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R. Parrino
Palermo, 11 giugno 2014
Azienda di Rilievo Nazionale ed Alta Specializzazione
Civico - Di Gristina - Benfratelli
Ospedale G. Di Cristina
U.O. III Pediatria per le Emergenze
Il dolore in Pronto Soccorso Pediatrico
Il dolore è un’esperienza sgradevole sensoriale ed
emotiva, associata ad un danno tessutale reale o
potenziale, o descritta nei termini di tale danno.
Ogni individuo impara l’applicazione della parola dolore
per il tramite delle esperienze correlate ai traumatismi
della prima infanzia
DOLORE
IASP. Pain 1979;6:240-52
Il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia: ne
indica la possibile evoluzione
La maggior parte dei ricoveri ospedalieri (80%) e degli
accessi in P.S. (60%) è dovuta a patologie che si
accompagnano a dolore
E’ presente in corso di numerose procedure diagnostiche
Sintomo che più degli altri preoccupa i genitori
DOLORE
Il dolore nel bambino è oggetto di attenzione limitata:
Peggioramento della prognosi attuale e futura
Peggioramento della qualità di vita del bambino e
della famiglia
Maggiore difficoltà ad istaurare un rapporto di
fiducia utenza-istituzione sanitaria
DOLORE
Ipotrattamento farmacologico: perché ?
• Scarsa conoscenza della fisiopatologia
• Paura degli effetti collaterali
• Paura degli oppioidi
• Non rilevanza del problema
• Situazioni d’urgenza
Gruppo PIPER (Pain in Pediatric Emergency Room)
• 37% nessuna valutazione del dolore né al triage né al P.S.;
• 32% non utilizzano scale algometriche;
• 21% non vi è registrazione del dolore in cartella;
• 47% non vi sono protocolli per il trattamento del dolore;
• Somministrazione di analgesici: nel 4% dei casi al triage, nel 24%in P.S.,
nel 3% in O.B.I. e nello 0.4% in un momento sconosciuto.
• 67% dei casi di prescrizione di analgesici al domicilio.
Obiettivo del gruppo PIPER è:
Stesura di raccomandazioni per la gestione di ogni
tipologia di dolore all’interno dei P.S. pediatrici.
1. Raccomandazioni per la gestione del dolore al triage
A. Messeri, G. Messi, A. Podestà, E. Fossali.
2. Raccomandazioni per la gestione del dolore procedurale
C. Tomasello, M. Benedetti, T. Zangardi.
Gestione del dolore in P.S.
Vantaggi della somministrazione di farmaci per via intranasale
(fentanile e midazolam)
Principali
indicazioni:
Fratture
Ustioni
Medicazioni di ferite
Larghe abrasioni
Efficacia sovrapponibile alla morfina e.v. ed inizio di azione più
rapido della morfina i.m. nella gestione del dolore acuto.
Intranasal Medications Delivery for Children: A Brief Review and Update
Wolfe TR, Braude DA. Pediatrics, 2010
Assorbimento rapido, buona biodisponibilità ematica e cerebrale, facile e indolore
VANTAGGI
Mucosa molto vascolarizzata, stretta connessione con SNC
Evitamento del metabolismo epatico di primo passaggio
Somministrazione facile e senza dolore
Intranasal fentanyl for pain management in children: a systematic review of the literature.
Mudd S. J Pediatr Health Care. 2011 Sep-Oct;25(5):316-22. Epub 2010 Jun 17.
