Raffaele Napoli

Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Università Federico II

Il paziente diabetico complesso: dalla epidemiologia al trattamento

Gli obiettivi glicemici e la gestione del paziente complesso

Centro Congressi Stazione Marittima, Napoli, 30 novembre 2017

62SIGG O C O N G R E S S O

N A Z I O N A L E

La SID ha grandemente contribuito alla mia

formazione culturale, scientifica, clinica.

Grazie SID !

Aknowledgements

Il prof. Raffaele Napoli dichiara di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle seguenti aziende:

Potenziali conflitti d’interessi

• Astra Zeneca • Boehringer Ingelheim • Eli Lilly • MSD

• Novo Nordisk • Sanofi • Sigma Tau • Takeda

Diabetes Prevalence according to Age & Gender

Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015

Diabetes Prevalence according to Age & Gender

Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015

2/3

Diabetes Prevalence according to Age & Gender

Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015

1/4

Prevalence of Diabetes in Italians >75 yrs

Modified from IDF Diabetes Atlas 2015, according to ISTAT 2014 and PASSI 2013

Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015

Population distribution according to Age & Gender

Standards of Medical Care in Diabetes - 2017

Drug-treated Diabetes Average Costs

Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015

Drug-treated Diabetes Prevalence & Average Costs according to Age & Gender

Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015

Drug-treated Diabetes Prevalence & Average Costs

Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015 Agenas: consuntivo 2015 e IV trimestre 2016

Spesa SSN (2016) IT: 114342940 (tot)

(6,8% del PIL)

Farm.: 8088957

Camp.: 10127862 (tot)

Farm. :827898

Spesa per il diabete:

Goals of Treatment of Type 2 diabetes

To Improve Symptomes To Reduce the Risk of Acute and Chronic Complications To minimize harms and burdens of therapy

Type 2 diabetes and complications

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20

Retinopathy, glaucoma or cataracts

Nephropathy

Neuropathy

Microvascular Macrovascular

Cerebrovascular disease

Coronary heart

disease

Peripheral vascular disease

Type 2 diabetes and complications

• Polypharmacy • Comorbidities • Geriatric Syndrome

• Cognitive dysfunction • Depression • Functional Disability • Falls and Fractures • Vision and Hearing impairment • Nutrition issues

Young vs Old Diabetic Patients

Rela

tive

Ris

k

HbA1C (%)

15

13

11

9

7

5

3

1 6 7 8 9 10 11 12

HbA1C and Relative Risk of Microvascular Complications

Retinopathy Nephropathy Neuropathy

Microalbuminuria

20

DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.

Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996, DCCT. N Engl J Med. 1993 and Diabetes. 1995

Targets

Study Microvasc CVD Mortality

UKPDS

ACCORD

ADVANCE

VADT

Impact of Intensive Therapy for Type 2 Diabetes:

Summary of Major Clinical Trials

Initial Trial Long Term Follow-up

Characteristics of Major Randomized Clinical Trials of Intensive Glycemic Control and Their Oucomes

Lipska KJ, JAMA 2016

Characteristics of Major Randomized Clinical Trials of Intensive Glycemic Control and Their Oucomes

Lipska KJ, JAMA 2016

Diabetes-related deaths in the Swedish NDR, 1998-2014

Rawshani A, et al. N Engl J Med 2017;376:1407–1418.

Diabetes-related complications in USA, 1990-2010

Acute myocardial infarction

Adapted from Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:1514–1523.

These three trials add to the uncertainty regarding the benefits and risks of more intensive treatment of hyperglycemia in older adults. An ADA position statement surmised that the combination of the UKPDS follow-up study and subset analyses of the later trials ‘‘. . . suggest the hypothesis that patients with shorter duration of type 2 diabetes and without established atherosclerosis might reap cardiovascular benefit from intensive glycemic control, [while].. . potential risks of intensive glycemic control may outweigh its benefits in other patients, such as those with a very long duration of diabetes, known history of severe hypoglycemia, advanced atherosclerosis, and advanced age/frailty”

Inzucchi S et al, Diabetes Care 2015; 38 (1): 140-149.

