– Quindi prosegue con lo stadio ARC (AIDS-related complex)
caratterizzato da calo ponderale, diarrea, astenia con netta diminuzione
dei linfociti T-helper circolanti
– In coincidenza con una conta di linfociti T-helper < 300 mm3 compare
lo stadio di AIDS conclamato, con massiva viremia (incapacità
linfonodale a contenere il virus) e complicazione della sintomatologia per
la comparsa di infezioni “opportunistiche” (batteriche, protozoarie, virali)
di inusitata gravità, spesso accompagnate dalla comparsa di tumori non
usuali (linfomi cerebrali primitivi, sarcoma di Kaposi epidemico) e dalla
compromissione del SNC (AIDS-related dementia)
AIDS - Patogenesi
• La progressione verso la malattia è in rapporto
– alla quantità di virus infettante
– alla capacità replicativa del virus
– ai caratteri fenotipici del virus (è più rapida con la comparsa di varianti rapid/high)
– Al diminuito numero dei linfociti T CD4+ (lisi dei CD4+ infetti)
• La patogenesi dell’AIDS è multifattoriale e non è esclusivamente • La patogenesi dell’AIDS è multifattoriale e non è esclusivamente riconducibile alla diretta distruzione linfocitaria ad opera della infezione virale. Infatti, nonostante HIV causi la totale deplezione dei linfociti T CD4+:
– HIV infetta soltanto il 20-30% della popolazione linfocitaria
– “rimpiazzo” dei linfociti T ad opera di un turn-over da parte dei precursori della serie linfoide
Esistenza di meccanismi “alternativi”:
Reclutamento linfociti CD4+ non infetti da parte di HIV, per induzione della apoptsi innescata dall’interazione tra gp120 e CD4
• Un meccanismo patogenetico alternativo è stato anche proposto per spiegare i quadri di citopenie periferiche e le lesioni del SNC
• Le cellule CD34+ (progenitori ematopoietici) ed i neuroni infatti non sono suscettibili alla infezione da HIV-1 e sono distrutti come conseguenza della abnorme produzione di citochine indotta in
AIDS - Patogenesi “multifattoriale”
conseguenza della abnorme produzione di citochine indotta in cellule infette (linfociti, glia, astrociti) e non (linfociti) in seguito all’azione “tossica” di proteine virus-specifiche (gp120, Tat)
• Nella comparsa di tumori non usuali e, in particolare, del sarcoma di Kaposi (angiosarcoma cutaneo) un ruolo essenziale sembra giocato dalla proteina Tat per le sue capacità di transattivare una serie di geni cellulari e di stimolare la replicazione cellulare attraverso segnali di membrana e da altri fattori (HHV-8 ?)
L’ infezione da HIV, una volta verificatasi, si mantiene costantemente
attiva
La diagnosi di infezione da HIV
Sieropositività = diagnosi di infezione "in atto“
(anche se clinicamente silente)
La diagnosi di infezione da HIV
Ricerca di anticorpi nei confronti di HIV
Saggio immunoenzimatico
(Enzyme-linked Immuno-sorbent Assay o ELISA)
mediante l’utilizzo di preparazioni di antigeni virali le cui caratteristiche consentano la rilevazione di anticorpi nei confronti di HIV-1 e HIV-2 e per il sottotipo O di HIV-1
La diagnosi di infezione da HIV
• Un risultato positivo all’ELISA va sottoposto ad esame "di
conferma" tramite Immunoblotting, utilizzando strisce caricate
con i diversi peptidi di HIV-1 e gp36 di HIV-2
• L’immunoblotting negativo o sicuramente positivo non lascia dubbi interpretativi e non prevede ulteriori indagini
diagnostiche.diagnostiche.
Limiti della sierologia:
1) fase iniziale (3-4 settimane): periodo "finestra“ in cui gli anticorpi non sono ancora detettabili, sebbene il virus sia presente in alta carica nel sangue (soggetto falsamente negativo per HIV). Al termine della 4a settimana è possibile rilevare gli anticorpi anti-p24.
