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Istruzioni per l‘uso:Istruzioni per l‘uso:
sabato 21 gennaio 2017: medicina interna
Istruzioni per l‘uso:Istruzioni per l‘uso:
la corsiala corsia
Somministrazioni
OD, once a day una volta al giorno
BD, twice daily x2
TDS, three times daily x3
QDS, QID x4
PRN al bisogno
Chaaria Abbreviazioni 1
PRN al bisogno
Durata della somministrazione
1/7, 2/7, 3/7 etc. Per 1, 2, 3 giorni
1/12 etc. Per 1 mese
1/52 Per 1 settimana
STAT Una tantum
Abbreviazioni 2
•AFB, AAFB, Acid Alcohol Fast Bacilli
•AM, ante meridiem
•ARV
•ATT
•BP, blood pressure
•BHP, benign prostatic hyperplasia
•BS, Bl sugar, blood sugar
•FBS, fast blood sugar
Bacillo acido-alcool resistente,Mycobatterio
al mattino
farmaci anti retrovirali per HIV
siero antitetanico
PA
Ipertrofia prostatica benigna
Glicemia (in mmol/l; mmol/l x1.8 = mg/dl)
Glicemia a digiuno
Chaaria
•FBS, fast blood sugar
•RBS, random blood sugar
•C/S
•CCF, congestive cardiac failure
•CHD, congenital heart disease
•CPD, cephalo-pelvic disproportion
•CSF, cerebrospinal fluid
•CVP, central venous pressure
•CXR, chest X ray
•D+C
•DIB , difficult in breathing
•Dpm, drops per minute
Glicemia a digiuno
Glicemia durante la giornata
Cesareo
Scompenso cardiaco congestizio
Cardiopatia congenita
Sproporzione feto-pelvica
Liquido cefalo rachidiano
PVC
RX torace
Dilatazione + currettage (raschiamento)
Dispnea
gtt/min
• FB, foreign body corpo estraneo
• FHG, full hemogram emocromo completo ( non solo HB)
• Hx, history anamnesi
• HIP, history presenting illness anamnesi patologica prossima
• HR, heart rate FC
• ISS HIV•
• J, Jaundice Ittero
Abbreviazioni 3
Chaaria
• J, Jaundice Ittero
• LMP, last menstrual period U.M.
• LAP, lower abdominal pain dolore addominale basso
• LVH, left ventricular hypertrophy IVSx
• MPS, malaria parasite slide striscio per la ricerca di malaria (se +,
viene scritto “seen”)
• MU, mega unit
• NGT, naso gastric tube SNG
• No3 HIV
• O, oedema Edemi
• P Pallore
• NS, normal saline Fisiologica
• NSAID, non steroid anti inflammatory drugs FANS
•O/C, ova/cystis
•OGD
•PCP
•PID, pelvic inflammatory disease
•PIH, pregnancy induced hypertension
•PHC
•PMCT, prevention of mother to child
ricerca uova o cisti nelle feci
EGDscopia
Pneumocystis carinii
Malattia infiammatoria pelvica
ipertensione gravidanza indotta
Paracetamolo
Prevezione della trasmissione HIV di HIV
Chaaria Abbreviazioni 4
•PMCT, prevention of mother to child
transmission
•PO
•PPH, post partum hemorrhage
•APH, ante partum hemorrhage
•PRN, as required
•oR/O, rule out
•PTO please, turn over the page
•PUO, pyrexia of unknown origin
•PUD, peptic ulcer disease
•RTA, road traffic accident
•RHD, rheumatic heart disease
•SD, sulphadoxine/pyrimethamine
Prevezione della trasmissione HIV di HIV
dalla madre al bambino
per os
Emorragia post partum
Emorragia ante partum
al bisogno
escludere, diagnosi differenziale
continua nell’altra pagina
febbre di ndd
ulcera peptica
incidente stradale
cardiopatia reumatica
Esami di laboratorio 1
Chaaria
•FHG, full hemogram
•ESR, erytrocyte sedimentation rate
•HB only
•BLOOD GROUP
•X-match
•RBS, random blood
•FBS, fast blood sugar
emocromo completo
VES
solo emoglobina
gruppo sanguigno
cross match donatore/ricevente pre trasfusione
RBS, random blood glicemia a digiuno •FBS, fast blood sugar
•Bilirubin
•Widal
•BAT, Brucella agglutination test
•MPS, malaria parasite smear
•ASOT, Anti-streptolysin O titer
•VDRL, Venereal disease research lab
•HBsAg
•STOOL O/C
•N3
•P24 biloline
RBS, random blood glicemia a digiuno
bilirubina
ricerca anticorpi anti S. thyphi
ricerca anticorpi anti brucella
striscio periferico per ricerca plasmodium
ASO (strepto B emolitico)
sifilide
epatite B
esame urine: stick + sedimento
es. parassitologico delle feci + ricerca uova e cisti
test HIV
test HIV
Esami di laboratorio 2
Chaaria
GOT
GPT
AMILASI
URIC EMIA
COLESTEROL TOT
• GOT
• GPT
• AMILASE
• URIC ACID
• COLESTEROL TOT COLESTEROL TOT
Na+ K+ Cl-
Creatinina
tempo di sanguinamento
tempo di coagulazione
colorazione gram su striscio vaginale
Ricerca bacillo acido-alcol resistente, micobatterio
prelievo e analisi del LCR, liquor
test di gravidanza
• COLESTEROL TOT
• ELECTROLITES
• CREAT
• Bleeding time
• Clotting time
• UREA
• HVS, high vaginal smear
• AAFB, Acid Alcohol Fast Bacilli
• LP, lumbar punction
• PT, pregnancty test/HCG
• (INR)
Altri accertamenti
• Rx a Meru (ambulatorio privato, a spese del Paziente)
• Citologici ed istologici a Nairobi (tempo circa 1 mese)
Ma: l’esame influenza diagnosi/prognosi/terapia?
i tempi di risposta sono accettabili?
il costo è sostenibile?
� Il Kenya è tra le nazioni africane con la piu’ alta mortalita’
neonatale
Situazione generale
� La mortalita’ infantile (< 30 giorni) e’ salita da 62 a 77 per 1000
nati vivi negli ultimi 5 anni
� La mortalita’ pediatrica <5 anni d’eta’ e’ incrementata da 96 a
115 per 1000 nati vivi: 1/14 nati in Kenya morira’ prima di
compiere un anno, 1/9 non arrivera’ al V compleanno
Cause:
▪ malnutrizione
Situazione generale
▪ malattie (incluso HIV)
▪ difficile accesso ai centri di salute
▪ mancanza di farmaci
▪ scarsita’ di personale sanitario
▪ povertà
Il 59% dei parti avviene a casa, il 26% in
strutture pubbliche, ed il 14% in strutture
Situazione generale
strutture pubbliche, ed il 14% in strutture
private (tra cui le Missioni).
