Post on 18-Feb-2019
transcript
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrien9
Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Primario emerito di Dietologia e Nutrizione
Azienda Ospedaliera S.Camillo-‐Forlanini
Master Universitario di primo livello in “SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE E DIETETICA APPLICATA”
La gravidanza è uno stato dinamico anabolico consistente in una serie di
piccoli continui fisiologici cambiamenti che modificano il metabolismo dei
nutrienti, contemporaneamente alla risposta dell’organismo della donna,
finalizzati all’ottimale crescita del feto.
2
1. Modificazioni metaboliche in gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
1. Modificazioni metaboliche in gravidanza
• La prima metà della gravidanza è principalmente un tempo di preparazione per le necessità della rapida crescita fetale che avviene più tardivamente.
• Il metabolismo materno cambia attraverso la produzione di ormoni come la gonadotropina corionica, il lattogeno placentare, estrogeni e progesterone capaci di influenzare il metabolismo dei nutrienti.
3
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Le principali modificazioni metaboliche si possono riassumere in una riduzione della sensibilità
insulinica, un aumento della risposta beta cellulare ed in una modificazione dei livelli circolanti dei lipidi.
4
1. Modificazioni metaboliche in gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
1.1 Metabolismo glicidico
cortisolo, estrogeni, progesterone
Aumento
Attivazione
lipogenesi e deposito di tessuto adiposo
Produzione Insulina
Prime fasi della gravidanza
5
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Metabolismo glicidico nella gravidanza avanzata
insulino-resistenza
azione periferica ridotta del 50 al 70% rispetto alle donne non in gravidanza
Progressivo aum
ento
6
1.1 Metabolismo glicidico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Gestazione e tolleranza glicidica
risposta insulinica indotta dagli alimenti con
modesta alterazione della tolleranza glicidica
Progressivo aumento
7
1.1 Metabolismo glicidico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Cambiamenti nella risposta delle Beta-cellule avvengono parallelamente alla crescita dell’unità feto-placentare e la sua elaborazione di ormoni - somatotropina umana corionica (HCS) - progesterone - cortisolo - prolattina
8
1.1 Metabolismo glicidico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Gestazione e tolleranza glicidica
Insulinoresistenza
L’insulino resistenza induce importanti modificazioni nelle concentrazioni post prandiali dei carburanti metabolici - Glucosio - VLDL - aminoacidi
L’insulino resistenza è utile al fine di deviare i
nutrienti ingeriti con i pasti verso il feto
9
1.1 Metabolismo glicidico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Summary of potential mechanisms for insulin resistance in skeletal muscle during late pregnancy in
human gestational diabetes. The pathway for insulin stimulation of glucose transport in muscle involves
activation of the insulin receptor protein, which docks IRS-1 and IRS-2 and phosphorylates these
proteins on tyrosine residues (pY). IRS-1 recruits the p85 regulatory subunit of PI 3-kinase (p85-
p110), resulting in phosphorylation of membrane-bound phospholipids at the 3' position (phosphoinositol-3,4,5-phosphate [PIP3]). Production of PIP3 is required for activation of Akt and
signaling for GLUT4 translocation
10
1.1 Metabolismo glicidico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
• Dopo un iniziale decremento nelle prime 8 settimane di gestazione si verifica un progressivo incremento nei trigliceridi, ac. grassi, colesterolo e fosfolipidi.
• L’elevata concentrazione di estrogeni e l’insulino resistenza sembrano i principali responsabili di questi avvenimenti.
11
1.2 Metabolismo lipidico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Metabolismo lipidico nelle prime otto settimane
progressivo decremento nei trigliceridi, ac. grassi, colesterolo e fosfolipidi
in seguito progressivo incremento degli stessi valori sotto l’azione di insulina ed estrogeni tesi alla
formazione delle membrane (acidi grassi) e degli steroidi (colesterolo)
12
1.2 Metabolismo lipidico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Modifiche del Metabolismo dei lipidi
• ACCUMULO del tessuto adiposo materno nelle prime fasi della gravidanza.
• MOBILIZZAZIONE del tessuto adiposo nelle fasi tardive.
13
1.2 Metabolismo lipidico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Metabolismo lipidico nelle prime fasi della gravidanza
aumentate concentrazioni di estrogeni progestinici e l’insulina
deposizione di grassi e inibizione lipolisi
lipolisi e mobilizzazione lipidi fonte di energia per la madre;
glucosio e gli aminoacidi riservati di più al feto.
HCS
Nelle fasi più tardive
14
1.2 Metabolismo lipidico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
In gravidanza (Sullivan et al) l’ossidazione post prandiale dei grassi è ridotta rispetto a donne non gravide o in menopausa
(più efficiente stoccaggio dei lipidi).
Ovvi vantaggi biologici
(la massa adiposa sembra possa essere regolata dalla situazione estrogenica)
15
1.2 Metabolismo lipidico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Mean (±SE) basal (A) and postprandial (B) lipid oxidation (ox) in the pregnant, premenopausal, and postmenopausal subjects.*, P < 0.04 postmenopausal vs. pregnant and premenopausal; #, P = 0.0001 pregnant vs. postmenopausal; P < 0.04 premenopausal vs. pregnant and postmenopausal.
