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• Sindrome coronarica acuta• Pericardite• Embolia polmonare• Polmonite / pleurite• Patologie parete toracica• Aneurisma aorta• Ulcera gastrica / duodenale• Malattie Pancreas
PATOLOGIE COINVOLTE
• (Ischemia silente) • (Angina stabile)• Angina instabile• Infarto miocardico acuto
S. CORONARICA ACUTA
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STORIA NATURALE MARCATORI CARDIACI
Marcatore ideale• Elevata sensibilità• Elevata specificità• Sufficiente semplicità d’ uso• Metodica robusta• Tempi di risposta accettabili
La Cardiopatia Ischemica
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Definizione
Spettro di malattie a diversa eziologia, in cui il fattore fisiopatologico unificante è
rappresentato da uno squilibrio tra la richiesta metabolica e l’apporto di
ossigeno al miocardio.Questo squilibrio causa un alterazione
dell’attività elettrica e della capacitàcontrattile delle zone colpite
Elementi peculiari
• Il carattere ischemico della lesione• La segmentarietà delle alterazioni• L’espressività clinica del danno
miocardico
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Eziologia
• L’aterosclerosi coronarica è di gran lunga la causa più frequente di cardiopatia ischemica e da un punto di vista pratico essa può esserne considerata la causa esclusiva.
• Numerosi studi epidemiologici, condotti negli ultimi venticinque anni, hanno consentito di individuare alcune variabili individuali che si associano a un maggior rischio di malattia; queste variabili sono state definite fattori di rischio coronarico.
Aorta
Coronaria dxCoronaria sn
Circonflessa
Discendenteanteriore
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Acute syndromes
No symptoms
Angina pectorisAcute silentocclusive process
Growing plaqueEarly lesion Complicated plaqueComplicated plaque
Disruption OcclusiveThrombus
No Disruption Oc-Clusive Thrombus
Myocardialinfarction
Unstableangina
Ischemicsuddendeath Old
fibroticocclusion
Stary I-IV Stary VDisruption Mural
Thrombus
Diagnosi Differenziale dei dolori toracici severi o prolungati
Infarto miocardico Angina instabile Dissezione Aortica Pericarditi
Gastrointestinale Esofagiti Ulcera peptica Colica biliare Pancreatite
Patologie polmonari Embolismo Polmonite Pleurite Pneumotorace
Sindrome da iperventilazione psicogena
Dolore di parete (muscolare o neurologico)
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Infarto miocardico
Infarto miocardico acuto
Dolore tipico Alterazioni ECG
tipiche Onde Q patologiche Innalzamento o
depressione del segmento ST
Marker di necrosimiocardica
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Angina instabile
Processo acuto di ischemia miocardicanon sufficientemente severo daprovocare una necrosi miocardica Non si ha rilascio di marcatori di necrosi nel
sangue
Marker biochimici – Indicatori didanno miocardico AST: aspecifica LDH: aspecifica CPK (creatin fosfo chinasi totale): aspecifica CK - MB Mioglobina Troponina T Troponina I
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Numero marcatori usati nella diagnosi di IMA
18%
12%
32%20%
21%
4%2
12345678
QUESTIONARIO SULL’IMPIEGO DEI MARCATORI DI DANNO MIOCARDICO NELLE UTIC
GDS ANMCO-SiBioC-SIMeL ‘Marcatori di Lesione Miocardica’
INDICATORI DI DANNO MIOCARDICOIndicatori precoci:
- Creatinchinasi (CK) CK-MM = muscolare e cardiaca
CK-MB = cardiaca e del m. scheletrico
CK-BB = cerebrale
- Mioglobina è espressa nelle cellule muscolari e cardiache,
ma non specifico.
N.B. Primo marker di danno miocardico (GIÀ DOPO 1 ORA)
- Troponine troponina T, troponina C, troponina I
Indicatori tardivi:
- Latticodeidrogenasi (LDH)
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A causa della loro scarsa sensibilità e specificità,
le determinazioni di aspartatoamminotransferasi (AST),
lattato deidrogenasi (LDH) totale e suoi isoenzimi,
CK totale e attività catalitica del suo isoenzima MB
dovrebbero essere considerate come obsolete.
GdS Intersocietario ANMCO-SIBioC-SIMeL“Marcatori di lesione miocardica”
Panteghini M et al. G Ital Cardiol 1999;29:810
Tre isoenzimi citoplasmatici:
CK-MB: cuore e muscolo scheletrico (nel cuore ¼ della CK totale)
CK-MM: muscolo e cuore (predomina nel muscolo scheletrico)
CK-BB: cervello, tratto gastrointestinale, vescica)
Forma mitocondriale: ubiquitaria.
Nel soggetto sano: 97% CK-MM
<3% CK-MB
CREATINCHINASI (CK)
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CK-MB Massa• Iso-Enzima• 86.000 dalton
• INSORGENZA 2-6h / picco18-22h / durata 48-72h• Bassa specificità
DIAGNOSI PRECOCE I.M.A.CORRELAZIONE CON ESTENSIONE INFARTORILEVAZIONE REINFARTO
Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK
Il CPK totale e l’MB-CPK compaiono più tardivamente:dopo 6 ore .Essi sono meno sensibili e specifici
della troponina. Essi servono soprattutto a
quantizzare le dimensioni dell’IMA. Evidentemente una necrosi estesa ha un valore prognostico negativo.