La malaria è ancora una importante causa di morbidita’ e di
mortalita’ in Kenya nella fascia di eta’ al di sotto dei 5 anni
Situazione generale
mortalita’ in Kenya nella fascia di eta’ al di sotto dei 5 anni
nella quale uccide 34.000 bambini ogni anno.
Situazione generale
Il servizio sanitario del Kenya è di tipo
privatistico: anche negli ospedali pubblici
l’assistenza è a pagamento.
La fornitura gratuita di prestazioni e farmaci
Situazione generale
La fornitura gratuita di prestazioni e farmaci
riguarda solo:
� vaccini
� terapia antitubercolare
� ARV-T
� alcune forme di tutela della gravidanza
� Il maggiore ospedale pubblico è il Kenyatta National
Hospital di Nairobi in grado di assicurare molti
Situazione generale
Hospital di Nairobi in grado di assicurare molti
trattamenti specialistici complessi : CT, impianto di
PM, ecc (a pagamento).
� E’ in via di diffusione una forma assicurativa
vantaggiosa (NHIF), ma richiede un contributo mensile
� Questa forma assicurativa (NHIF),prevede un anticipo delle � Questa forma assicurativa (NHIF),prevede un anticipo delle
spese da parte dell’ospedale, con successivo rimborso delle
spese sostenute —> IL RIMBORSO ALL’OSPEDALE NON SI
OTTIENE SE LA CARTELLA NON E’ COMPILATA IN MODO
ASSOLUTAMENTE CORRETTO
� DUNQUE: I VOLONTARI NON DEVONO PER NESSUN
MOTIVO SCRIVERE IN CARTELLA!!!!
Indipendentemente dal problema dei rimborsi, la
Comunità di Chaaria raccomanda ai volontari di NON Comunità di Chaaria raccomanda ai volontari di NON
SCRIVERE SULLA CARTELLA CLINICA: in passato si sono
avuti numerosi problemi, anche legali, per cartelle
compilate in italiano, o in inglese assolutamente
incomprensibile e “ maccheronico”. La responsabilità
legale ricade comunque su di loro.
AVVISO DI PARTICOLARE RILEVANZA PER I CHIRURGHIAVVISO DI PARTICOLARE RILEVANZA PER I CHIRURGHI
Il registro operatorio va compilato SOLO ed ESCLUSIVAMENTE
da Fratel Beppe, e dai medici del Kenya: dottoressa Makandi,
dottoressa Mbungu e dottoressa Apophie. Chi NON è iscritto
all’Ordine dei Medici in Kenya NON PUO’ e NON DEVE (!!!)
SCRIVERE SUL REGISTRO OPERATORIO—-> di ogni errore sarà
ritenuto responsabile Fratel Beppe!!!!!!
Chaaria fornisce le sue prestazioni con tariffe
Situazione generale
Chaaria fornisce le sue prestazioni con tariffe
corrispondenti a circa la metà o meno della metà degli
altri ospedali
Dal 2007 abbiamo iniziato il “comprehensive management” per TBC e HIV
(altissima frequenza di coinfezione)�il test ed eventualmente ARV-T a tutti i
pazienti in follow up per la TBC.
Proponiamo poi la circoncisione maschile in ospedale (5 giorni di ricovero)
• sterilita’
• analgesia
Chaaria Attività
• analgesia
• conferenze quotidiane (prevenzione HIV, comportamenti adeguati ad
evitare l’infezione, “behaviour change”)
Il prossimo programma è l’apertura di un laboratorio HIV con biologia
molecolare (unico oltre al Kenyatta)
Dal 2011 vi è lo screening per la prevenzione del
carcinoma della cervice
E’ stato un ANNO RECORD come attività e presenza di volontari:
• ritorno di figure quasi “estinte” (infermieri ed ostetriche)
• netto aumento di ginecologi
• aumento dei chirurghi
Chaaria Bilancio 2016:
• aumento degli ortopedici
• netto incremento dell’attività ambulatoriale
• aumento dei ricoveri (reparti sempre al completo)
• aumento dei parti e dell’attività ostetrico-ginecologica
Con l’aiuto del dottor Nyaga “Battesimo”della neurochirurgia:
1) trapanazione del cranio per ematoma subdurale—>”routinario” anche
senza la presenza del dottor Nyaga (fratel Beppe + dottoressa Makandi)
2) alcune craniotomie per evacuazione di ematomi extradurali e
decompressione di fratture della volta cranica con infossamento di
Chaaria Bilancio 2016:
decompressione di fratture della volta cranica con infossamento di
opercolo osseo
3) intervento di derivazione ventricolo-peritoneale per casi di idrocefalo
in età infantile
Chaaria Bilancio 2016:
• Rispetto al 2015, sono state eseguite 100 endoscopie digestive in più
• Vi sono stati 700 interventi chirurgici in più rispetto all’anno precedente
• ridotte invece le circoncisioni rituali (motivo ???)
• netto incremento dell’attività chirurgica ortopedico/traumatologica
Chaaria Bilancio 2016:
• netto incremento dell’attività chirurgica ortopedico/traumatologica
(soprattutto dopo la collaborazione con SIGN FRACTURE). Per esempio :
nell’ultimo trimestre del 2016 sono stati impiantati 52 chiodi
endomidollari per fratture del femore, tibia ed omero (fornite
gratuitamente dalla collaborazione con gli Stati Uniti)
Personale sanitario a Chaaria:
• 2 medici
• 7 infermiere/ostetriche per sala travaglio,
sala parto, corsia pediatria
Rapporto parti/personale
parti/ginecologo
911 88
parti/ostetrica
CHAARIA S. ANNA
parti/ostetrica
260 57
Chaaria: carenza di posti letto, mai carenza di malati
Ospedale Cottolengo Chaaria
38
165 posti letto 160 posti letto
65.000 passaggi/anno55.000 passaggi/anno
120 medici 2 medici
ANTIBIOTICI i.v.: Sono disponibili 5 antibiotici per
uso endovenoso:
• penicillina G,
Farmaci a Chaaria
• penicillina G,
• gentamicina,
• cloramfenicolo,
• metronidazolo,
• ceftriaxone.
DOLORE:
Farmaci a Chaaria
DOLORE:
• diversi FANS (ibuprofene, meloxicam)
• codeina.
• E’ frequentemente disponibile il tramadolo in
confezioni italiane.
