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IDENTIFICAZIONE E DISCUSSIONE DI TRACCIATI ELETTROCARDIOGRAFICI PATOLOGICI A SUPPORTO
DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA.
Dr.ssa Cellura Serena Manuela C.P.S. Infermiere Coordinatore
U.O.C. CARDIOLOGIA/UTIC
P.O. Paolo Borsellino - Marsala
Marsala, 23 Novembre 2019
La sottoscritta CELLURA SERENA MANUELA In qualità di relatore all’evento XXIII CONGRESSO REGIONALE FADOI/ANIMO SICILIA MARSALA, 22/23 NOVEMBRE 2019 ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
e
che detti rapporti non sono tali da poter influenzare l’attività di docenza espletata nell’ambito dell’Evento nel senso di pregiudicare la finalità esclusiva di educazione/formazione dei professionisti della Sanità nell’attività formativa
OBIETTIVO
L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico.
Questo permette di allertare precocemente il medico, prevedere possibili complicanze, partecipando in modo più attivo e consapevole all’iter diagnostico-terapeutico del paziente.
Cos’è l’Elettrocardiogramma?
L’ECG è la rappresentazione grafica dell’attività elettrica del cuore.
L'insorgere degli impulsi nel miocardio porta alla generazione di differenze di potenziale, che variano nello spazio e nel tempo e che possono essere registrate tramite gli elettrodi posti sulla superficie corporea, grazie alla conducibilità del liquido interstiziale.
E’ quindi espressione dell’eccitamento e non della contrazione cardiaca.
Peculiarità dell’ECG
Il normale tracciato ECG presenta una sequenza di deflessioni positive e
negative, denominate «onde», separate da alcuni tratti rettilinei, denominati
«segmenti», sequenza che si ripete a ogni ciclo cardiaco.
Il tracciato ECG è riportato su carta millimetrata con il tempo in ascissa (con
scala di un secondo ogni 25 mm) e l'ampiezza in ordinata (con scala di un
millivolt ogni 10 mm).
Le misure sul piano cartesiano: in ordinata la tensione, in ascissa il tempo
La carta elettrocardiografica ha una quadrettatura di dimensioni standard: le
linee orizzontali e verticali sono esattamente a 1 mm di distanza; come
riferimento visivo, ogni 5 linee orizzontali e verticali, se ne riporta una più
marcata.
L'asse orizzontale, leggendo da sinistra a destra, rappresenta il tempo. Alla
velocità standard della carta di 25 mm/s, ogni mm rappresenta 0,04 secondi.
L'asse verticale corrisponde all’ampiezza delle varie componenti
elettrocardiografiche.
Le misure in mm della carta
Assistenza Infermieristica
Le azioni infermieristiche per la preparazione del paziente sono:
• Garantire privacy e comfort al pz.
• Assicurare un ambiente sufficientemente riscaldato
• Far assumere al pz una posizione rilassata, eventualmente con gli occhi chiusi, disteso con torace, polsi e caviglie scoperte
• Rimuovere ev. scarpe, calze (collant), orologi, bracciali, reggiseno, maglia intima, peli sul torace (eventuale tricotomia)
• Effettuare il lavaggio delle mani
• Controllare che l’elettrocardiografo sia funzionante, la batteria carica o attaccato alla rete
Assistenza Infermieristica
• Verificare la presenza di tutto il materiale occorrente
• Rispettare la privacy del paziente, ricoprendo il torace con un telino, se si devono effettuare registrazioni prolungate o in più tempi
• Inumidire la zona interessata (polsi, caviglie e torace) con semplice cotone imbevuto di acqua o gel conduttore (favoriscono anche l’aderenza in presenza di peli) per i polsi è consigliabile inumidire la parte dorsale esterna piuttosto che la mediale interna (poiché le prominenze ossee favoriscono una migliore conduzione)
• Applicare gli elettrodi monouso, igienici e più confortevoli per il pz.
ECG comprende 12 registrazioni
6 dagli arti:
3 bipolari (I, II, III)
3 unipolari (aVR, aVL, aVF)
6 dal torace:
Unipolari toraciche o
precordiali (V1-V6)
Derivazioni toraciche o precordiali Visualizzano l'attività elettrica del cuore sul piano frontale e
orizzontale
E' fondamentale il corretto posizionamento degli elettrodi:
V1: quarto spazio intercostale sulla parasternale dx
V2: quarto spazio intercostale sulla parasternale sx
V3: tra V2 e V4
V4: quinto spazio intercostale sulla emiclaveare sx
V5: quinto spazio intercostale sulla ascellare anteriore sinistra
V6: quinto spazio intercostale sulla ascellare anteriore media.
