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Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
Idoneità del donatoreil rischio infettivo
Ostacoli al trapianto
Mancanza di organi
Infezioni
Rigetto cronico
Tumori
Rigetto acuto
Problemi chirurgici
Espandere il numero dei
donatoriDONATORI VIVENTIDONATORI MARGINALI:
Donatori anzianiSplit liverDonatori con lunga permanenza in rianimazione
Donatori con alcune neoplasieDonatori Infetti???
Infezione batterica del ricevente originata dal
donatore
Doig RL et al: Staphylococcus aureus transmitted in transplanted kidneys. Lancet 1975; 2(7928): 243-5
Una setticemia da Staphylococcus aureus si sviluppò rapidamente dopo il trapianto nei due riceventi di reni trapiantati da un donatore ustionato. In entrambi i casi il microrganismo comparve inizialmente nelle urine. La nefrectomia del rene trapiantato si rese necessaria in entrambi i riceventi a causa delle complicanze infettive. Ciononostante uno dei due riceventi morì.
Outbreak of Pseudomonas aeruginosa by multiple organ transplantation from a
common donor
Transplantation 2003;75(7):1053-5
Trapianti da donatori con batteriemia
Studio retrospettivo 1990-965% 95 donatori batteriemici su 1775 pari a 212 riceventi
46 batteriemie con microrganismi veramente patogeni (101 riceventi)
Nessuna evidenza di trasmissioneComparazione fra sopravvivenza del trapianto e del paziente
Freeman RB et al: Transplantation 1999; 68(8):1107-11
Microrganismi isolati dal donatore e terapia nel
ricevente
Freeman RB et al: Transplantation 1999; 68(8):1107-11
Sopravvivenza del trapianto e del
paziente
Trapianti da donatori con endocardite
4/355 donatori con endocardite come causa di morte
Microrganismi isolati: Staph. epidermidis (3) e Strept. viridans (1)
5 trapianti di rene e 2 di fegatoDonatore e ricevente effettuano
terapia antibiotica appropriataNessuna trasmissione dell’infezione 1/7 morte non correlata all’infezione
Caballero F et al: Am J Transplant 2005; 5: 781-7
33 (2,3%) donatori affetti da meningite purulenta (batterica) dal 1989 al 1999 su un totale di 1508
14 Neisseria meningitidis4 Streptococcus pneumoniae1 Haemophilus influenzae2 Streptococcus species14 patogeni non identificati3 giorni (1-6) di terapia antibiotica del
donatore prima del prelievo
Trapianto da donatore con meningite batterica
Satoi S et al: Transplant 2001; 72 (6): 1108-13
Trapianto da donatore con meningite batterica
Satoi S et al: Transplant 2001; 72 (6): 1108-13
Trasmissione da donatore a ricevente di infezioni batteriche e fungine nel
trapianto di polmone
52% di donatori infetti (103/197)Colonizzazione del graft 63%Contaminazione del liquido di preservazione
25%Batteriemia 8%
8% (15 casi) di trasmissione da donatore a riceventeBatteriemia del donatore (2 casi)Trapianto colonizzato (13 casi)2 pazienti deceduti
Mediastinite da AspergillusPolmonite da MRSA
Ruiz I et al: Am J Transplant 2006; 6: 178-182
Profilassi con Amoxi/Clav + Aztreonam ev Antibiotici mirati secondo gli isolati
Patogeni identificatiGram + cocci
46 (48.3%)Gram – bacilli
34 (35.8%)Fungi
15 (15.8%)
S. aureus 26 H. influenzae 14 C. albicans 10
S. pneumoniae 10 P. aeruginosa 11 A. fumigatus 5
S. viridans 8 K. pneumoniae 4
E. faecalis 2 E. coli 1
A. calcoaceticus 2
S. maltophilia 1
E. cloacae 1
Linee guida AST 2004Infezioni batteriche del
donatoreGli organi riconosciuti infetti non dovrebbero
essere trapiantati (AII)Terapia antibiotica per 2-4 settimane al ricevente
se il donatore era batteriemico (emocolt. +) (BIII) o con meningite batterica (CIII)
Nessuna terapia antibiotica se l’infezione era localizzata (CIII)
Terapia antibiotica mirata per la localizzazione nel trapianto di polmone (AIII)
Terapia antibiotica per la contaminazione del graft e dei liquidi di conservazione:Bacilli Gram neg o Staph aureus: 2 settimane (BIII)Microrganismi meno virulenti: 1 settimana (CIII)
Am J Transplant 2004; 4 (Suppl. 10): 10-20
Malattie infettive degli Malattie infettive degli immigratiimmigrati
TubercolosiSifilide e malattie sessualmente trasmesse
MalariaMalattie tropicali rare: ChagasLe parassitosi intestinali sono importanti?