• La petidina viene usata soprattutto nel
malato post-chirurgico
APPARATO CARDIOVASCOLARE:
Farmaci a Chaaria
APPARATO CARDIOVASCOLARE:
• enalapril 5 mg
• captopril 25 mg.
• idralazina
• alfa-metilDOPA
• furosemide, 40 mg (frequentemente 500 mg)
• idroclorotiazide 25 mg.
Farmaci a Chaaria
L’E.P.A. è un evento poco frequente, anche negli stati
anasarcatici, pertanto l’indisponibilità di morfina non è
così rilevante come lo sarebbe se non fosse disponibile
in Europa.
Digitale solo per os
strumentazione
• Lo strumentario medico disponibile (ecografo,elettrocardiografo, saturimetro ecc) fornito dallaMissione è prezioso e delicato.
• Le riparazioni, costose ed a volte impossibili aChaaria, possono richiedere tempi molto lunghi(per noi inimmaginabili) durante i quali i Pz nonpossono usufruire di queste prestazioni.
strumentazione
E’ stato acquistato recentemente un ecografo nuovo grazie ai fondi della nostra Associazione
Elettrodi perifericiElettrodi periferici
(esaminano il cuore su un piano frontale)(esaminano il cuore su un piano frontale)
R (right)= On the right arm
L (left)= In the same location that R was placed, but on the left arm F (foot)= On the left leg
N (neutral)= In the same place that F was placed, but on the right leg
Precordiali Precordiali
(esaminano il cuore su un piano orizzontale)(esaminano il cuore su un piano orizzontale)
Ogni elettrodo precordiale fornisce una
derivazione denominata da VV11 aa VV66 con la
stessa denominazione degli elettrodi
ECG Normale ECG Normale
Un tipico tracciato ECG di un ciclo cardiaco consiste in una ondaonda PP,
un complessocomplesso QRSQRS ed un’ondaonda TT
Linea isoelettrica
→
Che cosa cercare in un ECGChe cosa cercare in un ECG
• Frequenza cardiaca
• Ritmo
• Segni indiretti di cardiomiopatia (ipertrofia,
Che cosa cercare in un ECGChe cosa cercare in un ECG
• Segni indiretti di cardiomiopatia (ipertrofia,
dilatazione, disturbi della conduzione)
• Segni di ischemia - infarto
A-B-C: ST sopraslivellato (danno transmurale)
D: Comparsa di Q patologiche (> 0.04 sec o >25% della R) mentre si riduce
Ischemia/lesione/necrosiIschemia/lesione/necrosi
sec o >25% della R) mentre si riduce il sopraslivellamento
E: Q patologiche + T invertite (necrosi, fibrosi)
F: Q patologiche con ripositivizzazione delle T (fibrosi)
IMA non Q: tratto ST sottoslivellato/T invertite
Patologie più frequenti
• HIV• Malaria• TBC• PID• PID• Valvulopatie reumatiche/scompenso• Avvelenamenti da organofosfati• Ferite da machete (panga)• DM• Epilessia• Polineuropatie• Ustioni
PID (malattia infiammatoria pelvica)PID (malattia infiammatoria pelvica)
• Alcune infezioni sessualmente trasmesse del tratto genitale inferiore (per es
clamidia, gonorrea) possono risalire verso il tratto genitale superiore
causando PID � flogosi, cicatrizzazione, aderenze ed eventualmentecausando PID flogosi, cicatrizzazione, aderenze ed eventualmente
occlusione delle tube.
• L’infezione da Clamidia è particolarmente preoccupante poiché
causa segni e sintomi apparentemente benigni, ma determina
flogosi ed infine danno delle tube
• Lo stesso dicasi per altre infezioni (gonorrea, infezioni da
anaerobi).
PID (malattia infiammatoria pelvica)PID (malattia infiammatoria pelvica)
• Il rischio di infertilità aumenta ad ogni successivo
episodio di PID (8% al 1° episodio, 19% al 2°, 40% al
terzo).
• il nesso Malattie sessualmente trasmesse-Infertilità
tubarica è specialmente rilevante in Africatubarica è specialmente rilevante in Africa
In un recente ampio studio è emerso che:
• il 50% delle donne africane non fertili presentava occlusionetubarica (3 volte di più che in Asia, America Latina o Paesisviluppati)
•2/3 delle donne africane con storia di PID aveva entrambe letube bloccate.
PID (malattia infiammatoria pelvica)PID (malattia infiammatoria pelvica)
tube bloccate.
PID ed infertilitàPID ed infertilità
• La mancanza di fertilità può comportare gravi conseguenze
sociali inclusa la perdita di status nella famiglia e nella
comunità.
• Nei Paesi in Via di Sviluppo la donna non fertile può trovarsi
in situazioni crudeli:in situazioni crudeli:
• frustrazione
• biasimo
• abusi
• instabilità di coppia
• privazioni economiche
• ostracismo sociale….. sono solo alcune delle conseguenze.
La donna non fertile può impegnarsi in
rapporti sessuali extraconiugali nel tentativo
di avere figli.
PID ed infertilitàPID ed infertilità
• Anche il maschio non fertile è oggetto di biasimo o
scherno (anche se in misura minore)
PID ed infertilitàPID ed infertilità
scherno (anche se in misura minore)
• i figli vengono considerati segno di salute del padre;
l’uomo che non ha figli:
★ viene meno rispettato
★ può non trovare lavoro
★ può essere escluso da ruoli di comando
all’interno della comunità
A volte per provare la propria fertilità
l’uomo ha rapporti sessuali con molteplici
partners tentando di renderne una gravida
(con evidenti rischi infettivi).
PID ed infertilitàPID ed infertilità
(con evidenti rischi infettivi).
infertilitàinfertilità
• Gli operatori sanitari devono conoscere leaspettative, spesso non realistiche, dei Pz circa lagravidanza.
• Spesso le Pz si appoggiano in continuo a persone ecure differenti senza concedere il tempo sufficienteper ottenere un risultatoper ottenere un risultato
• finiscono per ricorrere alla medicina tradizionale, o aguaritori.
Malaria
Iron deficiency
Anemia Anemia –– ManagementManagement
Identify the cause and treat
Iron deficiency
Folic deficiency
Hookworm
Sickle cell
trasfusioni
• Sono testate per HIV, VDRL, HBsAg, HCV
• Ma sono sempre sicure?
• Esiste il periodo finestra: 2-3% di falsi• Esiste il periodo finestra: 2-3% di falsi
• Sono difficili da reperire
Anemia Anemia –– ManagementManagementBLOOD TRANSFUSIONBLOOD TRANSFUSION
Use blood only when required to save lifeDo not transfuse based on Hb alone, but also on the clinical status of the
patient
Transfuse patient if the Hb is < 5 g/dl AND there is ALSO
High fever.High fever.