O'Sullivan, A. J. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4951-4956
Copyright ©2001 The Endocrine Society
16
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
1.2 Metabolismo lipidico
La massima ritenzione di azoto necessaria per lo sviluppo dei tessuti fetali si raggiunge pienamente nelle ultime fasi
della gravidanza, come dimostra la diminuzione dell’escrezione di urea.
17
1.3 Metabolismo proteico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Nitrogen intake, losses, and retention in early pregnant (10-20 wk), late pregnant (30-40 wk), and nonpregnant women1
Nitrogen source
Early pregnant n=6
Late pregnant n=4
Nonpregnant n=6
Intake 12.03 ± 0.24 12.19 ± 0.04 11.88 ± 0.46
Fecal 0.25 0.09 0.64 ± 0.09
Urinary 10.52 ± 1.15a 0.97b 10.56 ± 0.09a
Integumental 0.14 ± 0.04 0.06 0.12
Retention 0.56 ± 0.88a 2.10 ± 0.74b 0.28a
18
1.3 Metabolismo proteico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
FIGURE 1. Mean (± SD) ratio of [15N-15N]urea to [14N-14N]urea above baseline, representing urinary excretion over 48 h of a dose of [15N-15N]urea in 25 women in mid pregnancy.
19
1.3 Metabolismo proteico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Rates of urea synthesis (•) and blood urea nitrogen concentration ( ) of 6 pregnant women studied longitudinally through pregnancy, compared with 7 nonpregnant women. After subjects fasted overnight, urea kinetics were quantified after a prime constant-rate infusion of a [15N2]urea tracer.
20
1.3 Metabolismo proteico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
III trim
del 45% sintesi urea e del 25% AA plasmatici (sintesi nuovi tessuti?)
Dimostrata una correlazione tra l’aumentata ossidazione degli aminoacidi nel terzo semestre
ed il minor peso alla nascita
diminuzione
21
1.3 Metabolismo proteico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Una riduzione progressiva nell’ossidazione degli
AA dalla metà della gravidanza alla fine di essa
potrebbe riflettere l’effettiva conservazione
degli AA e dell’azoto, con una spartizione
preferenziale verso un netto deposito
22
1.3 Metabolismo proteico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
La gravidanza impone un aumento delle necessità energetiche da: – aumento dei tessuti materni – aumento del MB – incremento sforzo per attività fisica – crescita placenta e feto La stima del costo energetico totale 800000 kcal diviso per i giorni di gravidanza (circa 240) = incremento calorico ~300 kcal/die nelle donne normopeso.
23
1.4 Metabolismo energetico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Total energy expenditure for the cumulative increase in basal metabolic rate (BMR), fat mass gain, and fat-free
mass (FFM) gain during pregnancy in 10 healthy,
normal weight women. Total energy cost: 434 ± 132 MJ ( ± SD of
the 10 subjects); theoretical energy cost: 336
24
1.4 Metabolismo energetico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
La grande variabilità nella spesa energetica durante la gravidanza rende difficile stendere
degli standard per il fabbisogno energetico.
25
1.4 Metabolismo energetico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Nel 1966 il Williams’Obstetrics, un prestigioso “textbook” recitava:
Excessive weight gain in pregnancy is highly undesiderable for several reasons; it is essential to curtail the increment in gain to 25 Ib (12.5 kg) at most or preferably 15 Ib (6.8 Kg)
26
2. Modificazioni ponderali
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Nel 1999 una revisione sistematica ha mostrato peraltro che l’aumento di peso entro i limiti raccomandati era associato con,
i migliori risultati, in termini di peso alla nascita per il feto e di complicazioni da parto e ritenzione di peso
post-partum per la madre.
27
2. Modificazioni ponderali
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Studies reporting pregnancy weight gain and birth weight by the range of years in which the data were collected.
These crude data clearly show that after
weight-gain recommendations were liberalized, there was
an increase in the means of both
pregnancy weight gain and infant birth weight.
28
2. Modificazioni ponderali
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Incremento di peso corporeo raccomandato in gravidanza
BMI pre gravidico (Kg/m2)
Aumento di peso auspicabile kg
I° trimestre kg
II° e III° trimestre (kg/settimana)
Sottopeso
< 18.5
12.5-18
2.3
0.49
Normopeso
18.5-25
11.5-16
1.6
0.44
Sottopeso
> 25
7.0-11.5
0.9
0.30
29
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
2. Modificazioni ponderali
Un aumento di peso di 12.5 kg = normale consiste
• 25% feto,
• 5% placenta,
• 6% al liquido amniotico
• 25 % all'aumento del volume plasmatico e del liquido extracellulare
• 10% aumento di volume utero e mammelle
• 30% aumento del tessuto adiposo materno (circa 3.5 kg)
30
2. Modificazioni ponderali
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
• Il grasso materno si deposita principalmente tra la 10°e la 30° settimana prima che la domanda fetale energetica arrivi al picco.
• Circa 3.3 kg di grasso materno è deposto apportando una riserva energetica di circa 30000 kcal; il rimanente 0.5 g è depositato nel feto.
