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Insufficienza respiratoria cronica: definizione e diagnosi
Insufficienza respiratoria cronica: definizione e diagnosi
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA
Sezione di Malattie Respiratorie
UNIVERSITA’ DI CATANIA
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA
Sezione di Malattie Respiratorie
UNIVERSITA’ DI CATANIA
Catania, 29 settembre 2004Catania, 29 settembre 2004
Carlo VancheriCarlo Vancheri
Insufficienza respiratoria
Acuta
Cronica
Intossicazione da barbiturici, encefaliti, traumi cranici, ARDS,edema polmonare acuto, embolie polmonari massive, polmoniti, PNX ipertensivo….
Alterazioni del controllo della ventilazione (depressione dei centri bulbari da farmaci) Alterazioni della parete toracica (m.muscolari, cifoscoliosi)
Malattie del parenchima polmonare (BPCO, interstiziopatie, pneumoconiosi, microembolie polmonari ricorrenti…..)
Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC): Definizione
Incapacità cronica dell’apparato respiratorio ad assicurare adeguati scambi gassosi con stabile ipossiemia accompagnata o meno a ipercapnia.
In condizioni di riposo una PaO2 < 60 mmHg e una PaCO2 > 49 mmHg sono i valori soglia per la definizione di insufficienza respiratoria
Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) : Eziologia
L’IRC è l’evento finale di molte malattie polmonari ed extrapolmonari, per cui non ha un’eziologia sua propria. In rapporto alla matrice eziologica della malattia originaria, si possono configurare due gruppi clinici:
1. IRC da cause extrapolmonari
2. IRC da cause polmonari e delle vie aeree superiori
Meccanismi integrati che assicurano gli scambi gassosi
VENTILAZIONE (VE): SNC, SN autonomo,
N. periferici, gabbia toracica, pleura, vie aeree,
parenchima polmonare
DIFFUSIONE: membrana alveolo-capillare
PERFUSIONE (Qc): circolo polmonare
CO2
O2Rapporto VE / Qc
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaClassificazione fisiopatologicaClassificazione fisiopatologicaClassificazione fisiopatologicaClassificazione fisiopatologica
IR pneumogenaIR pneumogena Ipoventilazione alveolareIpoventilazione alveolareAlterazione del rapporto Alterazione del rapporto Va/QVa/QEffetto shuntEffetto shuntDisturbi della diffusioneDisturbi della diffusione
IR cardiogenaIR cardiogena Deficit trasporto ODeficit trasporto O22/min ai tessuti/min ai tessuti
IR anemica o IR anemica o Anemia Anemia ematogena ematogena Emoglobine patologicheEmoglobine patologiche
IR tessutale IR tessutale Blocco della respirazione cellulare Blocco della respirazione cellulare istotossica istotossica (avvelenamento da cianuro)(avvelenamento da cianuro)
IR pneumogenaIR pneumogena Ipoventilazione alveolareIpoventilazione alveolareAlterazione del rapporto Alterazione del rapporto Va/QVa/QEffetto shuntEffetto shuntDisturbi della diffusioneDisturbi della diffusione
IR cardiogenaIR cardiogena Deficit trasporto ODeficit trasporto O22/min ai tessuti/min ai tessuti
IR anemica o IR anemica o Anemia Anemia ematogena ematogena Emoglobine patologicheEmoglobine patologiche
IR tessutale IR tessutale Blocco della respirazione cellulare Blocco della respirazione cellulare istotossica istotossica (avvelenamento da cianuro)(avvelenamento da cianuro)
Malattie del polmone e delle vie aeree
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO):
Bronchite cronica ostruttiva (ipossiemica e ipercapnica)
Enfisema polmonare (prevalentemente ipossiemico)
• Interstiziopatie polmonari diffuse (ipossiemiche)
Cause di IRC
Malattie dei vasi polmonari• Tromboembolia
• Arteriti
• Ipertensione polmonare primitiva
• Bilharziosi
• Schistosomiasi
Cause di IRC
Cause di IRC
Alterazioni della gabbia toracica
• Cifoscoliosi ed altre deformità del torace
• Spondiloartrosi
• Esiti di interventi di toracoplastica
• Fibrotorace post-TB
• Insufficienza neuromuscolare:
(SLA, SM, Distrofia muscolare e altre miopatie, miastenia)
• Obesità grave
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaMeccanismo fisiopatologicoMeccanismo fisiopatologicoMeccanismo fisiopatologicoMeccanismo fisiopatologicoEziologia (alcuni esempi)Eziologia (alcuni esempi)Eziologia (alcuni esempi)Eziologia (alcuni esempi)
IPERCAPNIAIPERCAPNIAIPERCAPNIAIPERCAPNIA
IPOSSIEMIAIPOSSIEMIAIPOSSIEMIAIPOSSIEMIA
ACIDOSIACIDOSIRESPIRATORIARESPIRATORIAACIDOSIACIDOSIRESPIRATORIARESPIRATORIA
EDEMA EDEMA CEREBRALECEREBRALEEDEMA EDEMA CEREBRALECEREBRALEIpoventilazioneIpoventilazione
alveolarealveolareIpoventilazioneIpoventilazionealveolarealveolare
AlterazioneAlterazioneRapportoRapportovent./perf.vent./perf.