Severe infection
Heart failure
severe symptoms e.g. grunting, intercostal or subcostal retractions, shock,
nasal flaring, very rapid breathing, orthostatic hypotension, dizziness
Transfuse any patient if the Hb < 8 g/dl AND there is ALSO
more than 20% blood loss (more than 1 litre in an adult)
active bleeding with shock, hypotension, cold extremities, slow capillary
refill.
DUNQUE:
• Normalmente considerare la possibilità di trasfondere solo con Hb <5 g/dl
• Normalmente considerare la possibilità di trasfondere solo con Hb <5 g/dl (nella anemie croniche) se non vi sono chiari segni di pericolo (dispnea severa, tachipnea, severa tachicardia, segni di ipotensione/shock)
• Le trasfusioni sono precedute da premedicazione con desametasone (+ furosemide nel bambino)
• Le prove crociate vanno fatte SEMPRE (anche nel cuore della notte)
• Quando possibile finora si cercavano donatori tra amici e parenti: E’ NUOVAMENTE POSSIBILE !!!
• Molto importante è cercare di reintegrare le scorte: la
trasfusioni
• Molto importante è cercare di reintegrare le scorte: laBanca di Meru non è sufficiente, e l’80% dei Pz sono 0+.
• A causa dell’epidemia di Ebola in tutta l’Africa non si poteva più prelevare sangue. Solo gli organismi approvati dall’OMS erano autorizzati.
• Ora è di nuovo possibile donare (MOLTO AUSPICABILE che i volontari lo facciano)
A multidisciplinary A multidisciplinary approachapproach against anaemiaagainst anaemia
Increased iron intake. Iron supplements, iron-richdiets, increasing iron absorption and fortification.
Infection control. Public health measures to controlhookworm infections, malaria and schistosomiasis.hookworm infections, malaria and schistosomiasis.
Improved nutritional status. Control of majornutrient deficiencies, diet diversification and infectionprevention.
(According to the Clinical Guidelines for Diagnosis andTreatment of Common Conditions in Kenya).
Anemia Anemia –– ManagementManagement
Hookworm Hookworm treatmenttreatment
Give albendazole 400 mg STAT for adults
200 mg STAT for children or levamisole
2.5 mg/kg as single dose2.5 mg/kg as single dose
E’ una delle emergenze notturne piu’ frequenti. Ti chiamano normalmente
a notte fonda in quanto si tratta di litigi tra ubriachi o di furti finiti
violentemente. Sono ferite profonde e devastanti perche’ la panga non e’
un coltello: e’ in effetti una lunga accetta e arriva sul corpo della vittima
con tutta la forza distruttrice di un’ascia.
Spesso sono distrutti tendini, muscoli, nervi, arterie e vene. E’ quindi un
lavoro lungo e difficile, su un paziente normalmente sporchissimo: infatti
sovente e’ caduto per terra e si e’ imbrattato di polvere e fango. Le sue
condizione sono di solito instabili e lui si, agitai n parte a causa dello shock
Ferite da pangaFerite da panga
condizione sono di solito instabili e lui si, agitai n parte a causa dello shock
ed in parte a motivo dell’alcool che ha in corpo.
Essere chiamato all’una di notte per una panga e’ molto peggio che un'emergenza per cesareo: in
quest’ultimo caso piu’ o meno sai a che ora inizierai e quando finirai... ma suturare una pangata
puo’ richiedere il lavoro di ore.
Moltissime volte devi ricucire sapendo che l’osso del cranio e’ coinvolto. Quindi devi ricoverare il
malcapitato e poi mandarlo a fare una TAC alla prima occasione, in quanto potrebbe avere un
ematoma cerebrale.
Altre volte i tendini della mano sono cosi’ tanto maciullati che fai davvero del tuo meglio per la
tenorrafia, soprattutto quando Luciano non e’ a Chaaria.
Ed in piu’ sei stanco ed un po’ cofuso perche’ e’ notte.
Ma anche questa e’ Chaaria
HIV nel mondo
• Nel giro di 15 anni la mortalità per una malattia di nuova comparsa è scesa dal 95% al
5%
• Non esiste un vaccino efficace eradicante (eterogenicità virale, ceppi ricombinanti,
selezione di varianti virali in presenza di dosaggi subottimali del farmaco)selezione di varianti virali in presenza di dosaggi subottimali del farmaco)
• 35% dei casi: diagnosi di infezione da HIV è concomitante a quella di AIDS
• 2013: 35 milioni di persone viventi al mondo HIV+
1.2 milioni di nuovi casi
1.5 decessi per AIDS
36% (11.7 milioni) ha avuto accesso alla ARV
• In Italia 130.000 HIV +
3800 nuovi casi/anno
Scenario di basso livello: prevalenza < 0.2%
Scenario concentrato: prevalenza alta in alcune popolazioni a
rischio, ma non è sostanzialmente presente alla popolazione
HIV nel mondo
rischio, ma non è sostanzialmente presente alla popolazione
generale (Italia)
Scenario generalizzato: prevalenza nelle donne gravide 1-5% —>
indica diffusione nella popolazione generale
Scenario iper endemico: prevalenza 15%—> infezione
largamente diffusa (Alcuni Paesi dell’Africa sub-sahariana)
Bersaglio tipico:
•giovani adulto
•in età lavorativa
HIV in Kenya
•in età lavorativa
•sposato con figli
Conseguenza economica —>
•l’AIDS elimina i cittadini dell’età produttiva
•ripercussioni su industria/agricoltura
•figli orfani: dissoluzione di nuclei famigliari, street boys
•molte donne scoprono di essere HIV+ quando sono gravide—>rischio trasmissione
verticale
• Fino al 2001 in Kenya non c’era possibilità di acquistare farmaci
anti-retrovirali
• Oggi la ARVT è disponibile e gratuita ma… accessibile??:
HIV in Kenya
• Oggi la ARVT è disponibile e gratuita ma… accessibile??:
• gli esami diagnostici per studiare effetti collaterali non sono
gratuiti
• distanza dai Centri di distribuzione
A Chaaria davanti al Pz o sulla cartella si parla di SSI o No3,
mai di AIDS/HIV
HIV a
Chaaria
mai di AIDS/HIV
• La trasmissione è quasi esclusivamente per via
HIV a
Chaaria
• La trasmissione è quasi esclusivamente per via
eterosessuale (90%). Altre modalità di trasmissione sono la
via ematica e la trasmissione materno-fetale (tutte le fasi
della gravidanza + latte materno).
