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La Continuità Assistenziale nella Cronicità :dal Chronic Care all’ Home Care
Mariella MasselliReferente Aziendale Fragilità
Responsabile U.O.S.D T.S.R.D.A. d. 12
ASL RMC Roma
Cosenza, 13 - 14 novembre 2013Una rete per integrazione territorio - ospedale e socio-sanitaria
La Continuità Assistenziale
Continuità delle cure è la risposta alla necessità di non interrompere
un processo assistenziale
Paziente complesso
è il soggetto della continuità delle cure
Presa in carico è la risposta assistenziale al bisogno
complesso
La Continuità Assistenziale
La realizzazione della continuità assistenziale è considerata uno degli
indicatori più significativi del funzionamento dei servizi sanitari
costruzione di un percorso di cura
La Continuità Assistenziale
La cronicità
.
La cronicità
Condizioni di cronicità % pop.
1 malattia cronica 38,62 malattie croniche 20,4
Diabete 5,5Ipertensione 16.4BPCO 6,1Artrosi atrite 16,1Osteoporosi 7,7Cardiopatie 3,5
Sovrappeso: 35,6 %Fumo 21,9 %
Consumo di Farmaci 39,1
Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi
Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi
La cronicità
i
Il Percorso Clinico
Oggi
i servizi sanitari
processo di differenziazione delle
competenze
pratica di frammentazione degli interventi
moltiplicazione dei soggetti di offerta
sanitaria
la condizione di malattia
quadro clinico determinato
problema per lo più d’organo
Il Percorso Clinico
Obiettivo:
Produrre un’offerta sanitaria di elevato profilo qualitativo
Interdipendenza delle risorse assistenziali
Governo dei processi
valutazione complessiva dell’outcome del paziente attraverso la gestione globale e coordinata degli interventi sanitari ed organizzativi
Il Percorso Clinico
come
Integrare attività eterogenee seppur interdipendenti, soprattutto se di elevata specializzazione e che quindi richiedono un elevato scambio di informazioni e di risorse organizzative ed economiche
Al centro
il processo piuttosto che la singola prestazione, i meccanismi di coordinamento piuttosto che la struttura organizzativa
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Scenario
patologie croniche
Bisogno della continuità delle cure e solo in fase di riacutizzazione dell’intensità propria dell’ospedale
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Ospedale e territorio sono condizionati dalle dinamiche politiche, economiche ed organizzative settoriali che viaggiano su binari paralleli
I piani sanitari, nazionali e regionali, prevedono la riduzione di posti letto ed un forte presidio territoriale
Riservare all’ospedale solo i casi acuti di propria pertinenza di evitare il ricovero per le riacutizzazioni attraverso i P.S.
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
L’invecchiamento della popolazione ed il venir meno del ruolo di protezione del tessuto sociale e della famiglia dovuti ai mutamenti demografici della società hanno portato alla necessità di
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
spostare l’asse sulla
medicina del territorio
La Continuità Assistenziale Ospedale -Territorio
L’ integrazione
Integrazione
Ospedale –Territorio e Socio-Sanitaria
La necessità di considerare la globalità della persona è alla base del superamento della settorialità dei servizi e dell’introduzione dei servizi integrati.
L’ integrazione
1978: legge 833 – Istituzione del SSN
1992: D.L. 502 – Riordino della disciplina in materia sanitaria
1998: PSN 1998–2000
2000: L. 328 - Realizzazione di un sistema integrato di interventi e servizi sociali
2001: DPCM 14/02/01 Integrazione Socio Sanitaria : prestazioni ad elevata integrazione sanitaria
2001: DPCM 29/11/01 Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
L’ integrazione
2003: PSN 2003–2005
l’unitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali la continuità tra azioni di cura e
riabilitazione la realizzazione di percorsi assistenziali
integrati l’intersettorialità degli interventi
L’ integrazione
.
2006: PSN 2006–2008
Individuare strategie di rafforzamento del rapporto tra ospedale e territorio, riservando un ruolo primario a quest’ultimo
Individuare indicatori di appropriatezza focalizzati sul paziente ed incentrati su integrazione, qualità, accessibilità
Promuovere la costruzione di idonei sistemi informativi per monitorare le prestazioni erogate incentrate sul paziente: continuità assistenziale– percorsi clinico-terapeutici
Accertamento del bisogno attraverso idonei mezzi di valutazione multidimensionale
Presa in carico della persona
L’ integrazione
TAVOLO PERMANENTE PER LA FRAGILITA’
ASL Roma C
Direttore Sanitario
Coordinatore
CAD
Disabilità Adulta
Disabilità età evolutiva
DSM
Consulte Municipali
Municipi
La Continuità Assistenziale Ospedale -Territorio
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Oggi
Il 25% della spesa sanitaria e socio-sanitaria è dovuto alla disabilità ed alla non-autosufficienza.
