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LA DISPRASSIA IN ETA’ EVOLUTIVA

LETIZIA SABBADINIPsicologa clinicaNeuropsicologaPsicoterapeutaPresidente A.I.D.E.EDocente Università degli studi di Roma Tor Vergata

1.Che cos’è la disprassia

1.Che cos’è la disprassia2.Eziologia

1.Che cos’è la disprassia2.Eziologia3.Indici di frequenza

1.Che cos’è la disprassia2.Eziologia3.Indici di frequenza4.Vari tipi di disprassia

1.Che cos’è la disprassia2.Eziologia3.Indici di frequenza4.Vari tipi di disprassia5.Chi fa la diagnosi

1. Che cos’è la disprassia

modalità di diagnosi ancora incerte, sebbene sia statoriconosciuto negli ultimi anni un incremento in età evolutivadei disturbi della coordinazione motoria e del deficit inambito prassico

L’approccio alla valutazione e quindi al trattamentodipendono dall’impostazione teorica di coloro che debbonofare diagnosi, rispetto sia all’eziologia che all’evoluzione dialcuni indici specifici, nel corso dello sviluppo.

Le prime definizioni di disprassia risalgono a circa un secolofa quando vengono descritti bambini con goffagine nelmovimento.

Nel corso degli anni viene poi via via distinta la goffaginedal disturbo della coordinazione motoria in senso stretto ein particolare da deficit in ambito prassico.

A tutt’oggi il DSM-IV 1994 (Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders) colloca la disprassia nelquadro del disturbo evolutivo della coordinazione motoria, ilcosidetto DCD (Development Coordination Desorder).

L’ ICD-10 (International Classification of Diseas) inserisce laDisprassia fra i Disturbi Evolutivi Specifici della FunzioneMotoria (F 82).

1.Che cos’è la disprassiaNonostante queste classificazioni, sempre più da ricercatorie clinici aumenta l’atteggiamento critico nell’accettare laterminologia DCD ( in italiano DCM), in quanto va distinto ildisturbo della coordinazione dal concetto di disprassia insenso stretto.

La disprassia, infatti, abbraccia diversi aspetti, sia quellistrettamente legati alla coordinazione motoria sia aspettiche investono le diverse funzioni adattive durante i varistadi dello sviluppo che, possono determinare serie difficoltànelle Attività della Vita Quotidiana.

Disprassia DCD

•Attività della Vita Quotidiana come il vestirsi e svestirsi,l’allacciarsi e slacciarsi le scarpe, l’usare gesti espressivi percomunicare particolari stati d’animo;

•veri e propri deficit durante le attività scolastiche: difficoltàdi scrittura (disgrafia) o di lettura (lentezza e difficoltà didecodifica per deficit della coordinazione dei movimenti disguardo).

I soggetti colpiti da questi disturbi non riescono a compiere movimenti intenzionali in serie o in sequenza per programmare e portare a termine un’azione, secondo degli obbiettivi predefiniti;essi hanno bisogno di “pensare” alla pianificazione dei movimenti che hanno difficoltà ad automatizzare.

Anche quando hanno acquisito determinate strategie , in questi bambini permane una lentezza e tempi più lunghi della norma nell’eseguire compiti stabiliti.

In sintesi va dunque sottolineato che:

“La disprassia è un disturbo dell’esecuzione di un’ azioneintenzionale in cui è necessaria l’integrazione di più schemidi movimento o funzioni di base .”

Va considerato che lo sviluppo delle abilità prassiche coincidecon la nascita della intenzione:

capacità da parte di ogni individuo, già in epoca neonatale, diregolare i propri processi cognitivi per organizzare risposteadattive.

Disprassia come “Difficoltà

Rappresentarsi, Programmare ed Eseguire atti motori in serie, finalizzati ad un preciso scopo ed obbiettivo”.

Interessante notare che la disprassia è stata già molti annifa definita come disturbo dell’integrazione neurosensoriale,in particolare negli aspetti visivi e tattili, interpretabile comepossibile componente eziologica (Ayres, 1972; Dewey &Kaplan, 1992; Dunn, 2002).I bambini disprattici risultano molto sensibili al tatto, allaluce, a rumori intensi e spesso presentano difficoltàalimentari, ovvero sono molto selettivi nel tipo di

alimentazione.

1.Che cos’è la disprassiaSi deve inoltre considerare la difficoltà a livello gestuale:(gesti transitivi, ad esempio uso finalizzato degli oggetti edintransitivi ovvero simbolici).

Tale difficoltà è correlata a disturbi dell’organizzazione dimovimenti degli arti superiori, dell’apparato fonatorio e orofacciale, a cui spesso si accompagna disprassia verbale,ovvero assenza di linguaggio inteso come produzioneverbale.