31
2. Modificazioni ponderali
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
La gravidanza è un fenoneno biologico che interessa tutto l'organismo e comporta una serie di modificazioni a carico della donna che riguardano:
1. la cute e l'apparato muscolo-scheletrico
2. l'apparato respiratorio
3. il sistema cardiocircolatorio 4. il sistema emocoagulativo
5. l'apparato genitourinario 6. l'apparato gastrointestinale
7. il sistema endocrino
8. il sistema nervoso centrale
32
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
3. Modificazioni fisiologiche
A livello cutaneo aumenta la pigmentazione. Possono svilupparsi macchie sul volto, il cosiddetto cloasma,
o una linea pignentata detta linea nigra che dal pube va all'ombelico.
L'area del capezzolo si irrobustisce in preparazione all'allattamento e aumenta la deposizione di melanina.
Si verifica lo stiramento dello strato di collagene della cute a livello mammario e addominale.
In alcune donne le aree di massimo stiramento si assottigliano ed appaiono delle linee rosse, le “smagliature”.
33
3.1 Cute ed apparato muscolo-scheletrico
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
La quantità di aria inspirata non è modificata nella prima metà della gravidanza.
Dalla ventesima settimana circa l'utero sospinge in alto il diaframma e le escursioni respiratorie sono rese più difficili; ne consegue un
aumento della profondità dei singoli atti respiratori, che portano ad episodi di dispnea o affanno, specie sotto sforzo, e tale situazione
si intensifica verso le ultime settimane.
34
3.2 Apparato respiratorio
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Gravidanza: modificazioni metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti M. A. Fusco
L'apparato cardiocircolatorio deve sostenere un lavoro maggiore e questo si realizza in un aumento della gittata cardiaca.
I battiti cardiaci aumentano fino a raggiungere il 10-20% in più rispetto
alla norma passando quindi da 65-80 a 85-105 battiti per minuto.
La gittata cardiaca raggiunge il suo massimo alla 30-34ma settimana (40% in più)
35
3.2 Apparato cardiocircolatorio
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Man mano che l'utero aumenta di volume il diaframma si alza facendo ruotare il cuore lungo il
suo asse antero-posteriore.
Potranno così essere avvertite delle aritmie e più raramente degli attacchi di tachicardia.
Alla fine del primo trimestre la pressione arteriosa si abbassa (la massima diminuisce di circa 10
mmHg e la minima di circa 20 mmHg) per tornare ai valori iniziali nelle ultime settimane.
36
3.3 Apparato cardiocircolatorio
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
• Aumento del volume plasmatico efficace
• Incremento relativo del plasma rispetto alla componente corpuscolare
• Diminuzione dell’ematocrito
37
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
3.3 Apparato cardiocircolatorio
• Aumento della gittata cardiaca (40-50%) • Aumento del flusso renale plasmatico (75%) • Aumento del filtrato glomerulare renale (50%) • Incremento dell’attività del SRA • Riduzione dell'azotemia, della creatininemia e dell'uricemia
38
3.3 Apparato cardiocircolatorio
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
• Riduzione delle resistenze vascolari • Circolazione utero-placentare • Aumentata produzione di sostanze vasodilatatrici
[PGI2 e EDRF/NO] • Resistenza all’Angiotensina II • Diminuzione della pressione arteriosa
39
3.3 Apparato cardiocircolatorio
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Aumento del volume plasmatico del 35-40%, ossia 1000-1500ml in più rispetto al valore pregravidico con un
aumento della massa dei globuli rossi di circa il 30%: questo comporta una diluizione che si evidenzia con una
relativa anemia e spiega la fisiologica anemia in gravidanza anche con valori dell'emoglobina intorno a 11g/dl (al di sotto di questi valori l'anemia è reale e di
solito è dovuta a carenza di ferro).
40
Il sistema emocoagulativo
3.3 Apparato cardiocircolatorio
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
• Riduzione della creatininemia e dell'azotemia
• Aumento del tasso del colesterolo (fino al 30% rispetto ai valori normali)
41
Il sistema emocoagulativo
3.3 Apparato cardiocircolatorio
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
L’alimentazione durante il perodo gestazionale non si discosta molto da quella dei periodi normali, tuttavia saranno
necessarie nei diversi mesi piccole variazioni quantitative di alcuni nutrienti.
42
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
4. Pianificazione della dieta
IMC Pregravidanza (kg/m2)
< 18,5
12.5-18
90.800 (380)
365 (1.53)
365 (1.53)
IMC Pregravidanza (kg/m2) Aumento di peso auspicabile (kg) Stima del fabbisogno supplementare per tutta l a gravidanza(kcal)
Metabolismo basale Riserve materne di grassi
Altri tessuti materni Feto
Fabbisogno energetico totale teorico Fabbisogno supplementare giornaliero Raccomandazione pratica di assunzione supplementare se accompagnata da dimi- nuita attività fisica
41.800 (175) 35.800 (150) 4.800 (20) 8.400 (35)
< 18,5-25
11.5-16
74.100 (310)
300 (1.26)
150 (0.63)
35.800 (150) 26.300 (110) 3.600 (15) 8.400 (35)
> 25
6-11.5
49.000 (205)
200 (0.83)
100 (0.42)
23.900 (100) 14.300 (60) 2.400 (10) 8.400 (35)
43
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
4. Pianificazione della dieta
RIPARTIZIONE DEI NUTRIENTI
• 50-55% carboidrati complessi e fibre
• 20% proteine
• 30-35% lipidi
44
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
4. Pianificazione della dieta
Distribuzione delle Calorie Giornaliere
Pasti o spuntini % Kcal Prima colazione 10-15 Spuntino 5-10 Pranzo 20-30 Spuntino 5-10 Cena 20-30 Spuntino serale 5-10
45
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
4. Pianificazione della dieta
• Assicurare una nutrizione adeguata al feto
• Preparare l’organismo materno al parto e alla lattazione
• Raggiungere e mantenere un peso corporeo adeguato
• Prevenire le complicanze mediche della gravidanza
46
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
4. Pianificazione della dieta
Caffeina ed alcool
Sia la caffeina che l’alcool attraversano la placenta, per cui in dose eccessiva possono provocare danni al feto. Anche se non ci sono molti
studi da cui far derivare il livello massimo di alcool da consumare, in gravidanza si consiglia l’astensione dal consumo
di qualsiasi bevanda alcolica.