• In Africa predominano le infezioni da HIV 1 (95%), più
virulento e responsabile di progressione della malattia
molto più rapida
HIV
PREVENZIONE:
ABCABC
• Astinenza—>ritardare il primo rapporto sessuale
• Be faithful
• Condom. Ma: uso non corretto, facili lacerazioni da
conservazione inadeguata
Circoncisione
• Valore protettivo della terapia assunta dal partner siero +
HIV
• Valore protettivo della terapia assunta dal partner siero +
nei confronti del partner siero -
• Profilassi pre-esposizione nella popolazione MSM
HIV
Terapia come Prevenzione:
L’abbassamento a livelli non rilevabili di HIV RNA nel plasma di
un soggetto HIV+ sembra essere un fattore di alta protezione
per il partner siero negativo
• La trasmissione materno-fetale avviene principalmente
durante travaglio e parto
• Trasmissione durante la gravidanza? Non si può escludere
• Allattamento: il latte contiene alte concentrazioni di virus.
HIV
• Allattamento: il latte contiene alte concentrazioni di virus.
Allattamento artificiale?
HIV
Prevenzione trasmissione materno-fetale:
• senza intervento tasso di trasmissione 15-45%
• con intervento <5%
Paesi a Risorse Limitate:
•terapia in gravidanza e poi long life
•profilassi al neonato nevirapina 4-6 settimane
• Trasmissione durante la gravidanza: i farmaci che permetterebbero di
aggredire queste infezioni in gravidanza non possono essere
somministrati alla madre dall’inizio della gestazione perché a Chaaria
HIV a Chaaria
somministrati alla madre dall’inizio della gestazione perché a Chaaria
non ci sono risorse economiche a sufficienza
• Molto recentemente però anche Chaaria ha a disposizione la
NEVIRAPINA che riduce di molto le infezioni al feto. Basso costo, facile
somministrazione: 1 co alla madre all’inizio delle doglie e sciroppo al
neonato entro 72 ore dalla nascita. Buoni risultati sul neonato. Ma la
madre….
Allattamento artificiale a
Chaaria
• Molto costoso
• Difficile da reperire nei villaggi rurali
• Le mamme diluiscono esageratamente la polvere per risparmiare• Le mamme diluiscono esageratamente la polvere per risparmiare
• Usano acqua infetta con rischio elevato di diarrea profusa e
disidratazione letale
• L’acqua non viene fatta bollire (scarsità di legna per il fuoco
• Si consiglia allattamento esclusivamente materno per i
primi 4 mesi
• Successivamente svezzamento totale, escludendo un
DUNQUE
• Successivamente svezzamento totale, escludendo un
periodo intermedio con alimentazione mista (linee guida
nazionali)
Fasi dell’infezione
• Contagio• Contagio
• Periodo finestra (3-5 mesi ): noi testiamo gli anticorpi, non il virus; in Europa tramite PCR si può invece ricercare il virus
• recentemente l’OMS ha distribuito kit ELISA di terza generazione che sembrano ridurre la durata del periodo finestra a 5 settimane
• Sieroconversione: pz per lo più ancora asintomatico. Solo nel 20% sviluppa malattia febbrile acuta autolimitantesi con linfoadenopatia, spesso confusa con attacco di malaria
• Il virus si replica nei linfociti CD4+, ma il Pz è ancora immunocompetente perch+ il suo midollo compensa con nuove cellule
Fasi dell’infezione
cellule
• Questa fase in Kenya dura circa 8 anni in assenza di terapia, molto di più se trattata (“normal progressors”). Il soggetto continua una normale attività sessuale
• Successivamente incomincia a diminuire il numero di linfociti e compare immunodeficienza.
• Compaiono le infezioni opportunistiche —> AIDS conclamato
• In Kenya da questo momento la sopravvivenza è inferiore ai 2 anni in assenza di terapia
diagnosi
• L’OMS fornisce kits rapidi e sempliciL’OMS fornisce kits rapidi e semplici
• Non esistono falsi negativi
• I risultati positivi vanno confermati con 3 metodiche (3% falsi
positivi)
• La conta dei CD4 può essere effettuata 1 volta al mese a
Chaaria
• la misurazione della carica virale (disponibile a Nairobi) non è
economicamente proponibile ai nostri Pz
�Dall’inizio del 2008, in collaborazione con il governo del Kenya,
possiamo anche eseguire PCR (Polymerase Chain Reaction) per la
determinazione dell’ infezione in infanti di eta’ inferiore ai 18 mesi:
questo e’ un altro grande traguardo, considerando che per il passato
non era tecnicamente possibile iniziare una ARV per un bambino prima
diagnosi
non era tecnicamente possibile iniziare una ARV per un bambino prima
dell’ anno e mezzo
�La PCR viene normalmente eseguita 6 settimane dopo la nascita, e
ripetuta al compimento del diciottesimo mese.
� stanno nascendo molto centri gratuiti: test e supporto psicologico
il Governo fornisce una buona quantità di materiale gratuito per
Speranze
future..
� il Governo fornisce una buona quantità di materiale gratuito per
screening a tutte le strutture sanitarie di carattere missionario
/umanitario
� la ARVT viene data gratuitamente dal Governo
� Molte grandi organizzazioni e case farmaceutiche tentano
ultimamente di sconfiggere questa pandemia africana rendendo
accessibili alle fasce più povere quelle terapie che nei Paesi ad alto
reddito hanno trasformato/prolungato la vita di tanti pazienti
I: pz asintomatico con linfoadenopatia
stadiazione
I: pz asintomatico con linfoadenopatia generalizzata
II: perdita di peso < 10%
infezioni cutanee minori
herpes zoster
infezioni respiratorie ricorrenti
III: perdita di peso > 10%
diarrea cronica
febbre
stadiazione
febbre
candidosi orale
TBC
infezioni batteriche gravi
IV: HIV waisting syndrome
CMV
polmoniti da pneumocistis
stadiazione
polmoniti da pneumocistis
toxoplasma
kaposi
encefalopatia
HIV
cause di morte
Principale causa di morte: TBC (80% dei Pz HIV+ contrae TBC, con andamento molto aggressivo)
Slim disease: diarrea da giardia, ameba o opportunisti + candida orale
Kaposi (neoplasia delle strutture vascolari, placche e noduli cutanei e muccosi di colore violaceo o marrone scuro), molto responsivo a CT, RT muccosi di colore violaceo o marrone scuro), molto responsivo a CT, RT e anti retrovirali
trattamento
Vengono trattati:Vengono trattati:
• CD4 < 350
• e/o stadio III/IV OMS
Linee Guida Sant’Egidio Dream Project
� Zidovudine (AZT) 300 BD+
� Lamivudine (3TC) 150 BD+
� Nevirapina (NVP) 200 BD
oppure
Schema trattamento
oppure
� AZT 300 BD+3TC 150 BD+efavirenz (EFV) 600 od
oppure
� Tenofovir (TOF) +3TC 1 tbl OD+ NVP 200 BD
oppure
� TOF+3TC 1 tbl OD + EFV 600 OD
Tutti i Pz HIV + devono essere in terapia cronica con Bactrim 960 mg OD per la prevenzione dell’infezione da
trattamento
Bactrim 960 mg OD per la prevenzione dell’infezione da pneumocistis
mycobatterio Gram +, aerobio che può dare:
• polmoniti
• forme miliari
• meningiti
• adeniti (scrofola)
TBC
• adeniti (scrofola)
• pleuriti
• pericarditi
• forme renali
• genitali
• gastrointestinali
• ossee (Pott).