Dose 1,5-2 mcg/kg Dose 1mcg/kg
Fratture
Ustioni
Addome acuto
In associazione a Midazolam
in caso di dolore procedurale
Fentanile intranasale
Oppiaceodisintesi
1. AzioneAntalgica
2. Puòessereutilizzatoperanalgesiainproceduremoltodolorosedibreve
durataeprontorecupero
Viadi
somministrazioneDosaggio
Comparsa
effetto(min)
Durata
d’azione
Intranasale 1,5µg/kg(1–2µg/kg)dosesingola
E’sconsigliatosomministraredosisupplementari
3-5 30-60min
Endovenosa Iniziale:1µg/kgfinoa50µg
EFFETTICOLLATERALI a. Depressionerespiratoria,apnea
b. Ipotensione
c. Rigiditàtoracica(piùfrequenteperaltedosioinfusionerapida)
d. Convulsioni
e. Pervianasale:pruritonasale,nausea,vomito
CONTROINDICAZIONI ATTENZIONE:NONhaazioneANSIOLITICA
Dautilizzareconcautelainpazienticon:
• aumentatapressioneintracranicaocontraumicranici;
• patologieepatiche;
• miasteniagrave
Daevitarel’usoin:
1. insufficienzarespiratoriaacuta;
2. ileoparalitico
ANTIDOTO:NALOXONE
FENTANILE
MIDAZOLAM
Benzodiazepinaabreve
duratad’azione
1. AzioneAnsiolitica.Ipnoticaconproprietàamnesticaanterograda
2. Azionemiorilassante
3. Mantieneparzialmenteinrespirospontaneoseutilizzatoconadeguaticriteridiselezionedeipazienti
Viadi
somministrazioneDosaggio
Comparsa
effetto(min)
Durata
d’azione
Intranasale 0,2–0,5mg/kgMAX:10mg
Nota:utilizzaresoluzione(galenica)dimidazolam
concentrata(10mg/ml)neicasiincuiladosedasomministraresuperi1mlpernarice
10-15 60min
Orale 0,5-0,75mg/kg(max10mg) 15-30 60-90min
Rettale 0,25-0,5mg/kg(max10mg) 10-30 50-75min
Intramuscolare 0,05-0,15finoa0,5mg/kg(max10mg) 10-20
Endovenosa
5mesi–5anni:0,05–0,1mg/kg,
poidosiripetutefinoaunmaxdi0,6mg/kgo6mg
2-3
45-60min
6–12anni:0,025–0,05mg/kg,
poidosiripetutefinoaunmaxdi0,4mg/kgo10mg
13-16anni(doseperadulti):1-2,5mg,poidosiripetutefinoaunmaxdi10mg
EFFETTICOLLATERALI a. depressionerespiratoria,apneadosedipendente
(soprattuttoseassociatoadoppioidi)
b. amnesia,
c. visionealterata,
d. reazioniparadosse(1-15%,piùfaciliincasodiutilizzoperviaorale,menofrequentiseutilizzatoperviaintranasale,permaggiorebiodisponibilitàedalti
livelli ematici) (irrequietezza, ipereccitabilità, pianto inconsolabile,disorientamento,comportamentoaggressivo)
e. perviaendonasale:dolorepereffettoirritativosullamucosa
CONTROINDICAZIONI ATTENZIONE:NONdeterminaANALGESIA
Pazienticardiopatici(pereffettoinotroponegativo)
Dolore procedurale
Dolore associato a procedure diagnostiche e terapeutiche che
avvengono in ospedale caratterizzato da forte componente
emotiva e dall’ansia anticipatoria.
E’ prevedibile e va sempre profilassato.
Tecniche
Non farmacologiche
Gestione
multimodale
Farmacologiche
Tecniche farmacologiche ❤ Anestetici topici (creme o gel);
❤ Anestesia locale infiltrativa;
❤ Anestetici somministrati per via orale, endonasale, sublinguale e
inalatoria (miscela protossido di azoto/ossigeno al 50%);
Tecniche non farmacologiche
Distrazione
TV, videogames
Bolle di sapone
“Così come si provocano o si esagerano i dolori dando loro importanza,
nello stesso modo questi scompaiono quando se ne distoglie l'attenzione”
Sigmund Freud
Dolore procedurale in P.S. VENIPUNTURA
Emla:
emulsione di lidocaina 2.5% e prilocaina 2.5%
Efficacia analgesica: prelievi arteriosi e venosi, rachicentesi, circoncisione;
Applicazione di crema con copertura dell’area con bendaggio semipermeabile;
Tempo di azione necessario ≈60’;
Non utilizzare per ferite e sulle mucose per rapido assorbimento
Venipuntura Anestetico
locale
Dose
massima
Tempoper
effettoanalgesico
Vantaggi Svantaggi Precauzionid’uso
Cremacon
Lidocaina25%+Prilocaina25%
(EMLA®)(3,10,11).