AlterazioneAlterazioneRapportoRapportovent./perf.vent./perf.
SHUNT dx-snSHUNT dx-snSHUNT dx-snSHUNT dx-sn
AlterazioniAlterazionidella diffusionedella diffusioneAlterazioniAlterazionidella diffusionedella diffusione
IPOSSIAIPOSSIATESSUTALETESSUTALE(acidosi metabolica)(acidosi metabolica)
IPOSSIAIPOSSIATESSUTALETESSUTALE(acidosi metabolica)(acidosi metabolica)
IPERTENSIONEIPERTENSIONEARTERIOSAARTERIOSAPOLMONAREPOLMONARE
IPERTENSIONEIPERTENSIONEARTERIOSAARTERIOSAPOLMONAREPOLMONARE
ATTIVITA’ATTIVITA’ADRENERGICAADRENERGICA ATTIVITA’ATTIVITA’ADRENERGICAADRENERGICA
• Deficit dei sistemi nervosi Deficit dei sistemi nervosi
regolatori della ventilazioneregolatori della ventilazione
• Deficit dei muscoli respiratoriDeficit dei muscoli respiratori
• Deficit della gabbia toracicaDeficit della gabbia toracica
• Varie cause di ostruzione delle vieVarie cause di ostruzione delle vie
aeree superioriaeree superiori
• Deficit dei sistemi nervosi Deficit dei sistemi nervosi
regolatori della ventilazioneregolatori della ventilazione
• Deficit dei muscoli respiratoriDeficit dei muscoli respiratori
• Deficit della gabbia toracicaDeficit della gabbia toracica
• Varie cause di ostruzione delle vieVarie cause di ostruzione delle vie
aeree superioriaeree superiori
• Affezioni parenchimali che limitanoAffezioni parenchimali che limitano
il flusso aereo (BPCO, asma)il flusso aereo (BPCO, asma)
• Fibrosi polmonareFibrosi polmonare
• Embolia polmonareEmbolia polmonare
• Affezioni parenchimali che limitanoAffezioni parenchimali che limitano
il flusso aereo (BPCO, asma)il flusso aereo (BPCO, asma)
• Fibrosi polmonareFibrosi polmonare
• Embolia polmonareEmbolia polmonare
• Polmone da shockPolmone da shock
•Fibrosi polmonare avanzataFibrosi polmonare avanzata
• Polmone da shockPolmone da shock
•Fibrosi polmonare avanzataFibrosi polmonare avanzata
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaClassificazione clinicaClassificazione clinicaClassificazione clinicaClassificazione clinica
IR latenteIR latente Sotto sforzoSotto sforzo
IR manifestaIR manifesta A riposoA riposo
IR parziale IR parziale (I° tipo)(I° tipo) IpossiaIpossia
IR globale IR globale (II° tipo)(II° tipo) Ipossia + Ipossia +
IpercapniaIpercapnia
IR latenteIR latente Sotto sforzoSotto sforzo
IR manifestaIR manifesta A riposoA riposo
IR parziale IR parziale (I° tipo)(I° tipo) IpossiaIpossia
IR globale IR globale (II° tipo)(II° tipo) Ipossia + Ipossia +
IpercapniaIpercapnia
IRC: Segni clinici
Cianosi
Dispnea con tachipnea
Policitemia
Segni dello scompenso cardiaco congestizio
Tachicardia poco sensibile ai cardiocinetici
Sintomi dell’ipossia
• Turbe della coordinazione
• Turbe della capacità critica
• Agitazione
• Aggressività, delirio
• Tachicardia
• Ipertensione arteriosa
• Vasocostrizione cutanea
Insufficienza ventilatoria (di tipo ostruttivo o
restrittivo)
Alterazioni della diffusione alveolo-capillare
Alterazioni del rapporto Ventilazione/Perfusione
Meccanismi patogenetici dell’ipossiemia
Risposta eritropoietica all’ipossiemia
PaO2 macula densa del rene
cellule eritroidi progenitrici eritropoietina
ematocrito
Sintomi dell’ipercapnia
• Flapping tremorFlapping tremor
