IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA PRE-HALSTEDIANA (1) AUTORIPERIODOMATERIALI E METODI Papiro...

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IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

ERA PRE-HALSTEDIANA (1)

AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI

Papiro Edwin Smith (2)

Ippocrate (3)Ippocrate (3)

“Romani” (4)

Galeno (3, 5)

3000 a.C.3000 a.C.

460-335 a.C.460-335 a.C.

120-200 d.C.120-200 d.C.

CAUTERIZZAZIONE

STORIA NATURALE

T.CHIRURGICA:asportazione mammella e mm pettorali

1° causa di “bile nera”1° promuovere MARGINI PULITI

SEN. CHIR. AVANZATA 2005

PAPIRO EDWIN SMITH (2) 3000 a.C.

ERA PRE-HALSTEDIANA (1)

“Chiesa Cattolica” (1)

Albucasis (1)

Ambroise Parè (6)

Jean Louis Petit (3)

936-1013

1510-1590

1654-1750

T.CHIRURGICA FEDE

1° a riconoscere un ruolo alla DIFFUSIONE MTS AI LNF ASCELLARI

T.CHIR.: Rimozione mammella preservando capezzolo e più cute possibile, LNF ascellari e mm se interessati

1800 ERA PRE-HALSTEDIANA:RISULTATI (5)

Sopravvivenza a 3 anni: inferiore al 20%Sopravvivenza a 3 anni: inferiore al 20%

Recidive locali: superiori al 50%Recidive locali: superiori al 50%

Mortalità perioperatoria: 5-10%Mortalità perioperatoria: 5-10%

ERA HALSTEDIANA (1)

Moore CH (7)Moore CH (7)

Lister J (8)Lister J (8)

Halsted (1) *Halsted (1) *

(“guanti”)(“guanti”)

1821-19701821-1970

1837-19121837-1912

18771877

SEMPRE dissezione ascellareSEMPRE dissezione ascellare

Atmosfera Asettica (fenolo)Atmosfera Asettica (fenolo)

Mastectomia radicale modif Mastectomia radicale modif secondo Halstedsecondo Halsted

* OS a 5 aa 40% (3/4 pN+!!!)SEN. CHIR. AVANZATA 2005

LISTER J (8) 1837-1912

ERA HALSTEDIANA (1)

Gocht (9)Gocht (9)

Urban (10)Urban (10)

Wangensteen Wangensteen (11)(11)

18961896

19511951

19561956

RT se inoperabili o rec. ascellariRT se inoperabili o rec. ascellari

Mastectomia radicale estesa Mastectomia radicale estesa (catena mammaria interna)(catena mammaria interna)

10% OS10% OS

Mastectomia ultraradicale (LNF Mastectomia ultraradicale (LNF sovraclaveari e mediastinici)sovraclaveari e mediastinici)

OS =OS =

1907 EPOCA HALSTEDIANA: RISULTATI (5)

Sopravvivenza a 3 anniSopravvivenza a 3 anni

Linfonodi ascellari negativi (64 pazienti): 80.0%Linfonodi ascellari negativi (64 pazienti): 80.0%

Linfonodi ascellari positivi (128 pazienti): 24.5%Linfonodi ascellari positivi (128 pazienti): 24.5%

Linfonodi sovraclaveari positivi (40 pazienti): 7.5%Linfonodi sovraclaveari positivi (40 pazienti): 7.5%

Recidive locali: 20.0%Recidive locali: 20.0%

Mortalità perioperatoria: 1.7%Mortalità perioperatoria: 1.7%

ERA POST-HALSTEDIANA

Patey (12)Patey (12)

Madden (5)Madden (5)

Veronesi (13)Veronesi (13)

19301930

19581958

19801980

Mastect. rad. mod. sec PateyMastect. rad. mod. sec Patey

Mastect. rad. mod. sec MaddenMastect. rad. mod. sec Madden

QUARTQUART

SIGNIFICATO DISSEZIONE CAVO ASCELLARE (14-16)

TERAPEUTICOTERAPEUTICO

DI STADIAZIONEDI STADIAZIONE

PROGNOSTICOPROGNOSTICO

SIGNIFICATO TERAPEUTICO

NSABP PROTOCOL B-04 (17)

VALUTAZIONE DELLA MASTECTOMIA RADICALE E DELLA MASTECTOMIA TOTALE CON O SENZA

RADIOTERAPIA NEL Ca MAMMARIO

SCHEMA DELLO STUDIO

Operate Breast Cancer

Clin. Node – Neg.