Neonati:
0.5-1g<1anno:1-2g.
1-6 anni:10g>7anni:
20g
Neonato:
30minutiBambino:almeno1ora
(finoa4ore)
- Disponibilità
- Praticità- Costorelativamentecontenuto
- Tempi prolungati di
attesa per effettoanalgesico
- vasocostrizione- possibile assorbimento
farmaco dopoingestione accidentaledellacremadasuzionedellastessa,coneffettisistemici degli
anestetici.- Reazioni allergiche alidocainaoprilocaina.
- Metaemoglobinemia(per aumento
assorbimento, inprematuri,neonati)
· Applicarecon
bendaggioocclusivo
semipermeabile,bensigillato,coprendoloconunabenda.
· Segnarel’oradi
applicazionesulbendaggio.
· controllareogni15’lapresenzadi
reazionilocali(iperemia,arrossamento,areedivasocostrizione
cutanea).Cerotto
medicatoconLidocaina70mgetetracaina
70mg(RALIDAN®)(11)
1-2cerotti
(max 2cerotti/die)
15-30minuti · Azione in tempi
ridottirispettoadEMLA
· Vasodilatazione
- Costo
- Contiene benzoato(reazioniallergiche)
- Il cerotto contiene uncomponente a rilasciotermico ( temperatura
massimadi40°C,mediadi26-34°C).
- Usononvalidatoseetà<3anni
· Nonapplicaresu
cutelesaomucose
Lidocainaconionoforesi(12,13)
0,6-1 mldilidocaina2% +
ionoforesi(correntetitolatada0a4mA)
10-15minuti · limitati tempidi
attesa· costicontenuti
- disponibilità delleapparecchiature per laionoforesi
- eritema, pizzicore,
prurito,esensazionedibruciore,conionoforesi(possibile intolleranzaneibambinipiùpiccoli
· Nonapplicaresu
cutelesaomucose
LAT Gel
Gel anestetico per ferite superficiali;
Vantaggio: si applica direttamente sulle ferite (non è necessaria iniezione
perilesionale di per se dolorosa) con effetto analgesico ed emostatico già
dopo 30’;
Sconsigliato a livello delle sedi con vascolarizzazione terminale (naso,
orecchie, dita dei piedi e delle mani) ed a livello delle mucose;
Basso costo.
Lidocaina 4%: analgesia pronta
Adrenalina 0.1%: vasocostrizione
Tetracaina 0.5%: analgesia long lasting
Sutura delle ferite superficiali
LAT Gel LATGEL
COMPOSIZIONE misceladilidocainacloridrato4%,adrenalina0.05%etetracainacloridrato0.5%;
FORMULAZIONE preparazionegalenicacontenutainsiringhepreconfezionatecontenenti3mldigeltrasparente,prontodaapplicaredoporimozionedeltappodisigillodelcono.Ilprodottoèfotosensibileetermosensibile:vaquindiconservatoinfrigo,inbusteopache,poichéleelevate temperature e l’esposizione a fonti luminose ne accelerano i processi didegradazioneriducendonelastabilitàchimicaelecaratteristicheterapeutiche.
DOSE 1-3ml;laquantitàdigelvariasecondoledimensionidellaferita,manondevecomunquesuperareladosemassimadi3ml.
INIZIOAZIONE 15-30minuti;perottenerel'effettoanesteticolocaleottimale,vaapplicatosullaferita
almeno30-40minutiprimadellasutura,possibilmenteintriageDURATAAZIONE l’effettoanesteticoduracirca20minutidopolarimozione.
