CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE

Reggio Emilia 6 Maggio 2009

La patologia nodulare della tiroideProf. Cesare CaraniDott.ssa Katia Cioni

Servizio e Cattedra di Endocrinologia NOCSAE Baggiovara-Modena

INCIDENZA NODULI TIROIDEI

• il 3-7% della popolazione presenta uno o piùnoduli alla palpazione

• Il 20-76% della popolazione riceve una diagnosi ecografica di nodulo tiroideo clinicamente inapparente (“incidentaloma”)

• Il 20-48% dei pazienti con rilievo clinico di nodulo tiroideo, presenta ulteriori noduli all’ecografia

TASSI DI INCIDENZA E MORTALITÀDEI TUMORI TIROIDEI DAL 1988 AL 2005

Standardizzazione: Italia (cens. 2001) per 100 000 residenti

DISTRIBUZIONE PERCENTUALE PER DISTRIBUZIONE PERCENTUALE PER ISTOTIPO DEL CARCINOMA TIROIDEOISTOTIPO DEL CARCINOMA TIROIDEO

%

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI NODULI TIROIDEI

Carcinoma papillareCarcinoma follicolareCarcinoma midollareCarcinoma anaplasticoLinfomaNeoplasie metastatiche

MALIGNI

Gozzo (uninodulare o multinodulare)Tiroidite di HashimotoCistiAdenomi follicolariTiroidite subacuta

BENIGNI

NODULI TIROIDEI

• Valutazione clinica

• Ecografia tiroidea

• Agoaspirato tiroideo

• Scintigrafia tiroidea

• Inquadramento di laboratorio

NODULO TIROIDEO: elementi che richiedono un approfondimento per rischio di malignità

• Precedente irradiazione della regione testa-collo• Storia familiare per MTC o MEN2• Età < 20 anni o > 70 anni• Sesso maschile• Accrescimento progressivo del nodulo• Consistenza aumentata, margini della lesione mal

definibile alla palpazione • Nodulo non mobile alla deglutizione• Adenopatia cervicale• Disfonia persistente,disfagia, dispnea

NODULI TIROIDEI

• Valutazione clinica

• Ecografia tiroidea

• Agoaspirato tiroideo

• Scintigrafia tiroidea

• Inquadramento di laboratorio

Utilità dell’Ecografia nella patologia nodulare tiroidea

• Individuare i caratteri ecografici sospetti per malignità e selezionare le lesioni da sottoporre a FNA

• Rilevare noduli non palpabili coesistenti che possono richiedere FNA

• Ottenere una misurazione obiettiva e riproducibile del volume edelle caratteristiche delle lesioni tiroidee che verranno avviate al follow-up clinico o alla terapia medica.

• Evidenziare la presenza di linfoadenopatie cervicali e definirne i caratteri

NODULO TIROIDEO Valutazione ecografica: criteri di refertazione

• Posizione Numero e Dimensioni• Ecogenicità ed omogeneità• Forma• Margini• Presenza e caratteri delle calcificazioni• Vascolarizzazione

NODULO TIROIDEO caratteri ecografici di sospetto

• Microcalcificazioni

• Margini irregolari

• Ipoecogenicità

• Ipervascolarizzazione

• Aspetto “more tall than wide”

NODULO IPERPLASTICO

CARCINOMA PAPILLARE

LINFONODO REATTIVO

LINFONODO METASTATICO

NODULI TIROIDEI

•Valutazione clinica

•Ecografia tiroidea

•Agoaspirato tiroideo

•Scintigrafia tiroidea

•Inquadramento di laboratorio

CARATTERISTICHE DELL’FNA

• SICURO• FACILMENTE RIPETIBILE• POCO COSTOSO• GUIDA LE SUCCESSIVE INDAGINI• BUONA SENSIBILITA’• ELEVATA SPECIFICITA’

AGOASPIRATO TIROIDEO

• Quando si deve eseguire l’agoaspirato?

• L’agoaspirato è una indagine rischiosa?

• Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato?

• Quando si deve ripetere l’agoaspirato?

• Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato?

FNA : INDICAZIONI

NODULI PALPABILI : tutti

INCIDENTALOMI riscontrati all’ecografia:

NODULI > 1 cmNODULI < 1 cm

- caratteri ecografici di sospetto- familiarità per carcinoma tiroideo- adenopatie associate- precedente irradiazione cervicale

CASO CLINICO M.V. aa.55I° VISITA

Un mese prima la moglie si è accorta di una tumefazione in regione tiroidea dx non accompagnata ad alcuna sintomatologia di carattere locale nè generale.

TSH = 0.94 (0.35 – 4.5)FT3 = 3 (1.7- 3.7)FT4 = 10.8 ( 7 – 15)

Ecografia tiroideaTiroide a sede cervicale, di volume ed ecostruttura nella norma. In sede istmica si documenta raccolta fluido corpuscolata diametro massimo: cm 2.8. Nodulo ipoecogeno con microcalcificazioni di 1 cm al lobo sx.

L’esplorazione con ago ottiene 30 ml di sangue. La riesecuzionedell’esame consente di documentare nodulo solido iperecogeno di cm 2.5, iperplastico, che ha sanguinato, da controllare nel tempo.

E.O. Nodulo come ciliegia, di consistenza aumentata in sede istmica

M.V. maschio, anni 55

CASO CLINICO M.V. aa.55II° VISITA

Viene eseguito FNA eco-guidato su nodulo istmico cm 2.5 ipo-iperecogeno (A)e su nodulo sx di 1 cm con microcalcificazioni (B)

Esame citologico:A. Materiale colloido-ematico e ricca celularità costituita in netta

prevalenza da istiociti schiumosi ed emosiderinici. La componenete tireocitaria, meno rappresentata, presenta caratteri di iperplasia con occasionali dismetrie e incisure nucleari.

