Post on 01-May-2015
transcript
Inquadramento clinico Inquadramento clinico delle infezioni delle delle infezioni delle
basse vie respiratoriebasse vie respiratorie
Francesco LeonciniFrancesco Leoncini
VARIAZIONE PERCENTUALEDELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A.
00
0.50.5
1.51.5
1.01.0
2.02.0
2.52.5
3.03.0
1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
-59% -64% -35% +163% -7%
Coronaro-patie
Infarto AltreMalattie
CV
BPCO Tutte lealtre cause
Proporzione della frequenza del 1965
Polmoniti: letalità
Forme lievi domiciliari <1%
Forme ospedalizzate 15%
Oltre 65 anni 15-20%
Necessità di UTI 35%
M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2%
H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella
5-15%
S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30%
P. aeruginosa 60%
Incidenza della CAP per fasce d’età
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25 60 65 70 75Età (anni)
Incidenza (x 1000/anno)
Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dell’albero respiratorio ossia il parenchima polmonare
Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici
DEFINIZIONE
Classificazione
Eziologico
Batteriche
Virali
Micotiche
Protozoarie
Elmintiche
Istopatologico
Alveolare
Interstiziale
Alveolo-interstiziale
Necrotizzante
Epidemiologico
Comunitarie
Nosocomiali
Classificazione anatomo-patologica
Forme alveolari: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare
A focolaio: interessano un intero lobo o il segmento di un lobo
Broncopolmoniti: contemporaneo interessamento dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare
Classificazione anatomo-patologica
Forme interstiziali: infiltrati infiammatori nei setti interalveolari
Forme alveolo-interstiziali
Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolgono verso l’ascessualizzazione
ESAME OBIETTIVO
FORME ALVEOLARI
Crepitii all’ascoltazione (!)
Accentuazione del fremito vocale
tattile
Ipofonesi ed ottusità alla percussione
Soffio bronchiale, rumori umidi,
riduzione del murmure vescicolare
ESAME OBIETTIVO
FORME INTERSTIZIALI
l’obiettività è spesso negativa
a volte possono essere presenti
- murmure vescicolare aspro
- aree circoscritte di ipofonesi
- fini rantoli crepitanti
ESAMI DI LABORATORIO
Alveolari
• leucocitosi neutrofila
• VES e altri indici di flogosi
aumentati
• EGA: ipossiemia
normo/ipercapnia
Interstiziali
• numero di leucociti
normale o diminuito
• VES nei limiti (non
sempre!)
• EGA: ipossemia ipocapnia
RADIOGRAFIA DEL TORACE
Alveolari una o più aree di
opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo
nei casi tipici l’addensamento è a limiti lobari (raro!)
dati corrispondenti a quelli rilevabili all’esame obiettivo
Interstiziali accentuazione diffusa o
circoscritta della trama alveolare infiltrato peri-ilare bilaterale quadro reticolo nodulare diffuso tenue addensamento
monolaterale discrepanza fra obiettività ed
immagini radiologiche
Classificazione epidemiologica
P. comunitarie: contratte al di fuori dell’ambiente ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram positivi e da virus
P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero (per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da soggetti più o meno immuno-compromessi, sono causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi
Eziologia della CAP trattabile a domicilio
<65 anni, no copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus respiratori Legionella sp.
>65 anni e/o copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Bacilli aerobi gram-
Virus respiratori Legionella sp. Infezioni miste
A.T.S., Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1730-54
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
Batteri
Virus
Miceti
Protozoi
IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.
Eziologia della polmonite domiciliare per età e copatologie
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Bambini Adulti Anziani Copatologie
Intrac.
