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La malattia metastatica ossea:
la radioterapia
La malattia metastatica ossea:
la radioterapia
Prof. R. Maurizi Enrici
Cattedra di Radioterapia
Università “La Sapienza”-Roma
Presente e futuro della terapia di supporto in oncologia
Roma 22-23 giugno 2006
alcune premessse…Ottimizzazione terapie oncologicheOttimizzazione terapie oncologiche
Aumento aspettativa di vita
Incremento tempi di sopravvivenzaIncremento tempi di sopravvivenza
Aumento incidenza metastasi
L’osso è una delle più frequenti sedi di metastatizzazione
““Dimensioni” del problemaDimensioni” del problema
““Dimensioni” del problemaDimensioni” del problemaFrequenza M+ ossee neoplasie stadio avanzato
MammellaMammella 65-75%65-75%
ProstataProstata 65-75%65-75%TiroideTiroide 60%60%
VescicaVescica 40%40%
PolmonePolmone 30-40%30-40%
ReneRene 20-25%20-25%
MelanomaMelanoma 14-45%14-45%
Coleman RE, Cancer, 1997Coleman RE, Cancer, 1997
La colonna toracica è la sede più frequente (70% dei casi) seguita dal tratto lombosacrale (20%) e dal tratto cervicale (10%).
Il coinvolgimento di sedi multiple è più frequente nei pazienti con carcinoma della mammella o della prostata
CRANIO
VERTEBRE CERVICALI
OMERO COSTE
ULNA
BACINO
TIBIA
RADIO
FEMORE
FIBULA
VERTEBRE LOMBARI
Dimensioni” del problemaDimensioni” del problema
PrevalenzaPrevalenza 65 - 75%65 - 75% 65 - 75%65 - 75%
Sopravv. Sopravv. mediana mediana
24 mesi24 mesi 40 mesi40 mesi
Sopravv. a 5 Sopravv. a 5 annianni
20%20% 25%25%
K mammarioK mammario K prostaticoK prostatico
Coleman RE. Cancer 1997; Mundy GR. Cancer 1997; Mundy GR. Hosp Pract 1999
““Dimensioni” del problemaDimensioni” del problema
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
solo metastasi ossee metastasi extrascheletriche
Sopravvivenza
37%
13%
Carcinoma mammario
““Dimensioni” del problemaDimensioni” del problema
CENSIMENTO A.I.R.O. CENSIMENTO A.I.R.O. 20002000• 21 Centri di Radioterapia21 Centri di Radioterapia• Pazienti trattati Pazienti trattati 20818 20818• Trattamenti palliativi 6088 (29%)Trattamenti palliativi 6088 (29%)• RT metastasi ossee RT metastasi ossee 3386 3386
16% pazienti trattati16% pazienti trattati 55% trattamenti 55% trattamenti palliativipalliativi
““Dimensioni” del problemaDimensioni” del problema
Questi pazienti possono vivere per Questi pazienti possono vivere per molti anni dopo l’esordio della molti anni dopo l’esordio della
metastasi, per questo è metastasi, per questo è importante la strategia importante la strategia
terapeutica da adottare al fine di terapeutica da adottare al fine di ridurre le complicanzeridurre le complicanze
““Dimensioni” del problemaDimensioni” del problema
METASTASI OSSEE-METASTASI OSSEE-COMPLICANZECOMPLICANZE
• Dolore osseo severoDolore osseo severo• Impotenza funzionaleImpotenza funzionale• Fratture patologicheFratture patologiche• Compressione midollo spinale o Compressione midollo spinale o
radici nervoseradici nervose• Alterazione ematopoiesi da Alterazione ematopoiesi da
infiltrazione midollo osseoinfiltrazione midollo osseo• IpercalcemiaIpercalcemia
Qualità di vita
Dolore Dolore osseoosseo
Il dolore è il sintomo più comune Il dolore è il sintomo più comune della metastasi ossea ed è di della metastasi ossea ed è di
solito il primo sintomo avvertito solito il primo sintomo avvertito dai pazienti. Inizialmente di tipo dai pazienti. Inizialmente di tipo transitorio, in seguito tende a transitorio, in seguito tende a peggiorare con esacerbazioni peggiorare con esacerbazioni notturne o durante il riposonotturne o durante il riposo
Il dolore
Il dolore osseo è presente nel Il dolore osseo è presente nel 28-28-45%45% dei pazienti affetti da cancro dei pazienti affetti da cancro e nel e nel 70%70% di quelli con malattia in di quelli con malattia in fase avanzata.fase avanzata.
La presenza di dolore non è La presenza di dolore non è correlata correlata con il tipo di tumore, la con il tipo di tumore, la sede, il numero sede, il numero e l’entità delle e l’entità delle metastasi, il sesso e l’età metastasi, il sesso e l’età dei dei pazientipazienti
Il doloreIl dolore
Caratteristica del dolore vertebrale:Caratteristica del dolore vertebrale:
Presenza di un dolore locale, Presenza di un dolore locale, sordo e continuo aggravato dal sordo e continuo aggravato dal movimentomovimento
Dolore muscolare riflessoDolore muscolare riflesso Dolore riferito agli artiDolore riferito agli arti
Il dolore
Il dolore di tipo radicolare si Il dolore di tipo radicolare si sviluppa tardivamente. sviluppa tardivamente.