INDICAZIONI
Tutteleferitechepotenzialmentenecessitanodisutura,eccettoquelleinsedidivascolarizzazione terminale (per l’effetto vasocostrittore dell’adrenalina). L’effetto
anesteticodelLATrisultapiùefficacenelleferitedelvoltoedelloscalpo,sediincuiilcuitessuto sottocutaneo è riccamente vascolarizzato; viceversa l’effetto anestetico ègeneralmenteinferioresulleferitedelleestremità,incuiiltessutosottocutaneoèmenovascolarizzato
CONTROINDICAZIONI
- ferite>4-5cm- feriteinsedidivascolarizzazioneterminale(es.dita,orecchio,naso,genitali)- labbraesuperficimucose- feriteinprossimitàdell’occhiosevièilrischiocheilgelentriincontattoconla
cornea(rischiodidannocorneale)- allergianotaadunoopiùcomponentidelLATgel.- IlLATgelnonèefficacesullacuteintegra.
EFFETTICOLLATERALI
Atutt’ogginonsonoancorastatisegnalatieffetticollaterali,eccettorareetransitoriereazionicutaneelocaliautolimitatensi.Lacorrettaapplicazionenoncomportailrischiodiassorbimentosistemico,peraltrolimitatodall’effettovasocostrittorelocaledell’adrenalina,checircoscrivel’azionedeglianesteticilocaliallasededellaferita.Nonsegnalatifinora
effettiavversineppureincasodipermanenzainsedepertempiprotrattifinoa2ore.Nonsonostatisegnalatiaumentatitassidiinfezionedellaferitaconseguentiall’utilizzodelLAT
MODALITÀDIAPPLICAZIONEED
IMPIEGO
1. applicarediLATgeldirettamentesullaferitaprecedentementemedicata;2. eseguire bendaggio occlusivo sulla ferita coperta dal LAT per consentire
un’adeguataazionedelprodotto;evitarediporreacontattoilgelconmaterialeassorbente(es.garze)chepossaassorbireilprodotto,riducendonelaquantitàacontattoconlaferita.Perleferitedelloscalpoèindicatalacoperturaconfoglio
plastificatosterilepoggiatosullaferita.Legarzesarannoappostesoprailfoglioplastificatoemantenuteinsededaappositaretinapergarantireuneffettodiblandacompressionesullaferitaefavorireunamigliorepenetrazionedelgelnellastessa.PerleferiteinaltresediilbendaggioocclusivosaràeffettuatomediantecoperturadellaferitaconTegaderm.
3. mantenereilLATgelinsedealmeno30-40minutiperottenereun’adeguataanestesialocale.
4. L’effettodelLATgelsaràevidenziatolocalmentedallosbiancamentodellacutedeimarginidellaferita(effettodellavasocostrizionecapillareindottadall’adrenalina).
5. RimuovereilLATgeldallaferitaconfisiologicaegarzasterile.
6. Verificarel’adeguatezzadell’anestesialocaletramitesollecitazionedeimarginidellaferitaconagosterile,osservandoilbambinoperindividuareeventualisegnididoloreochiedendo,aibambinipiùgrandi,selamanovraprovocadolore.Inquesticasièpossibileprocedereall’infiltrazionelocalestandarddilidocaina;ildoloreedildiscomfortderivantedall’infiltrazionedell'anesteticolocalesarà
nettamenteattenuataononpercepibilegrazieallapremedicazioneconLATgel.
Protossido di azoto
Miscela di N2O 50%/O2 50%;
Effetto analgesico, sedativo, ansiolitico, amnesico;
Indicazioni: suture, incisione di ascessi, riduzione di fratture
minori, puntura lobare, rimozione corpi estranei cutanei,
medicazioni chirurgiche ed ustioni;
Controindicazioni: pneumotorace, traumi cranici, traumi
facciali, occlusione intestinale, enfisema bolloso, carenza di Vit
B12, ipertensione endocranica.