Dunque: sintomi molto vari, da tosse a perdita di peso, facile
affaticabilità, diarrea,febbre,sudorazione ecc.
• Nel 2013, 9 milioni di persone nel mondo hanno sviluppato la
TBC (incidenza 126 casi/100.000 abitanti)
• 29% in Africa, con il tasso più elevato di casi/abitanti e
morti/abitanti.
• Il numero totale dei casi è lentamente in diminuzione
TBC
• Il numero totale dei casi è lentamente in diminuzione
(1.5%/anno tra il 2000 ed il 2013).
• Nel 2013 1.5 milioni di morti per TBC ( 15/100.000 abitanti).
• Questo tasso sale a 21/1000.000 abitanti includendo i morti HIV +.
• Anche la mortalità è comunque andata diminuendo (decremento
del 45% tra il 1990 ed il 2013)
• 37 milioni di persone sono state salvate tra il 2000 ed il 2013
TBC
• 37 milioni di persone sono state salvate tra il 2000 ed il 2013
Via di trasmissione
• prevalentemente inalatoria: tosse, starnuti, fonazione. (
ambienti affollati e scarsamente ventilati)
• via gastroenterica (latte di animali infetti)
• rara la trasmissione per via cutanea (manipolazione di
TBC
• rara la trasmissione per via cutanea (manipolazione di
materiale infetto, prevalentemente professionale)
Inalazione—>alveoli—>macrofagi alveolari—>linfonodi regionali.
Nell’ospite immunocompetente l’infezione viene contenuta, anche se una
quota di bacilli diffonde per via linfo-ematica in altre sedi:
• lobi polmonari apicali
• linfonodi
TBC
• linfonodi
• reni
• epifisi ossa lunghe
• corpi vertebrali
• SNC
In genere rimangono comunque clinicamente silenti per l’intervento dei T e
dei macrofagi
In una piccola percentuale di casi, l’insieme di:
• iniziale localizzazione alveolare
• linfangite
• interessamento dei linfonodi ilari (complesso primario di Ghon)
• evolve.
TBC
• evolve.
Macrofagi attivati—>cellule epitelioidi e cellule giganti di Langhans—>
GRANULOMA TUBERCOLARE che circoscrive all’interno un’area di NECROSI
COAGULATIVA ( o CASEOSI) entro cui alcuni Micobatteri possono rimanere a
lungo vitali in uno stato di quiescenza —> TBC PRIMARIA
• Se il granuloma evolve e calcifica diventa visibile all’Rx come esito cicatriziale
• Nella maggior parte dei casi resta silente clinicamente e radiologicamente.
• Se non evolve ulteriormente:TBC latente (non trasmissibile, solo tine test+
dopo 3-9 settimane).
• 10% dei casi di TBC latente—>evoluzione meno favorevole—>il complesso
TBC
• 10% dei casi di TBC latente—>evoluzione meno favorevole—>il complesso
primario evolve in TBC post primaria —> diffusione del Micobatterio
nell’albero bronchiale o in circolo—>l’infezione può essere trasmessa.
• 50% del rischio di evoluzione da infezione latente a malattia tubercolare si
concentra nei primi 2 anni di vita. Il rimanente 50% lungo tutto l’arco della
vita.
DA INFEZIONE LATENTE A MALATTIA TUBERCOLARE
Fattori di rischio
• recente infezione tubercolare, non trattata o trattata in modo
TBC
• recente infezione tubercolare, non trattata o trattata in modo
inadeguato
• infezione da HIV
• malnutrizione
• basso peso corporeo
• alcool, tabagismo, tossicodipendenza
• infezioni intercorrenti
• immunosoppressione
• La progressione da TBC latente a malattia è del 5-10%/anno
• rapida evoluzione
• Si ritiene che il 13% dei 9 milioni di casi di TBC nel 2013 ( 1.100.000
persone) fossero co-infetti da HIV
HIV+TBC
persone) fossero co-infetti da HIV
• il 78% di questi casi di co-infezione si trova in Africa
• la TBC è la causa più comune di morte nei soggetti HIV +
• la TBC insorge in genere più precocemente nel corso di infezione da HIV
• sono più frequenti le localizzazioni atipiche ( linfoadenopatie, pleuriche,
pericardite, peritoneali, meningiti, miliari)
• Possibili interazioni con farmaci antiretrovirali
HIV+TBC
• Possibili interazioni con farmaci antiretrovirali
• in soggetti fortemente immunodepressi può comparire febbre,
peggioramento degli infiltrati polmonarie incremento di
volume dei linfonodo interessati da TBC—> indispensabile
screening per HIV nei Pz affetti da TBC
• se possibile iniziare la terapia anti TBC e posticipare di 2-4
settimane l’inizio della terapia antiretrovirale
Aspecifici: malessere generale, astenia, febbre,anoressia, calo ponderale, sudorazioni
notturne
Sintomatologia d’organo:
• polmonare (tosse persistente da almeno 3 settimane, produttiva, dispnea, emottisi.
Talvolta pnx)
• pleurica (pleurite con essudato linfocitaria)
TBC: sintomi
• pleurica (pleurite con essudato linfocitaria)
• linfonodale ( spesso lfn laterocarvicali a pacchetto, interessamento asimmetrico,
inizialmente di consistenza dura poi tendenza a colliquazione/fistolizzazione)
• neurologica (*meningite tubercolare—> immunodepressi e bambini: cefalea,
irritabilità, vomito, riduzione dello stato di coscienza *tubercoloma—>lesione
occupante spazio: crisi epilettiche, deficit neurologici)
• ossea (osteomileiti, spondilodisciti, crolli vertebrali, ascessi freddi)
• Addominale: da ingestione di latte contaminato da M. bovis. Localizzazione
prevalente a ileo terminale e peritoneo—>dolori addominali, disturbi
dell’alvo.
• Genito-urinario: disuria, ematuria, dolore lombare, piuria acida sterile,
irregolarità nel ciclo mestruale, emorragie, infertilità.