Il deficit sul piano espressivo-verbale correla quindi con

difficoltà gestuali (Dewey)

2. Eziologia

2.Eziologia

Nella pratica clinica, attraverso un'accurata raccoltaanamnestica, si riscontrano bambini disprattici, che possonoavere genitori che hanno avuto gli stessi problemi(familiarità, ipotesi genetica).Nel 50% dei casi si sono avuti problemi durante lagravidanza o il parto, quali anche lievi anossie perinatalisenza quindi segni conclamati di patologia spesso nonconsiderati ne' riportati nella cartella clinica (Dunn et al.,1986; Gubbay, 1985)

2.Eziologia

I bambini disprattici sono spesso prematuri (dalla 36 alla 37 settimana), ma anche postmaturi (41-42 settimana); in particolare la grossa incidenza riguarda gli immaturi e a basso peso. Va ricordato che in questi casi e' molto spesso presente ipersensibilità o iposensibilità a stimoli sensoriali.

Inoltre si riscontra spesso ipotonia, più marcata negli arti superiori piuttosto che negli arti inferiori

2.EziologiaIndagini diagnostiche (TAC, RMf, PET) hanno messo inevidenza (in casi più seriamente compromessi) unaecodensità periventricolare della sostanza bianca; si èinoltre riscontrata presenza di microlesioni eassottigliamento della parte posteriore del corpo calloso.

Tali indagini sono a tutt'oggi in fieri e si ritiene possano darein un prossimo futuro, un contributo significativo rispettoalla definizione dell'eziologia di tale patologia.

Va comunque riconosciuto che spesso non emerge nulla disignificativo dalle RMf a cui vengono sottoposti bambinidisprattici.

2.EziologiaNella clinica troviamo infatti soggetti disprattici, senza segnineurologici evidenti con sintomi inquadrabili nella disprassiaevolutiva "specifica".

Alcuni autori affermano che non si possa o si debba parlaredi microlesioni o di quello che una volta veniva definitoMinimal Brain Damage, ma piuttosto di disfunzione a livellodelle reti neurali;

2.Eziologia

Sembrerebbe quindi che ci siano delle interruzioni nella retesinaptica e che il processo venga sfalsato per lentezza ditrasmissione (Portwood, 1966; Hill, Bishop, Nimno-Smth,1998).E’ comunque evidente nella clinica che il bambinodisprattico, anche quando ha imparato ad eseguiredeterminate azioni necessita di tempi più lunghi e manifestalentezza esecutiva ( ad esempio attività della Vita quotidinae Attività scolastiche)

2.Eziologia

Va ricordato che nei casi di disprassia “specifica" il livellocognitivo e' nella norma e spesso il carico di frustrazione,rispetto alla consapevolezza del proprio deficit, e' tale daportare questi soggetti verso disturbi comportamentali odella condotta.

Importante quindi un tempestivo riconoscimento delproblema e la presa in carico in terapia piu' precocementepossibile.

3. Indici di frequenza

3.Indici di frequenza

Non si hanno delle ricerche epidemiologiche riguardo alladisprassia in Italia ma da clinici e ricercatori stranierivengono messi in evidenza degli indicatori di frequenza chevanno dal 6 al 10 per cento nelle prime fasce d’età.(In particolare in Francia, Inghilterra, Svezia, Stati Uniti,Singapore).

In questi studi viene anche evidenziato che la disprassia è

più frequente nei maschi piuttosto che nelle femmine.

4. Vari tipi di disprassia

4.Vari tipi di disprassia

Si puo' riscontrare nella clinica:

Disprassia primaria o “specifica” (non associata ad altrapatologia e che non presenti segni neurologici evidenti)

Disprassia secondaria (associata invece ad altre patologie esindromi: PCI, sdr di Williams, sdr di Down, DisturbiPervasivi dello Sviluppo)

Inoltre va chiarito che spesso può capitare che nello stessobambino si riscontrino uno o più tipi di disprassia, di cui unatipologia e'preminente rispetto ad altri segnali piu' sfumati

di disprassia.

4.Vari tipi di disprassiaDISPRASSIA VERBALE

DISPRASSIA ORALE

DISPRASSIA DI SGUARDO

DISPRASSIA

DELLA MARCIA

DISPRASSIA

DELLA SCRITTURA

DISPRASSIA DEGLI ARTI SUP.

DISPRASSIA

DELL’ABBIGLIAMENTO

DISPRASSIA DELLA

SCRITTURA.

DISPRASSIA DEL DISEGNO

DISPRASSIA COSTRUTTIVA

DISPRASSIA GENERALIZZATA.

Un dato da sottolineare poi è la Co-morbilità.Esiste infatti un’ incidenza della sovrapposizione delDisturbo di Coordinazione Motoria (DCD), DisprassiaDeficit di Attenzione con o senza Iperattività (ADHD, ADD),Disturbi Specifici di Linguaggio e Apprendimento (DSL,DSA)e Disturbo Pervasivo dello Sviluppo(DPS) o DGS.