Nell’assistenza ai malati cronici ed oncologici, la spesa sale al 60% per una popolazione che rappresenta il 10% di quella totale.
(Rapporto sulla non autosufficienza in Italia 2010 – Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali)
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Il 10% della popolazione ricoverata rappresenta il 55 % delle giornate di degenza ed il 5 % dei ricoveri il 42 % delle giornate di degenza
Età > 65 anniRicoveri quasi esclusivamente in urgenzaMalattie croniche, instabili, complesseAlta frequenza di comorbiditàProblemi socio-assistenziali associatiElevato tasso di ri-ospedalizzazione
(Bellis 2004 su 130 strutture di Med Int. 2001 -2002)
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Territorio
mettere a sistema un insieme poco ordinato di strutture e prestazioni
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Criticità del territorio
Organizzazione
Difficoltà d’accesso
Lungaggini burocratiche
Approccio non univoco al problema:dicotomia tra piani sanitari e legge finanziaria
piani di rientro
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Scambio ineguale tra ospedale e territorio: sovraofferta di carattere ospedaliero assorbe impropriamente gli spazi della domanda di salute, impedendo di fatto per la limitatezza delle risorse, lo sviluppo dei servizi territoriali
Gli esempi di buona prassi nella costruzione di percorsi non fanno sistema: es. incertezza nelle procedure di dimissione che dovrebbero essere un cardine della C A
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Possibili strategie condivise
Compromesso tra le esigenze dettate dall’universalità dei diritti e la sostenibilità economica
Ospedale: intensità di cure
Distretto: capacità di prendersi carico
Paziente grave // paziente acuto
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Nodi gestionaliProcessi di Integrazione - Comunicazione
Coinvolgimento di strutture di indirizzo organizzativo in grado di legare tra loro i diversi nodi con efficienza, trasparenza e pragmaticità (anche società scientifiche, tavoli tecnici)
Educazione terapeutica pre-dimissione (anticipazione delle dimissioni)
Dimissioni Protette, Piano assistenziale condiviso
Riscontro della permanenza dei risultati di salute
Procedure condivise
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Modalità di comunicazione
Continuità dell’informazione
Continuità gestionale
Continuità della relazione
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Continuità dell’Informazione: permette la comunicazione tra i soggetti istituzionali/professionali che afferiscono ai differenti setting assistenziali nel percorso di cura del paziente. Riguarda informazioni non solo sulla condizione clinica, ma anche sulle caratteristiche personali e di contesto
Continuità Gestionale: Questo si realizza attraverso un’azione complementare e temporalmente coordinata dei servizi/professionisti coinvolti. L’utilizzo di piani assistenziali e protocolli di cura garantiscono maggiore sicurezza nella programmazione e nell’efficacia del percorso.
Continuità Relazionale: permette la connessione non solo tra la dimensione pregressa e quella attuale nella definizione dell’iter di cura/assistenza, ma fornisce anche una dimensione prospettica. Essa consiste nella relazione continua del paziente con diversi professionisti socio-sanitari che forniscono assistenza in modo organico, coerente e attento allo sviluppo del percorso di trattamento in senso prospettico.
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Procedure
Percorsi di cure personalizzate quale mediazione tra medicina dell’evidenza e la medicina del mondo reale
Comunicazione attraverso una cartella –informatizzata- che segue il paziente
Nuove tecnologie / telemedicina (x comunicazione tra specialisti, supporto all’attività infermieristica, ecc.)