TotalMast.

RadicalMast.

TotalMast.+XRT

Clin. Node + Pos.

RadicalMast.

SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17)

DFS No (p=0.2 – 10 YRS)

Mast. Radic. 47 Mast. Radic. 47 ++ 2.6 % 2.6 %

Mast. Tot + RT 48 Mast. Tot + RT 48 ++ 2.7 % 2.7 %

Mast. Tot 42 Mast. Tot 42 ++ 2.6 % 2.6 %

DFS N1 (p=0.2 – 10 YRS)

OS No (p=0.5 – 10 YRS)

Mast. Tot 54 Mast. Tot 54 ++ 2.7 % 2.7 %

OS N1 (p=0.7 – 10 YRS)

CONCLUSIONI :

• I LNF REGIONALI SONO INDICATORI DI MALATTIA SISTEMICA PIUTTOSTO CHE CAUSA

• LA DISSEZIONE ASCELLARE NON ALTERA L’INCIDENZA DELLE RICADUTE SISTEMICHE O LA SOPRAVVIVENZA GLOBALE

META-ANALISI :

LA DISSEZIONE DEL CAVO ASCELLARE APPORTA UN MIGLIORAMENTO DEL 5.4 % DELLA OS

(stadio I ~ 3000 pz 6 studi rand. 4-16 %)

SIGNIFICATO DI STADIAZIONE (19)

STATO LINFONODALE

pNo pN+

SI terapiaNO terapia

N° LNF MTS• < 3• 4 < 10• > 10

LIVELLO• I•I + II•I + II + III

N.B. PRIMA DEI FATTORI BIOLOGICI

SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19)

OS – N° LNF MTS

SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19)

OS LIVELLO ASCELLARE

ESTENSIONE DISSEZIONE CAVO ASCELLARE

(15, 16, 19-23)

I, II, III (Rotter) I, II Sampling sN

“ IL LINFONODO SENTINELLA È IL PRIMO LINFONODO (I) CHE RICEVE LINFA DIRETTAMENTE DAL TUMORE”

INDICAZIONI E LIMITI DEL LINFONODO SENTINELLA (SN) NEL CA MAMMARIO

Il linfonodo sentinella è predittivo dello stato patologico linfonodale

• sN negativo

• sN positivo

anche gli altri linfonodi dovrebbero essere negativi

gli altri possono essere positivi o negativi

La biopsia del linfonodo sentinella si pone come una valida metodica alternativa

alla dissezione completa del cavo ascellare nel ca mammario infiltrante (I

e II stadio).

MORBILITA’ : BIOPSIA SN VS DISS. CAVO

DOLORE 7.8% 23%

LINFEDEMA 1.1-2.6% 7.1-27%

TORPORE 3.9% 24.4%

↓ FORZA 3.9% 26.3%

↓ MOBILITA’ 6.0% 18.0%

COMPLICANZE POST-OPERATORIE (Schijven 24, * Golshan M 25)

CASISTICA SENOLOGIA CHIRURGICA AVANZATA

SELETTIVA COMPLETA

10% DOLORE 15%

30% LIMIT/FUNZION 45%

5% SCAPOLA ALATA 10%

10% RETR MUSC-TEND 30%

DISSEZIONE CAVO ASCELLARECOMPLICANZE POSTOPERATORIE

• minor costi

• minor morbidità sia precoce che tardiva

• miglior qualità di vita

• % di ricadute locali non conosciuta

• % di falsi negativi: 8 - 12%

• sovrastadiazione ?: micrometastasi catena mammaria interna

BIOPSIA DEL LINFONDO SENTINELLA (SN)

Teoricamente il linfonodo sentinella dovrebbe essere identificato in più

del 95% dei

casi con una

% di falsi

negativi < 5%

È indispensabile una stretta collaborazione fra medico nucleare

(identificazione) chirurgo (isolamento-biopsia) ed anatomo-patologo (esame istologico) per

raggiungere un elevato standard di accuratezza

Raccomandazioni sec. American College of Surgeons

Il chirurgo dovrebbe effettuare una curva di apprendimento di almeno 30 casi

consecutivi con un tasso di identificazione > 90% ed una % di falsi negativi < 3-4%.

