CONVEGNO REGIONALE“Lo Scompenso Cardiaco nel

Veneto”

Verona, 19 maggio 2006

La Gestione Integrata del Paziente con Scompenso Cardiaco: il Medico di MG

Aula Giorgio De Sandre - Ente Didattico Policlinico G. Rossi

Mario Roberto CelebranoMmg - S.I.M.G. Verona

PSAT:Indicatori Scompenso Cardiaco

M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco

Dati Osservazionali 15/6 - 15/7 2000Dati Osservazionali 15/6 - 15/7 2000

7651

4837

1833

2616

6320

0 20 40 60 80 100

f.e.ecocardio.dilat.isc.+ipert.ipert.isc.f.a.femminemaschietà

M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco

PSAT 2000 PSAT 2000 –– ASL 20 ASL 20 Indicatori Scompenso CardiacoIndicatori Scompenso Cardiaco

0 20 40 60

Mmg+Card

Card

Mmg

PrePost

il medico di riferimentoil medico di riferimento

M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco

PSAT 2000 PSAT 2000 –– ASL 20 ASL 20 Indicatori Scompenso CardiacoIndicatori Scompenso Cardiaco

0 50 100

Ace-i+Sart

BB

Diur

DIG

A.Aldost.

CA

PrePost

8030

M.R. Celebrano - PSAT Scompenso Cardiaco

la terapia

La terapia nella MG italianaLa terapia nella MG italianaDati Dati HealthHealth SearchSearch-- SIMGSIMG

0% 20% 40% 60%

Beta-bloccanti

ACE-i/sartani

digitale

diuretico ansa

Utilizzo delle “Evidence-Based Therapies” nello Scompenso Cardiaco

*Esclusi i pazienti con documentate controindicazioni. 2300/7883 Pazienti ospedalizzatiper SC; regime terapeutico ambulatoriale. ADHERE Registry Report Q1 2002 (4/01-3/02) di 180 Ospedali USAFonarow GC. HFSA. Satellite Symposium. September 23, 2002; Boca Raton, Florida.

Terapia domiciliare per lo SC

44.3

10.0

40.9

68.0

31.9

0

20

40

60

80

100

Pazi

enti

Trat

tati

(%)

ACEInhibitori

Sartani β-Bloccanti Diuretici Digossina

LVEF Documentata e ≤0.40*

Indagine trasversaleper la valutazione del profilo

di rischio cardiovascolare degli assistibili afferenti ai MMG dell’ASL 20 VERONA

Indagine trasversaleper la valutazione del profilo

di rischio cardiovascolare degli assistibili afferenti ai MMG dell’ASL 20 VERONA

Progetto Verona(Italian Heart Journal, Suppl. 2005 ; 6(6):382-387)

Distribuzione dei Fattori di Rischio CV

18,5%(17,1-19,9)

28,4%(26,8-29,9)

34,8%(33,1-36,4)

18,4%(17,0-19,8)

Soggetti con nessunfattore di rischio

Soggetti con 1 fattore dirischio

Soggetti con 2 fattori dirischio

Soggetti con 3 fattori dirischio

N° Fattori

di rischio

% Popolazione

stimata

0 18,3 42.381

1 34,8 80.594

2 28,4 65.772

3 18,5 42.844

Popolazione che rischia (età 35-74: 231.592) Progetto Verona

Quanto rischiano i “veronesi” (età 35-74: 231.592)

Livello di

rischio

% Popolazion

e stimata

M F

Basso 35,4 81.984 21.808 60.176

Medio 31,1 72.025 31.403 40.622

Moderato 24,9 57.666 34.542 23.124

Alto 8,6 19.917 16.710 3.207

73,4%

26,6%

35,4%(33,7-37,2)

56,4%

43,6%

24,9%(23,3-26,4)

40,1%

59,9%

31,1%(29,5-32,8)

16,1%

83,9%

8,6%(7,6-9,6)

0

10

20

30

40

Per

cent

uale

(%

) I.

C. 9

5%

Basso <5%

Medio5-9%

Moderato10-19%

Alto>20%

I Livelli di Rischio CV

Trial Clinico, controllato, in doppio cieco, randomizzato, sulla prevenzione

cardiovascolare in Medicina Generale

12000 Pz alto rischio cvn-3 PUFA (1 gr/die)

Centro Studi e Ricerca in Medicina Generale, Federazione Italiana Medici di Medicina Generale, Consorzio Sanità, Associazione Culturale Medica Interdisciplinare, Associazione per la Medicina Integrativa e la Sanità Integrata, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano

Aggiornamento in MGCorsi Regionali di Aggiornamento Obbligatorio per i MMG :

• scompenso cardiaco• cardiopatia ischemica• ipertensione • diabete

Progetto Regionale di Audit sullo Scompenso CardiacoCorsi aggiornamento ANMCO sullo SC in collaborazione con MMG

Pyramid Approach to HF Stages: Ruolo deiCardiologi e dei MMG nella gestione dello SC

High Risk for Developing HFHypertension

CADDiabetes mellitus

Family history of cardiomyopathy

Asymptomatic HFPrevious MI

LV systolic dysfunctionAsymptomatic valvular disease

Symptomatic HFKnown structural heart diseaseShortness of breath and fatigue

Reduced exercise tolerance

Refractory End-Stage HF

Marked symptoms at restdespite maximal medical therapy

A

B

CD

MMG

Cardiol.La gestione integrata

del paziente con scompenso cardiaco:

prevenzione, diagnosi, cura e follow-up

Il Medico di MG

Lo scompenso nel territorio: gli stessi pazienti dei trial randomizzati ?