Formazione degli operatori
Lavoro d’equipe che permette la collaborazione degli operatori dei vari segmenti della rete
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Dimissioni difficili
% elevata di tutte le dimissioni Età > 80 anni Molteplici problemi clinici attivi Ospedalizzazioni ripetute Recente ciclo di ospedalizzazione Storia di depressione Problemi socio-economici e/o familiari Deterioramento cognitivo e funzionale Scarsa compliance al piano terapeutico
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Evitare le dimissioni difficili
Pianificazione precoce della dimissione Definizione del bisogno assistenziale Stabilizzazione clinica in fase post acuta
(stabilizzazione di ordine emodinamico che si giova di intensività assistenziale)
Riduzione del tasso di ri-ospedalizzazione ed i costi dell’assistenza post-ricovero
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Target assistenziale
Anziani non autosufficienti o con patologie
invalidanti Persone affette da patologie croniche Persone con disabilità Malati terminali
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Obiettivi
Stabilizzazione della patologia Recupero delle abilità perse Miglioramento della qualità della vita Riduzione dell’ospedalizzazione
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Tipologie organizzative
Malati affetti da patologie croniche ad alta prevalenzacontinuità di cura su tempi lunghi, follow up
ravvicinati, collegamenti con ospedale nelle fasi di riacutizzazione, banca dati, percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA), formazione
Malati affetti da patologie croniche in condizioni di fragilità
protezione sociale, monitoraggio continuo del bisogno, counseling personale e familiare, continuità di cura su tempi lunghi, collegamenti con ospedale nelle fasi di riacutizzazione, banca dati, formazione
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Malati con bisogni assistenziali complessipiano di intervento individualizzato,
multiprofessionale, con individuazione del gestore dell’assistenza, orientato verso la domiciliarità e con la necessità di coinvolgimento del contesto familiare: UVM / PAI /DP/ integrazione/ coinvolgimento e formazione care giver
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Modelli
Patologie croniche ad alta prevalenza chronic care
Patologie croniche in persone fragililong term care
Patologie con bisogni assistenziali complessihome care
Chronic Care Model
Chronic Care Model
Chronic Care Model
“person-focused care”
dalla malattia alla persona alla popolazione
Chronic Care Model
Il Chronic Care Model (CCM) è un modello assistenziale per i malati affetti da malattie croniche Ed Wagner - McColl Institute for Healthcare Innovation – 1998 - California.
Il modello presenta un approccio “proattivo” nell’ambito dei processi sanitari caratterizzato dal fatto che i pazienti stessi diventano parte integrante dello stesso processo assistenziale.
Chronic Care Model
Si passa cioè da un modello di “Medicina d’attesa”, dove il bisogno si trasforma in domanda, ad una “Sanità d’iniziativa”.
Da qui la creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali: scompenso, diabete, ipertensione, bronco-pneumopatia cronica ostruttiva che normalmente assorbono un’elevata quantità di risorse al Ssn.
Chronic Care Model
TRANSFORMING CARE FOR CANADIANS WITH CHRONIC HEALTH CONDITIONS
Put People First, Expect the Best, Manage for Results
Canadian Academy of Health Sciences 2010
Chronic Care Model
Chronic Care Model Expanded chronic care model Kaiser Permanente’s risk stratification
model Patient Centered Medical Home National Health Service Social Care and
Chronic Disease Management Model
Chronic Care Model
Chronic Care Model
6 punti chiave
Le risorse della comunità Le organizzazioni sanitarie Il supporto all’auto-cura L’organizzazione del team Il supporto alle decisioni I sistemi informativi
Chronic Care Model
1.Le risorse della comunità
Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
2. Le organizzazioni sanitarie
Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
3. Il supporto all’auto-cura
Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali.
Attraverso la cura di sé, la maggior parte dei pazienti potrà così gestire una parte considerevole della malattia:
la dieta l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso
corporeo, etc.), l’uso dei farmaci
Il supporto all’auto-cura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
4. L’organizzazione del team
Il team assistenziale è costituito da medici di famiglia, infermieri ed educatori. All’interno del team deve essere introdotta una chiara divisione del lavoro e separato l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici.
I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team.
Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti.
Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
5. Il supporto alle decisioni
L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
6. I sistemi informativi
I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:
1) sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida;
2) feedback per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;
3) registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
Expanded Chronic Care Model
Rappresenta una versione del chronic care model estesa (“expanded”) alla sanità pubblica
Gli elementi caratterizzanti sono rappresentati da
prevenzione primaria collettiva attenzione ai determinanti della salute
Gli outcome riguardano quindi anche le comunità e l’intera popolazione
Chronic Care Model
Chronic Care Model
Kaiser Permanente’s risk stratification model
Kaiser Permanente ha integrato il modello di Ed Wagner con una particolare attenzione alla stratificazione del rischio e una differenziazione delle strategie d’intervento in relazione ai differenti livelli di rischio
Chronic Care Model
Chronic Care Model
Patient Centered Medical Home
L’ elememto caratterizzante è la centralità del medico di riferimento che si fa carico dei problemi di salute della persona, garantendo il coordinamento, la continuità e la globalità degli interventi
Anche in questo modello è presente un team assistenziale interprofessionale che dispone di avanzati strumenti informativi
Chronic Care Model
Chronic Care Model
Elementi comuni ai modelli
ll passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva”
L’assistenza organizzata sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale
La centralità delle cure primarie (Hub) nei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema
L’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona, nel suo specifico contesto sociale
Chronic Care Model
Elementi comuni ai modelli
La presenza di sistemi informativi evoluti
Coinvolgimento della comunità locale e dei sistemi sanitari
Auto-gestione dei pazienti e dei care-givers
Utilizzo di linee guida in grado di tener conto della co-morbilità
Presenza di team multiprofessionali con valorizzazione delle competenze
Chronic Care Model
In Italia
PSR Toscana 2008 – 2010: obiettivo strategico
Pistoia. La sperimentazione (2009) ha previsto l’
individuazione nell’Azienda Sanitaria, in accordo con i
rappresentanti della Medicina generale, di alcune sedi in
cui opereranno i team. La prima fase ha coinvolto circa
20 Medici di Medicina Generale che assistono una
popolazione di circa 20.000 persone ed è stata limitata
a 2 malattie, diabete e scompenso cardiaco; dal 2011 è
stata poi estesa anche ad altre patologie: BPCO, Ictus,
Ipertensione arteriosa medio-grave.
Chronic Care Model
Dossier n. 236/2013 – Emilia Romagna
Valutazione multidimensionale dei percorsi di continuità assistenziale. Gestione sul territorio secondo il chronic care model : stroke e frattura di femore:
I risultati indicano la necessità di centrare l’obiettivo sul paziente in quanto portatore di complessità e di bisogni a più livelli, non limitandosi a considerare la salute come assenza di malattia o sintomi.
Il miglioramento della qualità di vita è trasversale ai percorsi assistenziali e si presenta sulla lunga distanza, quando i pazienti tendenzialmente hanno già lasciato le strutture sanitarie ospedaliere
Long Term Care
Long term care
Patologie croniche in persone fragili
Long Term Care
Persone con labilità omeostatica in cui è la vulnerabilità che ne condiziona il destino, più che la patologia in sé
Anziani Disabili Non- o a rischio di perdita
dell’autosufficienza
Long Term Care
esito invalidante di una malattia l’invecchiamento la comorbidità la polifarmacoterapia fattori psicodinamici, come il modo di vivere
la malattia il livello di benessere sociale il contesto socio-ambientale la famiglia che vivono sole, che presentano difficoltà motorie che presentano un deterioramento mentale
Long Term Care
dimesse recentemente dall’ospedale già seguite dai servizi sociali che ignorano di essere ammalate che tendono a sottovalutare certi disturbi
“minori” che hanno perso il lavoro di età superiore a 75 anni
l’età molto avanzatal’età avanzata associata a disabilitàl’età avanzata associata ad importante comorbiditàl’età avanzata in presenza di sindromi geriatriche
Long Term Care
Assistenza Domiciliare
Care giver informaliAssistenza pubblicaAssistenza privata /mista
Comunità
ResidenzialeDay hospital
Home Care
home care
Patologie con bisogni assistenziali complessi
Home Care
Alcune patologie cronico-degenerative, ad andamento fortemente invalidante che determinano la perdita dell’autonomia in persone spesso di età non avanzata, presentano elevata complessità gestionale ed assistenziale:Sclerosi multipla, Parkinson avanzato, distrofia muscolare, imalattie neurodegenerative gravi, sclerosi laterale amiotrofica, ecc.
Molto spesso esse rappresentano un’emergenza assistenziale alla quale si dà risposta attraverso l’esternalizzazione degli interventi sanitari e il coinvolgimento separato dei servizi sociali.
Home Care
Continuità delle cure
Intensità delle cure
Home Care
ASL RM C
DDG 384/2013: Completamento Attuazione Progetto “Percorso Assistenziale per le Persone Affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica nella Azienda USL Roma C” - DDG n. 701 del 17 luglio 2009
Home Care
Obiettivi
Condurre un’analisi della realtà territoriale mediante il rilievo del bisogno dei pazienti nelle diverse fasi della malattia, allo scopo di superare il meccanismo dell’assistenza in emergenza, programmando gli interventi in progressione contestuale alla comparsa dei sintomi ed alla perdita dell’autonomia.