Virus
Gram-
Gram+
Pozzi, Med Tor 1999, 21: 1-12
POLMONITI ALVEOLARI
S. pneumoniae 70-90%
S. aureus 1-5%
H. influenzae 1-3%
K. pneumoniae 1%
Polmoniti AlveolariPolmonite Pneumococcica
Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno
Anziani: 14 casi/1000/anno
Reclute: 25 casi/1000/anno
Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno
Imbianchini: 42 casi/1000/anno
Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno
Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini
25% adolescenti
5% adulti
Stagionalità: Soprattutto Inverno - Primavera
Difetto nella formazione di anticorpi:
Primario: ipo- o agammaglobulinemia
Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica,
HIV Neutropenia Disfunzione splenica: asplenia, anemia falciforme, talassemia
Malattie sottostanti:
Alcolismo con cirrosi
Diabete mellito con acidosi
Scompenso cardiaco congestizio
BPCO
Fattori di Rischio per lo Sviluppo della Polmonite Pneumococcica
- Esordio brusco, brivido intenso, febbre elevata, dolore toracico da risentimento pleurico, tosse produttiva (>90% dei casi)- Malessere profondo, mialgie, dispnea- Sintomi gastrointestinali (30% dei casi)
Manifestazioni cliniche
- Pz. agitato, cianotico, retrazione intercostali inspiratorie- Tachipnea, tachicardia, cute calda e sudata- Subittero, ittero, herpes labiale- Ottusità alla percussione, aumento del FVT, sfregamenti pleurici
Esame obiettivo
Polmoniti Alveolari
Polmonite Pneumococcica
- Leucocitosi neutrofila (15000-30000/mmc)- Aumento della bilirubina (<3-4 mg/dl)- Emocolture positive nel 5-25% dei casi- Es. batterioscopico e colturale dell’escreato: utile se campione è idoneo e analizzato da mani esperte- Antigene urinario
Dati di laboratorio
- Addensamento di grado variabile; oggi raro di tipo lobare- Versamenti pleurici (25-60% dei casi)- Ascessi (25% delle forme stafilococciche)
Rx torace
- CID- Sepsi fulminante (soggetti splenectomizzati)- Meningite- Ascessi cerebrali- Endocarditi
Complicanze
Polmoniti AlveolariPolmonite Pneumococcica
Epidemiologia: Microrganismo ubiquitario (acque, terreno). Infezione ubiquitaria: forme asintomatiche
forme similinfluenzali polmonite con o senza interessamento sistemico
Fonte di infezione: Ubiquitaria (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori)
Fattori favorenti la malattia: Fumo di sigaretta, pneumopatie croniche, età avanzata, abuso di alcol, stati di immunodeficit
Incubazione: 2-10 giorni
Polmoniti AlveolariPolmonite da Legionella
- Brusca comparsa di astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari- Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore toracico, tachipnea- Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori addominali (10-20%)- Stato confusionale, agitazione
Manifestazioni cliniche
-Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVTEsame obiettivo
Polmoniti Alveolari
- Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata- Iposodiemia, ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi, ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria, ematuria microscopica
Dati di laboratorio
Polmonite da Legionella
- Difficile clinicamente- Es. colturale dell’escreato o da BAL, Ab monoclonali, sierologie (IF o
ELISA)- Antigene urinario
Diagnosi
- Infiltrato tipicamente alveolare, soprattutto a carico dei lobi inferiori, di tipo segmentario o lobare, monolaterale o diffuso, con evoluzione all’addensamento. Possibile interessamento interstiziale.
- Versamento pleurico nel 25-65% dei casi- Completa risoluzione radiologica in 1-4 mesi
Rx torace
- Azitromicina (1 g in dose unica, poi 500 mg/die)- Claritromicina (500 mg ogni 12 h)- Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/die)- Risposta alla terapia in 3-5 giorni- Da continuare per 10-14 giorni (3 settimane nei casi più
gravi)
Terapia
Polmonite da Legionella
POLMONITI INTERSTIZIALI
Virus Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzali 1 e 3 Adenovirus Virus influenzali Coxsackie A CMV Virus del morbillo VZV
Batteri Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae
Polmoniti Interstiziali
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
Epidemiologia: infezione ubiquitaria a carattere endemico con esacerbazioni epidemiche (comunità chiuse) e scarsamente contagiosa. Colpisce soprattutto giovani adulti e bambini > 5 anni.