Per quanto riguarda la caffeina non andrebbe superata la dose di 300 mg/die. Va ricordato che, oltre che nel caffè, la caffeina è
contenuta nel tè, nella cola ed in altre bevande.
47
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
4. Pianificazione della dieta
Dolcificanti
La Food and Drug Administration (FDA) ha recentemente approvato l’uso in gravidanza dell’aspartame, della saccarina, dell’acesulfame
e del sucralosio in moderate quantità.
Per i dolcificanti naturali quali fruttosio o polialcoli va ricordato l’effetto lassativo di questi ultimi ed il fatto che devono essere
considerati nella stima del consumo energetico giornaliero.
48
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
4. Pianificazione della dieta
I carboidrati rappresentano la principale fonte di energia anche in
gravidanza; il loro apporto, fornito prevalentemente da polisaccaridi, dovrà essere pari al 50-55%
dell’energia totale giornaliera.
Inoltre nella scelta degli alimenti è utile privilegiare cibi a basso indice glicemico, preferendo pertanto alimenti come la pasta, i
legumi, l’orzo, il riso parboiled, ecc.
50
5.1 Carboidrati e fibre
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
La dieta dovrà prevedere un apporto di fibre di circa 30 grammi al giorno, prevalentemente di tipo idrosolubile.
Deve pertanto essere consigliato il consumo di frutta e ortaggi.
Per ridurre la quota di zuccheri a rapido assorbimento
andrebbe limitato il consumo di bibite e dolci.
51
5.1 Carboidrati e fibre
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Come l'aumento ponderale, anche l'entità dell'apporto calorico dipende dalle condizioni
della madre all'inizio della gravidanza
52
5.2 Calorie
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Fabbisogno energetico in gravidanza
In funzione della struttura corporea*
*La classificazione in base al BMI proposta in Italia dai LARN non è esattamente sovrapponibile a quella attualmente più diffusa, adottata in USA dalla National Accademy of Science
53
Categoria BMI BMI Kcal/die (LARN) (NAS)
SoHopeso < 18.5 < 19.8 40 Normopeso 18.5-‐25.0 19.8-‐26.0 30 Sovrappeso > 25.0 > 26.0 24
5.2 Calorie
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
La richiesta proteica aumenta in gravidanza. Due terzi delle proteine devono essere di alta qualità
(valore biologico superiore a 70). L'incremento giornaliero consigliabile è di 9 grammi al giorno
(LARN rev. 1986-87) pari a circa 1,2 g/kg di peso ideale.
È bene differenziare le gestanti adulte da quelle al di sotto dei 18 anni. Per queste ultime bisogna tenere conto anche della quota relativa allo
sviluppo ancora in corso e passare a 1,5 g/kg di peso ideale.
54
5.3 Proteine
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
L'apporto lipidico deve corrispondere al 25-30% delle calorie totali. Gli acidi grassi essenziali (AGE) devono
coprire il 2% delle calorie giornaliere. In termini di peso: circa 6 grammi di AGE al giorno, suddivisi tra la serie ω-6
ed ω-3 (5 g di ω-6 ed 1 g di ω-3)
ω-‐6 ω-‐3 Alimen9
Acido linolenico Olio di soia, olio di mais
Acido linolenico
Olio di soia, olio di mais
Acido arachidonico Grassi animali
Acido eicosapentaenoico Pesce azzurro
Acido docosaesaenoico Pesce azzurro
55
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
5.4 Lipidi
Calcio: il neonato sano alla nascita contiene almeno 30 g di calcio. La gestante ha bisogno di 1200 mg di calcio al giorno. Le fonti migliori di calcio sono I prodotti caseari in quanto forniscono anche vitamina D, proteine ad alto valore biologico ed altri minerali. L'assunzione di calcio deve essere associata in ugual misura a quella di fosforo.
56
5.5 Minerali
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Ferro: durante la gravidanza il bilancio del ferro deriva dalla somma dei fabbisogni basali della gestante, dall'incremento legato all’aumento del volume sanguigno, dalle necessità del feto e della funzionalità placentare, dalle riserve necessarie al neonato nel primo trimestre di vita. Nel corso della gravidanza la capacità di assorbire ferro aumenta e cessano le perdite di ferro dovute alle mestruazioni. Questi due meccanismi di compenso non sono in grado tuttavia di coprire i fabbisogni che salgono a 30 mg al giorno fin dal primo trimestre. Di fatto, oltre ad un’alimentazione ricca di ferro, sono consigliati supplementi.
