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IL DOLORE ADDOMINALE IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO E CRONICOACUTO E CRONICO
Inquadramento diagnosticoInquadramento diagnostico
Elisabetta AscariElisabetta Ascari
Fabio BassiFabio Bassi
Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia
“L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI”
SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013.
Il DOLORE ADDOMINALE
E’ un sintomo frequentemente lamentato dalla popolazione, ma solo in un terzo dei casi porta il paziente alla consultazione del medico.
Endoscopy 1999; 31
NEUROANATOMIA
• Noxae patogene determinano il sintomo dolore attraverso:– Rapido stiramento o tensione– Intensa e forzata contrazione muscolare (spasmo)– Distensione contro una resistenza– Trazione da neoplasia – Invasione neurologica diretta da parte di cellule tumorali– Infiammazione e/o edema tissutale– Ischemia
• Organi viscerali, peritoneo e grande omento non sono sensibili a stimoli termici e meccanici
In altre parole, gli stimoli algogeni più comuni alla base di un dolore addominale sono:
• Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica)
• Irritazione diretta da sostanze chimiche (peritonite) o da mediatori secondari a ischemia o flogosi (citochine)
• Tensione delle capsule dei visceri (fegato da stasi)• Tensione della parete dei visceri cavi per distensione da
contenuto sotto alta pressione (ostruzione intestinale) o per contrazione spastica della tonaca muscolare
• Stiramento dei mesi• Infiltrazione o compressione di strutture nervose
DOLORE ADDOMINALE
COMPLICATO
NON COMPLICATO
ACUTO (< 7GG))
NON ACUTO
�Melena�Ematochezia�Sangue occulto positivo�Anemia sideropenica non altrimenti spiegata �Calo ponderale
Valutazione del paziente con sintomatologia addominale
• Accurata anamnesi
• Valutazione sintomo “DOLORE”
• Valutazione sintomi di accompagnamento
• Valutazione tipo di canalizzazione
• Comportamento parete addominale
• Compromissione generale
ANAMNESIANAMNESIPresentazionePresentazione SedeSede
DurataDurata IntensitIntensit àà
Fattori Fattori scatenanti e scatenanti e aggravantiaggravanti
Anamnesi Anamnesi familiarefamiliare
ViaggiViaggiAnamnesi Anamnesi socialesociale
TerapiaTerapia
Malattie Malattie associateassociate
Caratteristiche del dolore addominale (1)
Tipo colico:– Intermittente Fase di Acuzie
Fase di Quiescenza
– Localizzato (Es. Colica Biliare)
– Diffuso (Es. da occlusione intestinale)
Caratteristiche del dolore addominale (2)
Tipo continuo, con esordio violento:
– Pancreatite Acuta
– Perforazioni
– Ischemia intestinale
– Rottura di aneurisma aortico
Caratteristiche del dolore addominale (3)
Tipo continuo, con aumento graduale (tipico di fasi acute suppurative):
– Appendicite
– Diverticolite
– Colecistite
Sede del Dolore (1)
ColecistiDuodenoPancreasAppendiceColon trasversoRene destro
StomacoPancreasMilzaCuoreColon trasversoRene sinistro
AppendiceTenueColon destro e sinistroAnnessiUretere destroErnie
Colon sinistroAnnessiUretere sinistroErnie
Sede del Dolore (2)
Patologia pepticaPancreatite
Rottura di milzaPatologia funzionale del colon
Appendicite acutaIleite terminaleCalcolosi renaleFlogosi pelvica
Diverticolite acutaColite ischemicaCalcolosi renaleColon irritabileRCU
ProstatiteColon irritabileDiverticoliteRCU
Calcolosi biliareColecistite acutaEpatite acutaFegato da stasi
Gastroenterite acutaPatologia funzionaledel colonIschemia splancnica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Il dolore addominale rappresenta SEMPRE un problema diagnostico differenziale impegnativo; oltre alle cause inerenti organi e strutture addominali occorre infatti sempre considerare…
Apparato cardiorespiratorio
– Infarto miocardico
–Polmonite
–Pericardite
–Empiema pleurico
Patologie Metaboliche
–Diabete mellito (chetoacidosi diabetica)
– Insufficienza renale cronica (uremia)
–Avvelenamento da Piombo
Malattie ematologiche
–Leucemia
–Porfiria acuta intermittente
–Anemia falciforme
Malattie neurologiche
–Herpes Zoster
–Tabe dorsale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (1)
• ETÀ: > 70 aa
< 15 aa
• Sesso Donne
Uomini
• Precedenti interventi e/o patologie pregresse
• Diverticoliti• Fecalomi• Arteriopatie addominali
• Appendicite
• Diverticolite di Meckel• Invaginazione
• Annessiti e/o cisti ovariche
• Torsioni del funicolo
• Aderenze (crisi subocclusive)• Recidive
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (2)
• Sintomi e segni associati al dolore addominale– Febbre
– Ittero
– Diarrea
– Alvo chiuso
– Vomito e/o nausea
– Emorragia
– Claudicatio intermittens
– Cardiopatie aritmogene
ematemesimelenaproctorragiaematuriametrorragia
AscellareRettale
A feciA gas
ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE
–Addome globoso
–Tumefazioni
–Cicatrici chirurgiche
ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE
– Localizzazione precisa del dolore– Ricerca di masse
» tumori» cisti ovariche» ascessi» aneurismi aorta addominale
– Segno di Blumberg– Segno di Giordano– Segno di Murphy
ESAME OBIETTIVO: PERCUSSIONE
–Valutazione gas libero in addome
–Versamento libero in addome
ESAME OBIETTIVO: AUSCULTAZIONE
–Valutazione della peristalsi
–Anse ripiene di gas e liquidi
ESAME OBIETTIVO: ESPLORAZIONE RETTALE
–Valutazione masse in ampolla
–Valutazione corpi estranei
–Presenza di sangue e/o muco
–Ampolla vuota o fecalomi
–Dolore al Douglas
ESAME OBIETTIVO: ATTEGGIAMENTI ANTALGICI
• Flessione dell’anca per appendicite o pielite
• Immobilità parietale nella peritonite
• Flessione in avanti nella colica biliare
• Compressione sull’addome che dàsollievo al dolore colico