La gestione del Piede Diabetico/Management of Diabetic Foot

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Dr. Fabio BaccettiSSD Diabetologia e Malattie Metaboliche ASL 1 Massa e Carrara

Presidente sez. reg. Toscana Associazione Medici Diabetologi

La gestione del Piede Diabetico

Fabio Baccetti 2/33

SOMMARIO

INTRODUZIONEFabio Baccetti 3/33

Piede con alterazioni anatomo funzionali determinate

dall’Arteriopatia occlusiva e\o dalla Neuropatia DiabeticaGruppo di Studio Piede Diabetico

Interassociativo SID-AMD

Una condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di

tessuti profondi associata ad anomalie neurologiche e/o a vari

gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori.WHO – International Working Group on Diabetic Foot 1999

Il 15% dei diabetici andrà incontro ad un’ulcera del piede almeno 1 volta nella vita

I diabetici rappresentano circa il 5% della popolazione mondiale, ma oltre il 50% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici

85% delle amputazioni sono precedute da un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo

Sopravvivenza bassa per chi subisce una amputazione maggiore d’arto

Fase pre-ulcerativaFase pre-ulcerativa

Fase ulcerativaFase ulcerativa

Fase post-ulcerativaFase post-ulcerativa

NEUROPATICHE ISCHEMICHE

NEUROISCHEMICHE

INTRODUZIONEA M D / S I C V E / S I D / S I R M

DOCUMENTO CONSENSO

Dicembre 2012

soc ietàita lianad i d iabetolog ia

TRATTAMENTOARTERIOPATIAPE R IFE R ICANEL DIABETICO

Fabio Baccetti 8/33

TOILETTE CHIRURGICA

TERAPIA LOCALEdebridment

Fabio Baccetti 9/33

TERAPIA LOCALEmedicazione topica

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ANTISETTICISe presente infezione lavaggio con iodopovidone

dopo drenaggio secrezione e/o essudatoSe ulcera pulita detergere con soluzione fisiologica

ANTISETTICI

Non ci sono evidenze che una medicazione sia

superiore ad un’altra

Assorbimento dell’essudato

Emostasi

Antisepsi

Protezione della ferita

Occultamento della ferita

Garze imbevute di Soluzione Salina o antisettici o creme

Hanno basso costo, discreta conformabilità, ma sono

aderenti e dare quindi dolore alla rimozione e

sanguinamento

MEDICAZIONI TRADIZIONALI

MEDICAZIONI AVANZATE

“ quella medicazione che, interagendo con la lesione,

crea o mantiene un microambiente ottimale idoneo a

favorire i processi di riparazione tessutale”

“…non esiste una singola medicazione adatta a tutte le ferite

né tanto meno a tutte le fasi di una stessa ferita”T.D. Turner 1984

MEDICAZIONI AVANZATE Ambiente umido

Stabilità termica

Mantenimento pH ideale

Permeabilità all’ossigeno

Facilità applicazione, minori cambi, minor

dolore

Minor danno sulla cute perilesionale

Protezione da infezioni

BioocclusiveHyalofill F

Silvercel

Opsite

Promogram

Adaptic

Aquacel

Condress

Quale scegliere???

Caratteristiche ulceraoSeccaoUmidaoEssudanteoMaleodoranteoDolenteoSanguinante

TERAPIA LOCALETERAPIA LOCALEmedicazione topicamedicazione topica

Quale scegliere???

4 tipi di medicazioneoQuelle che assorbono e trattengono i liquidi (idrocolloidi, schiume di poliuretano)

oQuelle che assorbono solamente (granuli alginati e

idrofibre)

oQuelle che mantengono l’ambiente umido (film

poliuretano)

oQuelle che cedono i liquidi (idrogeli)

Capacità assorbente

Capacità idratante

Adesività Conformabilità

Pellicola trasparente Assente Bassa-media Media Alta

Schiume Alta Bassa Assente Bassa

Schiume sottili Bassa Bassa Media Media-alta

Idrogeli in placca Bassa Media Assente Media-alta

Idrogeli amorfi Bassa Alta Assente Molto alta

Idrocolloidi Bassa-media Media-alta Alta Media

Idrocolloidi extrasott. Bassa-media Media Alta Alta

Alginati Media-alta Media Assente Alta

Collagene Bassa Bassa Assente Alta

TERAPIA LOCALEscarico della lesione

Separatori spazi interdigitali

Evitare decubiti

Bendaggio contenitivo

TERAPIA SISTEMICAbuon controllo metabolico

Deficit meccanismi di difesa1,2,3, apoptosi4 ed iperviscosità5

Buon controllo metabolico

Cronicità lesioni7

Morte cellulare, necrosi tissutale ed ipossia terreno ideale per crescita batterica6