• SonnolenzaSonnolenza
• Disorientamento e confusione mentaleDisorientamento e confusione mentale
• ComaComa
• Edema papillareEdema papillare
• Sudorazione, cefaleaSudorazione, cefalea
• Vasodilatazione cutaneaVasodilatazione cutanea
Ipoventilazione alveolare Ipoventilazione alveolare con
alterazioni gravi del rapporto VE / Qc
(effetto spazio morto: VE / Qc )
(effetto shunt: VE / Qc ) Fatica dei muscoli respiratori Ridotta sensibilità dei centri respiratori allo
stimolo ipercapnico
Meccanismi patogenetici dell’ipercapnia
Eventi stimolati dall’ipercapnia sulla funzione renale
Ipercapnia aumentato delle resistenze vascolari renali ( tono simpatico)
aumentato riassorbimento tubulare di Na riduzione del flusso plasmatico renale
ridotta escrezione renale di H2O e Na
(edema)
Manifestazioni neurologiche centrali e periferiche
•Cefalea, nausea PaCO2
•Tremori, parestesie, sintomi respiratori PaCO2 PaO2
•Turbe dell’umore e del comportamento PaO2
BPCOprincipali eventi reponsabili di IVDx
“IR Acute on chronic”
BPCO
iper-inflazione polmonare ipertensione polmonare ipossica
aumento della pressione intratoracica dilatazione e ipertrofia ventricolo dx
ostacolato ritorno venoso alle sezione cardiache destre cuore polmonare cronico
IVD
DEFINIZIONE DI CUORE POLMONARE CRONICO
DEFINIZIONE DI CUORE POLMONARE CRONICO
Ipertrofia ventricolare destra secondaria a un
disordine della funzione e/o della struttura del polmone o del suo
sistema vascolare.
La BPCO è la causa più frequente di cuore polmonare cronico.
(OMS 1963)
Possibili cause di IRCe cuore polmonare
Possibili cause di IRCe cuore polmonare
• Malattie delle vie aeree e del parenchima polmonare
• Malattie del torace
• Malattie vascolari polmonari
• Malattie delle vie aeree e del parenchima polmonare
• Malattie del torace
• Malattie vascolari polmonari
Possibili cause di cuorepolmonare cronico
Possibili cause di cuorepolmonare cronico
Malattie delle vie aeree e del parenchima polmonare
• Broncopneumopatie ostruttive croniche:- Bronchite cronica ostruttiva - Enfisema polmonare
• Interstiziopatie polmonari diffuse(fibro-granulomatosi)
Possibili cause di cuorepolmonare cronico
Possibili cause di cuorepolmonare cronico
Malattie del torace
• Cifoscoliosi ed altre deformità del torace
• Spondiloartrosi
• Toracoplastica
• Fibrotorace
• Insufficienza neuromuscolare
• Obesità grave
Possibili cause di cuorepolmonare cronico
Possibili cause di cuorepolmonare cronico
Malattie vascolari polmonari
• Tromboembolia polmonare(Trombosi venose profonde)
• Arteriti
• Ipertensione polmonare primitiva
• Bilharziosi
• Schistosomiasi
INDICEINDICE
FATTORI CORRELATI A RIDOTTA SOPRAVVIVENZA NELLA BPCO
FATTORI CORRELATI A RIDOTTA SOPRAVVIVENZA NELLA BPCO
• Età avanzata
• Persistenza del fumo di sigaretta
• FEV1 iniziale < 50% del predetto
• Ipossiemia grave non trattata
• Cuore polmonare cronico
AMPIEZZA DELL’ARTERIA POLMONARE DISCENDENTE DESTRA NELLA BPCO
AMPIEZZA DELL’ARTERIA POLMONARE DISCENDENTE DESTRA NELLA BPCO
0
5
10
15
20
25
30
Normali (n=42) BPCO (n=61)
Dia
metr
o a
rteri
a p
olm
on
are
d
isce
nd
en
te d
est
ra (
mm
)
Fattori che contribuiscono allo sviluppo di ipertensione polmonare nella BPCO