TBC: sintomi
irregolarità nel ciclo mestruale, emorragie, infertilità.
• Pericardica: versamento emorragico nelle forme essudative, formazione di
sinechie con possibile tamponamento nelle forme costrittive
• oculare (uveiti, corioretiniti)
• miliare (più frequente in bambini ed immunodepressi). Ricerca del
Micobatterio nell’espettorato spesso negativa. test intradermici spesso
negativi. sintomi specifici
• Sotto i 5 anni è maggiore il passaggio forma latente—> forma
attiva, soprattutto meningite e forma miliare
TBC nell’infanzia
attiva, soprattutto meningite e forma miliare
• Sopra i 5 anni fino alla pubertà il rischio di progressione è in
assoluto il più basso tra tutte le fasce di età
• 2 escreati positivi � terapia (secondo le raccomandazione del Ministero della Sanità)
• 1 campione positivo� Rx torace.
TBC: diagnosia Chaaria
• 2 campioni negativi, ma forte il sospetto clinico� X Ray, poi lo si tratta come smear
negative (escreato negativo) se la lastra è suggestiva di TBC.
• Il test sull'escreato va ripetuto :
- dopo 2 mesi dall'inizio della terapia (al termine della fase intensiva)
- all'inizio dell'ultimo mese di terapia.
- I pazienti non vanno isolati in ospedale; se ricoverati, vanno isolati per le prime
72 ore dall'inizio della terapia specifica.
FARMACI:
S streptomicina
H isoniazide
R rifampicina
E etambutolo
TBC: terapia
E etambutolo
Z pyrazinamide
Abbiamo solo farmaci in combinazione fissa:
RHZ = RiHaZ
RHZE = RiHaZ-E
RH = RIFINAH
1) FASE INTENSIVA ADULTO RHZE OD per 2 mesi
TBC: terapia
1) FASE INTENSIVA ADULTO RHZE OD per 2 mesi
2) MANTENIMENTO RH per 4 mesi
Anche per la TBC siamo in regime di donazioni
internazionali, per cui dobbiamo fare rendiconto ed
attenerci completamente ai loro protocolli
MENINGITE TBC:
•LCR limpido
•WBC 50-500/m3, per lo più linfociti
•proteine elevate 100-200 mg/dl
•glucosio basso <40 mg/dl =1.8mmoli/l
TBC extrapolmonare
•glucosio basso <40 mg/dl =1.8mmoli/l
•a volte Mycobatterio colorabile con Ziehl Niellsen
•patognomonico il reticolo di Maya (formazione di ragnatela dopo 15-30' in
provetta)
TERAPIA: anti TBC + prednisolone (SNG) 1 mg/kg/die per tutto il periodo intensivo
TBC RENALE:
urine:
•microematuria
TBC extrapolmonare
•microematuria
•piuria
•ph acido 5-6
•su urina del mattino, Micobatt AAFB, Ziel Niellsen +
La TBC renale, come le altre forme extrapolmonari,
richiede la stessa terapia della TBC polmonare
Si aggiungono gli STEROIDI quando si
deve evitare l'adesione di 2 foglietti:
versamenti pleurici, meningite,
TBC extrapolmonare
versamenti pleurici, meningite,
pericardite.
E’ la principale malattia tropicale
per:
• diffusione
• prevalenza
Malaria
• prevalenza
• severità
• impatto sociale
• difficoltà di controllo
• Endemica nella maggior parte delle aree tropicali e subtropicali
• 3.4 miliardi di persone sono esposte ogni anno
• 2013. stimati 198 milioni di casi sintomatici
Malaria
• 2013. stimati 198 milioni di casi sintomatici
• Picco di mortalità nel 2004 (1.820.000 decessi)
• nel 2010 1.240.000 decessi
• 60% decessi: < 5 anni di età
Il Protozoo del genere Plasmodium viene trasmesso all’uomo dalla puntura della femmina
della zanzara del genere Anopheles (ospite intermedio)
Nelle ghiandole salivari della zanzara si svolge il ciclo di sviluppo sessuato o sporogonico—>
dai gametociti maschile e femminile si forma lo SPOROZOITA
Gli Sporozoiti vengonoo inoculati nell’uomo (ospite definitivo),trasportati al fegato dove si
sviluppano in MEROZOITI
Dopo giorni/mesi, questi vengono rilasciati nel sangue, penetrano nei G.R., si suddividono
in forma di SCHIZONTI fino a provocare la lisi del G.R.
Ciclo della Malaria
in forma di SCHIZONTI fino a provocare la lisi del G.R.
il TROFOZOITA va così ad infettare altre emazie
Alcuni trofozoiti si trasformano in gametociti che vengono prelevati dalla zanzara alla
puntura successiva
Fattori favorenti la vita dell’insetto vettore:
•temperatura > 21°
•umidità elevata
•altitudine < 1500 m
Malaria
La malaria è presente oggi in 97 Paesi
•il 47% dei casi è concentrato in 6 Paesi: Nigeria Congo
Uganda Tanzania Mozambico Costa d’Avorio
•Endemica in Italia fino alla prima metà del XX secolo Nel 1970
il Paese è stato dichiarato “libero da malaria”.
Malaria
il Paese è stato dichiarato “libero da malaria”.
MA:
•Malaria d’importazione: 30.000 casi/anno
Malaria
•Malaria d’importazione: 30.000 casi/anno
•2.000/anno in Europa
•500/anno in Italia
•50/anno a Torino
•Spesso “Visiting Friends and Relatives”
Eccezionale la malaria autoctona (trasfusione,
nosocomiale, siringhe, bagaglio, da aeroporto)
•nelle zone ad alta endemia colpisce soprattutto bambini < 5
anni e donne gravide—> malaria complicata, aborto, parto
prematuro.