In particolare: DSADSL

DPSDGS

DISPRASSIA

4. Vari tipi di disprassiaVanno considerati i possibili disturbi associati:

Labilità

attentiva

Disagio

emotivo-relazionale

Tendenza

all’iperattività

Reazioni oppositive/provocatorie,

talvolta fobie

Inibizione

5.Chi fa la diagnosi

5. Chi fa la diagnosiLa diagnosi di disprassia richiede un’accurata valutazioneche, a seconda dei casi, investe diversi settori dello sviluppo.

L’equipe è costituita quindi da vari esperti:neuropsichiatra infantile,psicologo dell’età evolutiva,logopedista,terapista della neuropsicomotricità,terapista occupazionale,

che insieme collaborano per mettere a punto un profilofunzionale del soggetto ai fini sia della diagnosi che di unprogetto mirato di terapia.

5. Chi fa la diagnosi

Importante l’apporto del pediatra, ma anche degli operatoridei Centri di Follow-up dei prematuri e/o immaturi a bassopeso e degli operatori di base (per un’ipotesi diagnostica edun tempestivo invio a chi di competenza.

Il pediatra si inserisce in un periodo molto importante per lacrescita e lo sviluppo del bambino per cui può precocementeinviare all’osservazione e valutazione il bambino chepresenta possibili indicatori di rischio.

Attraverso colloqui con i genitori e con un’attentaosservazione può quindi monitorare i segnali precoci.

LA DISPRASSIA IN ETA’ EVOLUTIVA:

IMPORTANZA DEL RUOLO DEL PEDIATRA

M.MENDICINIPediatraGià Docente Università la Sapienza ROma

Ruolo del pediatra

•La disprassia…......questa sconosciuta•Disturbo frequente (6-10% vs 0,1‰ del diabete, 2,5 ‰ dell’autismo)•Comparsa fin nella prima infanzia•Più frequente nei prematuri e nei postmaturi •Disturbo spesso misconosciuto•Assenza frequente di segni neurologici evidenti•Ruolo dei genitori •Ruolo degli insegnanti•Importanza della diagnosi precoce•Importanza del trattamento precoce

Possibili manifestazioni nel lattante

Disturbi fisiciDisturbi del

linguaggioDisturbi psicomotori Disturbi ludici

Facile irritabilità e

scarsa consolabilità

Ritardo o assenza della

lallazione e del babbling

variato

Ritardo delle principali

tappe psicomotorie:

•Gattonamento

•Posizione seduta

•Posizione eretta

•Deambulazione

Non ama l’acqu,a,

Difficoltà di

alimentazione

Assenza di gestualità

(non indica)

Ha scarso interesse per

gli oggetti

Disturbi del sonno Assenza di segnali di

produzione verbale

Non manipola gli

oggetti

Disturbi dello sguardo

Disturbi della prensione

(s.t. dei piccoli oggetti)

Ipotonia generalizzata

Possibili manifestazioni in età prescolare

Disturbi fisici Disturbi del linguaggio Disturbi prassico-

motori

Disturbi ludici

Iperattività Ritardo del linguaggio (a 2

anni meno di 50 parole)

Usa le scale solo se

aiutato

Non riesce a pedalare

Permane ipotonia, più

marcata negli arti

superiori

Ritardo della

socializzazione

Non usa le stoviglie Non usa le costruzioni

Breve capacità

d’attenzione (2-3’)

Non segue il ritmo della

musica

Non riesce a stare sulla

punta dei piedi e/o su un

solo piede

Difficoltà nella

manipolazione degli

oggetti e nel travaso

dell’acqua

Disturbi del sonno Difficoltà di

socializzazione

Disegna solo scarabocchi Assenza o scarsezza di

sequenze di gioco

simbolico

Mancata acquisizione

della dominanza

Confonde termini che

indicano relazioni

temporali

Non riesce a usare le

forbici

Possibili manifestazioni in età scolare

•Facile distraibilità e tempi di attenzione molto brevi•Difficoltà di apprendimento (s.t. disgrafia)•Difficoltà nell’esecuzione dei compiti in classe•Dislessia•Discalculia•Difficoltà nel disegno

Per concludere:messaggio ai pediatri

Bisogna sempre pensare alla possibilità della disprassiaI primi segni possono essere colti già nell’età del lattanteNon sottovalutare mai eventuali osservazioni degli insegnantiI genitori spesso hanno difficoltà a gestire e comprendere il problema Utilità dei questionari (Sabbadini, Mc Arthur)Disturbo che tende a peggiorare (se non trattato)Rivolgersi tempestivamente allo specialistaMeglio un sospetto rivelatosi poi infondato che una diagnosi tardivaTenere a mente che i risultati sono migliori se i trattamento è precoceImportanza della professionalità dello specialista

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