sN E TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI

MARZO 1998 – DICEMBRE 1999: 516 PZ

T < = 2 cm

257 DISS.CAVO (pN+ 32.3% - 83/257)

STUDIO RANDOMIZZATO

259 SN (pN+ 35.5% - 92/259)

ACCURATEZZA 96,9% (249/257)

SENSIBILITA’ 91,2% (83/91)

SPECIFICITA’ 100%

FALSI NEG 8,8%

VAL. PRED. NEG. 95.4%

U. VERONESI ET AL N ENGL J MED 2003; 349:546-53

sN e trial clinici randomizzati ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping against Nodal Axillary Clearance)

Tot. pts 1031START 2000Recruitment closedFollow-up: 18 mo

T1-T3, N0, unicentric invasive breast cancer

Randomization

Standard axillary procedure – Axillary

clearance or sampling

Sentinel node biopsy

SLN positive

Axillary RT or Surgery

SLN negative

Observation

sN e trial clinici randomizzatiNSABP – B 32

Tot. pts 5600Goals - Local recurrence - Overall Survival - Side effects

clinically negative axillary nodes

Stratification• age• clinical tumor size• type of surgery

Randomization

group 1sentinel node resection followed by axillary dissection

group 2sentinel node resection

Pathologically positive sentinel nodes

Pathologically negative sentinel nodes

Axillary dissection

No Axillary dissection

sN e trial clinici randomizzati AMAROS-EORTC (After mapping of the axilla

radiotherapy or Surgery)

Tot. pts 3485START Feb 2001OPENFollow-up: 5 yr

0.5 < T < 3 cm N0 Invasive breast cancer

Randomization

SLN negativeSLN positive

Follow-up Standard ALNDRadiotherapy to

axilla

sN e trial clinici randomizzati KISS (German Clinical Interdisciplinary sentinel node)

Tot. pts 1912START 2000OPENFollow-up: 5 yr

<25 mm, N0 invasive breast cancer

Randomization

SLN positive

Standard ALND

SLN negative

Standard ALND

Observation

sN e trial clinici randomizzatiFRANSENOD ( French Randomized

sentinel node study )Tot. pts 446CLOSED (January 2003)Follow-up: 5 yr

T0, T1, N0 invasive breast cancer

Randomization

Periareolar injection

Peritumoural injection

Sentinel lynph node biopsy

SLN negative SLN positive

Follow-up Complete ALND

sN e trial clinici randomizzatiACOSOGZ0011

Tot. pts 1900Goals: - overall survival - disease – free survival

- local control - side effects

BCTSLND

with Positive

Breast Cancer Clinical T1 or

T2, N0, M0

Eligible and Consent

REGISTER

RANDOMIZED

Arm 2;No

Further Surgery

Arm 1;ALND

Breast Radiation Therapy

Systemic Adjuvant Therapy

FOLLOW-UP

sN e trial clinici randomizzatiIBCSG 23-01 (International Breast Cancer Study

Group Trial 23-01)

Tot. pts 1960START April 2001OPENFollow-up: 10 yr

T < 3 cm, N0, unicentric breast cancer

Sentinel node biopsy - preoperative/intraoperative

Micrometastases ( < 2 mm )

Not eligible for randomization

Randomization

ALND No ALND

sN: lndicazioni (ASCO, FONCAM)Ca invasivo < 3 cm(anche pregresse tum all o quadrantectomia con linfonodi clinicamente negativi)

sN controindicazioni relative Stato gravidico o allattamento Lesioni radiologicamente o clinicamente multicentriche o multifocali T grandi dimensioni T localmente avanzati CDIS

LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004):

casi 901

IDENTIFICAZIONE INTRAOPERATORIA

892/901 99.0%

DISSEZIONI ASCELLARI STANDARD 243/249 97.5%

DISSEZIONI ASCELLARI SELETTIVE 649/652 99.5%

SEN. CHIR. AV. 2005

casi 892ETA’

ETA’ MEDIA: 60 AA

RANGE: 26 – 92 AA

ANNI N. PZ. (%)

20-30 5 (0.7)

31-40 65 (7.3)

41-50 152 (17.0)

51-60 242 (27.1)

61-70 242 (27.1)

71-80 152 (17.0)

81-90 32 (3.6)

> 91 2 (0.2)

TOT. 892 SEN. CHIR. AV. 2005

casi 892NUMERO LINFONODI SENTINELLA

IDENTIFICATIN. SN N. PZ. (%)

1 417 (46.7)

2 306 (34.4)

3 124 (13.9)