2) neonati da madri infette da HIV (presenza di anticorpi sierici
Diagnosi di infezione da HIV
Sierologia
2) neonati da madri infette da HIV (presenza di anticorpi sierici materni)
3) in una modesta percentuale di soggetti: risultati "borderline”
Diagnostica di HIV = ricerca del virus
La diagnosi di infezione da HIV
• Isolamento del virus in colture di cellule è indicato anche:
a) nel follow-up del paziente per il monitoraggio del fenotipo
(sinciziogeno, a crescita rapida, etc.) dello stipite virale e/o della sua
resistenza ai farmaci antiretrovirali
b) nel monitoraggio delle varianti antigeniche circolanti in un b) nel monitoraggio delle varianti antigeniche circolanti in un
determinato territorio
• Determinazione dell’antigenemia (p24 nel sangue)
• Determinazione di specifiche sequenze nucleotidiche (RNA virionico o
DNA pro-virale nel sangue)
Il follow-up virologico del paziente: “viral load”
• La concentrazione virale (viral load) e l’ andamento nel tempo,
rappresentano il criterio essenziale per:
a) definire la necessità di farmaci antiretrovirali,
b) giudicare l’efficacia del regime terapeutico in atto,
c) valutare l’andamento dell’infezione sotto il profilo prognostico
Determinazione del “viral load”:
• determinazione quantitativa del DNA provirale mediante PCR (PCR)
Indica l’ampiezza del “reservoir” di virus presente nell’organismo, non
sempre correlata alla intensità della replicazione virale
• determinazione della quantità di virus infettante presente nel sangue
periferico misurata in colture di cellule in vitro
• determinazione quantitativa di HIV-1 RNA nel plasma (mediante RT-
PCR o metodi analoghi)
Correlate alla infezione produttiva (replicazione) del virus
Il follow-up virologico del paziente
• Il numero di molecole di HIV-1 RNA/ml di plasma (insieme alla
presenza di infezione “sintomatica” e/o al numero di linfociti T CD4+)
è utilizzato per
– decidere l’inizio della terapia con farmaci antiretrovirali
– valutare l’ efficacia del regime terapeutico in atto– valutare l’ efficacia del regime terapeutico in atto
– valutare la prognosi della malattia
La resistenza di HIV-1 ai farmaci antiretrovirali
� Per replicare il genoma di HIV intervengono tre polimerasi:
� Transcrittasi inversa virale
� DNA pol
� RNA pol
E, quindi, una frequenza di mutazione pari a 3x10-5 / baseE, quindi, una frequenza di mutazione pari a 3x10-5 / base
� Durante la prima fase dell’infezione, la popolazione virale
sembra essere monoclonale, con sequenze nucleotidiche virali
omogenee
� In seguito, durante il corso della malattia la popolazione virale è
disomogenea.
La presenza di mutanti resistenti impedisce il controllo
dell’infezione
Ricerca dei linfociti CD4
Sebbene non di stretta pertinenza microbiologica, occorre ricordare
che la conta dei linfociti CD4 nel sangue periferico rimane il test
in assoluto più importante, sia per sottoporre a screening i
soggetti potenzialmente a rischio di infezione da HIV, sia per
valutare l’effettivo andamento del declino o del recupero valutare l’effettivo andamento del declino o del recupero
immune del singolo paziente.
� Maggiore prevalenza nei Paesi in via di sviluppo (15% della popolazione infettata alla nascita o durante l’infanzia; > 50% nel Sud Africa e Sud-Est Asiatico)
� Elevata percentuale di portatori sani (0.1-0.5% in
HBV – epidemiologia
portatori sani (0.1-0.5% in USA)
� Trasmissione per via ematica (trasfusioni, scambio di siringhe, tatuaggi, piercing), sessuale (saliva, liquido seminale) e perinatale (secrezioni vaginali)
� Gruppi ad alto rischio:� persone provenienti da aree endemiche� bambini di madri affette da epatite cronica da HBV� tossicodipendenti� persone con partner sessuali multipli: omosessuali ed eterosessuali� emofiliaci� personale medico e paramedico� pazienti emodializzati o trapiantati
�� L’infezione acuta da HBVL’infezione acuta da HBV è caratterizzata da un lungo periodo di incubazione (> 1 mese) e da un inizio insidioso
� I sintomi del periodo prodromico comprendono febbre, malessere ed anoressia, seguiti da nausea, vomito, malessere addominale e sensazione
HBV – sindromi cliniche
malessere addominale e sensazione di freddo
� I classici sintomi di ittero epatico (ittero, urina scura, feci chiare) seguono di lì a poco
� In una piccola percentuale di casi, la formazione di immunocomplessi (HBsAg+Ab) scatena reazioni di ipersensibilità con produzione di rash, febbre, vasculite e glomerulonefrite
� L’epatite fulminante si verifica nell’1% circa dei pazienti itterici e può essere fatale. Si presenta con sintomi di grave danno epatico (ascite, emorragia)
�� L’infezione cronica da HBVL’infezione cronica da HBV si verifica nel 5-10% delle persone infette da HBV
� Il 10% dei pazienti con infezione cronica può sviluppare cirrosi e disfunzione epatica
� Le persone affette da epatite cronica sono la maggiore fonte di diffusione del virus
�� Il carcinoma epatocellulare primario Il carcinoma epatocellulare primario (PHC)(PHC)
HBV – sindromi cliniche
�� Il carcinoma epatocellulare primario Il carcinoma epatocellulare primario (PHC)(PHC) è causato, nell’80% dei casi, all’infezione cronica da HBV.