Coinvolgere, a tale fine, le Associazioni dei malati e le organizzazioni che operano sul territorio nell’ambito dell’aiuto alle persone in condizioni di fragilità e/o di perdita dell’autonomia
.Istituire un Gruppo di Lavoro per l’elaborazione di un documento condiviso con l’Associazione “Viva la Vita”, alla luce della Det. Dir. 1447 del 23 maggio 2006 “Percorso assistenziale alle persone affette da SLA nella Regione Lazio
Home Care
Sviluppare ed implementare le cure domiciliari integrate nell’assistenza a questo tipo di pazienti, per le quali il ricorso all’ospedalizzazione troppo spesso si dimostra non solo incongruo ma spesso anche dannoso, modulandole sui diversi livelli di disabilità presenti
Creare collegamenti tra centri esperti, centri di riferimento ospedalieri, MMG, medici specialisti, centri per l’autonomia, servizi per l’assistenza domiciliare sociale e i care-giver dei pazienti
Omologare le procedure gestionali sia nel trattamento domiciliare sia durante la degenza dei pazienti che necessitano di alta intensità assistenziale
Home Care
Formare personale sanitario con la funzione di case-manager per la gestione di pazienti complessi nei quali è particolarmente difficile rendere efficace ed efficiente l'intensività degli interventi.
Costituire un equipe di operatori formati (infermieri, terapisti della riabilitazione, ecc.) con il compito di formare a loro volta i care-giver e/o i familiari.
Home Care
i
stadio d6 d9 d11 d12 totale
A 5 5
B 2 2 4 3 11
C 5 3 1 9
D 2 3 4 9
7 7 8 12 34
La tabella riproduce i dati relativi al 2012 nella ASL RMC suddivisi per distretto e per stadio di
malattia, secondo la stadiazione clinica elaborata dalla Commissione Regionale per la Sclerosi
Laterale Amiotrofica, istituita con Determinazione del Direttore del 23 maggio 2006, n. 1447.
Percorso
Territoriale Ospedaliero
Equipe M.D. Neurologia Servizi distrettuali P.S. Servizi sociali Nutrizione Clinica
CENTRALE OPERATIVACoordinamento
Home Care
Home Care
Territorio
Equipe Valutativa Multidisciplinare
L’ Equipe Territoriale trova collocazione a livello distrettuale, nei servizi Disabili Adulti o CAD.
Ad essa è demandata la valutazione, l’assistenza ed il monitoraggio degli interventi sulla persona dal momento della presa in carico
Home Care
Equipe Valutativa Multidisciplinare
“Care manager” Medico CAD, e/o della Disabilità Adulta, con funzioni
di supervisione e coordinamento dell’equipe.
“Case manager” Infermiere CAD, e/o della Disabilità Adulta, con
funzioni di attivazione e monitoraggio della assistenza, coadiuvato da : Fisioterapista, con funzione di valutazione e monitoraggio degli interventi riabilitativi e Assistente Sociale, con funzioni di raccordo con il servizio competente del Municipio (SAISH)
Home Care
Equipe Valutativa Multidisciplinare
L’Equipe si avvale di un pool di specialisti che partecipano alla valutazione ed al monitoraggio degli interventi.
