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LA TERAPIA MEDICA DELLE
RINOSINUSITI
Prof. Desiderio Passàli
(Bishai WR. Issue in the management of bacterial sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 )
Rappresenta la quinta diagnosi piùcomune per la quale viene prescritto
un antibiotico
Rappresenta la quinta diagnosi piRappresenta la quinta diagnosi piùùcomune per la quale viene prescritto comune per la quale viene prescritto
un antibioticoun antibiotico
Le Rinosinusiti sono il risultato dell’ infiammazione della mucosa
delle vie respiratorie superiori
Le Rinosinusiti sono il risultato dell’ infiammazione della mucosa
delle vie respiratorie superiori
Condizione clinica ad etiologia multifattorialeche comporta una risposta infiammatoria coinvolgente
la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali ad evoluzione: acuta, subacuta e cronica.
Condizione clinica ad etiologia multifattorialeche comporta una risposta infiammatoria coinvolgente
la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali ad evoluzione: acuta, subacuta e cronica.
ACUTA
CLASSIFICAZIONE RINOSINUSITI(Intern. Conf. on Sinus Diseases, Princeton, USA, 1994)
CRONICA
ACUTA RICORRENTEACUTA RICORRENTE
Infezione sinusale persistente per 6-8 settimane o ripetuta 3-4 volte/anno per almeno 10 gg.
In assenza di alterazioni della mucosa significative.
Infezione sinusale che persiste o si ripetemaggiormente rispetto all'acuta.
La TC evidenzia modificazioni iperplastiche della mucosa.
Ripetuti episodi acuti risolvibili con terapia medica e privi di danneggiamento della mucosa.
ETMOIDALEMASCELLARE
FRONTALESFENOIDALE
PER SITO
D.P.-001.003
Anatomia PatologicaAnatomia Patologica
Predominanza di fenomeni essudativi
Predominanza di fenomeni essudativi
(neutrofili, necrosi, emorragia)(neutrofili, necrosi, emorragia)
Predominanza di fenomeni proliferativi
Predominanza di fenomeni proliferativi
(linfociti, plasmacellule, eosinofili, fibrosi)(linfociti, plasmacellule, eosinofili, fibrosi)
D.P.-001.004
INFERNAL TRIOINFERNAL TRIO
H. INFLUENZAEH. INFLUENZAE
M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS
S. PNEUMONIAES. PNEUMONIAE
Eradicazione dell’infezioneEradicazione dell’infezione
Riduzione della durata della patologiaRiduzione della durata della patologia
Prevenzione delle recidivePrevenzione delle recidive
International RhinosinusitisAdvisory Board, 2011
International RhinosinusitisAdvisory Board, 2011
Efficace e ben tolleratoEfficace e ben tollerato
Capace di raggiungere la mucosa di tutti i seni paranasaliCapace di raggiungere la mucosa di tutti i seni paranasali
Attivo con i patogeni causali (“Infernal trio”)Attivo con i patogeni causali (“Infernal trio”)
AminopenicillinaAminopenicillina
Cefalosporine di II e III generazioneCefalosporine di II e III generazione
KetolidiKetolidi
ChinoloniChinoloni
MacrolidiMacrolidi
Aminopenicillina + inibitori suicidiAminopenicillina + inibitori suicidi
WHO 2000 : Report on Infectious Diseases
Resistenze antimicrobicheemergenti
Studi nazionali italiani
Osservatorio EpidemiologicoItaliano (1997-1999)Sentinella (2000)SEMPRE (2000-2002)PROTEKT Italy (2002-
continua)
Studi nazionali italiani
Osservatorio EpidemiologicoItaliano (1997-1999)Sentinella (2000)SEMPRE (2000-2002)PROTEKT Italy (2002-
continua)
Studi internazionali:
Alexander Project (1992-2000)SENTRY (1997- continua)PROTEKT (1999-continua)
Evoluzione della Resistenza alla PenicillinaEvoluzione della Resistenza alla Penicillina
0
10
20
30
40
50
60
70
U.K Germania Francia Spagna
%R
Alexander Project 1992
PROTEKT 2002
Felmingham et al., J. Chemother1996; Felmingham et al., JAC, 2002
0
10
20
30
40
50
60
USA Brasile Messico Cina (HongKong)
%R
Evoluzione della Resistenza (%) alla penicillina in Italia