Ridotta tensione di O2 nel sangue con conseguente vasocostrizione ipossica
Rimodellamento delle pareti vascolari Riduzione del letto vascolare polmonare Aumento della gittata cardiaca e del flusso ematico
polmonare Poliglobulia Disfunzione dell’endotelio Alterazioni della meccanica polmonare
Effetto vasocostrittore dell’ipossia sulle arteriole polmonari
Effetto diretto dell’ipossia sulle cellule muscolari lisce
Effetto indiretto mediato dal rilascio di mediatori dalle mastcellule
Effetto indiretto endotelio mediato (rilascio di Endotelina)
Sopravvivenza dei pazienti con cuore polmonare cronico Sopravvivenza dei pazienti con cuore polmonare cronico in rapporto ai valori di pressione polmonare mediain rapporto ai valori di pressione polmonare media
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
%
< 25
> 45
30-45
25-30
Anni
DIAGNOSIAnamnesi
Presenza di segni e sintomi
Rx del torace
ECGEmogasanalisi
Emocromo
Saturazione notturna
Alterazioni del parenchima
< del 90 % per 5 min consecutivi
Ecocardiogramma
Impegno sezioni dx
Ipossia ipercapnia
Poliglobulia
ematocrito
Insufficienza respiratoria cronica
Radiographic score: 14.5
Nella UIP non si osserva “alveolite”. Le lesioni attive sono rappresentate dai focolai di proliferazione fibroblastica.
Il polmone ad alveare (honeycombing) è segno di fibrosi irreversibile.
PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
VOLUMI POLMONARIVOLUMI POLMONARI
Spirometria(FEV1,FSpirometria(FEV1,FVC, FEV1/FVC)VC, FEV1/FVC)
Pletismografia(RV,CPletismografia(RV,CV,TLC)V,TLC)
SCAMBI GASSOSISCAMBI GASSOSI
(a riposo e sotto (a riposo e sotto sforzo)sforzo)
DLCODLCO
EGAEGA
Exercise Tests ( Six Exercise Tests ( Six minute walk test, minute walk test, Cardiopulmonary Cardiopulmonary exercise test)exercise test)
Curva flusso-volume
I.V. RestrittivaAumentate pressioni di ritorno
elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte .
Normale il calibro delle vie aeree.
I.V.OstruttivaPressione di ritorno statico ridotta per
distruzione della componente elastica.
Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante.
Interpretazione della curva flusso-volume
.V
6 4 2 0
V
Capacità di diffusione alveolo-capillare
Il test di diffusione alveolo-capillare per il monossido di carbonio (CO) valuta l’efficienza del processo di diffusione dell’ossigeno dall’alveolo all’emoglobina di globuli rossi che transitano nei capillari polmonari.
La capacità di diffusione del CO (DLCO) dipende dai seguenti fattori:
Volume del letto capillare polmonare (superficie di scambio)
Spessore della barriera alveolo-capillare
Omogeneità del rapporto ventilazione/perfusione
Quantità di emoglobina
Test di funzionalità polmonareTeorico Misurato %
FVC 4,85 2,86 62%
FEV1 3,66 2,37 65%
FEV1/FVC 0,79 0,83
FEF 25-75 3,48 2,77 80%
RV 2,37 1,48 62%
TLC 6,85 4,64 68%
RV/TLC32 32 100%
DLCO 25,3 11,6 46%
DLCO/VA 4,72 2,64 56%
Conclusioni: moderato deficit ventilatorio di tipo restrittivo. Moderata riduzione della capacità di diffusione alveolo-capillare
IRC: Segni clinici
La valutazione clinica è molto inaccurata per la diagnosi e la valutazione della gravità dell’IRC.
