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Strategie & AggiornamentoStrategie & Aggiornamento
Il Tumore di Il Tumore di WilmsWilms
Riunione del Gruppo Chirurgico Oncologico Pediatrico Italiano
Napoli, 11.4.2008
Dr. Gianni BisognoClinica di Oncoematologia Pediatrica, Padova
Tumore di Tumore di WilmsWilmsMortalitàMortalità
NWTS & AIEOPNWTS & AIEOP SIOPSIOP
ChirurgiaChirurgia
ChemioterapiaChemioterapiapost chirurgicapost chirurgica
++RadioterapiaRadioterapia
ChemioterapiaChemioterapiaprechirurgicaprechirurgica
ChirurgiaChirurgia
ChemioterapiaChemioterapiapostchirurgicapostchirurgica
++RadioterapiaRadioterapia
SIOP1SIOP1Settembre 1971 - Ottobre 1974: 398 pazienti
Risultati
RT - Chir – RT 4% rotture31% stadio 1
Diagnosi Random (p=0.001)
Chir - RT 32% rotture14% stadio 1
Conclusioni: 1) Il pretrattamento riduce il numero delle rotturee produce una distribuzione in stadi più favorevole
Nefrectomia Nefrectomia vs.vs. PrePre--opop chemochemo
•• IstologicaIstologica
•• basata sulle basata sulle caratteristiche caratteristiche iniziali del tumoreiniziali del tumore
•• commisurato allo commisurato allo stadio inizialestadio inizialee all’istologiae all’istologia
•• caratteristiche iniziali caratteristiche iniziali della neoplasiadella neoplasia
•• ClinicaClinica
•• basata sulle basata sulle caratteristiche del tumore caratteristiche del tumore e sulla risposta alla CT e sulla risposta alla CT
•• ““downstagingdownstaging” dovuto alla ” dovuto alla CT preCT pre--operatoriaoperatoriae all’istologiae all’istologia
•• studio delle modificazioni studio delle modificazioni indotte dal trattamentoindotte dal trattamento
DiagnosiDiagnosi
StadiazioneStadiazione
TrattamentoTrattamento
Istologia/BiologiaIstologia/Biologia
Diagnosi Clinica ?Diagnosi Clinica ?
• SIOP6:SIOP6:38 non TW/1095 pazienti registrati (3.5%) 38 non TW/1095 pazienti registrati (3.5%) di cuidi cui16 (1.5%) con lesioni benigne16 (1.5%) con lesioni benigne
• SIOP9:SIOP9:28 non TW/511 pazienti 28 non TW/511 pazienti prepre--eligibilieligibili (5.5%)(5.5%)di cuidi cui8 (1.6%) con lesioni benigne8 (1.6%) con lesioni benigne
non segnalati problemi di tossicità, non segnalati problemi di tossicità, ma esiste un rischio di ma esiste un rischio di epatotossicitàepatotossicità da ACT (3da ACT (3--8%)8%)
UKCCSG UKCCSG WilmsWilms tumortumor studystudy 33
RandomRandom
ArmArm AA
NefrectomiaNefrectomia
chemioterapiachemioterapia
ArmArm BB
Biopsia Biopsia ((trutru--cutcut))
chemioterapia (6 chemioterapia (6 settsett.).)