Patogenesi: forse ripetute infezioni subcliniche sensibilizzazione linfociti T4 formazione di immunocomplessi
Etiologia: batterio Gram negativo privo di parete cellulare
Incubazione: 5-15 giorni
Manifestazioni cliniche
- Esordio sfumato e progressivo; febbricola, malessere, cefalea, astenia- Segni di interessamento delle alte vie respiratorie, poi- TOSSE INSISTENTE (secca, poi lievemente produttiva) e- FEBBRE ELEVATA, CONTINUO-REMITTENTE
Esame obiettivo- Rantoli fini, localizzati alle basi, in assenza di consolidamento parenchimale
Polmoniti Interstiziali
Dati di laboratorio
- Assenza di spiccata leucocitosi neutrofila, aumento modesto della VES- Movimento sierologico specifico (FC, IF, ELISA) e aspecifico (autoemoagglutinine a frigore)
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
Rx torace
- Addensamenti per lo più unilaterali, localizzati alle basi o con andamento ilofugale a limiti sfumati- Aspetto “a vetro smerigliato”- Dissociazione clinico-radiologica
Complicanze- Rare: anemia emolitica; miringite bollosa; eritema multiforme; miocardite; pericardite; epatite; meningoencefaliti anche senza coinvolgimento polmonare
Terapia
- Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev)- Fluorochinoloni (ad es. levofloxacina 500 mg/die)- Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)
Polmoniti InterstizialiPolmonite da Mycoplasma pneumoniae
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae
Manifestazioni cliniche
- Interessamento delle prime vie aeree (rinite, sinusite, laringite, tosse secca e spesso febbre) che si risolve spontaneamente- Dopo 2-3 settimane comparsa di polmonite con febbre e tosse stizzosa non produttiva- Ronchi e rantoli diffusi
Polmoniti Interstiziali
Polmonite da Chlamydia pneumoniae
Epidemiologia- Infezione a trasmissione interumana diretta; nessun serbatoio animale
Dati di laboratorio
- Movimento anticorpale specifico- IgG > 1: 512 o IgM > 1:16 suggestivi
Rx torace- Area subsegmentaria di addensamento spesso a forma di imbuto o cono oppure- Interessamento interstiziale dei lobi inferiori
Terapia
- Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) o altri macrolidi- Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os)- Fluorochinoloni (levofloxacina, ciprofloxacina)
Polmoniti InterstizialiPolmonite da Chlamydia pneumoniae
Polmoniti interstiziali
Polmonite da Chlamydia psittaci
Epidemiologia: Infezione rara (zoonosi), trasmessa di solito da uccelli in maniera diretta; a volte con modalità inconsuete. ANAMNESI
Clinica ed obiettività: sovrapponibile alla precedente
Terapia: doxi, macrolidi o chinolonici
La maggior parte degli agenti
batterici e micotici che causano
polmoniti alveolari possono
eccezionalmente essere
responsabili di forme
necrotizzanti con evoluzione
verso l’ascesso polmonare e
l’empiema pleurico
Eziologia molteplice, 80-90%
batteri anaerobi obbligati della
flora orofaringea (patogeni
opportunisti)
Polmoniti necrotizzanti
Batteri anaerobi S. aureus K. pneumoniae P. aeruginosa S. pyogenes Nocardia spp. Actinomyces spp.
Condizioni predisponenti sistemiche:- diabete mellito
- terapie immunosoppressive
- terapie antibiotiche
- neoplasie
Perdita di coscienza Malattie periodontali Alterazioni del transito
esofageo Carcinoma broncogeno Bronchiectasie Inalazione di corpi
estranei Atelettasie
Fattori di rischio
Esordio subdolo Febbricola Tosse e dolore toracico Anoressia e calo ponderale
Clinica
PATOGENESI
Abitualmente il microorganismo raggiunge il polmone per via aerea
Raramente si verifica invece una diffusione per via ematogena
Per raggiungere il polmone, impiantarsi e moltiplicarsi il microorganismo deve superare i meccanismi di difesa - presenza di concause favorenti
Presenza di una o più aree iperdiafane nel contesto di un addensamento
infiammatorio
Segmenti posteriori del lobo superiore e segmenti apicali dei lobi inferiori
Quadro radiologico
Terapia della polmoniteI dubbi amletici del medico
Terapia domiciliare Ospedalizzazione
Antibiotici sì Antibiotici no
Antibiotici a spettro ampio Antibiotici a spettro ristretto
I PRIMI 4 ANTIBIOTICI USATI (%)NELLA POLMONITE DOMICILIARE
Ceftriaxone 20Imipenem 9Ceftazidima 6Cefotaxima 4
Eritromicina 18Amoxicillina 10Cefonicid 8Cefuroxima/axetil 6
Amoxiclav 16Amoxicillina 9Ceftriaxone 8Cefpodoxima 6
Cefuroxima/axetil 7Roxitromicina 6Cefaclor 6Doxiciclina 6
Penicillina V 47Doxiciclina 17Eritromicina 13Amoxicillina 9
Amoxicillina 35Eritromicina 13Amoxiclav 8Ossitetraciclina 6
Amoxicillina 36Doxiciclina 18Amoxiclav 11Eritromicina 5
Örtqvist, JAC 1995,35: 205-12
Linee guida dell’American Thoracic Society per la terapia domiciliare
della polmonite
Non copatologie
Macrolide* o doxiciclina o
*Azitromicina o claritromicina
Copatologie
Cefalosporina di III generazione o penicillina protetta
+ Macrolide o doxiciclina
o fluorochinolone
Niederman et al, 2001
Possibile terapia empirica della polmonite
Non copatologie
Macrolide o fluorochinolone
Copatologie o terapie recenti
Betalattamico + macrolide o fluorochinolone
IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.
VACCINAZIONE!!!!!!
IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.