� Elevata mortalità (fino al 50%)� Induzione di PHC in seguito ad integrazione
del genoma virale nel cromosoma ospite e stimolazione diretta della crescita cellulare. L’integrazione potrebbe infatti indurre riarrangiamenti genetici o la giustapposizione di promotori virali vicino a geni che controllano la crescita cellulare
� Il periodo di latenza tra infezione da HBV e PHC oscilla da 9 a 35 anni
La sierologia delle infezioni da HBVdescrive il corso e la natura dellamalattia:
• HBsAg – marker per la presenza di virusinfettanti
• anti HBs – usati per documentare laricerca e/o l’immunità verso l’infezione
HBV – diagnosi di laboratorio
Infezione acutaInfezione acuta
ricerca e/o l’immunità verso l’infezione• anti-HBc IgM - marker di infezione acuta• anti-HBc IgG – marker di infezione
pregressa o cronica• HBeAg – indica attiva replicazione del
virus e quindi non infettività.• HBV-DNA – indica attiva replicazione
virale, in maniera più accurata di HBeAgsoprattutto nei casi di mutanti. Utilizzatoper monitorare la risposta alla terapia
• anti-HBe – virus non in replicazione.Tuttavia, il paziente può ancora esserepositivo per HBsAg da HBV integrato
Infezione cronicaInfezione cronica
Modalità di prelievo e di trasporto di campioni clinici
per la diagnosi di MSTper la diagnosi di MST
Tampone di secrezione vaginaleModalità di prelievo
Norme a cui attenersi per rendereattendibile l’esito dell’esame:• Non essere in periodo mestruale• Non eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 ore precedenti l’esame• Aver cessato qualsiasi terapia da almeno 5 giorni• Utilizzando uno speculo bivalve sterile monouso, introdurre il tampone fino al collo dell’utero, evitando di toccar le zone esterne
1. Cervice
2. Vagina
3. Retto
4. Vescica
5. Tampone
6. Speculo
7. Utero
tampone fino al collo dell’utero, evitando di toccar le zone esterne
Secreto vaginale:potenziali agenti eziologici
• Gardnerella vaginalis (solo in caso di vaginosi)• Streptococcus agalactiae (solo in gravidanza)• Staphylococcus aureus ( TSS ??? )• Listeria spp (solo in gravidanza)• Anaerobi ( ma chi li richiede ???)
• Streptococcus pyogenes (età pediatrica)• Haemophilus spp. (età pediatrica)
• Stafilococchi coagulasinegativi
• Enterococchi• Enterobatteri
Solo in assenza di lattobacilli e con uno stato flogistico testimoniato
dalla presenzadi un elevato numero di leucociti
• Haemophilus spp. (età pediatrica)• Miceti
• Trichomonas vaginalis
Modalità di prelievo
• Previa introduzione di uno speculum bivalve sterile, inserire il tampone nell’endocerviceper circa 1 cm
Tampone di secrezione cervicale
• per la ricerca di Chlamydia trachomatis il tampone va inserito per 1.5 cm oltre la giunzione squamosa
Secreto cervicale:potenziali agenti eziologici
• Neisseria gonorrhoeae• Chlamydia trachomatis• Anaerobi• Anaerobi• Micoplasmi (> 104 UFCml)
Modalità di prelievo
• Il paziente non deve aver urinato da almeno 3 ore• Introdurre un tampone sottile nell’uretra per circa 1 cm
Tampone di secrezione uretrale
• Introdurre un tampone sottile nell’uretra per circa 1 cm
Secreto uretrale:potenziali agenti eziologici
• Gardnerella vaginalis • Streptococcus agalactiae • Staphylococcus aureus e SNC• Enterobacteriaceae• Enterobacteriaceae• Neisseria gonorrhoeae• Chlamydia trachomatis• Micoplasmi• Miceti• Trichomonas vaginalis
Informazioni necessarieal Laboratorio
• Età • Sintomatologia• Gravidanza• Interruzioni di gravidanza• Interruzioni di gravidanza• Contraccettivi• Farmaci assunti nell’ultimo mese• pH vaginale• “Fishy odor” test• Esame microscopico a fresco
“Fishy odor “ test
• emulsionare la secrezione vaginale con una soluzione di KOH al 10%
• se positivo: sviluppo del caratteristico odore di pesce
Esame microscopico a fresco
• stemperare subito il tampone in 0.5 ml di soluzione fisiologica sterile
• porre 2 gocce su un vetrino e coprire con copri-oggetto
• osservare con obiettivo 40X
ESAME A FRESCO DELLE SECREZIONI VAGINALI
Trasporto e conservazione dei campioni• Utilizzare terreni di trasporto idonei per le differenti
ricerche ed inviare al laboratorio di riferimento nel più breve tempo possibile.
Esempi di terreni di trasporto:• “Amies” per la ricerca di germi comuni aerobi,
G.vaginalis, Listeria spp, miceti • “ANA Porta-germ” per la ricerca
di anaerobi• “MTB” per la ricerca di micoplasmi • “Gonocult” per la ricerca di N.gonorrhoeae• Soluzione fisiologica sterile per la ricerca
di Trichomonas vaginalis• Concordare con il laboratorio il terreno
per la ricerca di C.trachomatis