…nei lattanti e bambini fino ad un anno? V6: speculare a V3 posizionata a destra, poiché il cuore è ancora in posizione centrale
Casi particolari…
In caso di paziente con amputazioni di uno o piu’ arti le derivazioni periferiche possono essere applicati in un punto qualsiasi del moncone dell’arto o alla radice dello stesso. Ogni arto infatti è considerato dal punto di vista elettrico, un segmento a bassa resistenza per cui il potenziale elettrico è sostanzialmente lo stesso in tutti i suoi punti.
Se il paziente presenta delle medicazioni e gessi che impediscano l’esatta collocazione degli elettrodi è possibile, per le periferiche, cercare un punto libero qualunque dell’arto (anche la sola punta delle dita); mentre per le precordiali cercare altri punti di repere oppure valutare, come ultima soluzione, alla rinuncia dell’esame.
L’ECG normale presenta una serie di onde positive e negative, indicate con le lettere da P a T. • La distanza tra due onde è detto segmento e rappresenta un periodo in cui non si registrano differenze di potenziale. • I periodi che comprendono tratti ed onde, sono definiti intervalli. Esempio intervallo P-Q o P-R (inizio onda P - inizio onda Q).
SEGMENTI-TRATTI
• Segmento P-R: (fine onda P - inizio complesso QRS).
Gli atri sono totalmente depolarizzati
• Segmento S-T: (fine onda S - inizio onda T).
I ventricoli sono totalmente depolarizzati
INTERVALLI
• Intervallo P-R: Tempo conduzione atrioventricolare
• Intervallo Q-T: Tempo depolarizzazione ripolarizzazione ventricolare
ONDE
• Onda P: Depolarizzazione atri
• Complesso QRS: Depolarizzazione ventricoli: setto, apice, base
• Onda T: Ripolarizzazione ventricoli
Il sistema di Conduzione Cardiaco
E' costituito da:
Nodo seno-atriale (pacemaker fisiologico)
Tratti internodali (conduzione atriale)
Nodo atrio-ventricolare
Sistema di conduzione intraventricolare (fascio di His, tronco comune e branche destra e sinistra)
Fibre di Purkinje
a. Nodo SA - Pacemaker dominante con una
frequenza intrinseca di 60 - 100 bpm.
b. Nodo AV - Pacemaker di supporto con una
frequenza intrinseca di 40 - 60 bpm.
c. Cellule Ventricolari - Pacemaker di supporto
con una frequenza intrinseca di 20 - 45 bpm.
Analisi del Ritmo
Step 1: Calcolo della frequenza.
Step 2: Determinare la regolarità.
Step 3: Analisi delle onde P.
Step 4: Determinare l’intervallo PR.
Step 5: Determinare il QT.
Step 6: Determinare il QRS.
Step 1: Calcolo della Frequenza
Prima Opzione Contare il numero di onde R in una striscia di 6 secondi di
ritmo, quindi moltiplicare per 10.
3 sec. 3 sec.
Step 1: Calcolo della Frequenza
Seconda Opzione Cerca un’onda R che giace su una linea in grassetto.
Conta il numero di quadrati sino alla seconda onda R. Se la seconda onda R giace vicino al primo quadrato la freq è 300, 2 quadrati - 150, 3 quadrati - 100, 4 quadrati - 75, etc. (cont)
ONDA R
Parametri del RS
• Frequenza 60 - 100 bpm
• Regolarità regolare
• Onde P normale
Step 2: Il ritmo è regolare?
Guarda le distanze R-R (usando un calibro o tracciando con una
penna su un foglio).
Regolare (uguale distanza?) Occasionalmente irregolare?
Regolarmente irregolare? Irregolarmente irregolare?
R
R
Step 3: Analisi delle onde P
Ci sono le onde P? Ben visibili in D2 e V1
Hanno la stessa forma?
Le P si succedono a intervalli regolari?
C’è un’onda P prima di ogni QRS?
Step 4: Analisi dell’intervallo PR
L'intervallo PR (o PQ) è il tempo che intercorre tra il passaggio dell’impulso dal nodo seno-atriale al nodo atrio-ventricolare.
Viene misurato dall'inizio dell'onda P all'inizio dell'onda Q.
Ha una durata fisiologica compresa tra 0,12 e 0,20 sec e varia in relazione alla F.C.