1 Ha Van G DC 2003; 26:2848-522 Marhoffer W DC 1992; 15:256-2603 Muchova J DM 1999; 16:74-784 Rai NK JWC 2005; 14:277-815 Vigilance JE CHM 2005; 33:337-466 Bowler PG CMR 2001; 14:244-2697 Ulbrecht JS CID 2004; 39:s73-s82

TERAPIA SISTEMICArivascolarizzazione

A M D / S I C V E / S I D / S I R M

DOCUMENTO CONSENSO

Dicembre 2012

soc ietàita lianadi d iabetolog ia

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Dicembre 2012

soc ietàita lianadi d iabetolog ia

TERAPIA SISTEMICATERAPIA SISTEMICArivascolarizzazionerivascolarizzazione

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Dicembre 2012

soc ie tàita lianad i d iabeto log ia

TRATTAMENTOARTERIOPATIAPE R IFE R ICANEL DIABETICOINDICAZIONI

livelli di TcPO2 < 34 mmHg sono indicazione assoluta alla rivascolarizzazione con una probabilita’ di amputazione pari ad 85% in caso di mancata rivascolarizzazione. livelli compresi tra 34 e 40 mmHg sono indicazione meno pressante alla rivascolarizzazione, ma hanno ua probabilità residua di amputazione intorno al 20%. livelli > 40 mmHg indicazione alla rivascolarizzazione se la perdita di tessuto è significativa, o si vuole velocizzare la riparazione, o è presente una osteomielite che si vuole trattare in maniera conservativa.

In presenza di ulcera che non evolve positivamente

nell’arco di 4-6 settimane una componente

ischemica va sempre sospettata.

L’estensione della lesione non deve essere criterio di

decisione riguardo alla rivascolarizzazione.

Time is tissue: cure tardive o inadeguate

comportano la perdita irreversibile di porzioni di

tessuto del piede.

DOCUMENTO CONSENSO

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Fabio Baccetti 28/33A M D / S I C V E / S I D / S I R M

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TERAPIA SISTEMICAterapia antibiotica

Terapia antibiotica Per os o im o ev

Chinolonici (Levofluoxacina), Cefalosporine,

Penicilline con Acido Clavulanico, Aminoglicosidi

(Teicoplanina)

NON USARE POMATE O CREME TOPICHE A

BASE DI ANTIBIOTICI O CORTICOSTEROIDEI.

TERAPIA SISTEMICAterapia antibiotica

Grado Patogeni Terapia raccomandata

Terapia di 2° scelta

1 ND NO NO Poss. Colonizz.

2-3 StafilococchiStreptococchi

Amoxicillina/ac. Clavulanico (1-2 gr

x 3/die)

Moxif. (400 mg/die) Levof. (500 mg x

2/die o 750 mg/die) Cotrimos. (900 mg x

3/die) Ceftriax. (2 g/die)

Se sospetto MRSA: Linez. (600 mg x

2/die) o Teico. (1200

mg/die e poi 600 mg/die) o

Vanco. (2 g/die) Daptom. (6-8

mg/kg/die)

4Gram + e –

Aerobi e anaerobi

Pip./Taz. (4,5 g x 3/die) o

Carbapenemo o Fluorochi. + Daptom. (6-8

mg/kg/die) o Linez. (600 mg x

2/die) o Vanco. (2 g/die)

Tigecillina (100 mg/die)

Non usare tigecillina se sospetto infezione da Ps. Aer. o Pr. Mir.; Se ischemia gassosa aggiungere Clind. 600-900 mg x 3/die Metro. 500 mg x 4/die

TERAPIA sistemicaterapia antiaggregante

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Dicembre 2012

soc ietàita lianad i diabeto log ia

TERAPIA SISTEMICAterapia del dolore

C O N C L U S I O N IFabio Baccetti 33/33

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soc ietàita lianadi d iabeto logia

Grazie per l’attenzione

Pisa-Frosinone 18 Maggio 2014

semifinale andata playoff Lega Pro

La gestione del Piede Diabetico/Management of Diabetic Foot

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