Per la diagnosi di IRC è indispensabile l’emogasanalisi arteriosa
Esistono tuttavia dei segni clinici aspecifici che, in pazienti con broncopneumopatia cronica , indirizzano verso la diagnosi di IRC
Emogasanalisi arteriosa
Prelievo di almeno 1,5 ml di sangue dall’arteria radiale con siringa eparinizzata che va immediatamente sigillata
Analisi del campione entro 10 minuti (è possibile conservarlo fino a 30 min a temperatura di 2-4 °C)
Misura direttamente: PaO2 , PaCO2 e pH
IRC: Strumenti diagnostici
EMOGASANALISI ARTERIOSA:
E’ indispensabile per la diagnosi di IRC
Misurazione non invasiva della saturazione ossiemoglobinica (SaO2) che è direttamente proporzionale alla PaO2
Viene effettuata con un sensore al dito collegato a un apparecchio portatile
IRC: Strumenti diagnostici
SATURIMETRIA:
E’ molto utile per il follow-up
INDICAZIONI AL MONITORAGGIO DELLA SaO2
Monitoraggio notturno nei pazienti con BPCO non ipossiemici di giorno (per evidenziare desaturazione durante il sonno) Controllo durante O2-terapia per identificare il flusso
ottimale di O2 da somministrare Identificazione dei pazienti con sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno nell’ambito di gruppi a rischio. Follow-up dei pazienti in O2-terapia continuativa domiciliare. Identificazione dei pazienti a rischio di aritmie da ipossiemia notturna.
La gasanalisi o la saturimetria La gasanalisi o la saturimetria a a riposoriposo possono risultare normali possono risultare normali nelle fasi iniziali, laddove si può nelle fasi iniziali, laddove si può evidenziare evidenziare PaO2 e PaO2 e SaO2 SaO2 durante durante l’esercizio fisicol’esercizio fisico.*.*
Valutazione funzionale
*ATS Statement.Am J Resp Crit Care Med 2000.161:646-64.
METODICA:• Corridoio lungo almeno 25 m, cronometro, saturimetro, scala di Borg• Spiegare al paziente l’obiettivo del test (coprire la maggiore distanza possibile in 6 minuti)• Camminata libera
RILEVARE :DI BASE E OGNI MINUTO:SpO2, FC,DISPNEA
ALLA FINE DEL TEST: • Distanza percorsa• Minima SpO2 raggiunta. • Tempo di recupero della SpO2
• INTERRUZIONE DEL TEST PER:• Volontà del paziente • SpO2 inferiore a 80%• Dolore precordiale, dolore alle gambe • Eccessiva dispnea e/o fatica muscolare
Six minutes walk test(Test del cammino in 6 minuti)
Walking test
Saturazione arteriosa di ossigeno durante la veglia e il sonno in pazienti con BPCO
40
50
60
70
80
90
100
Veglia Sonno
SaO2%
Dati derivati da 6 studi(90 pazienti)
Andamento della saturazione e della pressione in arteria polmonare durante il sonno nella BPCO grave
80
70
60
35
30
25
23 0 01 02 03 04 05 06 07 ore
PAPmmHg
SaO2%
VALUTAZIONE FUNZIONALE
EMODINAMICA POLMONAREEMODINAMICA POLMONARE
L’ Ipertensione polmonareL’ Ipertensione polmonare(PH)(PH) è un è un caratteristico segnale di uno stadio avanzato di caratteristico segnale di uno stadio avanzato di una patologia polmonare(vasi e parenchima).*una patologia polmonare(vasi e parenchima).*Sebbene la pressione in arteria polmonare ed Sebbene la pressione in arteria polmonare ed altri parametri emodinamici possano essere altri parametri emodinamici possano essere accuratamente valutati mediante accuratamente valutati mediante cateterismo cateterismo cardiaco dx (RHC)cardiaco dx (RHC), un metodo semplice,ripetibile e , un metodo semplice,ripetibile e non invasivo per diagnosticare PH è preferibile.*non invasivo per diagnosticare PH è preferibile.*
*Selim M.. Am J Respir Crit Care Med 2003.167:735-40