chirurgiachirurgia
UKW3: UKW3: TruTru cut cut resultsresults
TruTru cutcut
•• 9 non diagnostici (4%)9 non diagnostici (4%)
•• 204 (85%) TW204 (85%) TW(4 con (4 con anaplasiaanaplasia))
•• 28 (12%) altri tumori28 (12%) altri tumori
NefrectomiaNefrectomia
•• 7 TW, 7 TW, 2 rabdoidi2 rabdoidi
•• 203 TW + 203 TW + 1 CCS1 CCS(4 + 7 con (4 + 7 con anaplasiaanaplasiafocale + 6 diffusa)focale + 6 diffusa)
•• 28 altri tumori28 altri tumori
ArmArm BB:: 241 casi con diagnosi clinica di TW
(Vujanic et al., MPO 2003)
Tumore di Tumore di WilmsWilmsdiagnosi istologica vs diagnosi clinicadiagnosi istologica vs diagnosi clinica
NWTSNWTS SIOPSIOP
Tumore di Tumore di WilmsWilms -- StadiazioneStadiazione
Stadio IStadio I il tumore è confinato al rene il tumore è confinato al rene ed è completamente asportatoed è completamente asportato
Stadio IIStadio II il tumore si estende oltre il reneil tumore si estende oltre il renema è completamente asportatoma è completamente asportato
Stadio IIIStadio III vi è tumore residuo evidentevi è tumore residuo evidenteo sospetto: o sospetto: -- N+, N+,
-- rotturarottura
Stadio IVStadio IV presenza di metastasi presenza di metastasi
Stadio VStadio V tumore bilateraletumore bilaterale
La stadiazione SIOP è adeguata ?La stadiazione SIOP è adeguata ?
Il Il microsubstagingmicrosubstaging è è problematico/non problematico/non applicabile dopo CTapplicabile dopo CT
Stadio I + Stadio I + istolistol. favorevole. favorevole+ assenza di:+ assenza di:-- invasione della capsulainvasione della capsula-- pseudocapsulapseudocapsula infiammatoriainfiammatoria-- invasione del seno renaleinvasione del seno renale-- tumore nei vasi tumore nei vasi intrarenaliintrarenali
Solo chirurgiaSolo chirurgia
Le informazioni per lo Le informazioni per lo staging ottenute dopo CTstaging ottenute dopo CTnon riflettono lo stadio non riflettono lo stadio iniziale del tumoreiniziale del tumore
StadioStadio IIIICT + RTCT + RT
Distribuzione per stadio Distribuzione per stadio dei pazienti con TW localizzato dei pazienti con TW localizzato
Stadio IStadio I 29 %29 % 61%61%
Stadio IIStadio II 35 %35 % 22%22%
Stadio IIIStadio III 36%36% 17%17%
NWTS 5NWTS 5 SIOP 9SIOP 9
““DownstagingDownstaging” ”
Tumore di Tumore di WilmsWilmsTerapie a confrontoTerapie a confronto
Stadio I:Stadio I:
Stadio II:Stadio II:
Stadio III:Stadio III:
NWTS 5NWTS 5
29%29%
35%35%
36%36%
SIOP 2001SIOP 2001
61%61%
22%22%
17%17%
A + VA + V
A + V + Doxo+ RT
A + V + Doxo
A + V + Doxo+ RT
Rischio di sequele dopo RTRischio di sequele dopo RT
Crescita accorciamento del tronco ~ 3 cm
ipertensione, parto prematuro, malformazioni
oligo-azoospermia, menopausa precoce
tasso di incidenza standardizzato- 8.4 NWTS (Breslow, JCO 1995)- 4.97 SIOP (Carli, MPO 1997)
Danno gonadico
Gravidanza
Secondo tumore
Rischio cumulativo:Rischio cumulativo: 4.4% a 20 anni4.4% a 20 anni
Rischio di Rischio di cardiotossicitàcardiotossicità
Effetti collaterali del trattamento
Complicanze post chirurgicheComplicanze post chirurgiche
RitcheyRitchey NWTS 3NWTS 3 19.8%19.8%6.7% ostruzione intestinale6.7% ostruzione intestinale
NWTS 4NWTS 4 12.7%12.7%5.1% ostruzione intestinale5.1% ostruzione intestinale
GodzinskyGodzinsky SIOP 9SIOP 9 5.5%5.5%3.7% ostruzione intestinale3.7% ostruzione intestinale
N.B.N.B. i dati non considerano lanon considerano la rottura intraoperatoriarottura intraoperatoria
vs.vs.