57
5.5 Minerali
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Iodio: l'aumento del metabolismo basale nel corso della gravidanza comportano aumentati fabbisogni di iodio. Sale iodato ogni giorno, pesce di mare, crostacei e nolluschi con frequenza.
Sodio: la restizione di sodio è indicata solo in gravizanza a rischio (ipertensione, ritenzione idrica con edemi, gestosi)
58
5.5 Minerali
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Acido folico: è importante fornire questa vitamina con verdura a foglia e frutta. Un supplemento farmacologico di 400 microgrammi è indicato per la protezione contro 2 malformazioni fetali molto gravi: spina bifida ed encefalia. Vitamina B6 e B1: Svolgono fondamentale nel metabolismo proteico, il loro fabbisogno aumenta a 1,3 milligrammi la prima ed a 2,2 microgrammi la seconda.
59
5.6 Vitamine
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Vitamina A: contenuta in frutta e verdura dai volori intensi (colori molto scuri e tutte le gradazioni dal rosso al giallo). In genere un adeguato apporto di questi alimenti è sufficiente a coprire gli aumentati fabbisogni. Vitamina D: Una integrazione di 10 microgrammi al giorno è consigliata poichè gli apporti alimentarie l'esposizione al sole non sono sufficienti a coprire l'aumento dei fabbisogni
60
5.6 Vitamine
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
RIASSUMENDO... SALI E VITAMINE Folati (40µg/die) - Espandono il volume plasmatico materno e sono necessari per lo sviluppo dei tessuti fetali, diminuiscono il rischio di malformazioni neurologiche. Ferro (30mg/die) - Sostiene l’aumentata eritropoiesi materna; una supplementazione di ferro a basse dosi è raccomandata durante il secondo e terzo trimestre. Calcio/Vitamina D (1200mg 10µg/die) - Necessari per sviluppo osseo fetale; supplementazione necessaria per mantenere l’integrità ossea materna.
61
5.6 Vitamine
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Maternal complications
Obesity Reviews 2007; 8 (6):515-523.
– Hypertension – Pre-eclampsia – Venous thromboembolism – Gestational diabetes mellitus – Higher incidence of
induction of labour – Emergency caesarean section – Anaesthetic problems – Genital tract infections – Urinary tract infections – Wound infections – Lactation problem
62
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
– Non trascurabili sono anche le frequenti complicazioni fetali in caso di obesità materna e la percentuale di bambini che necessitano di cure intensive è 3.5 volte maggiore in caso di obesità materna.
– Il 70% delle donne obese con diabete gestazionale sviluppa diabete di tipo 2 entro 15 anni dal parto comparato con il 30% delle donne magre.
– Da non sottovalutare l’aumento dei costi di eventuali ospedalizzazioni .
63
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
– Studi epidemiologici hanno mostrato una chiara associazione tra
peso materno pre-gravidico e outcomes alla nascita – La percentuale di donne in sovrappeso varia grandemente nei
vari paesi a seconda del tipo di studio effettuato e dei cut-off utilizzati dal 18.5 al 38.3%.
64
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Hospital cost of pregnancy follow-up and delivery In overweight mothers (Am J Clin Nutr 2000)
Overweight women Control women
Age 29.0 ± 5.5 29.0 ± 5.5
Parity 1.0 ± 1.1 1.0 ± 1.1
Pregravid BMI 30.3 ± 4.02 20.8 ± 1.73
Daytime hospitalization
2.33 ± 2.60 0.60 ± 1.43
Cost of prenatal care 4.46 ± 5.97 0.89 ± 1.81
Total cost 11.89 ± 7.29 7.46 ± 3.16
65
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Perinatal complications
Obesity Reviews 2007; 8 (6): 515-523.
• Intrauterine death • Birth weight above the 90th centile • Congenital anomalies
1. Cardiovascular defects
2. Renal defects
3. Neural tube defects
• Neonatal hypoglycaemia • Higher risk of adult obesity • Meconium aspiration • Higher risk of induction of labour • Higher risk of failed trial of labour after
caesarean section • Birth injuries • Shoulder dystocia
66
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
– Bambini nati da donne obese sembrano aumentare più rapidamente di peso dopo la nascita e nella prima infanzia (meccanismi non ancora ben chiari);
– le donne in gravidanza con un BMI pregravidico normale dovrebbero assumere una dieta con un contenuto calorico pari a 30-35 kcal/kg/die;
– non c'è accordo per le donne con obesità pregravidica.
67
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Una modesta restrizione calorica (circa il 30% in meno del fabbisogno stimato) migliora il controllo glicemico,
l'insulino-resistenza e può diminuire l'eccessivo aumento di peso specie con alimenti a basso indice glicemico
(Metwall et al 2007)
Esistono tuttavia alcune segnalazioni (Kramer '92, Cochrane review 2003) inerenti potenziali effetti dannosi
sullo sviluppo del feto.
68
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
In quasi tutti gli studi che riferiscono di una riduzione del peso neonatale a causa di limitazioni dietetiche in gravidanza,
sono riportate restrizioni non ben calibrate che contemplano anche una netta riduzione
proteica, ben diverse da un eventuale corretto regime ipocalorico
(Merialdi 2003, Kramer 2003)
69
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
La possibilità quindi di diminuire il rischio ostetrico modificando la dieta in gravidanza è stato spesso preso in considerazione pur con
atteggiamenti contrastanti.