EMODINAMICA POLMONAREEMODINAMICA POLMONAREL’Ecocardiografia Doppler (DE)L’Ecocardiografia Doppler (DE) è stata sempre è stata sempre più utilizzata nelle ultime due decadi per la più utilizzata nelle ultime due decadi per la stima non invasiva della pressione arteriosa stima non invasiva della pressione arteriosa polmonare sistolica (sPAP) attraverso la velocità polmonare sistolica (sPAP) attraverso la velocità di picco del rigurgito tricuspidalico.*di picco del rigurgito tricuspidalico.* Tuttavia, tale misura risulta frequentemente Tuttavia, tale misura risulta frequentemente inaccurata (discrepanza di circa 10 mmHg) nei inaccurata (discrepanza di circa 10 mmHg) nei pz. con pneumopatia avanzata.*pz. con pneumopatia avanzata.*Qualora la esatta valutazione della PH fosse di Qualora la esatta valutazione della PH fosse di importanza cruciale (vedi trapianto polmonare), importanza cruciale (vedi trapianto polmonare), la DE dovrebbe essere integrata con la RHC.*la DE dovrebbe essere integrata con la RHC.*
*Selim M.. Am J Respir Crit Care Med 2003.167:735-40
VALUTAZIONE FUNZIONALE
Cuore polmonare: diagnosi e valutazione
Cuore polmonare: diagnosi e valutazione
Valutazione Commento
Segni clinici Poco sensibili. Edema = prognosi sfavorevole, spesso presente in pazienti ipossiemici e ipercapnici
Rx torace A. polm. discend. Dx >22 mm = ipertensione polmonare
ECG Segni specifici ma poco sensibiliGas arteriosi Correlazione negativa tra PaO2
e PAP. Pressione polmonare raramente elevata se la PaO2
è > 60 mmHg
Valutazione Commento
Segni clinici Poco sensibili. Edema = prognosi sfavorevole, spesso presente in pazienti ipossiemici e ipercapnici
Rx torace A. polm. discend. Dx >22 mm = ipertensione polmonare
ECG Segni specifici ma poco sensibiliGas arteriosi Correlazione negativa tra PaO2
e PAP. Pressione polmonare raramente elevata se la PaO2
è > 60 mmHg
Cuore polmonare: diagnosi e valutazione
Cuore polmonare: diagnosi e valutazione
Valutazione CommentoEco-Doppler Valutazione approssimativa
della PAPCateterismo Gold standard per misurare la PAP,Dx misura anche output cardiaco
e pressione capillare (= calcolo resistenza vascolare polmonare). PAP molto variabile nella BPCO = singola misura poco attendibile
NMR Utile per valutare le dimensioni del ventricolari e quindi il cuore polmonare
Valutazione CommentoEco-Doppler Valutazione approssimativa
della PAPCateterismo Gold standard per misurare la PAP,Dx misura anche output cardiaco
e pressione capillare (= calcolo resistenza vascolare polmonare). PAP molto variabile nella BPCO = singola misura poco attendibile
NMR Utile per valutare le dimensioni del ventricolari e quindi il cuore polmonare
Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC): TERAPIA
• OSSIGENOTERAPIA CONTINUATIVA
A LUNGO TERMINE (OLT)
• FISIOKINESITERAPIA RESPIRATORIA
• VENTILAZIONE MECCANICA
• Terapia farmacologica della malattia di base
© Salvo Bellofiore
Insufficienza respiratoria cronica: definizione e diagnosi
Insufficienza respiratoria cronica: definizione e diagnosi
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA
Sezione di Malattie Respiratorie
UNIVERSITA’ DI CATANIA
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA
Sezione di Malattie Respiratorie
UNIVERSITA’ DI CATANIA
Catania, 29 settembre 2004Catania, 29 settembre 2004
Carlo VancheriCarlo Vancheri
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
Ipercapnia eAcidosi respiratoria
Ipossiemia
Ipertensione polmonare precapillare
• Ipoventilazione alveolare• Alterazioni del rapporto ventilazione-perfusione• Ridotta capacità di diffusione alveolo-capillare
Policitemia
Cuore polmonare cronico
ALTERAZIONI ECG NELLA BPCOALTERAZIONI ECG NELLA BPCO
Onda P Deviazione assiale destra della P; onda P > 2,5 mm in DII, DIII e aVF; onda P negativa in DI . QRS Vettore QRS tendenzialmente deviato a destra e marcata rotazione oraria dell’asse elettrico; QRS < 5 mm in tutte le derivazioni o in V5 e/o V6; Rapporto R/S inferiore a 1 in V5 e/o V6; Aspetto S1Q3 oppure S1S2S3 con R/S < 1 in DI, DII , DIII . BBD incompleto (raramente completo).
Valutazione del paziente con cuore polmonareValutazione Commento
Segni clinici………. Poco sensibili. Edema = prognosi sfavorevole, spesso
presente in pazienti ipossiemici e ipercapnici.