Quello che origina dalle radici Quello che origina dalle radici toraciche è spesso bilaterale e toraciche è spesso bilaterale e
viene descritto dai pazienti come viene descritto dai pazienti come una costrizione di tipo acuto una costrizione di tipo acuto irradiata a cintura attorno al irradiata a cintura attorno al
torace e all’addome.torace e all’addome.
Il dolore
Il dolore radicolare a partenza Il dolore radicolare a partenza cervicale si irradia lungo il braccio, cervicale si irradia lungo il braccio,
mentre a livello della regione mentre a livello della regione lombare interessa gli arti inferiorilombare interessa gli arti inferiori..
Il dolore
A prescindere dalla componente organica,che determina limitazione della mobilità e della autonomia, il dolore cronico è caratterizzato da una forte componente psicologica che portaalla depressione
Il doloreIl dolore
Il dolore ha un notevole impatto psico-socialein quanto:
rendendolo dipendente, priva il paziente della propria autonomia, dignità e del proprio ruolo all’interno del nucleo familiare
può determinare un danno economico personale, per l’impossibilità a lavorare
rappresenta un costo per la società per i ripetuti accessi ospedalieri
Il doloreIl dolore
Adeguato trattamento analgesicoAdeguato trattamento analgesico
Buon controllo del dolore
Il dolore
METASTASI OSSEE-METASTASI OSSEE-COMPLICANZECOMPLICANZE
• Dolore osseo severoDolore osseo severo• Impotenza funzionaleImpotenza funzionale• Fratture patologicheFratture patologiche• Compressione midollo spinale o Compressione midollo spinale o
radici nervoseradici nervose• Alterazione ematopoiesi da Alterazione ematopoiesi da
infiltrazione midollo osseoinfiltrazione midollo osseo• IpercalcemiaIpercalcemia
Qualità di vita
Spontanee, avvengono
anche in assenza di trauma
Compaiono nel 8-30%
dei pazienti
Le fratture patologicheLe fratture patologiche
1.1. RachideRachide
2.2. BacinoBacino
3.3. Femore Femore prossimaleprossimale
4.4. Omero prossimaleOmero prossimale
Rare distalmente al gomito e al ginocchio
Le sedi più frequentiLe sedi più frequenti
METASTASI OSSEE-METASTASI OSSEE-COMPLICANZECOMPLICANZE
• Dolore osseo severoDolore osseo severo• Impotenza funzionaleImpotenza funzionale• Fratture patologicheFratture patologiche• Compressione midollo spinale o Compressione midollo spinale o
radici nervoseradici nervose• Alterazione ematopoiesi da Alterazione ematopoiesi da
infiltrazione midollo osseoinfiltrazione midollo osseo• IpercalcemiaIpercalcemia
Qualità di vita
COMPRESSIONE MIDOLLARECOMPRESSIONE MIDOLLARE
La compressione midollare è una seria complicanza
Le vertebre dorsali sono quelle maggiormente coinvolte
La massa metastatica può crescere posteriormente ed estendersi nello spazio epidurale
Compressione midollareCompressione midollare
La pressione trasmessa al midollo induce un danno meccanico, ischemia e stasi venosa e la compressione determina un progressivo deficit neurologico distalmente alla lesione
L’esordio è subdolo con vaghi dolori, debolezza agli arti e parestesie
Compressione midollareCompressione midollare
Compressione midollareCompressione midollare
A quadro conclamato possono comparire disturbi sfinterici, perdita della sensibilità, sino a paraplegia e tetraplegia
L’esordio può essere:- Acuto (<48 ore) nel 22% dei casi
- Nel 61% dei casi progredisce in 7-10 giorni verso la paraplegia o tetraplegia
- Nell’11% dei casi ha un andamento insidioso con durata sino ad 1 mese
Compressione midollareCompressione midollare
Immagine RM di compressione midollareImmagine RM di compressione midollare
Rm di metastasi vertebrale di tumore tiroideo di tipo follicolare in pz di 75 aa; evidenza di voluminosa metastasi del corpo di D2 e D3 con compressione midollare
Compressione midollareCompressione midollare
Rischio di morte per paralisi respiratoria
La diagnosi deve essere
il più TEMPESTIVA possibile
per evitare danni irreversibili
Compressione midollare
La diagnosi deve essere
il più TEMPESTIVA possibile
per evitare danni irreversibili
Emergenza oncologica
Compressione midollare
METASTASI OSSEE-METASTASI OSSEE-COMPLICANZECOMPLICANZE
• Dolore osseo severoDolore osseo severo• Impotenza funzionaleImpotenza funzionale• Fratture patologicheFratture patologiche• Compressione midollo spinale o Compressione midollo spinale o
radici nervoseradici nervose• Alterazione ematopoiesi da Alterazione ematopoiesi da
infiltrazione midollo osseoinfiltrazione midollo osseo• IpercalcemiaIpercalcemia
Qualità di vita
In caso di massivo coinvolgimento osseo, con invasione midollare, possono manifestarsi piastrinopenia, anemia e neutropenia
Sono più frequenti nel carcinoma della mammella, prostata, polmone, surrene, tiroide e rene
La infiltrazione midollareLa infiltrazione midollare
METASTASI OSSEE-METASTASI OSSEE-COMPLICANZECOMPLICANZE
• Dolore osseo severoDolore osseo severo• Impotenza funzionaleImpotenza funzionale• Fratture patologicheFratture patologiche• Compressione midollo spinale o Compressione midollo spinale o
radici nervoseradici nervose• Alterazione ematopoiesi da Alterazione ematopoiesi da
infiltrazione midollo osseoinfiltrazione midollo osseo• IpercalcemiaIpercalcemia
Qualità di vita
In piccola parte è causata dal riassorbimento del calcio dall’osso per azione litica diretta delle cellule metastatiche
Per la maggior parte dei casi è mediata dai fattori attivanti gli osteoclasti (in primis il paratormone) da parte delle cellule neoplastiche
La gravità dipende più dalla velocità di aumento del calcio ionizzato che dal suo grado di elevazione
Le cause dell’ipercalcemiaLe cause dell’ipercalcemia
Si manifesta nel 20 - 30 % dei pazienti
È associata ad una cattiva prognosi
Talvolta non è correlata alla presenza di metastasi ossee
Stewart AF, “Hypercalcemia Associated with Cancer”, N Stewart AF, “Hypercalcemia Associated with Cancer”, N Engl J Med 352;4, 2005Engl J Med 352;4, 2005
IpercalcemiaIpercalcemia
I sintomi dell’ipercalcemiaI sintomi dell’ipercalcemia
Generali
Gastrointestinali
Renali
Neuromuscolari
Cardiaci
Disidratazione, perdita di peso, anoressia, prurito, polidipsia
Nausea, vomito, stipsi, ileo paralitico
Poliuria, insufficienza renale
Affaticabilità, letargia, debolezza muscolare, iporeflessia,stato confusionale, psicosi, convulsioni, coma
Bradicardia, allungamento dell’intervallo PR, accorciamento dell’intervallo QT, aritmie atriali o ventricolari
METASTASI OSSEE-METASTASI OSSEE-COMPLICANZECOMPLICANZE
• Dolore osseo severoDolore osseo severo• Impotenza funzionaleImpotenza funzionale• Fratture patologicheFratture patologiche• Compressione midollo spinale o Compressione midollo spinale o
radici nervoseradici nervose• Alterazione ematopoiesi da Alterazione ematopoiesi da
infiltrazione midollo osseoinfiltrazione midollo osseo• IpercalcemiaIpercalcemia
Qualità di vita
METASTASI OSSEE-METASTASI OSSEE-COMPLICANZECOMPLICANZE
• Dolore osseo severoDolore osseo severo• Impotenza funzionaleImpotenza funzionale• Fratture patologicheFratture patologiche• Compressione midollo spinale o Compressione midollo spinale o
radici nervoseradici nervose• Alterazione ematopoiesi da Alterazione ematopoiesi da
infiltrazione midollo osseoinfiltrazione midollo osseo• IpercalcemiaIpercalcemia
Qualità di vita
QUALITA’
DI VITA
Con il termine "qualità dI vita”
ci si riferisce ad un complesso
di stati oggettivi e di percezioni soggettive
della salute, che sono pertinenti al dominio
fisico, psicologico e sociale (inteso come
attività di vita quotidiana) di ciascuno
La “Qualità di vita”La “Qualità di vita”
Strumenti specifici
- per malattia (FLIC, EORTC, FACT) - per organo o trattamento (moduli EORTC e FACT) - batterie di sintomi (RSCL, LCSS)
Questionari a risposta multipla autocompilativi
Gli strumenti più usatiGli strumenti più usati
FLIC = Functional Living Index-Cancer FACT = Functional Assessment of Cancer TherapyRSCL = Rotterdam Symptoms ChecklistLCSS = Lung Cancer Symptom Scale
Cazzaniga ME. et al. “Uso di analgesici e impatto del dolore sulla vita quotidiana in pazienticon carcinoma mammario e metastasi ossee.Risultati dello studio MOON”,
XII Congresso Nazionale SICP, aprile 2005
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
0 1 2 3 4
~ il 22 % delle pazienti ha PS ECOG tra 2 e 4
PS
Performance Status delle Performance Status delle pazientipazienti
con metastasi osseecon metastasi ossee
Cazzaniga ME. et al. XII Congresso Nazionale SICP, aprile 2005
La QoL risulta compromessa
a causa del dolore nel 34.8% dei casi
61,9%
17,4%13,9%
3,5%0,2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
In grado di svolgere attività normale
Non in grado di svolgere attività normale
Necessita di aiuto da parte di altre persone
Necessita di presidi ortopedici
Altro
Impatto del dolore sulla Impatto del dolore sulla Q.o.L.Q.o.L.
Kurth H. et al., Abstract 4747, ASCO 2005
Quality of Life and pain among Quality of Life and pain among prostate cancer patients with bone prostate cancer patients with bone
metastasesmetastases
264 pazienti
Età mediana 76 anni
48% con M+ ossee
Valutazione- QoL (questionari SF-8 e FACT-P)
- Dolore
- Eventi scheletrici
I pazienti affetti da M+ I pazienti affetti da M+ ossee presentavanoossee presentavano
Peggiore qualità di vita sia valutata con il SF-8 (p<0.05) che il FAC-P (p<0.05)
Maggiore incidenza di dolore (50% vs 29%; p<0.001).
Kurth H. et al., Abstract 4747, ASCO 2005
Pavlakis N et al., The Cochrane Library, Issue 2, 2005
Sono stati identificati 117 reports (paperso abstract) che avevano come end-point primario eventi scheletrici, dolore, qualitàdi vita e sopravvivenza.Dopo la prima analisi, 37 sono stati valutati in dettaglio e 19 studi randomizzati inclusi nella review.
Bisphosphonates for breast Bisphosphonates for breast cancercancer (Cochrane Review) (Cochrane Review)
Le conclusioni degli autoriLe conclusioni degli autori
L’utilizzo di bifosfonati (ev o per os):
il rischio di eventi scheletrici
l’incidenza di eventi scheletrici
il tempo alla comparsa di eventi scheletrici
il dolore nelle donne con M+ ossee evidenti
Pavlakis N et al., The Cochrane Library, Issue 2, 2005
Radioterapia con fasci Radioterapia con fasci esterniesterni
INDICAZIONIINDICAZIONI
• Trattamento sintomatico doloreTrattamento sintomatico dolore
• Prevenzione e terapia fratture Prevenzione e terapia fratture patologichepatologiche
• Sindrome da compressione Sindrome da compressione midollaremidollare
La radioterapia è un trattamento La radioterapia è un trattamento eccellente per il eccellente per il dolore osseodolore osseo da metastasi isolate o multiple da metastasi isolate o multiple
con una risposta parziale con una risposta parziale nell’80-90% dei pazienti, e nell’80-90% dei pazienti, e risposta completa nel 50%.risposta completa nel 50%.
Radioterapia con fasci esterniRadioterapia con fasci esterni
INDICAZIONI
Radioterapia - Meccanismo Radioterapia - Meccanismo d’azioned’azione
Effetto citocidaEffetto citocida sulle cellule sulle cellule neoplastiche con riduzione dei neoplastiche con riduzione dei fenomeni meccanici e biologici fenomeni meccanici e biologici coinvolti nel danno osseocoinvolti nel danno osseo
Apoptosi delle cellule normali Apoptosi delle cellule normali radiosensibiliradiosensibili con inibizione dei con inibizione dei mediatori chimici e riduzione della mediatori chimici e riduzione della stimolazione degli osteoclastistimolazione degli osteoclasti
Radioterapia-ObiettiviRadioterapia-Obiettivi
• Controllo doloreControllo dolore
• Diminuzione assunzione Diminuzione assunzione analgesicianalgesici
• Controllo progressione Controllo progressione malattiamalattia
Un approccio terapeutico di tipo Un approccio terapeutico di tipo sintomatico deve essere volto a:sintomatico deve essere volto a:
Prevenire l’insorgenza di fratture patologichePrevenire l’insorgenza di fratture patologiche
Migliorare la mobilità e le funzioni del movimento Migliorare la mobilità e le funzioni del movimento
fisico del pazientefisico del paziente
Mantenere un accettabile livello di qualità della vitaMantenere un accettabile livello di qualità della vita
Prolungare la sopravvivenza (quando possibile)Prolungare la sopravvivenza (quando possibile)
Radioterapia-ObiettiviRadioterapia-Obiettivi
Il problema più dibattuto, in Il problema più dibattuto, in ambito radioterapico, ambito radioterapico,
riguarda la riguarda la scelta della dose scelta della dose totale e del frazionamentototale e del frazionamento..
DOSI E FRAZIONAMENTODOSI E FRAZIONAMENTO
8Gy/1f8Gy/1f
16Gy/2f(short course)
18G/3f 20Gy/4f
40Gy/16f
32Gy/8f
30Gy/10f30Gy/10f
RTRT
DOSI E FRAZIONAMENTODOSI E FRAZIONAMENTO
Studi randomizzati
frazionamento convenzionale vsvs trattamenti ipofrazionati
Autore Dose/n° fraz. % risposte % CR Durata (sett.)
Tong (1982) 20Gy/5f 90% 53% 26
40,5Gy/15f 92% 61% 29
Madsen (1983) 20Gy/2f 48% - - - - - -
24Gy/6f 47% - - - - - -
Rasmusson (1995) 15Gy/3f 69% - - - 50 (90%)
30Gy/10f 66% - - - 50 (65%)
Dutch Bone Metastasis Study (1999)
8Gy/1f vs vs 24Gy/6f (1171 pazienti)
8Gy/1f 24Gy/6f
Risposta 64% 60%
Risposta completa 37% 33%
Durata risposta 20 settimane 24 settimane
Ritrattamento 25% 7%
Fratture 4% 2%
Bone Pain Trial Working Party (1999)
8Gy/1f vs vs 20Gy/5f (761 pazienti)
8Gy/1f 20Gy/5f
Risposta 78% 78%
Risposta completa 57% 58%
R.C. a 12 mesi 25% 36%
Ritrattamento 23% 10%
Studi randomizzati
trattamenti in seduta unica vsvs trattamenti ipofrazionati
Autore Dose/n° fraz. % risposte % CR Durata (sett.)
Price (1986) 8Gy/1f 82% 35% 57
30Gy/10f 71% 27% 59
Cole (1989) 8Gy/1f 88% - - - - - -
24Gy/6f 85% - - - - - -
Gaze (1997) 10Gy/1f 84% 39% 11,5
22,5Gy/5 89% 42% 11
Nielsen (1998) 8Gy/1f 62% 15% 28 (62%)
20Gy/4f 71% 15% 28 (62%)
RADIOTERAPIA-RISULTATIRADIOTERAPIA-RISULTATI
Effetto antalgico/palliativo Effetto antalgico/palliativo 75% 75%
Picco risposta Picco risposta 12-20 settimane 12-20 settimane
Durata risposta Durata risposta 3-12 mesi 3-12 mesi
Ricalcificazione lesioni Ricalcificazione lesioni 25% 25%
• Controllo del dolore completo o parziale Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi ((McQuay HJMcQuay HJ Clin Oncol 1997; Ratanatharathorn VClin Oncol 1997; Ratanatharathorn V Int J Int J Radiant Oncol Biol Phis 1999;Radiant Oncol Biol Phis 1999; Saarto TSaarto T Eur J Pain 2002)Eur J Pain 2002)
• Il controllo del dolore ottenuto già dai primi Il controllo del dolore ottenuto già dai primi giorni di trattamento è legato ad una rapida giorni di trattamento è legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del doloreriduzione di mediatori chimici del dolore ((Poulsen Poulsen HSHS Cancer Treatment Rev 1989;Cancer Treatment Rev 1989; Mercadante SMercadante S Pain Pain 1997;1997; Saarto TSaarto T Eur J Pain 2002)Eur J Pain 2002)
• Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con l’inizio del processo di radioterapico coincide con l’inizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ((Poulsen Poulsen HSHS Cancer Treatment Rev 1989;Cancer Treatment Rev 1989; Saarto TSaarto T Eur J Pain Eur J Pain 2002)2002)
RADIOTERAPIA-RISULTATIRADIOTERAPIA-RISULTATI
• Controllo del dolore completo o parziale Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi ((McQuay HJMcQuay HJ Clin Oncol 1997; Ratanatharathorn VClin Oncol 1997; Ratanatharathorn V Int J Int J Radiant Oncol Biol Phis 1999;Radiant Oncol Biol Phis 1999; Saarto TSaarto T Eur J Pain 2002)Eur J Pain 2002)
• Il controllo del dolore ottenuto già dai primi Il controllo del dolore ottenuto già dai primi giorni di trattamento è legato ad una rapida giorni di trattamento è legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del doloreriduzione di mediatori chimici del dolore ((Poulsen Poulsen HSHS Cancer Treatment Rev 1989;Cancer Treatment Rev 1989; Mercadante SMercadante S Pain Pain 1997;1997; Saarto TSaarto T Eur J Pain 2002)Eur J Pain 2002)
• Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con l’inizio del processo di radioterapico coincide con l’inizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ((Poulsen Poulsen HSHS Cancer Treatment Rev 1989;Cancer Treatment Rev 1989; Saarto TSaarto T Eur J Pain Eur J Pain 2002)2002)
RADIOTERAPIA-RISULTATIRADIOTERAPIA-RISULTATI
Nonostante i molteplici studi proposti in passato Nonostante i molteplici studi proposti in passato sul frazionamento di dosi, il protocollo sul frazionamento di dosi, il protocollo
convenzionale adottato prevede la convenzionale adottato prevede la somministrazione di somministrazione di 30 Gy30 Gy in in 10 frazioni10 frazioni
applicabili in 2 settimane.applicabili in 2 settimane.
RadioterapiaRadioterapia Frazionamenti
Pazienti collaboranti,in buone condizioni generali con aspettativa di vita lunga
In alcune situazioni cliniche può In alcune situazioni cliniche può
essere opportuno utilizzare essere opportuno utilizzare
trattamenti più brevi che trattamenti più brevi che
riducono i disagi per il paziente riducono i disagi per il paziente
e i suoi familiarie i suoi familiari
RadioterapiaRadioterapia
Frazionamenti
Pazienti non collaboranti,in cattive condizioni generali
con aspettativa di vita breve
Tong D Tong D Cancer,Cancer, 1982 1982 8%8%
Bates T Bates T Int J Rad Oncol Biol PhysInt J Rad Oncol Biol Phys, 1992, 1992 10%10%
Nielsen OS Nielsen OS Radiother Oncol,Radiother Oncol, 1992 1992 5%5%
Uppelschoten JM Uppelschoten JM Radiother Oncol,Radiother Oncol, 1992 1992 8%8%
Mandoliti G Mandoliti G Rays,Rays, 1997 1997 5%5%
Steenland E Steenland E Radiother Oncol,Radiother Oncol, 1999 1999 2 - 4%2 - 4%
INCIDENZA FRATTURE INCIDENZA FRATTURE PATOLOGICHE DOPO RTPATOLOGICHE DOPO RT
2 - 10%2 - 10%
COMPRESSIONE MIDOLLARECOMPRESSIONE MIDOLLARE
• Compressione/infiltrazione neoplastica Compressione/infiltrazione neoplastica midollo spinale, radici nervose e/o midollo spinale, radici nervose e/o cauda equina cauda equina
• 97% dei casi 97% dei casi localizzazione extradurale localizzazione extradurale
EMERGENZA EMERGENZA ONCOLOGICAONCOLOGICA
• CorrettaCorretta diagnosi dei sintomi precoci diagnosi dei sintomi precoci• ProntaPronta terapia aggressiva terapia aggressiva
Approccio diagnostico-terapeutico Approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinaremultidisciplinare
• DIAGNOSI PRECOCEDIAGNOSI PRECOCE
• TRATTAMENTO IMMEDIATOTRATTAMENTO IMMEDIATO
ObiettivoObiettivo
• evitare la paraplegiaevitare la paraplegia
(se presente da più di 24 ore, consente solo (se presente da più di 24 ore, consente solo ridotte possibilità di recupero neurologico ridotte possibilità di recupero neurologico max 10-13%)max 10-13%)
• 85-90% dei casi 85-90% dei casi coinvolgimento colonna coinvolgimento colonna vertebrale vertebrale
• 70% lesioni osteolitiche70% lesioni osteolitiche
• 10% rachide cervicale10% rachide cervicale• 70% rachide dorsale70% rachide dorsale• 20% rachide lombo-sacrale20% rachide lombo-sacrale
Byrne 1992, Siegal 1995, Nelson 2000Byrne 1992, Siegal 1995, Nelson 2000
• 20% dei pazienti con metastasi vertebrali presenta 20% dei pazienti con metastasi vertebrali presenta compressione midollare compressione midollare (Findlay 1987, Dumm 1980)(Findlay 1987, Dumm 1980)
frequenza: mammella e polmone; linfoma, frequenza: mammella e polmone; linfoma, mieloma, prostata, sarcomamieloma, prostata, sarcoma
• U.S.A. U.S.A. 18.000 - 20.000 nuovi casi/anno 18.000 - 20.000 nuovi casi/anno (De Vita (De Vita 1997)1997)
• RT-Perugia RT-Perugia 60 pazienti/anno 60 pazienti/anno (5% intera (5% intera casistica)casistica)
• RT-Rovigo RT-Rovigo 19 pazienti nel 2004 19 pazienti nel 2004 (16% metastasi (16% metastasi ossee)ossee)
INCIDENZAINCIDENZA
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA Primo sintomo Primo sintomo (%)(%)
Sintomo alla Sintomo alla diagnosi (%)diagnosi (%)
Segno alla Segno alla diagnosi (%)diagnosi (%)
DOLOREDOLORE 9696 9696 6363
IposteniaIpostenia 66 7676 8787
Anomalie dei Anomalie dei riflessiriflessi
00 00 6565
Disturbi autonomiciDisturbi autonomici 00 5757 5757
IpoestesiaIpoestesia 11 5151 7878
AtassiaAtassia 22 55 77
Segni e Segni e sintomisintomi
Byrne 1992, Nelson 2000, Quinn 2000Byrne 1992, Nelson 2000, Quinn 2000
MAGGIORIMAGGIORI
Diagnosi e terapia precociDiagnosi e terapia precoci
MinoriMinori
• Capacità motoria dopo la terapia Capacità motoria dopo la terapia • IstologiaIstologia• Velocità di insorgenza del deficit Velocità di insorgenza del deficit
neurologiconeurologico• RadiosensibilitàRadiosensibilità• Risposta agli steroidiRisposta agli steroidi• Condizioni generali del pazienteCondizioni generali del paziente
Fattori Fattori prognosticiprognostici
Katagiri 1998, Rades 1999, Solberg 1999, Rades 2000, Mc Donald 2000Katagiri 1998, Rades 1999, Solberg 1999, Rades 2000, Mc Donald 2000
• Controllare il doloreControllare il dolore
• Preservare o ripristinare le Preservare o ripristinare le capacità motorie e sfinterichecapacità motorie e sfinteriche
• Migliorare la qualità di vitaMigliorare la qualità di vita
• Aumentare la sopravvivenzaAumentare la sopravvivenza
Finalità del Finalità del trattamentotrattamento
Iter terapeutico Iter terapeutico LINEE LINEE GUIDAGUIDA
RADIOTERAPIA + DESAMETAZONERADIOTERAPIA + DESAMETAZONE
CHIRURGIA + RADIOTERAPIACHIRURGIA + RADIOTERAPIA
Dubbio diagnosticoDubbio diagnostico
Instabilità del rachideInstabilità del rachide
Compressione da frammenti osseiCompressione da frammenti ossei
Pregressa RT o progressione durante la RTPregressa RT o progressione durante la RT
OPZIONE OPZIONE TERAPEUTICA TERAPEUTICA
STANDARDSTANDARD
FRAZIONAMENTIFRAZIONAMENTI““Split-course”Split-course”
15Gy/3f 15Gy/3f split 4 gg split 4 gg 15Gy/5f 15Gy/5f
AcceleratoAccelerato30Gy/10f (3Gy/seduta)30Gy/10f (3Gy/seduta)
““Short course”Short course”8Gy 8Gy split 7 gg split 7 gg 8Gy 8Gy
FRAZIONAMENTIFRAZIONAMENTI
• Accelerato (3Gyx10)Accelerato (3Gyx10)• Split-courseSplit-course (5Gy x 3; 3Gy x 5) (5Gy x 3; 3Gy x 5)• Short-courseShort-course (8Gy x 2) (8Gy x 2)
• 275 pz 275 pz accelerato e accelerato e split-coursesplit-course (fase (fase II)II)
• 52 pz 52 pz short-courseshort-course (fase I-II)(fase I-II)• 300 pz 300 pz short-courseshort-course vsvs split-coursesplit-course
(fase III)(fase III)
STUDI MULTICENTRICI AIRO
Radioterapia + Desametasone efficaci nella maggioranza dei casi (diagnosi precoce!)
Il frazionamento breve della dose (short-course) efficace quanto il più protratto (split-course) senza tossicità aggiuntiva
Chirurgia casi selezionati (5-10%) laminectomia semplice trattamento inadeguato! (exeresi tumorale con approccio posteriore, anteriore e/o laterale + stabilizzazione del rachide).
• Effetto antalgico Effetto antalgico 62-63% 62-63%
• Capacità motoria Capacità motoria 71-74% 71-74%
• Durata mediana risposta Durata mediana risposta 4 4 mesimesi
• Sopravvivenza mediana Sopravvivenza mediana 4,5 4,5 mesimesi
• Tossicità grave: nessunaTossicità grave: nessuna
RISULTATIRISULTATI
FRATTURE PATOLOGICHEFRATTURE PATOLOGICHE
Incidenza Incidenza 8-30% 8-30% Mammella, rene, polmone, tiroide Mammella, rene, polmone, tiroide 80% 80%
Indicazioni RTIndicazioni RT Consolidamento post-chirurgico con metodiche Consolidamento post-chirurgico con metodiche
ipofrazionate (30Gy/10f)ipofrazionate (30Gy/10f) Casi non operabili Casi non operabili frazioni singole di 8Gy frazioni singole di 8Gy
(ripetibili al momento della riesacerbazione dei (ripetibili al momento della riesacerbazione dei sintomi) sintomi)
Local –field (LF):Local –field (LF):comporta la irradiazione della metastasi comporta la irradiazione della metastasi
radiologicamente evidente e tessuto osseo circostanteradiologicamente evidente e tessuto osseo circostante
Wide-field (WFRT):Wide-field (WFRT): comporta la irradiazione della comporta la irradiazione della
metastasi radiologicamente evidenti e dei segmenti ossei metastasi radiologicamente evidenti e dei segmenti ossei
limitrofi dove possono essere localizzate micrometastasilimitrofi dove possono essere localizzate micrometastasi
Half-Body radiation therapy(HBRT):Half-Body radiation therapy(HBRT):Comporta la Comporta la
irradiazione di metà del corpo per la palliazione di irradiazione di metà del corpo per la palliazione di
metastasi osse diffusemetastasi osse diffuse
RadioterapiaRadioterapia
Volumi di trattamento
• IndicazioniIndicazioni Metastasi multiple polisintomaticheMetastasi multiple polisintomatiche Frazione unica 6-8 GyFrazione unica 6-8 Gy
• EfficaciaEfficacia Rapida palliazione (24-48 ore) in più del 70% dei pzRapida palliazione (24-48 ore) in più del 70% dei pz Completa risoluzione dei sintomi nel 20%Completa risoluzione dei sintomi nel 20%
• Tossicità acutaTossicità acuta Nausea e vomitoNausea e vomito Manifestazioni pneumonitiche (emisoma superiore)Manifestazioni pneumonitiche (emisoma superiore) Manifestazioni gastrointestinali (emisoma inferiore)Manifestazioni gastrointestinali (emisoma inferiore)
IRRADIAZIONE EMICORPOREAIRRADIAZIONE EMICORPOREA
Upper Wide-field irradiation (C1 L2-3)Mid-body Wide-field irradiation (L3 - 4 ginocchia)
Lower Wide-field irradiation ( L1 1/3 superiore femori)
6 - 8 Gy 6 - 8 Gy per l’emicorpo superioreper l’emicorpo superiore 8 Gy 8 Gy per l’emicorpo inferioreper l’emicorpo inferioreDOSEDOSE
Radiografia digitale di centraggio per una metastasi dell’ ala iliaca e alla sacrale di destra
Contornazione su sezione TC del volume bersaglio della metastasi dell’ala iliaca e dell’ala sacrale di destra precedente
Piano di trattamento della metastasi dell’ala iliaca e dell’ala sacrale di destra precedente
Radiografia digitale di centraggio di metastasi costale
Proiezione sagittale
Radiografia digitale di centraggio di metastasi costale
Proiezione laterale
Piano di trattamento di metastasi costale
ConclusioniConclusioni
I pazienti con metastasi ossee hanno I pazienti con metastasi ossee hanno
spesso un’ aspettativa di vita spesso un’ aspettativa di vita
relativamente lunga ed è per questo relativamente lunga ed è per questo
che diventa importante la strategia che diventa importante la strategia
terapeutica da adottare al fine di terapeutica da adottare al fine di
ridurre le complicanze e di migliorare ridurre le complicanze e di migliorare
la qualità della vita. la qualità della vita.
ConclusioniConclusioni
Le possibilità terapeutiche offerte dalla Le possibilità terapeutiche offerte dalla Radioterapia sono in continua Radioterapia sono in continua evoluzione.evoluzione.
Ottimizzazione dei piani di curaOttimizzazione dei piani di cura
Miglior distribuzione di doseMiglior distribuzione di dose
Maggior risparmio dei tessuti saniMaggior risparmio dei tessuti saniAumento del rapporto terapeutico
Migliore qualità di vita
GRAZIEGRAZIE
Applausi!!
Per evitare un crollo vertebrale o dare Per evitare un crollo vertebrale o dare struttura all’osso danneggiato dalla struttura all’osso danneggiato dalla
metastasi vengono impiantati metastasi vengono impiantati chirurgicamente aste metalliche, chirurgicamente aste metalliche,
piastre, viti, fili metallici, chiodi o perni.piastre, viti, fili metallici, chiodi o perni.
Chirurgia
Vertebroplastica percutanea
La Vertebroplastica Percutanea è una procedura La Vertebroplastica Percutanea è una procedura terapeutica mini-invasiva per il trattamento delle terapeutica mini-invasiva per il trattamento delle
fratture vertebrali dolorose che consiste nell’iniezione fratture vertebrali dolorose che consiste nell’iniezione attraverso un ago metallico appositamente attraverso un ago metallico appositamente
conformato, introdotto sotto guida combinata della conformato, introdotto sotto guida combinata della TC o Fluoroscopia, di un TC o Fluoroscopia, di un CEMENTO A BASSA CEMENTO A BASSA
VISCOSITAVISCOSITA’: il polimetilmetacrilato (’: il polimetilmetacrilato (PMMAPMMA), il ), il quale si diffonde all’interno del corpo vertebrale quale si diffonde all’interno del corpo vertebrale
fratturato, prevenendo ulteriori cedimenti.fratturato, prevenendo ulteriori cedimenti.
Vertebroplastica
Un ago da biopsia ossea viene introdotto nel corpo della Un ago da biopsia ossea viene introdotto nel corpo della vertebra (Fig. 1). vertebra (Fig. 1).
Viene iniettato del cemento osseo al fine di stabilizzare Viene iniettato del cemento osseo al fine di stabilizzare la vertebra e ridurre il dolore legato alla frattura (Fig. la vertebra e ridurre il dolore legato alla frattura (Fig.
2). 2).
Fig.1 Fig.2
Vertebroplastica
Vengono introdotti pochi ml di cemento che Vengono introdotti pochi ml di cemento che determinano il determinano il consolidamento dell’ossoconsolidamento dell’osso mentre la temperatura sviluppata durante la mentre la temperatura sviluppata durante la
polimerizzazione (circa 90°C) causa la polimerizzazione (circa 90°C) causa la necrosi del tessuto tumoralenecrosi del tessuto tumorale con con
conseguente conseguente risoluzione del dolorerisoluzione del dolore (il pz. (il pz. così smettere di indossare il busto, così smettere di indossare il busto,
ridurre o sospendere l’assunzione di ridurre o sospendere l’assunzione di farmaci analgesici e migliorare la farmaci analgesici e migliorare la
qualità di vita).qualità di vita).
Vertebroplastica
RM di paziente affetto da metastasi ossee vertebrali (prima del trattamento radioterapico convenzionale 300x10)