RCTs Comunità

1. Età media 60-65 75-80 2. Sesso: uomini/donne 4/1 <1/13. LVEF > 40% esclusi frequente4. Coronaropatia instabile, ipertensione esclusi frequente5. Creatinina 2-2.5 mg /dl esclusi 17-34%6. Comorbilità esclusi frequente 7. Dose ideale in genere sì bassa dose8. Aderenza alle prescrizioni ottimale molto scarsa9. Periodo di osservazione 1-3 anni a vita

Frequenza• Dimissione o follow-up inadeguati 35%• Scarsa aderenza alle prescrioni 15-32%• Angina 14-33%• Infezioni 16-23• Aritmie 8-28%• Assistenza domiciliare inadeguata 21%• Terapia farmacologica inadeguata 17%• Fattori iatrogeni 10%

Cause di riospedalizzazione in pazienticon scompenso cardiaco cronico. Lancet 1998

Media contatti ambulatoriali/annoper 1000 assistiti (’96-’02 +57,36%)

7454701161845858530451214737

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

’96 ’01’00’99’98’97 ’02

Un computer per amico

Punti critici per migliorare

• Identificare i pazienti con scompenso• Prescrivere i farmaci raccomandati• Ottenere l’adesione alla terapia• Identificare precocemente i segni

d’instabilità• Collaborazione-comunicazione con lo

specialista

Identificare i pazienti con scompenso

• Sospetto diagnostico– Farmaci come markers– Sintomi come markers

• Iter diagnostico– Mini linee-guida on line

• Collaborazione con specialista• Codifica ed identificazione delle diagnosi

– Valutazione NYHA nel tempo

Collaborazione con lo specialista

• Proposte su lettera di dimissione

• Migliore informazione a chi fornisce la consulenza

• Collegamento telematico ospedale-territorio

La lettera al collega

• Tutte le informazioni essenziali– Anamnesi– Terapia in atto– Intolleranze– Controllo pressorio– Esami e accertamenti

• Con un solo click

Prescrizione di farmaci

• Dimenticanza: reminders• Dosaggio adeguato: help on line• Problemi nell’associazione: help on line• Aderenza: verifica prescrizioni

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

BB indicati BB altri ACE/sart digitale diur ansa

prepostnew

4413 HF patients(Health Search-SIMG data on file)

Coinvolgimento del paziente

• Informazioni scritte, stampabili con un click– Cos’è lo scompenso– Farmaci come e perché– Misure non farmacologiche– Come riconoscere precocemente il

peggioramento– I casi particolari– Chi contattare e come

Le verifiche

• Mini protocollo: solo lo stretto indispensabile– ECG– Ecodoppler cardiaco– ACE-I/ARBS e Beta-Bloccanti– Consigli al paziente

• Verifica automatica

Nuove strategie

In ambulatorio

• Uso “pieno e maturo” del computer• Appuntamenti• Sfruttare la continuità di contatto

– Educazione-informazione– Ottimizzazione terapia– Monitoraggio

Contatti ambultoriali: 5740 pazienti (HS)

0

200

400

600

800

1000

1200

att.do

m. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 >12

Scompenso a domicilioScompenso a domicilioHomecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005

• 320 “migliori” ricercatori HealthSearch

• 148 (46%) hanno risposto• 376 pazienti seguiti a domicilio• Range per MMG 0-13• Età media 83,8, mediana 85• Soprattutto donne (64,3%)

Classe NYHAClasse NYHAHomecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005

II

III

IV

vuote

Co-patologieHomecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005

4637

44175

26120

2279

0 50 100 150 200

demenzaictus

neur ol .or top.

obesi tàpneumol

neopl .al tr o

Come si assumono i farmaci

tot.auton.

dispenser

sempre aiuto

saltuario aiuto

non so

24 h

giorno

notte

4 h

variabile

non so

Presenza di care-giver

Homecare for patients with HF in Italy, Italian Heart J 2005

Conclusioni

• Una strategia nuova per la MG– Ricerca in MG– Formazione adatta al MMG– Computer come strumento professionale– Approccio sistematico in ambulatorio– Strategia per l’assistenza domiciliare– Verifiche di qualità

Mario CelebranoSIMG Verona

Verona, 19 maggio 2006

CONVEGNO REGIONALECONVEGNO REGIONALE““Lo Scompenso Cardiaco nel Lo Scompenso Cardiaco nel VenetoVeneto””

La Gestione Integrata del Paziente con Scompenso Cardiaco: il Medico di Mg

La difficile arte di combattere lo SC monitorando il paziente

Verifica della necessità di ulteriori interventi o di modulare la terapia in atto

Flessibilità nella periodicità dei Controlli

Verifica degli effetti della terapia

Stabilire la probabilità di complicanze, ospedalizzazioni, deterioramento clinico, morte

Adattato da Tang. J. Card. Failure 2005

MMG – Territorio> conoscenza del paziente e del suo

ambiente

> possibilità di contatto continuo con il paz.

> possibilità di verifica dei segnali di cambiamento dello stato clinico

Cardiologo - Ospedale> “expertize” culturale

> disponibilità di personale e attrezzature

> efficacia inquadramento clinico e impostazione della terapia

Quali sono i ruoli specifici?

Journal of Cardiac Failure- 2005 8 (Vol. 11, Issue 6)

Tempo

I

II

III

IV

Cla

sse

funz

iona

le

Disf. Ventricolare asintomatica

Morte Improvvisa

SC progressivo

SC transitorio

Il “proteiforme” decorso clinico dello Scompenso cardiaco

Tempo

I

II

III

IV

Cla

sse

funz

iona

leIl “proteiforme” decorso clinico dello

Scompenso cardiaco

Decorso “classico” con fasidi stabilità e destabilizzazione