Rx torace ………… A.polm. discend. Dx >22 mm = ipertensione polmonare.
ECG ……………… Segni specifici ma poco sensibili.
Gas arteriosi ……… Correlazione negativa tra PaO2 e PAP. Pressione
polmonare raramente elevata se la PaO2 è > 60 mmHg.
Eco-Doppler ……… Valutazione approssimativa della PAP.
Cateterismo Dx …… “Gold standard” per misurare la PAP, misura anche
output cardiaco e pressione capillare ( = calcolo
resistenza vascolare polmonare). PAP molto variabile
nella BPCO = singola misura poco attendibile.
NMR ……………… Utile per valutare le dimensioni del ventricolo Sx e
quindi il cuore polmonare.
Principali segni elettrocardiografici di cuore polmonare cronico
• Asse elettrico: S1 Q3 - S1S2S3 - QRS · 90
• Onda P: > 2 mm nelle derivazioni periferiche
• Onda QRS: R/S ·1 con R · 5 mm in V1
RsR1 in V1
• Onda T: negativa in V1V2V3 D2D3 AVF
Terapia Farmacologica dell’IRC
OBIETTIVO FARMACI
Aumento del calibro bronchiale - Beta2 agonisti - Anticolinergici - Teofillinici
Riduzione dell’infiammazione - Corticosteroidi
Trattamento delle infezioni - Antibiotici
Incremento della Ventilazione - Analettici respiratori
Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria
Alterazioni ematiche primarieAlterazioni ematiche primarie
Pa OPa O22
Pa COPa CO22
Alterazioni ematiche primarieAlterazioni ematiche primarie
Pa OPa O22
Pa COPa CO22
Alterazioni ematiche secondarieAlterazioni ematiche secondarie
Iperglobulia compensatoriaIperglobulia compensatoria
Alterazioni equilibrio acido-baseAlterazioni equilibrio acido-base
Alterazioni ematiche secondarieAlterazioni ematiche secondarie
Iperglobulia compensatoriaIperglobulia compensatoria
Alterazioni equilibrio acido-baseAlterazioni equilibrio acido-base
Disturbi della produzione energetica cellulareDisturbi della produzione energetica cellulare
Disturbi del funzionamento dei centri respiratoriDisturbi del funzionamento dei centri respiratori
Alterazioni della circolazione sanguignaAlterazioni della circolazione sanguigna
Alterazioni funzionalità renaleAlterazioni funzionalità renale
Alterazioni del SNCAlterazioni del SNC
Disturbi della produzione energetica cellulareDisturbi della produzione energetica cellulare
Disturbi del funzionamento dei centri respiratoriDisturbi del funzionamento dei centri respiratori
Alterazioni della circolazione sanguignaAlterazioni della circolazione sanguigna
Alterazioni funzionalità renaleAlterazioni funzionalità renale
Alterazioni del SNCAlterazioni del SNC
Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria EFFETTI CARDIO-RESPIRATORI DELLA EFFETTI CARDIO-RESPIRATORI DELLA
IPOSSIEMIA IPOSSIEMIA EFFETTI CARDIO-RESPIRATORI DELLA EFFETTI CARDIO-RESPIRATORI DELLA
IPOSSIEMIA IPOSSIEMIA
PaOPaO22PaOPaO22
Eritrocitosi (Eritrocitosi (eritropoietina)eritropoietina)Eritrocitosi (Eritrocitosi (eritropoietina)eritropoietina) Viscosità ematicaViscosità ematica Viscosità ematicaViscosità ematica Sovraccarico ventricolare dxSovraccarico ventricolare dxSovraccarico ventricolare dxSovraccarico ventricolare dx
Vasocostrizione polmonare riflessaVasocostrizione polmonare riflessaVasocostrizione polmonare riflessaVasocostrizione polmonare riflessa
Ipossia tissutale, Ac. latticaIpossia tissutale, Ac. latticaIpossia tissutale, Ac. latticaIpossia tissutale, Ac. lattica Vasodilatazione perifericaVasodilatazione perifericaVasodilatazione perifericaVasodilatazione periferica Ritorno venosoRitorno venoso Ritorno venosoRitorno venoso
CUORE POLMONARECUORE POLMONARECUORE POLMONARECUORE POLMONARE