70
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Pochi studi e datati: diete ipocaloriche ridotte di circa un terzo, rispetto al fabbisogno, che non comportavano
chetonuria miglioravano nettamente lo stato metabolico evitando l’uso
profilattico dell’insulina (Campbell 83; Knopp 1991)
La somministrazione infatti di 20 u NPH e 10U di insulina pronta, terapia dimostratasi
utile per ridurre la macrosomia fetale nel diabete gestazionale, si rivelò meno efficace
della restrizione calorica sulla situazione glicemica e sulle condizioni metaboliche
71
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Oggi come si evince da alcune recentissime reviews (Merialdi et al 2003. Metwally et al 2007)
si considerazione positivamente la possibilità di interrompere il ciclo dell’obesità durante la gravidanza. Dato il costo ed i potenziali rischi a lungo termine della
terapia farmacologica l’unica alternativa percorribile resta quella degli interventi sullo stile di vita.
72
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
“Modalità di trattamento dirette a
minimizzare l’aumento di peso in gravidanza combinate con una alimentazione salutare
ed idonea attività fisica possono rappresentare un’opzione idonea”
(Fusco 1992)
73
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Già nel 1992 Fusco et al. valutarono i benefici di un regime ipocalorico in donne obese gravide relativamente a: • condizioni generali di nutrizione • sviluppo fetale • complicanze ostetriche rispetto ad un gruppo di controllo Convalidando l’efficacia di un regime ipocalorico personalizzato in grado di mantenere un adeguato stato di nutrizione nella donna gravida obesa, malgrado il contenimento notevole dell’aumento ponderale ed in alcuni casi riduzione del peso stesso.
74
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
“Quanto meno fino alla 30°settimana, (periodo in cui si formano le riserve
adipose della madre) può essere utile contrastare tale tendenza in donne con massa grassa di altissima percentuale.”
(Fusco 1992)
75
6. Obesità e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Gruppo di pazienti studiate Fusco et al. 1992
TraHante N°144 Controllo N°123
Età media 30.67 ± 7.9 33.25 ± 8.7
Statura media cm 163.60 ± 7.69 162.62 ± 5.61
Peso medio Kg 87.30 ± 8.16 83.26 ± 9.62
B.M.I. 34.60 ± 2.76 32.36 ± 1.40
76
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
6. Obesità e gravidanza
I metà della gravidanza • 20 Kcal / Kg di peso desiderabile
• Glicidi > g 100 • Fibra > g 25 • Proteine g 1.2 / Kg • Ca 1 g / die • Fe 18 mg / die
Regime dietetico adottato per il trattamento
dell’obesità in gravidanza Fusco et al. 1992
77
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
6. Obesità e gravidanza
In casi particolari
25 Kcal / Kg peso desiderabile + 200 Kcal
Apporti in Ca e Fe superiori al fabbisogno fisiologico eventualmente utilizzando
supplementi farmacologici
78
Regime dietetico adottato per il trattamento
dell’obesità in gravidanza Fusco et al. 1992
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
6. Obesità e gravidanza
Procedure malassorbitive Queste procedure determinano una permanente ed eccessiva perdita di nutrienti come vitamina B12, folati e albumina. (Wax JR et al.: Female reproductive issues follwing bariatric surgery. Obstet Gynecol Surv 62:595-604 2007)
La gravidanza dopo la chirurgia bariatrica
79
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
6. Obesità e gravidanza
I potenziali rischi di malnutrizione materni e fetali sono corretti con supplementi di folati, calcio e vitamina B12.
(Buchwald H(2005) Menagement of morbid obesity: surgical options. J Fam Pract Suppl:S10-S17)
80
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
6. Obesità e gravidanza
La gravidanza dopo la chirurgia bariatrica
Rischio di malnutrizione Alcuni studi tuttavia hanno evidenziato a) una diminuzione della concentrazione sierica di albumina (Marceau P. et al.: Outcome of pregnancies after biliopancreatic diversion. Obes Surg 14:318-324 2004)
b) un aumento dei livelli di omocisteina causata dalla riduzione dell’acido folico (Wax JR et al.: Female reproductive issues follwing bariatric surgery. Obstet Gynecol Surv 62:595-604 2007)
81
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
6. Obesità e gravidanza
La gravidanza dopo la chirurgia bariatrica
Quesiti 1) Esiste un reale rischio di malnutrizione durante la gravidanza nelle donne sottoposte ad interventi di tipo malassorbitivo? 2) Quali rischi per il feto? 3) Quale intervento proporre ad una donna in età fertile che desideri una gravidanza?