0
5
10
15
20
25
1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
% R
Marchese et al., 1996: Marchese et al., 2001; Marchese et al., 2003
Evoluzione della Resistenza (%) ai macrolidiEvoluzione della Resistenza (%) ai macrolidi
0
10
20
30
40
50
60
U.K Germania Francia Spagna
%R
Felmingham et al., J. Chemother1996; Felmingham et al., JAC, 2002
01020304050607080
USA Brasile Messico Cina (HongKong)
Alexander Project 1992
PROTEKT 2002
%R
Evoluzione della Resistenza (%) ai macrolidi in Italia
Evoluzione della Resistenza (%) ai macrolidi in Italia
05
101520253035404550
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
% R
Marchese et al., 1996: Marchese et al., 2001; Marchese et al., 2003
Nicoletti et al., GIMMOC, 2000; Schito et al., ICAAC, 2006
0
5
10
15
20
25
30
1992
1993
1995
1996
1997
1998
1999
2002
2003
2004
*20
05*
H.influenzaeTrend of beta-lactamase production in Italy
H.influenzaeTrend of beta-lactamase production in Italy
199719981999
Prevalence of -lactamase production from M. Catarrhalis
0
10
80
30
50
40
60
70
20
90
Moraxella Catarrhalis
100
200320042005
57,4%
84,5%
87%96% 94%
97%
SPETTRO ANTIBATTERICO: (CONFRONTO TRA DIVERSI ANTIBIOTICI)
Spettro di attività ottimale
Atipici Altri Gram neg.S. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalis
S. Pneumoniae(eritromic.-resist.)
S. Pneumoniae(Penicillino-resist.)
Ketolidi
Fluorchinoloni
Amoxicillina-Ac. Clav.
Macrolidi
Amoxicillina
Cefalosporine II e III gen.
D.P.-001.010
Concentrazione di Ulifloxacina nel tessuto e nel plasma Risultati su 24 pazienti
Prulifloxacina
Studio di concentrazione nella mucosa nasale
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
00 2 4 6 8 12
Ore
PlasmaEtmoideTurbinati
g/g
(tes
suto
) o
g/m
l (p
lasm
a)
O,75
MIC 90
Prulifloxacina può rappresentare una validaopzione terapeutica nel trattamento
di pazienti con rinosinusite batterica acuta
D.P.-001.031
D.P.-001.032
D.P.-001.033
D.P.-001.034
D.P.-001.035
PREDISPOSING FACTORS PREDISPOSING FACTORS
ostia block and bacterial infection
Cystic fibrosisImmotile cilia SyndromeYoung’ SyndromeCiliary dyskinesiaImmunological deficiency
Allergy
Pollution
Polyposis
Changes in the reological characteristics of secretion
Ciliary dysfunction
acquired = AIDS (sinusitis in 30% of cases
EdemaEdema, ciliary dysfunction
Block of the ostia
congenital
Spread of infection
G.E.R.D. Ostiomeatal complex inflammation and block
Viral Infection
Quando una rinite allergica
è associata a rinosinusite acuta l’uso degli steroidi
è giustificato ed utile
Quando una rinite allergica
è associata a rinosinusite acuta l’uso degli steroidi
è giustificato ed utile
FrequentiFrequenti RariRariIrritazione/sensazione di brucioreIrritazione/sensazione di bruciore
Secchezza nasale/CrosteSecchezza nasale/Croste
EpistassiEpistassi
Ulcerazioni della mucosaUlcerazioni della mucosa
Perforazioni settaliPerforazioni settali
Rinite atrofica/infettivaRinite atrofica/infettiva
> 15%> 15%Edelman e Van Os. Respir Care 1996Edelman e Van Os. Respir Care 1996
Banov et al. Ann Allergy 1994Banov et al. Ann Allergy 1994
Grossman et al. Pediatrics 1993Grossman et al. Pediatrics 1993
Munk et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1996Munk et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1996
Before MFNS treatment
Before MFNS treatment
After 12 months’ MFNS treatment
After 12 months’ MFNS treatment
Nasal Mucosal Effects: Long-TermEffects on Nasal Mucosal HistologyNasal Mucosal Effects: Long-TermEffects on Nasal Mucosal Histology
Unretouched Nasal Biopsy PicturesUnretouched Nasal Biopsy Pictures
Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648-654.Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648-654.