Le discipline più interessate:
• pneumologia, neurologia, anestesiologia, fisiatria, otorinolaringoiatra, scienza dell’alimentazione, cardiologia, ed altre specialità che dovessero rendersi utili con percorso facilitato
• psicologia
Home Care
E’ collegata con:
Medico di medicina generale (MMG) Unità valutativa multidisciplinare distrettuale (UVMD) UO Nutrizione Clinica/ Centro Nutrizione Artificiale
Domiciliare (NAD) UO Medicina Legale (Med. Leg.) distrettuale UO Servizio Farmaceutico distrettuale Altre UU.OO. aziendali, sanitarie e amministrative UOC Acquisizione Beni e Servizi (ABS) Municipio / SAISH Centro per l’Autonomia (CpA) Centro di Riabilitazione – CdR (ex art. 26/833) Associazioni territoriali Ente gestore in outsourcing Hospice
Home Care
Ospedale
Il percorso ospedaliero ha il suo core nella UOC di Neurologia, all’interno della quale sono attivi:
Reparto di degenza con un letto attrezzato Day hospital Ambulatorio per le malattie Neuro-muscolari Servizio di Neuro-Fisiopatologia Equipe polispecialistica: neurologo,
nutrizionista, rianimatore, otorinilaringoiatra
Home Care
Ricoveri in urgenza, tramite P.S., per insufficienza respiratoria, ad es. con necessità di avvio a NIV o a ventilazione invasiva tramite tracheostomia, per una acuzie non gestibile al proprio domicilio, polmoniti, sindrome da pseudo – ostruzione intestinale, pancreatite, anemia , eccprogrammati per stadiazione della malattia in fase avanzata; posizionamento di PEG in casi selezionati, cambio della cannula tracheale di tipo complesso, ecc
Day hospitalFollow up multispecialistico e polistrumentale ogni 3 mesi con valutazione di deglutizione, fonazione, respirazione e medica generaleRimodulazione della terapia
Home Care
CENTRALE OPERATIVA
La centrale operativa rappresenta una cabina di
regia attraverso la quale si monitora la presa in
carico globale del paziente secondo criteri di
efficacia, efficienza ed equità, si supporta il malato
e la sua famiglia nei problemi connessi
direttamente e/o indirettamente alla patologia e
nel contempo si realizza una sorta di osservatorio
epidemiologico sulla SLA e sulle procedure di alta
intensità assistenziale.
Home Care
Compiti
Monitorare la realizzazione dei percorsi territorio-ospedale
Costruire un ponte con i malati e le loro
famiglie Coordinare il lavoro tra i servizi interni
all’Azienda (servizi territoriali, servizi ospedalieri) e stabilire contatti operativi con le strutture esterne coinvolte (ospedali esterni, CpA, centri riabilitativi, municipio, ecc.)
Home Care
Stabilire una rete organizzativa con i servizi distrettuali e con l’ospedale
Monitorare le buone pratiche e rilevare le criticità
Verificare la giusta applicazione dei protocolli
operativi
Gestire il data base relativo ai malati ed agli
interventi
Home Care
Modalità
Realizzazione di Percorsi facilitati per garantire la permanenza al domicilio del paziente e per programmare brevi interventi in ambiente protetto (ospedale, day hospital o day surgery)
Individuazione di Procedure chiare e condivise tra i diversi attori del sistema
Esecuzione di comunicazione informatizzata, una linea telefonica ed una casella di posta elettronica dedicata al progetto che consentano la comunicazione efficace sia all’interno della rete locale che con i centri ospedalieri esterni all’azienda e tali da consentire collegamenti audio-video con i malati.
Home Care
Funzione di Cerniera
tra la realtà ospedaliera e quella territoriale
tra il sanitario ed il sociale
tra la quotidianità e l’emergenza sanitaria
tra la famiglia ed il resto della rete territoriale
tra la percezione dell’abbandono ed il sentire vicino
Per contrastare la percezione dell’abbandono istituzionale creato dalla discontinuità e frammentarietà degli interventi costituiti da singole prestazioni che possono anche essere caratterizzate da elevato livello professionale e tecnico
Home Care
Rappresenta il relais della rete rappresentata da:
Famiglia e paziente
Medico di medicina generale (MMG)
Serviti distrettuali (CAD, M.L., farmacia,
amministrazione)
Ospedale di riferimento (H rif.)
Unità valutativa multidisciplinare distrettuale (UVMD)
Municipio
Centro di Riabilitazione – CdR (ex art. 26/833)
Associazioni territoriali
Ente gestore in outsourcing
Hospice
Home Care
PERCORSO
Comunicazione della diagnosi da parte del centro di riferimento
CENTRALE OPERATIVA
Attivazione della rete
Home Care
Attivazione del MMG e dell’UVM distrettuale per la valutazione dell’intervento
U.O. interessata: CAD, Disabili adulti
Piano Assistenziale IndividualizzatoCare e Case Manager
CENTRALE OPERATIVA
Home Care
i
Home Care
Cartella assistenziale integrata
Comunicazione centro riferimento
Valutazione multidisciplinare
PAI
Rivalutazioni e consulenze specialistiche
L’attivazione dei soggetti della rete (CpA, Ausili, ecc.)
Monitoraggio dei parametri relativi a: respirazione,
nutrizione, motricità, comunicazione
Valutazione care-giver
Altro
Home Care
i