82
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
6. Obesità e gravidanza
La gravidanza dopo la chirurgia bariatrica
Sulla base dei dati di prevalenza nazionali, si stima che ogni anno in Italia si verifichino circa 40.000 gravidanze complicate da diabete gestazionale e circa 1300 da diabete pregestazionale. Il diabete pre-gestazionale richiede poi una serie di indagini aggiuntive: • il controllo della funzionalità della tiroide (T4 libera, TSH) a inizio
gravidanza, eventualmente da ripetere secondo le necessità
• il controllo delle complicanze microangiopatiche
83
7. Diabete e gravidanza
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Una valutazione del fundus oculi effettuata nel primo trimestre e, successivamente, secondo necessità:
• il controllo della funzionalità renale che richiede una misurazione a ogni trimestre della clearance della creatina e della proteinuria nelle 24 ore
• la funzione cardiaca deve essere tenuta sotto attento controllo
84
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
7. Diabete e gravidanza
Il controllo meticoloso ed il mantenimento della euglicemia gravidica hanno
nettamente migliorato la mortalità dei neonati da madre diabetica (NMD)
85
7.1 Diabete pregestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Il NMD va valutato in due diversi ambiti:
• Problemi neonatali che insorgono subito dopo la nascita e richiedono attento monitoraggio e rapida correzione
• Eventuali possibili effetti della nutrizione del periodo neonatale sul potenziale sviluppo della malattia diabetica di tipo 1 o di tipo 2
86
7.1 Diabete pregestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
La frequenza della ipoglicemia è storicamente poco chiara (Gellis la definì un “non problema”).
Vari autori in modo indipendente riportarono una elevata frequenza di ipoglicemia asintomatica
immediatamente (pochi minuti) dopo il parto in NMD.
87
7.1 Diabete pregestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Valori di glicemia inferiori a 30-35 mg% sono anomali sia nel pretermine che nel bimbo a
termine e possono comparire entro 30 minuti dalla legatura del cordone.
Il livello di ipoglicemia è influenzato dalla glicemia
materna sia in gravidanza che durante il travaglio ed il parto.
88
7.1 Diabete pregestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
iperglicemia materna ⇒ iperglicemia fetale ⇒ eccessiva produzione insulinica iperglicemia superiore a 125 mg % durante il travaglio ⇒ caduta glicemica nel neonato
In casi gravi l’ipoglicemia post natale può
durare anche 48 ore; è importante ricordare che l’ipoglicemia può comparire anche
24 ore dopo la nascita. I bebè asintomatici possono essere tali per la presenza
di buone scorte di glicogeno cerebrale.
89
7.1 Diabete pregestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Controlli glicemie nel neonato: • cordone ombelicale
• dopo 30 minuti dalla nascita
• dopo 2 ore “ “
• dopo 4 ore “ “
• in seguito prima delle singole poppate fino a stabilizzazione
90
7.1 Diabete pregestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
DEFINIZIONE DIABETE GESTAZIONALE: “Intolleranza ai carboidrati che viene riconosciuta
o diagnosticata durante la gravidanza”
La diagnosi è indipendente dall’uso di insulina o dalla persistenza della condizione dopo la gravidanza; non può essere applicata ai casi
precedentemente classificati come diabete.
91
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
La presenza di diabete mellito gestionale aumenta il rischio di macrosomia e lo sviluppo
di diabete di tipo 2 negli anni successivi.
Si associa inoltre ad un aumentato rischio di morbilità del feto del neonato.
92
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Varia sensibilmente tra paesi diversi e nello stesso paese in relazione alle etnie e alle condizioni socio-economiche; è influenzata da: - razza - età - parità - familiarità per diabete - peso pregravidico
PREVALENZA DEL DIABETE GESTAZIONALE
93
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
94
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
• Assicurare una nutrizione adeguata al feto • Preparare l’organismo materno al parto e alla lattazione • Raggiungere e mantenere un peso corporeo adeguato • Pevenire le complicanze mediche della gravidanza Raggiungere e mantenere un controllo glicemico ottimale senza determinare la comparsa di chetonuria
PIANIFICAZIONE DELLA DIETA
95
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
RIPARTIZIONE DEI NUTRIENTI 50% CHO complessi a basso indice glicemico
20% Proteine 30% Lipidi (mono-polinsaturi)
fibre 28 grammi
COMPOSIZIONE DELLA DIETA NEL DIABETE PREGESTAZIONALE
96
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
RIPARTIZIONE DEI NUTRIENTI 45% CHO complessi a basso indice glicemico
20% Proteine 35% Lipidi (mono-polinsaturi)
fibre 28 grammi
97
COMPOSIZIONE DELLA DIETA NEL DIABETE PREGESTAZIONALE
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Distribuzione delle Calorie Giornaliere
Pasti o spuntini % Kcal
Prima colazione 10-15 Spuntino 5-10 Pranzo 20-30 Spuntino 5-10 Cena 30-40 Spuntino serale 5-10 con 25 g di carboidrati e 10g di proteine
98
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Prima colazione 10-15% Il contenuto calorico non eccessivo della colazione è per mantenere livelli di glicemia accettabili nonostante l'insulino resistenza del mattino tipica delle pazienti con GDM e frequente nel diabete pregravidico soprattutto con il progredire della gestazione. EVITARE: frutta, succhi e cereali raffinati
Distribuzione delle Calorie Giornaliere
99
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Spuntino 5- 10% Lo spuntino a metà mattina (proteine+carboidrati) è utile per prevenire l'eccessivo appetito a pranzo, vista la scarsa percentuale di calorie della colazione. In caso di pazienti obese con diabete gestazionale trattate con SOLA dieta si possono consigliare 3 pasti + 1 solo spuntino serale per evitare la chetosi da digiuno.