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Alcuni esempi di cause non ischemiche che determinano aumento di CK-MB e CPK
Miocardite; Distrofia muscolare
progressiva; Polimiosite; Mioglobinuria; Trauma muscolare
soprattutto se associato ad ostruzione arteriosa;
Sforzi fisici intensi o prolungati;
Stato di male epilettico; Periodo postoperatorio. Infarto cerebrale massivo; Parto e gravidanza a termine; Ipotiroidismo; Iniezioni intramuscolari; Spasmi muscolari o convulsioni
infantili.
715-253-6Troponina I
8-1436-728-24LDH1
2-36-121Mioglobina
2-318-222-6CK-MB
Normalizzazione (gg)
Picco (ore)
Inizio (ore)
MOVIMENTO ENZIMATICO NELL’INFARTO MIOCARDICO
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MIOGLOBINA• Proteina, catena 153 aminoacidi• Eme (analogo Hb) • 17.500 dalton (basso peso molecolare)• Emivita 10/20’/ picco4-8h / durata 12-24h
• Indistinguibile da analogo m.scheletricoVALORE PREDITTIVO NEGATIVOMonit. riperfusione dopo trombolisi
T. 0 min, 90 min.ratio > 4,6
Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK
La Mioglobina ha la caratteristica di essere la più precoce a comparire in circolo: 2 ore dall’insulto ischemico.
Essa è dotata di alta sensibilità ma di bassa specificità: il suo incremento quindi non associato a quello della Troponina non è diagnostico.
L’incremeno dei suoi valori nel sangue dura circa 24 ore
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Mioglobina
Si innalza dopo 1-2 ore (primo marker di danno miocardico!)
24 ore per tornare alla norma Non specifico (cell. muscolari e
cardiache)
715-253-6Troponina I
8-1436-728-24LDH1
2-36-121Mioglobina
2-318-222-6CK-MB
Normalizzazione (gg)
Picco (ore)
Inizio (ore)
MOVIMENTO ENZIMATICO NELL’INFARTO MIOCARDICO
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Il complesso delle troponine è composto da tre subunità
proteiche: la troponina I, la troponina C e la troponina T. Le
tre unità regolano la contrazione delle fibrocellule muscolari,
regolando l’interazione calcio-mediata tra l’actina e la miosina.
La troponina T lega il complesso della troponina alla
tropomiosina, mentre la troponina I previene la contrazione della
fibrocellule in assenza di calcio.
Le troponine T ed I cardiache sono esclusivamente localizzate
nei miociti cardiaci.
COMPLESSO DELLE TROPONINE
La Troponina T (TnT)
è un componente dell'apparato contrattile della muscolatura striata. Benché la funzione della TnT sia uguale per tutta la muscolatura striata, la TnT presente nella muscolatura cardiaca (TnT cardiaca, peso molecolare: 39,7 kD) si distingue chiaramente dalla TnT della muscolatura scheletrica e può quindi essere immunologicamentedeterminata in modo sicuro ed affidabile.
A causa della sua alta specificità per il tessuto cardiaco, la Troponina T cardiaca (cTnT) è un marcatore assolutamente cardiospecifico e molto sensibile anche per danni miocardici minimi..La Troponina T è un marcatore prognostico indipendente, capace di predire l'esito - a breve, medio e persino lungo termine - di pazienti con sindrome coronarica acuta.
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Troponine
Troponina C: lega il calcio Stessa isoforma nel
muscolo scheletricoe cardiaco
Troponina T lega la tropomiosina
Troponina I inibisce la contrazione
Troponine
Crescono rapidamente dopo i sintomi (4-12 ore)
Picco 12-24 ore. Rilascio continuo fino a 10-14 giorni Troponina I
Localizzata solo nel miocardio Troponina T
Anche danni muscolari, insufficienza renale, scompenso cardiaco, embolia polmonare, miocardite, pericardite
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Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK
Alcune cause non ischemiche di aumento della TPN
Miocardite/Pericardite; Cardiomiopatia dilatativa; Scompenso cardiaco; Cardioversione elettrica; Cuore polmonare acuto; Contusione miocardica/trauma chirurgico;
Tossicità da chemioterapici;
Sepsi; IRC.
5-715-243-12Troponine
1-24-61-2Mioglobina
2-318-224-6CK-MB
Normalizzazione (gg)
Picco (ore)
Inizio (ore)
MOVIMENTO ENZIMATICO NELL’INFARTO MIOCARDICO
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Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK
Il loro dosaggio seriato va eseguito in caso di dolore tipico o sospetto come angor (della durata pari o superiore a 15 m’ circa, non è possibile dire con esattezza quanto debba durare l’ischemia per provocare la necrosi cellulare) Permette di identificare i casi di infarto compresi
quelli dove si è avuta una necrosi miocardica anche minima (la troponina evidenzia anche necrosi miocardiche pari ad un grammo di tessuto)
INDICATORI DI DANNO MIOCARDICO