Ipertensione endocrina3/11/05

Con il termine di ipertensione arteriosa endocrina si intende un aumento dellaPAS >140 mmHg e della PAD >85 mmHg dovuto a cause ormonali

(Monaco F, 2002)

lieve PAD 85-104

Ipertensione moderata PAD 105-114 grave >115

La regolazione della pressione arteriosa è influenzata in modo determinante dagliormoni del surrene

Il Cortisolo ha una azione Na ritentiva

Ipertensione endocrina

In ogni condizione di ipercortisolismosi osserva- aumento della PA - ipopotassiemia (da moderata a severa)- alcalosi

Aldosterone

Rispetto al cortisoloha una più specifica azione Na-ritentiva

Mineralcorticoidi

L’aldosterone è legatoalla CBG (20%) ed allaalbumina (40%)

Il desossicorticosteroneed il corticosterone sonoprodotti dalla fascicolatae sono regolati dall’ACTH

La valutazione urinaria dell’aldosterone: 2-21 μg/24 ore.Il range di normalità del laboratorio deve essere determinato.Un volume urinario marcatamente elevato o ridotto così comeuna incorretta raccolta delle urine delle 24 ore rendono nonaffidabile il valore ottenuto

valutazione dell’asse ipofiso-surrenalico su urine delle 24 ore: primo step diagnostico

IPERALDOSTERONISMO

Primario (primitivo)

ipopotassiemia (K siero vn 3.5-5.0 mEq/L) ipertensione (sistolo-diastolica) (vn >140/90 mmHg) potassiuria inappropriata (>35 mEq/24 ore) (K urine 24 ore vn 25-100 mEq/24 ore)

Secondario

Con ipertensione arteriosa - ipertensione nefrovascolare - ipertensione maligna - trattamento estrogenico - reninoma

Senza ipertensione arteriosa - scompenso cardiaco - sindrome nefrosica - cirrosi epatica - tubulopatie renali - diarrea e vomito - abuso di diuretici e/o lassativi - sindrome di Gitelman - sindrome di Bartter

valori normaliAldosterone clino 30-160 pg/ml orto 40-310 pg/mlPRA clino 0.2-2.8 ng/ml/h orto 2.0-4.0 ng/ml/h

TABLE 1. Forms of primary aldosteronism__________________________________

Aldosterone-producing adenoma (APA)Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA)Primary (unilateral) adrenal hyperplasiaAdrenocortical carcinomaFamilial hyperaldosteronism (FH) - glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I) - FH type II (APA or IHA)

Minireview: Primary aldosteronism – changing concepts in diagnosis and treatmentYoung WF jr, Endocrinology 144: 2208-13, 2003.

La prevalenza dell’iperaldosteronismoprimario in pazienti ipertesi varia fra il5% ed il 13%. Molti pazienti ipertesisono mal studiati e mal diagnosticati

Screening per iperaldosteronismo primarioQuando?

Young WF, 2003

Clinica iperaldosteronismo- ipertensione- astenia- affaticabilità- parestesie- aritmia- paralisi intermittente- poliuria polidipsia- alcalosi metabolica - segni di tetania latente- ridotta tolleranza glicidica

The aldosterone-renin ratioin screening for primary aldosteronismStowasser M & Gordon RDThe endocrinologist 14: 267-276, 2004

il risultati non sono modificati dalla postura un prelievo mattutino è più diagnostico prima del prelievo la dieta deve essere a normale apporto di sodio il potassio deve essere corretto prima del prelievo alcuni farmaci provocano falsi-positivi (B-bloccanti, clonidina, FANs) alcuni farmaci provocano falsi-negativi (ACE-inibitori, antagonisti angiotensina II, diuretici tiazidici, calcio-antagonisti)

un dato di PAC/PRA ratio >20 deve essere più volte confermato allo screening

(*) gene ibrido: conseguente al crossoverfra il gene della 11B-idrossilasi e quello della aldosterone-sintetasi

(*)

Conferma dell’iperaldosteronismo primitivo

Does dynamic testing have a place in the modern assessment of endocrinehypertension? Mantero et al. J. Endocrinol. Invest. 26 (Suppl 7) 92-98, 2003.

Test al captopril Valutazione di aldosterone e PRA prima e dopo ACE-inibitoreRisposta normale: rapporto PAC/PRA (ng/dl su ng/nl/h) < 20

Test infusione salinaInfusione di NaCl 0.9% (2 litri in 4 ore) con valutazione dell’aldosteroneRisposta normale: soppressione del PAC < 75 pg/m

Carico orale di sodio

Test di soppressione con fludrocortisone

Considerare il potenziale rischio di tests cheaumentano il carico salino e la volemia. Considerare i trattamenti farmacologici in atto

TAC/RM addome

Quando la valutazione per immagini evidenzia un solitario macroadenoma (> 1 cm) con normale quadro contro laterale la diagnosi di APA è fortemente probabile. Comunque in molti casi l’indagine evidenzia minime (dubbie) alterazioni di forma, microadenomi (< 1 cm) monolaterali o macronodulibilaterali. Ulteriori indagini diventano indispensabili.

Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di iperaldosteronismo primario

Scintigrafia surrenalica con idiocolesterolodi base e dopo soppressione con desametazone

Immagine posteriore senza DMX

Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di iperaldosteronismo primario

Cateterismo selettivo delle venesurrenaliche (raramente effettuato)

Mezzi per la diagnosi differenziale fra le diverse forme di iperaldosteronismo primario

Mantero et al 2003.

Test clinostatismo/ortostatismoAldosterone e PRA sono valutate nelle due postureRisposta: l’ortostatismo provoca un aumento del 50% del PACE’ considerata risposta tipica delle forme con iperplasia (non APA)

Test di soppressione con desametazoneL’aldosterone è valutato dopo 3 giorni di 2 mg die di DMXRisposta: Una soppressione di PAC al di sotto di 40 pg/ml èaltamente predittiva di iperaldosteronismo rimediabile con glicocorticoidi

ACTH test Test con captopril

GRA = glucocorticod remediable aldosteronismTrasmissione autosomica dominante 1% degli iperAldoAbnorme crossover fra il gene della 11B-idrossilasi e quellodella aldo-sintetasi; gene chimerico ACTH dipendente

MS maschio 63 anni

A FAM Riferita familiarità per stato ipertensivoA FIS Fumatore fino all’età di 40 anni, abitutidi alimentari regolari Farmaci: sprinolattone, captopril, idroclorotiazide, prazosin, amlodipinaAPR NN di rilevanteAPP Rilievo di stato ipertensivo all’età di 32 anni da sempre farmaco trattato Rilievo di ipopotassiemia all’età di 52 anni in corso di accertamenti per astenia. A 62 anni ricovero in AO per “crisi ipertensiva” sintomatica. Nel corso del ricovero conferma di ipopotassiemia con PRA soppressa ed aumento della concentrazione ematica dell’aldosterone (PAC).

Na 143 mEq/l Na (U) 187 mEq/24 ore K 2.6 mEq/l K (U) 114 mEq/24 oreAldosterone > 2000 pg/mlPRA < 0.2 ng/ml/hEco addome superiore-inferiore: negativa

PAC/PRA rationg/dl su ng/ml/h> 1000

Storia

MS maschio 63 anni

Obiettività

BMI 24.5 kg/m2; non ginecomastia; tiroide non palpabilePA 200/115 – 170/95 mmHg (in trattamento); soffio sistolico 4/6 sul focolaio della mitraleErnia inguinale destra; tumefazione a carico dell’epididimo di sinistra (ciste?)

Conferma dell’iperaldosteronismo primario

Aldosterone (clino) 1870 pg/ml PRA (clino) 0.2 ng/ml/h

PAC/PRA ratio ng/dl su ng/ml/h 935Na 143 mEq/l Na (U) 155 mEq/24 ore

K2.6 mEq/l K (U) 80 mEq/24 ore

Diagnosi eziologica dell’iperaldosteronismo primario

Test al captopril (non eseguito)Test postura (non eseguito)

Diagnosi eziologica dell’iperaldosteronismo primario(segue)

MS maschio 63 anni

Tac addome: immagine solida di 35 mm a carico del surrene sx

Scintigrafia surrenalica sotto Dmx:“ …elettivo accumulo del radio-colesterolo a livello del surrene di sinistra ….”

Sotto Dmx 2 mg/die Cortisolo 79 ng/ml Aldosterone 577 pg/ml

ACTH test

-30 0 30 60 90 1200

1000

2000

3000

4000 Aldosterone OHP

0

250

500

1 g ev

minuti

ald

ost

ero

ne

(pg

/ml)

17HO

-pro

gestero

ne (n

g/d

l)

MS maschio 63 anni

Diagnosi presuntiva: Aldosteronoma del surrene sinistro

Trattamento dell’iperaldosteronismo primitivo

Aldosteronoma Iperplasia idiopatica Glucocorticoide rimediabile

Chirurgica Medica Medica Surrenectomia Antialdosteronico Glucocorticoide

Surrenectomia sinistra e colecistectomia per viavideoloaparoscopica.

Istologia: Idrope della colecistiAdenoma della corticale deldiametro di 4 cm capsulato

Follow-up PA 120/80 sotto sartanico

Na 142 mEq/l Na (U) 194 mEq/24 oreK 5.0 mEq/l K (U) 89 mEq/24 ore

Aldosterone (orto) 68 pg/mlPRA (orto) 3.9 ng/ml/j

PAC/PRA ratio ng/dl su ng/ml/h 2