Immigrato tunisino da 5 Immigrato tunisino da 5 anni in Italia (incidente anni in Italia (incidente
sul lavoro)sul lavoro)
Ha 26 anniRx torace negativoLo zio è stato curato per TBC
polmonare 2 anni fa; non vivevano nella stessa casa ma si trovavano spesso durante il Ramadan
Quantiferon in corso
Quantiferon positivoQuantiferon positivo
Ha una TBC latenteI riceventi ideali dovrebbero avere un
Quantiferon positivoAltrimenti per ricevere l’organo (e non per
il proprio Quantiferon +) devono accettare di fare una profilassi antiTBC per 9-12 mesi
Di solito è isoniazide; possibili alternative nel trapianto di fegato o negli epatopatici
20%
80%
8%6%
7%
8%
140%
100%
Geografia del rischio TBCGeografia del rischio TBC
Immigrata moldava da 3 Immigrata moldava da 3 anni in Italia (tentato anni in Italia (tentato
suicidio)suicidio)
Ha 26 anni; recente delusione amorosa; inoltre ha perso il lavoro come badante (la “nonna” è morta); è venuta in Italia da sola per aiutare i fratelli più giovani rimasti a studiare a casa
VDRL positiva
VDRL positivaVDRL positiva
VDRL 1:2; TPHA 1:2560; FTA/abs 1:20Test per HIV negativo; HBsAg neg; HBsAc pos; HBcAc pos; HBeAc pos; AntiHCV neg
HIV RNA neg; HBV-DNA neg; HCV-RNA negHa una lue latente sieropositiva che non è mai stata trattata (o se lo fosse, è stato insufficiente)
Terapia della Terapia della sifilidesifilide
Il ricevente dovrà fare 6 iniezioni di penicillina benzatina 1.200.000 UI im in due settimane
Resta il problema della finestra per HIV e HCV (che è di una settimana con tutto negativo) e HBV (che è di 3 settimane con tutto negativo)
Immigrato nigeriano in Immigrato nigeriano in Italia da 15 anni Italia da 15 anni (frattura (frattura
cranica da aggressione)cranica da aggressione)
Ha 42 anni; ha difeso un connazionale coinvolto in una rissa con marocchini ed è stato percosso con un grosso martello
E’ sposato e ha tre figli; ogni anno va in Nigeria per un mese; è tornato due mesi fa
Non fa mai profilassi per la malaria
Malaria in incubazione?Malaria in incubazione?
Non ha febbre né splenomegaliaLo striscio di sangue, la goccia spessa e la
ricerca degli antigeni malarici sono negativiL’incubazione della malaria è fino a 3-6
mesi a seconda se si tratta di Plasmodium falciparum o altre specie
Questo rischio passa al donatore (di solito per un tempo più breve): terapia facile, ma..
Terapia della malaria Terapia della malaria (diagnosi facile se ci si pensa)(diagnosi facile se ci si pensa)
Malarone 4 compresse al dì per 3 giorni (non interferisce con gli immunosoppressori, ma da un po’ di nausea e diarreadieta astringente e Plasil)
CoArtem 2 compresse per due volte al dì per 1 giorno e poi 2 compresse al dì per 4 giorni (interferisce alzando gli immunosoppressori)
Immigrato boliviano in Immigrato boliviano in Italia da 17 anni Italia da 17 anni
(incidente stradale)(incidente stradale)
Ha 39 anni; lavora come addetto alle pulizie di un albergo; è sposato e ha 4 figli; è un etilista: incidente contro un platano nessun automezzo coinvolto
E’ originario dalla zona amazzonica della Bolivia; Rx torace ed ECG nella norma
Sierologia per Tripanosoma cruzi forse è da fare, ma a chi la mandiamo?
Tripanosoma cruzi: m. di Tripanosoma cruzi: m. di ChagasChagas
Incubazione breve per l’infezione acuta che talora è asintomatica; decenni poi per la malattia di Chagas
Se la sierologia per Tripanosoma cruzi risulta positiva si possono prendere tutti gli organi eccetto il cuore
La terapia della sieroconversione è semplice e dura 2 settimane, ma non funziona farla pre-emptive prima che il test sia positivo
Casa caratteristica infestata dalle Casa caratteristica infestata dalle cimici (triatomi) che trasmettono il cimici (triatomi) che trasmettono il tripsanosomatripsanosoma
Anche gli animali domestici sono un serbatoio di tripanosomi
Distribuzione geografica Distribuzione geografica della malattia di Chagasdella malattia di Chagas
Terapia del ChagasTerapia del Chagas
Benznidazolo o Nifurtimox (questo interferisce con gli immunosoppressori) per due settimane
È un trattamento orale ma non è commerciale in Italia per cui bisogna procurarlo per tempo
Poi controlli per 2 anni
Problemi per i Problemi per i trapiantatoritrapiantatori
I trapianti interrazziali richiedono una immunosoppressione più intensa
I protocolli immunosoppressivi in Nord-america sono più intensi di quelli europei a causa di maggiori differenze genetiche
Andremo in quella direzione?