A M E R I C A N D I A B E T E S A S S O C I AT I O N

Position Statement—2015

“…instead of a one-size-fits-all approach, personalization is

necessary, balancing the benefits

of glycemic control with its potential risks, taking into

account the adverse effects of glucose-lowering medications

(particularly hypoglycemia), and the

patient’s age and health status, among

other concerns.”

Risk of MI is high in type 2 diabetes, but...

Sattar N , Diabetologia 2013

Older Adults with Diabetes

Elderly Onset Diabetes (diagnosed at age 65 years or older)

Long-standing Diabetes (onset in middle age or earlier years)

Inzucchi S et al, Diabetes Care 2015; 38 (1): 140-149.

A M E R I C A N D I A B E T E S A S S O C I AT I O N

Position Statement—2015

“…instead of a one-size-fits-all approach, personalization is

necessary, balancing the benefits

of glycemic control with its potential risks, taking into

account the adverse effects of glucose-lowering medications

(particularly hypoglycemia), and the

patient’s age and health status, among

other concerns.”

A Framework for Considering Treatment Goals in Elderly

KIRKMAN MS, Diabetes in Older Adults, Diabetes Care 2012

National trends in US hospital admissions for hyperglycemia and hypoglycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011.

Lipska KJ et al JAMA 2014

Severe Hypoglycemic Events

Frier BM et al. Diabetes Care 2011

Severe Hypoglycemia & Event Risk

Zoungas S et al. NEJM 2010

S. Paolo Hospital ER access 2013-2016

M±DS o in %

Chiola & Napoli, unpublished data

S. Paolo Hospital ER access 2013-2016

Chiola & Napoli, unpublished data

3086 € per pz

Position Statement SID-SIGG 2017

Obiettivi glicemici

Position Statement SID-SIGG 2017

…gli obiettivi terapeutici del paziente diabetico anziano dovrebbero essere simili a quelli del paziente più giovane includendo sia il controllo dell’iperglicemia sia dei fattori di rischio. Questo paziente infatti potrebbe essere una persona indipendente che vive nella sua residenza privata, ma potrebbe anche essere una persona fragile con molte co-morbidità e disabilità funzionali a dispetto di un stile di vita generalmente autonomo da preservare, piuttosto che ospite in strutture di lungo-degenza. La gestione del diabete nei pazienti anziani dovrà quindi essere personalizzata tenendo in considerazione questo spettro di possibilità

Obiettivi glicemici

Position Statement SID-SIGG 2017

Obiettivi glicemici

Position Statement SID-SIGG 2017

Il controllo dell’iperglicemia …l’iperglicemia cronica aumenti il rischio di disidratazione, alteri le funzioni cognitive e l’acuità visive, e aumenti il rischio di infezioni tutte condizioni che possono indurre un declino funzionale e aumentare il rischio di cadute. D’altra parte, il paziente anziano può tollerare livelli mediamente elevati di glucosio nel sangue prima che questi inducano diuresi osmotica, a causa della ridotta funzione renale spesso presente e quindi del ridotto carico di glucosio tubulare da riassorbire.

Il rischio di ipoglicemia

…vulnerabilità all’ipoglicemia del soggetto anziano... Il soggetto anziano è più predisosto a sviluppare le manifestazioni neuroglucopeniche dell’ipoglicemia (irritazione, confusione mentale, delirio, astenia) rispetto a quelle conseguenti all’attivazioni adrenergica (tremore, sudorazione), con la conseguenza di una ridotta capacità di riconoscere i sintomi dell’ipoglicemia. Oltre al mancato riconoscimento dei sintomi dell’ipoglicemia, il paziente diabetico anziano potrebbe erroneamente attribuirli ad altre condizioni come malattie neurologiche primitive, trascurando la loro prevenzione e trattamento.

Obiettivi glicemici

Position Statement SID-SIGG 2017

Obiettivi glicemici

Position Statement SID-SIGG 2017

Hieronymus Bosh, The Garden of Earthly Delights, 1490

Thank you

Standards of Medical Care in Diabetes - 2017

Departments of Veterans Affair (VA) and Defense (DoD) Guidelines