4 31 (3.5)

5 7 (0.8)

6 1 (0.1)

7 4 (0.4)

8 2 (0,2)

TOT. 892

SEN. CHIR. AV. 2005NUMERO MEDIO SN IDENTIFICATI (1610/892): 1.8

casi 892NUMERO LINFONODI SENTINELLA

METASTATICI

N. SN + N. PZ. (%)

1 201 (81.7)

2 38 (15.4)

3 7 (2.9)

TOT. 246

SEN. CHIR. AV. 2005

NUMERO MEDIO SN+ IDENTIFICATI (298/246): 1.2

892 casiDIMENSIONI DEL T

PT N. PZ. (%)

PTmic 24 2.7

PT1a 97 10.8

PT1b 183 20.6

PT1c 414 46.4

PT2 167 18.7

PT4b 7 0.8

TOT. 892SEN. CHIR. AV. 2005

892 casiSTATO LINFONODALE

SEN. CHIR. AV. 2005

DISS. STANDARD DISS. SELETTIVE N. PZ. (%) N. PZ. (%)

PN0: 632 PZ 162 (66.6) 470 (72.4)(70.8%)

PN+: 260 PZ 81 (33.4) 179 (27.6)(29.2%)

TOT. 243 649

892 casiPN+ STRATIFICATI IN BASE AL PT

PT N. PZ. PN+ (%)

PTmic 24 - -

PT1a 97 6 6.1

PT1b 183 24 13.1

PT1c 414 144 34.7

PT2 167 82 49.1

PT4b 7 4 57.1

TOT. 892 260SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo 2004): 892

casipN+ Dissezione Standard

pT Tot. pz pN+ (%)

pTmic 1 - -

pT1a 8 - -

pT1b 29 4 (13.7)

pT1c 132 47 (35.6)

pT2 70 27 (38.5)

pT4b 3 3 (100.0)

TOT. 243 81 (33.3)SEN. CHIR. AV. 2005

892 casipN+ Dissezione Selettiva

pT Tot pz selettive pN+ (%)

pTmic 23 - -

pT1a 89 6 (6.7)

pT1b 154 20 (12.9)

pT1c 282 97 (34.3)

pT2 97 55 (56.7)

pT4b 4 1 (25.0)

TOT. 649 179 (27.6)SEN. CHIR. AV. 2005

LINFONODO SENTINELLACasistica IST (1997- Marzo2004):

892 casiFALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI

SEN. CHIR. AV. 2005

48 CASI SU 260 PN+ : 18.4%

37 CASI: MICROMTS AL DEFINITIVO 77.0%

48 CASI

11 CASI: MACROMTS AL DEFINITIVO 23.0%

892 casiFALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI (48 casi) E

STATO LINFONODALE

SEN. CHIR. AV. 2005

37 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MICROMTS

48 CASI

11 CASI: 7 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MACROMTS

4 CASI: SN SEDE NON ESCLUSIVA DI MACROMTS

892 casiSN MICROMTS E STATO LINFONODALE (NSN)

SEN. CHIR. AV. 2005

73 NSN- 85.8%

85 SN MICROMTS

12 NSN+ 14.2%

892 casiMICRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE

(NSN) STRATIFICATI IN BASE AL PT

PT SN. MICRO MTS NSN- (%) NSN+ (%)

PT1a 5 5 (100) -

PT1b 7 7 (100) -

PT1c 53 44 (83.0) 9 (17.0)

PT2 20 17 (85.0) 3 (15.0)

TOT. 85 73 (85.8) 12 (14.2)

SEN. CHIR. AV. 2005

892 casiSN MACROMTS E STATO LINFONODALE (NSN)

SEN. CHIR. AV. 2005

82 NSN- 50.9 %

161 SNMACROMTS

79 NSN+ 49.1 %

892 casiMACRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE

STRATIFICATI IN BASE AL PT sN MACRO mts NSN - (%) NSN + (%)

N° pz

pT1a 1 - 1 (100)

pT1b 17 12 (70.5) 5 (29.5)

pT1c 83 47 (56.6) 36 (43.7)

pT2 55 22 (40.0) 34 (60.0)

pT4b 4 1 (25.0) 3 (75.0)

TOTALE 161 82 (50.9) 79 (49.1)

SEN. CHIR. AV. 2005

IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE ERA PRE-HALSTEDIANA (1) AUTORIPERIODOMATERIALI E METODI Papiro...

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