FarmacoFarmaco
Beclometasonedipropionato
Beclometasonedipropionato
Triamcinoloneacetonide
Triamcinoloneacetonide
Mometasonefuroato
Mometasonefuroato
DoseDose
200-400 g/die200-400 g/die
220 g/die220 g/die
110-440 g/die110-440 g/die
220 g/die220 g/die
200 g/die200 g/die
200 g/die200 g/die
DurataDurata
Fino a 36 msFino a 36 ms
3 sett.3 sett.
18 sett.18 sett.
6 ms6 ms
12 ms12 ms
2 sett.2 sett.
RefRefEdelman e Van Os. Respir Care 1996Edelman e Van Os. Respir Care 1996
Settipane et al. ClinTher 1995Settipane et al. ClinTher 1995
Stamm et al. AnnAllergy 1991Stamm et al. AnnAllergy 1991Klossek et al. Rhinology2001Klossek et al. Rhinology2001
Minshall et al. OtolHead Neck Sur 1998Minshall et al. OtolHead Neck Sur 1998
Meltzer et al. J AllergyClin Immunol 1998Meltzer et al. J AllergyClin Immunol 1998
AtrofiaAtrofia
NONO
NONO
NONO
NONO
NONO
NONO
D.P.-001.040
altamente efficaci e buona tollerabilità locale
altamente efficaci e buona tollerabilità locale
Consigliabili controlli periodici della mucosa nasale !!!
Consigliabili controlli periodici della mucosa nasale !!!
D.P.-001.042
ANTI-ISTAMINICilocali e sistemici
ANTI-ISTAMINICilocali e sistemici
L’ultima generazione di anti-istaminici
hanno anche
Un effetto anti-infiammatorio
Efficacia sulla sintomatologia nasaleEfficacia sulla sintomatologia nasale
Potter P.C. Allergy 2003, in pressPotter P.C. Allergy 2003, in press
Prenner et al.
-25
-20
-15
-10
-5
0
DLPlacebo
Day 2 Day 3 Day 4 Day 2-15
*
**
*
(%)
* P<0.05
LAVAGGI NASALI LAVAGGI NASALI
Non costituiscono una misura terapeutica capace
da sola di risolvere una rinosinusite acuta o cronica
Non costituiscono una misura terapeutica capace
da sola di risolvere una rinosinusite acuta o cronica
Indubbiamente in associazione con i farmaci elencati in precedenza, trovano una appropriata indicazione
Indubbiamente in associazione con i farmaci elencati in precedenza, trovano una appropriata indicazione
NASAL WASHING EFFECTS
SECRETIONS REMOVALMCTt IMPROVEMENTNASAL MUCOSA EDEMA DECREASEINFLAMMATORY MEDIATORS DILUTION
Acta Otolaryngologica 2005; 125:1296-1300
control pure water 0.3% salinesolution
0.9% salinesolution
3.0% saline solution
Spring water characteristicsresponsible for their effectsSpring water characteristicsresponsible for their effects
PhysicalPhysicaltemperaturetemperaturepressurepressureradioactivityradioactivity
ChemicalChemical
IonsIonsRed-ox reactionsRed-ox reactions
Organic compoundsOrganic compounds
Oligo-elementsOligo-elements
SPA therapy mechanisms of action
SPA therapy mechanisms of action
MechanicalMechanicalcleansingcleansingmassagemassage
ImmunologicalImmunologicalmacrophagesmacrophages
SIgASIgA
Neuro-vegetativeNeuro-vegetativeHypothalamus-hypophysis axis Hypothalamus-hypophysis axis Autonomic-visceral innervationAutonomic-visceral innervation
Crenotherapic treatment indications:
• acute and chronic rhinosinusitis• allergic rhinitis, vasomotor rhinitis, selective SIgA
deficit, ciliary diskinesia, mucus reologic alterations• rhino-sinuso-bronchial syndrome• recurrent and chronic otitis media• chronic pharyngitis• chronic laryngitis
Linee guida relative alle procedure terapeutiche termali attinenti la specialità di Otorinolaringoiatria
RS SRB OM FT L
III 3 1 III 4 2 3 1 1IV 3 2 1V 4 1 9 1 2
T 14 4 14 3 3