100
Distribuzione delle Calorie Giornaliere
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Obiettivi Clinici della Raggiungere e mantenere la normoglicemia terapia dietetica Assumere un adeguato contenuto calorico per un regolare incremento ponderale evitando lo sviluppo di chetoni Terapia insulinica Definire gli indicatori per la sua eventuale introduzione Monitoraggio glicemico/ Utile per verificare l'andamento glicemico diario alimentare domiciliare e le abitudini alimentari Controlli Inquadramento iniziale entro 48 ore dalla diagnosi;
Altri due controlli nelle restanti settimane di gestazione
Impostazione del programma medico nutrizionale
101
7.2 Diabete gestazionale
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
L'eclampsia è la più terribile complicanza acuta della gestosi (o
preeclampsia): stiamo parlando di una complessa sindrome esclusiva della gravidanza, contraddistinta dalla comparsa di convulsioni, confusione
mentale, cefalea, alterazioni della visione e coma.
102
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Pre-eclampsia
Sindrome clinica che può insorgere nell’ultimo trimestre di gravidanza ed è caratterizzato da:
• Edema
• Ipertensione
• Proteinuria
La comparsa di convulsioni definisce la Sindrome Eclamptica.
103
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Quando parlare di ipertensione in gravidanza?
Definizione
PAS > 140 mmHg
PAD > 90 mmHg
In due occasioni distinte a distanza di 4 ore una dall’altra, a pz seduta, utilizzando il V°tono di Korotkoff
Ramsay L. et a. J of Hum Hypertension 1999; 13: 569; National High Blood Pressure Education Program.
Am J Obstet Gynecol 2000; 183 (1 Suppl S1-S22)
104
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Preeclampsia
• Gestational hypertension with proteinuria: corresponds to previous terminology preeclampsia
Obstetric Guidiline: Hypertension in Pregnancy
British Columbia Reproductive Care Program, 2000
105
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
{ Preeclampsia
Edema del volto e degli arti inferiori
Ipertensione Arteriosa
Proteinuria dopo la 20a settimana
Convulsioni
Eclampsia
3-14 % delle gravidanze { 85% primipare
14-20% multipare
106
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Fattori di Rischio
• Nulliparità • PE in una precedente gravidanza • Età > 35 anni o < 20 anni • Razza Afro-americana • Storia familiare di ipertensione
indotta dalla gravidanza • Ipertensione cronica • Malattia renale cronica • Trombofilia • Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi • Connettiviti e Vasculopatie • Diabete Mellito • Gestazione plurigemellare • Elevato Indice di Massa Corporea
107
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Preeclapsia
• Minime variazioni del volume plasmatico efficace
• Aumento dell’ematocrito
• Gittata cardiaca: normale o aumentata
• Riduzione della Portata Renale Plasmatica (PRP) e della VFG
• Aumento delle resistenze vascolari periferiche
108
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Eclampsia
Gravidanza normale
• Alto volume
• Bassa pressione
• Basse resistenze periferiche
Pre-eclampsia
• Basso volume
• Alta pressione
• Alte resistenze periferiche
109
Gravidanza: modificazioni metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Patogenesi
La pre-eclampsia è una patologia specifica dell’uomo ed inizia probabilmente al momento dell’impianto
dell’embrione, pertanto non è prevedibile e, ad oggi, non prevenibile
110
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Circolazione Utero-Placentare
Gravidanza normale: Trasformazione delle arteriole spiraliformi uterine da arterie
muscolari a parete spessa in vasi flaccidi e sacciformi che
consentano un notevole afflusso di sangue all’unità
fetoplacentare.
Preeclampsia: Mancata trasformazione delle
arteriole spiraliformi che restano di calibro ridotto e determinano
una ipoperfusione placentare.
111
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Quadro clinico (I)
Lieve: PAD ≤ 100mmHg Proteinuria ≤ 1g/24h
Grave: Pad ≥ 100 mmHg Proteinuria ≥ 1g/24 h
Altri sintomi - Cefalea
- Disturbi visivi
- Oliguria - Aumento della creatininemia, che può evolvere in un quadro convulsivo (Eclampsia)
112
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
SINDROME FETALE Ischemia placentare
Ritardo dell’accrescimento fetale Morte endouterina del feto
113
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Terapia della pre-eclampsia
• Immediata ospedalizzazione!
• Dieta con apporto calorico 1800-2200 kcal/1.73 m2, proteine 1g/kg/die, normale apporto di sodio
• Riposo assoluto con preferenziale decubito laterale sinistro
• Terapia anti-ipertensiva (idralazina, a-metildopa, nifedipina o labetalolo) ed anti-aggregante (ASA)
• Evitare la somministrazione di Diuretici, ACE-inibitori o Sartanici
• Episodio eclamptico: benzodiazepine, barbiturici, clorpromazina, solfato di magnesio, intubazione tracheale, anti-ipertensivi
• INDUZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO ove possibile!
114
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco
Si stima che il tasso di mortalità materno da eclampsia sia dell'1,8%; il 35% delle donne affette da eclampsia va incontro ad almeno una delle complicanze gravi. In caso di ipertensione arteriosa incontrollabile talvolta viene presa la decisione di provocare un parto prematuro per via bassa naturale o per cesareo.
115
8. Eclampsia
Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco