La nutrizione enterale e la nutrizione parenterale

Emanuele Cereda MD, PhD Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica,

Fondazione IRCCS Policlinico “San Matteo” Pavia

E-mail: e.cereda@smatteo.pv.it

PREMESSE

GENERALI

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Metodica terapeutica con la quale attraverso vie non naturali vengono introdotti tutti i nutrienti,

in forma più o meno semplice

NUTRIZIONE ENTERALE (tratto gastroenterico funzionante e accessibile ad una sonda)

NUTRIZIONE PARENTERALE (accesso vascolare adeguato alle necessità)

L’INTESTINO È FUNZIONANTE ? SI

N0 ENTERALE

PARENTERALE < 30 gg > 30 gg

< 15 gg > 15 gg SONDINO:

NASOGASTRICO NASODIGIUNALE

GASTROSTOMIA

DIGIUNOSTOMIA

PERIFERICA CENTRALE

OBIETTIVI NUTRIZIONALI RAGGIUNTI?

SI

N0

NE versus NP ? Vantaggi della NE rispetto alla NP:

• minore incidenza di complicanze infettive

• più semplice gestione

• minore invasività (?)

• minori costi (1:6 - 1:10)

La NE non è in antitesi con la NP

PROCESSO DECISIONALE

Definizione degli obiettivi terapeutici (futility)

Bilancio fra potenziali benefici e potenziali rischi

Rispetto delle volontà attuali o pregresse del malato

Giudizio sostitutivo

Best interest

Standard etici

Standard clinici

OUTCOME DEL SUPPORTO NUTRIZIONALE

Mortalità Qualità della vita

Complicanze – Ricoveri

Praticabilità delle terapie

Parametri antropometrici e biochimici , composizione corporea, test funzionali

Secondari

Primari

Costi

Daily energy and substrate guidelines for adult PN

PN calories - 20-30 kcal/kg/die

- Glucose/lipids ratio (%) = 70:30 or 60:40

- Glucose < 5 g/kg/die

- Lipids (LCT or LCT + MCT) 0.5-1 g/kg/die

Aminoacids - 0.13-0.35 g Nitrogen/kg/die = 0.8 – 2 g di AA/kg/die

Electrolytes

Vitamins Adequate and complete supplementation

Microelements

EVIDENZE DI EFFICACIA

A total of 2540 patients (1268 who received EN and 1272 who received TPN; average age range: 58.3–67.7 years) from 18 RCTs were included for assessment. Patients who received EN had shorter lengths of hospital stay (pooled difference in mean= −1.74, 95% CI −2.41 to −1.07, p<0.001, shorter time to flatus (pooled difference in mean= −1.27, 95% CI −1.69 to −0.85, p<0.001), and significantly greater increases in albumin levels (pooled difference in mean= −1.33, 95% CI −2.18 to −0.47, p=0.002) compared with those who received TPN after major abdominal surgery, based on a random-effects model of analysis. EN after major abdominal surgery provided better outcomes compared with TPN in patients with gastrointestinal cancer.

Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition in elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer

Patients supported on HEN had a higher chance to complete CT as planned (48% versus 34%).

Highlights

• Parenteral nutrition may be considered when oral intake and/or enteral nutrition are not sufficient to maintain nutritional status and the patient is likely to die sooner from starvation than from the cancer disease.

• A detailed assessment should be made before the decision about whether parenteral nutrition should be started.

• A follow-up plan should be documented with objective and patient-centered treatment goals as well as specific time points for evaluation.

NUTRIZIONE PARENTERALE

Stato di nutrizione o funzionale

Praticabilità della terapia oncologica

HPN is not recommended for cancer patients with …

severe organ dysfunction

short life-expectancy (less than 2-3 months)

diffuse/multiple metastasis

Karnofsky score <50 (ECOG > 2)

symptoms that are not controlled

Messages to take home

NO alla NA solo quando il/la paziente ha:

calo ponderale > 10%

afagia/anoressia grave

malnutrizione causa di sospensione dei trattamenti

sospensione dei trattamenti attivi

Messages to take home

NO alla NA quando il/la paziente ha:

aspettativa di vita < 2 mesi

sintomi non controllabili

insufficienza d’organo

performance status <50 (KPS) o ECOG 3

Messages to take home

SÌ alla NA già quando il/la paziente:

è a rischio di malnutrizione ed il ‘counselling’

(± ONS) non raggiungono l’obiettivo della

copertura dei fabbisogni

Nutritonal Support

Palliative

care

CT and/or RT

neo-adjuvant

Surgery

±

adjuvant CT

APPROCCIO INTEGRATO

Cancer

Anti-cancer therapy

Nutrition support

Recovery

No response/

relapse

Palliative care

Nutrition support

HOME CARE

HOSPITAL CARE

Healthy life style surveillance

The Continuum of Nutrition Care in Cancer Patients

TAILORING INTERVENTIONS

GRAZIE!!