Efficacy of inhalation therapy with water of Salsomaggiore (Italy) in chronic and recurrent nasosinusal inflammation treatment.Passali F.M. et al., Clin Ter 2008
Valutazione dell’efficacia di Ambroxol compresse effervescenti
nel trattamento delle affezioni catarrali delle vie aeree superiori:
studio controllato vsN-acetilcisteina
Valutazione dell’efficacia di Ambroxol compresse effervescenti
nel trattamento delle affezioni catarrali delle vie aeree superiori:
studio controllato vsN-acetilcisteina
Riv. Orl. Aud. Fon. Vol 23, N°1, pp 51-58, 2003Riv. Orl. Aud. Fon. Vol 23, N°1, pp 51-58, 2003
DECONGESTIONANTI NASALIDECONGESTIONANTI NASALI
Nelle forme acute
Complesso ostiomeatale
drenaggio delle secrezioni mucopurulente dai seni paranasali
VASOCOSTRITTORE TOPICO NASALE
Side effects
AdrenalinAdrenalinTuaminoeptaneTuaminoeptane
PhenylefrinePhenylefrineEphedrineEphedrine
++++++++++++++++++++++++++
NaphazolineNaphazolineTetryzolineTetryzolineClonazolineClonazolineXilomethazolineXilomethazolineOximethazolineOximethazolineTramazolineTramazoline
++++++++++++++++
++++
++
+ = light
++ = medium frequency and gravity
+++ = medium-severe
++++ = frequent and severe
+ = light
++ = medium frequency and gravity
+++ = medium-severe
++++ = frequent and severe D.P.-001.047
LatencyLatency
AdrenalinAdrenalinTuaminoeptaneTuaminoeptanePhenylefrinePhenylefrineEphedrineEphedrine
++++++++++++++++++++
NaphazolineNaphazolineTetryzolineTetryzolineClonazolineClonazolineXilomethazolineXilomethazolineOximethazolineOximethazolineTramazolineTramazoline
++++++++++++++
++++
+++++++++ = 30 min
++ = 15 “
+++ = 5 “
++++ = 5 sec + 2 min
+ = 30 min
++ = 15 “
+++ = 5 “
++++ = 5 sec + 2 min
Length of actionLength of action++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++
++++++
+++++++++ = 20 min
++ = 1-4 hours
+++ = 2-6 “
++++ = 6-10 “
+ = 20 min
++ = 1-4 hours
+++ = 2-6 “
++++ = 6-10 “D.P.-001.048
Acupuncture Homeopathy Phytotherapy Chiropractic
UsersNot users
The study of the use of row extracts from natural origin as medicines
StandardizationQualitySafety
Modern phytotherapy should be considered
the scientific critically conductedstudy on the effect and clinical use
of herbal medicine
Felix Hoffmann
BAYER
A century ago the research was centred around thechemical synthesis of active principles extremely
effective and powerful even in small doses.Currently both the pharmacology and clinical
experiencesuggest that natural extraction has the advantageto modulate unwanted side-effects of the active
principlewithout altering its efficacy.
Trattamento Nutrizionale Integrativo
Trattamento Nutrizionale Integrativo
Linday LA., et al. 2003, in pressLinday LA., et al. 2003, in press
Potenziare gli effetti anti-infiammatoried anti-edemigeni della terapia medica
convenzionale
Potenziare gli effetti anti-infiammatoried anti-edemigeni della terapia medica
convenzionale
Razionale:Razionale:
Effetto anti-infiammatorioEffetto anti-infiammatorio
Acidi grassi omega-3Acidi grassi omega-3
Effetto anti-infiammatorioEffetto anti-infiammatorio
Vitamina AVitamina A
Effetto “anti-infettivo”Effetto “anti-infettivo”
SelenioSelenio
Effetto anti-radicali liberiEffetto anti-radicali liberiLinday LA., et al. 2003, in pressLinday LA., et al. 2003, in press
…Grazieper l’attenzione