UKW3UKW33/913/91--10/200110/2001
PatientsPatients
842 842 registeredregistered317 317 notnot eligibleeligible525 525 elegibleelegible
SurgicalSurgical preferencepreference 203203-- Immediate 104Immediate 104-- DelayedDelayed 9999ParentsParents refusalrefusal 102102OtherOther 1515
205 205 randomizedrandomized::-- armarm A: A: nephrectomynephrectomy-- armarm B: B: bxbx + 6 + 6 wkswks VAVA
UKW3 UKW3 ResultsResults & Stage & Stage distributiondistribution
Bx + CT EFS 5 yrs
Nephrectomy EFS 5 yrs
Stage I 65.2 82.5 54.3 80.1
Stage II 23.9 75 14.9 84.6
Stage III 9.8 77.8 29.8 72.8
All 78 79
p = 0.008 p = 0.008 forfor stage stage distributiondistribution
Tumore di Wilmsalla diagnosi o post chemioterapia
è lo stesso tumore ?
A. For pretreated cases I - Low risk tumors
Mesoblastic nephroma Cystic partially differentiated nephroblastoCompletely necrotic nephroblastoma
II - Intermediate risk tumors
Non-anaplastic nephroblastoma and its variants (epithelial type, stromal type, mixtype, regressive type) Nephroblastoma-focal anaplasia
III - High risk tumors
Nephroblastoma-blastemal type Nephroblastoma-diffuse anaplasia Clear cell sarcoma of the kidney Rhabdoid tumor of the kidney
B. For Primary nephrectomy cases I - Low risk tumors
Mesoblastic nephroma Cystic partially differentiated nephroblasto
II - Intermediate risk tumors
Non-anaplastic nephroblastoma and its variants Nephroblastoma-focal anaplasia
III - High risk tumors
Nephroblastoma-diffuse anaplasia Clear cell sarcoma of the kidney Rhabdoid tumor of the kidney
RevisedRevised S.I.O.P. Working S.I.O.P. Working ClassificationClassificationof of RenalRenal TumoursTumours of of ChildhoodChildhood (2001)(2001)
RevisedRevised S.I.O.P. Working S.I.O.P. Working ClassificationClassificationof of RenalRenal TumoursTumours of of ChildhoodChildhood (2001)(2001)
A. For pretreated cases I - Low risk tumors
Mesoblastic nephroma Cystic partially differentiated nephroblastoCompletely necrotic nephroblastoma
II - Intermediate risk tumors
Non-anaplastic nephroblastoma and its variants (epithelial type, stromal type, mixtype, regressive type) Nephroblastoma-focal anaplasia
III - High risk tumors
Nephroblastoma-blastemal type Nephroblastoma-diffuse anaplasia Clear cell sarcoma of the kidney Rhabdoid tumor of the kidney
B. For Primary nephrectomy cases I - Low risk tumors
Mesoblastic nephroma Cystic partially differentiated nephroblasto
II - Intermediate risk tumors
Non-anaplastic nephroblastoma and its variants Nephroblastoma-focal anaplasia
III - High risk tumors
Nephroblastoma-diffuse anaplasia Clear cell sarcoma of the kidney Rhabdoid tumor of the kidney
•• CompletelyCompletely necroticnecrotic nephroblastomanephroblastoma::elevata chemiosensibilità ottima prognosielevata chemiosensibilità ottima prognosi=> non ulteriore CT dopo la chirurgia=> non ulteriore CT dopo la chirurgia
•• NephroblastomaNephroblastoma--blastemal blastemal typetype::5yrs EFS 75% 5yrs EFS 75% vsvs 90% di tutti gli altri 90% di tutti gli altri istotipiistotipi, , (indipendentemente dallo stadio)(indipendentemente dallo stadio)maggiore maggiore chemioresistenzachemioresistenza=> trattamento più aggressivo=> trattamento più aggressivo
TW nuove entità “istologiche” post CTTW nuove entità “istologiche” post CT
THERAPY FOR LOCALIZED DISEASE
HIGH RISK + RT HIGH RISK + RTAVDHIGH RISK
RT / DOX+R <R <
RT / DOX -
DOX +R <R <
DOX -AV-1INTERMEDIATE
RISK
AV-2AV-2NO FURTHER TREATMENT
LOW RISK
STAGE IIISTAGE IISTAGE I
SIOP 2001
86%
69%
84%
89%
92%
72%
29%
74%
84%
82%
88%
72%
85%
90%
93%
93%
92%
100%
100%
90%
1611203131890All stages
2232816233Stage IV
3176224213Stage III
366463155Stage II
7056759939Stage I
AllHigh Risk# Survival
(2y)
Intermediate Risk# Survival
(2y)
Low Risk# Survival
(2y)
Stage by risk classification Stage by risk classification of localized and of localized and metastaticmetastatic WilmsWilms’ tumors’ tumors
NefrectomiaNefrectomia PrePre--opop chemochemo
• assenza di errori diagnostici• stadiazione “statica” • stadiazione dinamica
• microsubstaging
• meno antracicline
• radioterapia a dosi più basse
• stadi IV: meno eventi (?)