B. Materiale ematico, scarsa colloide densa e cellularitàmoderata costituita da elementi tireocitari con incisure e rari pseudoinclusi organizzati in strutture micropapillari e follicolari. Reperto fortemente sospetto per carcinoma papillare.

CASO CLINICO M.V. aa.55

Agosto 2008: tiroidectomia totale con svuotamento del comparto centrale.

Esame istologico:Carcinoma papillare variante follicolare del lob sx della tiroide. La neoplasia è intraparenchimale e misura cm 1 di asse maggiore. Assenza di invasione vascolare. Margini di resezione indenni. Gozzo nodulare nel restante parenchima. A livello dell’istmo si repertano 4linfonodi reattivi.

K papillare pT1aN0

Dicembre 2008: Terapia con radioIodio a scopo ablativo del residuo, seguita da terapia TSH-soppressiva.

Follow-up

AGOASPIRATO TIROIDEO

• Quando si deve eseguire l’agoaspirato?

• L’agoaspirato è una indagine rischiosa?

• Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato?

• Quando si deve ripetere l’agoaspirato?

• Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato?

COMPLICANZE DELL’FNA

• Ecchimosi locali• Dolore locale• Lipotimia e Sincope• Puntura accidentale di un grosso vaso

AGOASPIRATO TIROIDEO

• Quando si deve eseguire l’agoaspirato?

• L’agoaspirato è una indagine rischiosa?

• Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato?

• Quando si deve ripetere l’agoaspirato?

• Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato?

AGOASPIRATO TIROIDEO

• Quando si deve eseguire l’agoaspirato?

• L’agoaspirato è una indagine rischiosa?

• Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato?

• Quando si deve ripetere l’agoaspirato?

• Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato?

Non diagnosticoNegativoIndeterminatoSospetto di malignitàMaligno

British Thyroid AssociationThyroid Cancer Guidelines, 2002

CATEGORIE DIAGNOSTICHE DELL’FNA

(Thy1)(Thy2)(Thy3)(Thy4)(Thy5)

INDICAZIONI ALLA RIPETIZIONE DI FNA

• Reperto citologico non diagnostico

• Reperto citologico sospetto

• Reperto citologico negativo

AGOASPIRATO TIROIDEO

• Quando si deve eseguire l’agoaspirato?

• L’agoaspirato è una indagine rischiosa?

• Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato?

• Quando si deve ripetere l’agoaspirato?

• Qual è l’affidabilità dell’agoaspirato?

VALORE PREDITTIVO DELL’FNA

Pazienti con FNA positivo ed esame istologico negativo

5 %FALSI POSITIVI

Pazienti con FNA negativo ed esame istologico positivo

5 %FALSI NEGATIVI

% di pazienti risultati positivi che si confermano avere una neoplasia

75 %VALORE PREDITTIVO POSITIVO

Probabilità che un paziente senza neoplasia risulti negativo

92 %SPECIFICITA’

Probabilità che un paziente con neoplasia risulti positivo

83 %SENSIBILITA’DefinizioneMedia %

NODULI TIROIDEI

• Valutazione clinica

• Ecografia tiroidea

• Agoaspirato tiroideo

• Scintigrafia tiroidea

• Inquadramento di laboratorio

SCINTIGRAFIA TIROIDEA: indicazioni

• Nodulo singolo o in GMN con TSH soppresso

• Voluminoso GMN, soprattutto se con estensione retrosternale

• Ricerca di tessuto tiroideo in sede ectopica

• Ipertiroidismo sub-clinico per identificare le lesioni iperfunzionanti

• In caso di reperto citologico di neoplasia follicolare

NODULI TIROIDEI

• Valutazione clinica

• Ecografia tiroidea

• Agoaspirato tiroideo

• Scintigrafia tiroidea

• Inquadramento di laboratorio

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEI NODULI TIROIDEI

• TSH normale: non vi è necessità di ulteriori test

• TSH elevato: dosare FT4 e TPOAb

• TSH basso: dosare FT4 e FT3. Valutazione dell’assetto anticorpale.

• CALCITONINA: ?

• NON RICHIEDERE LA TIREOGLOBULINA

IL DOSAGGIO DELLA IL DOSAGGIO DELLA TIREOGLOBULINA NON ETIREOGLOBULINA NON E’’UTILE NELLA DIAGNOSI UTILE NELLA DIAGNOSI

DIFFERENZIALE TRA DIFFERENZIALE TRA NODULO BENIGNO E NODULO BENIGNO E NODULO MALIGNONODULO MALIGNO

CONDIZIONI PATOLOGICHE CONDIZIONI PATOLOGICHE CON TIREOGLOBULINA CON TIREOGLOBULINA

AUMENTATAAUMENTATA

•• Morbo di Morbo di BasedowBasedow•• Adenoma TossicoAdenoma Tossico•• Gozzo Multinodulare TossicoGozzo Multinodulare Tossico•• Tiroidite subTiroidite sub--acutaacuta

Noduli tiroidei:PERCORSI DIAGNOSTICI

ESAMI DI I° LIVELLO (Medico di medicina generale)

TSHECOGRAFIA

ESAMI DI II° LIVELLO (Endocrinologo)

FNACalcitonina (eventule test alla Pentagastrina)SCINTIGRAFIA TIROIDEATAC

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Sintesi e secrezione degli Sintesi e secrezione degli ormoni tiroideiormoni tiroidei