Step 5: Analisi dell’intervallo QT
L'intervallo QT esprime il tempo necessario al miocardio ventricolare per depolarizzarsi e ripolarizzarsi.
I valori normali dell'intervallo QT corretto sono compresi fra 0.30 e 0.44 (0.45 per le donne) secondi.
Intervallo QT
Sindrome del QT lungo cause iatrogene
cause genetiche (mutazione del DNA)
Sindrome del QT corto alterazioni elettrolitiche (K - Na).
Step 6: Analisi del complesso QRS
Il complesso QRS è la registrazione elettrica di superficie della depolarizzazione del ventricolo sinistro.
La durata massima del complesso QRS in qualsiasi derivazione non deve superare 0,10 secondi (ECG standard eseguito con una velocità di scorrimento della carta di 25mm al secondo, non deve superare i 2 quadratini e mezzo).
Complesso QRS
Nel caso di disturbi della conduzione intraventricolare la morfologia del complesso QRS può essere indicativa di:
Blocco di branca destra
Blocco di branca sinistra
Emiblocco anteriore sinistro
Formazione dell’aritmia
Le aritmie possono nascere da problemi nel:
Nodo SA
Cellule Atriali
Giunzione AV
Cellule Ventricolari
Aritmie
Aritmie Sinusali
• Battiti Prematuri
• Aritmie Sopraventricolari
• Blocchi AV
• Aritmie Ventricolari ed Arresti Cardiaci
Bradicardia Sinusale
• Frequenza < 60 bpm
• Regolarità Normale
• Il nodo SA scarica più lentamente ma l’impulso è condotto normalmente (PR e QRS normali).
• E’ una condizione fisiologica in atleti e sportivi allenati, a volte dovuta all’assunzione di farmaci .
Tachicardia Sinusale
• Frequenza > 100 bpm
• Regolarità Normale
• Il nodo SA scarica più velocemente ma l’impulso è condotto normalmente
• E’ una risposta normale ad uno stress fisico e psicologico e non ad una aritmia primaria.
Ritmo Giunzionale
• Frequenza < 60 bpm
• Regolarità Normale
• Il nodo SA non scarica e il PM del cuore diventa il Nodo AV
• Può essere iatrogeno o idiopatico, spesso compatibile con la vita ma per la sua instabilità di F.C. è indicato l’impianto di PM nella maggior parte dei casi.
Aritmie
• Aritmie Sinusali
Battiti Prematuri
• Aritmie Sopraventricolari
• Blocchi AV
• Aritmie Ventricolari ed Arresti Cardiaci
Contrazioni Atriali Premature
Deviazione dal RS
Originano dall’atrio, pertanto la contrazione ventricolare è uguale ad una contrazione normale ma anticipata.
Benigni, molto diffusi nella popolazione.
Contrazioni Ventricolari Premature
Deviazione dal RS
I battiti ectopici originati nei ventricoli risultano in ampi e bizzarri QRS
Più eventi di fila (doppiette, triplette) sono chiamati RUN e potrebbero esitare in una TV.
Aritmie
• Aritmie Sinusali
• Battiti Prematuri
Aritmie Sopraventricolari
• Blocchi AV
• Aritmie Ventricolari ed Arresti Cardiaci
Aritmie Sopraventricolari
• Fibrillazione Atriale
• Flutter Atriale
• Tachicardia Parossistica Sopraventricolare
Fibrillazione Atriale
Deviazione dal RS
Nessuna depolarizzazione atriale organizzata, così non vi è alcuna onda P normale (gli impulsi non originano dal nodo SA).
L’attività atriale è caotica (risultando una frequenza irregolare).
Comune, colpisce il 2-4% della popolazione, più del 5-10% se > 80 aa
In alcuni casi la FC può raggiungere valori molto elevati (140-180 bpm)
Flutter Atriale
Deviazione dal RS
Nessuna onda P. presenza di onde F (di flutter note come “dente di sega”) formate ad una frequenza di 250 - 350 bpm.
Soli alcuni impulsi conducono il nodo AV.
L’impulso è condotto ogni 2°, 3° o 4° stimolo atriale ma in modo fisso, è SEMPRE ritmico.
Aritmie
• Aritmie Sinusali
• Battiti Prematuri
• Aritmie Sopraventricolari
Blocchi AV
• Aritmie Ventricolari ed Arresti Cardiaci
Blocchi AV
Blocco AV 1° Grado
Blocco AV 2° Grado tipo Mobitz 1
Blocco AV 2° Grado tipo Mobitz 2
Blocco AV 3° Grado
Blocco AV 1° Grado
Intervallo PR costante e prolungato > 0.20 sec
Ogni onda P è seguita da un complesso ventricolare, ogni impulso che origina dal nodo del seno è condotto ai ventricoli.