•• meno trattamento meno trattamento ((downstagingdownstaging))
•• meno radioterapiameno radioterapia
•• chirurgia più conservativa chirurgia più conservativa (parziale ?, meno complicanze)(parziale ?, meno complicanze)
•• stadi IV: meno sequelestadi IV: meno sequele
• istotipi “chemioindotti”
• possibili errori diagnostici
Da SIOP a NWTSDa SIOP a NWTS
NWTS usa la CT NWTS usa la CT preoperatoriapreoperatoria se:se:
-- TW bilateraleTW bilaterale 5%5%-- TW inoperabileTW inoperabile 10%10%-- Trombosi vena cava estesaTrombosi vena cava estesa(al di sopra delle (al di sopra delle vvvv epatiche)epatiche) 11--5%5%
-- TW in TW in monorenemonorene-- TW TW metastaticometastatico
Dal NWTS alla SIOPDal NWTS alla SIOP
- Il trattamento dei pazienti nefrectomizzati alla diagnosi (14% nel SIOP 9)- Sviluppo del trattamento chemioterapico post operatorio- Riduzione progressiva delle dosi di radioterapia
ConclusioniConclusioni
Pre-op Post-op
….grazie dell’attenzione.
Istologia e prognosiIstologia e prognosi
Nefrectomia parzialeNefrectomia parziale
•• TW bilateraleTW bilaterale•• sindromi genetichesindromi genetiche•• anomalie a carico del rene controlateraleanomalie a carico del rene controlaterale
SIOP2001 non raccomandata ma ……SIOP2001 non raccomandata ma ……-- si raccolgono i datisi raccolgono i dati-- vengono indicate le controindicazionivengono indicate le controindicazioni-- vengono date indicazioni sul vengono date indicazioni sul followfollow upup
Istologia e trattamentoIstologia e trattamento
Distribuzione dei sottotipi istologici nell’esperienza GPOH
WilmsWilms metastatico alla diagnosimetastatico alla diagnosi
•• ACT+VCR+ ACT+VCR+ DoxoDoxo•• RT addominale in base allo RT addominale in base allo
stadio locale stadio locale •• RT polmoni (12 RT polmoni (12 GyGy): tutti i pazienti): tutti i pazienti
NWTSNWTS--IV:IV:
•• ACT+VCR+ ACT+VCR+ DoxoDoxo•• RT addominale in base allo RT addominale in base allo
stadio localestadio locale•• RT polmoni solo in caso di RT polmoni solo in caso di
persistenza delle lesioni dopo persistenza delle lesioni dopo CT CT ++ chirurgiachirurgia
SIOP 93SIOP 93--0101
5 5 yrsyrs DFS 68% DFS 68%
40% dei pazienti 40% dei pazienti irradiatoirradiato
5 5 yrsyrs RFS 78% RFS 78%
7.7% polmonite interstiziale 7.7% polmonite interstiziale sequele a lungo termine ?sequele a lungo termine ?