• Perché le gravide? spirale di maggiore suscettibilità alla
puntura di zanzara legata ad una maggiore temperatura
Malaria: aspetti clinici
puntura di zanzara legata ad una maggiore temperatura
corporea e maggiore produzione di CO2
• Più frequente nelle primigravide che nelle multigravide
(forse per miglioramento dell’immunità gravidanza-
specifico: in gravidanza si puo verificare una MALARIA
PLACENTARE con sequestro dei parassiti nella placenta,
anche in assenza di parassitermia periferica—> Ac contro gli
Ag del parassita—> immunità specifica gravidica
• mortalità per malaria in gravidanza: 10.000 donne/anno
e 200.000 bambini/anno muoiono
• probabilità di aborto è triplicata
• basso peso neonata
• trasmissione di malaria congenita al feto
Malaria: aspetti clinici
• trasmissione di malaria congenita al feto
Nei bambini più grandi e adulti in aree ad elevata
endemia—>sviluppo di parziale immunità protettiva
Gli immigrati da aree endemiche ad aree non endemiche
perdono in 5-10 anni questa protezione
10-30 gg dopo la puntura da parte di una zanzara infetta (P. falciparum
incubazione 12-14 gg)
MALARIA NON COMPLICATA:
• febbre con brivido
• cefalea
• tachicardia
• tachipnea
Malaria: aspetti clinici
• tachipnea
• sudorazione
• tosse
• vomito
• dolore addominale
• artromialgie
• diarrea
E.O.:
• anemia
• splenomegalia
• subittero
MALARIA COMPLICATA
• 10% dei casi di P. Falciparum
• Danno d’organo provocato dall’alterazione del microcircolo (quasi ubiquitario)
• I G.R. infettati producono delle protuberanza con le quali aderiscono all’endotelio
dei capillari e ad altri G:R: non infettati—>rosette
• Molti parassiti vengono così sequestrati e scompaiono dal circolo periferico
• parassitemia alta (5% nei Paesi non endemici, 10% nei Paesi endemici)
OPPURE
Malaria: aspetti clinici
OPPURE
• malaria cerebrale
• EPA
ARDS
• Shock
• Acidosi metabolica
• IRA
• Insuff epatica
• CID
• Ematocrito < 15% da emolisi e sequestro splenico
• ipoglicemia
• febbre
• splenomegalia
• piastrinopenia
• iperbilirubinemia
Gold standard: ricerca del parassita con M/O
Malaria: diagnosi
Gold standard: ricerca del parassita con M/O
• striscio sottile (diagnosi di specie)
• goccia spessa (conta dei parassiti/G.B.)
Test Diagnostici Rapidi—> rilevano gli Ag del plasmodio sul sangue con cromatografia.
• Rapidi,
• facili
• non richiedono personale esperto
• non serve l’elettricità
• non serve il microscopio.
MALARIA NON COMPLICATA:
Malaria: terapia
I linea: COARTEM (artemeter-lumefantrine, AL) pz > 35 kg: 4 tabs TDS 3/7
II linea: CHININO per os
10 mg/kg TDS 7/7 (dunque chinino 200 mg 3 tbls TDS pz > 48 kg)
Le ricadute dopo più di 14 giorni vengono considerate reinfezioni e quindi
vanno trattate nuovamente con farmaci I linea. Una malaria positiva entro i 14
giorni va considerata una recrudescenza, e quindi si passa al farmaco di II linea.
MALARIA SEVERA/COMPLICATA
(prostrazione, distress respiratorio, convulsioni, anemia < 5 g, insuff renale,
Malaria: terapia
(prostrazione, distress respiratorio, convulsioni, anemia < 5 g, insuff renale,
edema polm, ipoglicemia , disordini elettrolitici, coma)
farmaco di prima scelta : CHININO I.V: passando poi alla somminsitrazione orale
ASAP
Quando possono deglutire, passare a somministrazione orale fino a completare il
ciclo di 7 giorni in totale;
se non possono assumere chinino per os, completare il trattamento con 3 giorni
di AL
ATTENZIONE:
• sia il chinino, sia AL possono dare aritmie --> dare AL come
completamente del ciclo di chinino solo in assenza di cardiopatie
Malaria: terapia
completamente del ciclo di chinino solo in assenza di cardiopatie
• il chinino può dare ipoglicemia
• il mantenimento va ridotto in caso di insufficienza renale o epatica
CHININO I.M. (se impossibile reperire accesso venoso): stessa dose
che per via I.V.
ANTICONVULSIVANTI:
•diazepam rettale o ev
IN GRAVIDANZA:
• In qualsiasi trimestre si puo' usare chinino orale
• nel 2 e 3 trimestre si puo' usare AL;
• IL CHININO ENDOVENA IN GRAVIDANZA E' RISCHIOSO PERCHE' PROVOCA
CONTRAZIONI E TRAVAGLIO PRETERMINE.
• IPTP (trattamento intermittente preventivo in gravidanza nelle zone ad alto
Malaria: terapia
• IPTP (trattamento intermittente preventivo in gravidanza nelle zone ad alto
rischio):
sulfadoxin 500 MG + PIRIMETAMINA 25 MG (SP, FANSIDAR), 3
tavolette all'inizio del secondo ed all'inizio del terzo trimestre.
IPTP SI DEVE FARE:
• in tutte le gravide in zone ad alto rischio;
• nelle donne gravide HIV+, anche se in terapia con antiretrovirali ARV;
• non somministrare SP nelle donne HIV+ in terapia cronica con cotrimoxazolo.
Ogni paziente deve ricevere almeno 2 dosi (almeno 3 dosi se HIV +) ad intervalli di 4
settimane.
Malaria: risultati
• Riduzione globale della mortalità del 42%
• tra il 2000 ed il 2013 salvati 3.3 milioni di pazienti (90% <5 anni in Africa
subsahariana)
• 2012: - 331 milioni trattamenti con derivati dell’artemisia
- 136 milioni di zanzariere imoregnate
- 135 milioni di persone protette con insetticidi spray
- 205 milioni test diagnostici rapidi
• una zanzariera impregnata costa 1.4 dollari• un ciclo con derivati dell’artemisia 0.3 dollari/bambino e circa 1
dollaro/adulto• un test rapido costa 0.5 dollari
Per una copertura universale occorrerebbero:• 730 milioni di zanzariere
Malaria: costi
• 730 milioni di zanzariere• 172 milioni/anno di case trattate con insetticidi• 25 milioni di trattamenti preventivi in gravidanza in Africa• 1.5 miliardi di test diagnostici• 228 milioni di cicli di trattamento con derivati dell’artemisia
In sintesi:• disponibili 2.5 miliardi di dollari• necessari 5.1 miliardi di dollari
ABCDE
•Awareness—>consapevolezza
•Bite prevention
Malaria: prevenzione
•Bite prevention
•Chemoprophylaxis
•Diagnosi precoce
•Emergency stand-by tretment (trattamento presuntivo di
emergenza)
Awareness:
Malaria: prevenzione
Awareness:
• casi di malaria /100.000 viaggiatori (alto rischio >10 casi/100.000
viaggiatori)
• casi diagnosticati/1000 abitanti
(http://www.who.int/malaria/publications/country-profiles) (alto rischio
>10/1000 abitanti
• area rurale? urbana? quota? clima? tipo di sistemazione? stagione? età?
stato di salute?
Nessun regime di chemioprofilassi offre una azione protettiva
Malaria: prevenzione
Nessun regime di chemioprofilassi offre una azione protettiva
pari al 100%
DUNQUE: Indispensabile associare prevenzione anti-
vettoriale