Blocco AV 2° Grado
TIPO 1
Frequenza irregolare, l’Intervallo PR si allunga progressivamente, sino a quando l’impulso è completamente bloccato, scompare il QRS
Gli impulsi che originano dal nodo del seno non vengono condotti ai
ventricoli, nell’ECG non tutte le onde P sono seguite da un complesso
ventricolare.
Blocco AV 2° Grado
TIPO 2
Frequenza del polso regolare, ma non tutti gli impulsi atriali vengono condotti, l’impulso viene trasmesso ai ventricoli solo ogni secondo o terzo o n-esimo impulso atriale e la conduzione avviene 2:1 o 3:1
Blocco AV 3° Grado
Onde P sono completamente bloccate nella giunzione AV.
I QRS originano indipendentemente dopo la giunzione.
Atri e ventricoli si contraggono in maniera dissincrona.
La frequenza del pacemaker ventricolare è di 30-45 bpm.
Aritmie
• Aritmie Sinusali
• Battiti Prematuri
• Aritmie Sopraventricolari
• Blocchi AV
Aritmie Ventricolari ed Arresti Cardiaci
Tachicardia Ventricolare
Deviazione dal RS
L’impulso è generato nei ventricoli (onda P non identificabili, QRS larghi e regolari, FC 100-300 bpm).
Eziologia: Esiste una via di rientro in un ventricolo (causa più comune). La TV può essere con e senza polso.
Se senza polso > ACC > Defibrillatore
Fibrillazione Ventricolare
Deviazione dal RS
L’impulso è completamente anormale.
Eziologia: Le cellule ventricolari sono depolarizzate in modo random. Nell’FV vi è improvvisa assenza di polso > ACC > defibrillatore.
Asistolia
Non vi è alcun impulso elettrico, tutti I PM naturali del cuore sono inattivi > ACC > BLS e farmaci (ADR)
Eziologia: Ipovolemia, Ipossia, Acidosi, Ipotermia, Iper/Ipokaliemia, Ipoglicemia, Intossicazioni, Tamponamento cardiaco, Pneumotorace iperteso IMA, TEP, Trauma.
Dissociazione Elettromeccanica
C’è attività elettrica spesso ritmica ma non vi è alcuna risposta meccanica all’impulso > ACC > BLS e farmaci (ADR)
Eziologia: analoghe all’asistolia, più frequenti cause di natura meccanica (IMA estesi o tamponamenti cardiaci).
Ritmo da PM
PROBLEMI CHE SI POSSONO RISCONTRARE EFFETTUANDO UN ECG
INVERSIONE DEGLI ELETTRODI
Il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR.
TREMORI MUSCOLO-SCHELETRICI
Gli artefatti elettrocardiografici presenti sulla linea
isoelettrica sono provocati da tremori muscolari:
Rigidità dell’utente dovuta alla tensione
Contrazioni involontarie da patologie
Presenza di stimolatori midollari
Presenza di fonti elettriche nelle vicinanze
Cattivo contatto tra i cavi e gli elettrodi periferici.
DESTROCARDIA
Se permangono la D1 negativa e AVR positiva e gli
elettrodi sono posizionati correttamente si può
ipotizzare una destrocardia.
Casi particolari…
Attenzione all’adulto in quanto alla registrazione di un determinato ECG si può verificare che nella derivazione D3 compaiano le onde negative, creando il sospetto di pregresso infarto inferiore.
Per verificare la veridicità del tracciato è necessario fare inspirare aria al paziente e fare trattenere il respiro, quindi registrare l’ECG.
Le onde con questa manovra possono positivizzarsi escludendo così la diagnosi di pregresso infarto.
Sindrome Coronarica Acuta (SCA)
RITMO SINUSALE O FA?
FA O FLUTTER?
TV O FV?
STEMI O NSTEMI?
TV O FV?
ECG CORRETTO O CON ELETTRODI INVERTITI?
STEMI O NSTEMI?
TAKE HOME MESSAGE
• E’ fondamentale posizionare correttamente gli elettrodi, perché da quello dipende l’individuazione di anomalie elettrocardiografiche che possono salvare la vita al paziente.
• Riconoscere gli indicatori di corretto posizionamento:
Verificare che l’onda P sia positiva in D1 e AVL
Verificare la normale progressione dell’onda R nelle derivazioni precordiali
Grazie per l’attenzione