L’Accreditamento Dei Centri Di Dialisi In Campania 1

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L’accreditamento dei centri di dialisi in Campania

Relatore StudenteChiar.mo Prof. Massimo Manzo Tullia Messina

Seconda Università degliStudi di Napoli

ACCREDITAMENTOdefinizione

ProcessoProcesso di valutazione sistematico e periodicodi valutazione sistematico e periodicosvolto da un’agenzia esterna o da un organismo, ilsvolto da un’agenzia esterna o da un organismo, ilcui obiettivo è quello di verificare il possesso dacui obiettivo è quello di verificare il possesso daparte dei servizi sanitari di requisiti predeterminatiparte dei servizi sanitari di requisiti predeterminatirelativi alle condizioni strutturali, organizzative e direlativi alle condizioni strutturali, organizzative e difunzionamento che si ritiene influiscano sullafunzionamento che si ritiene influiscano sullaqualità dell’assistenza.qualità dell’assistenza.

Zanetti et al: Il Medico e il Management, 1996Zanetti et al: Il Medico e il Management, 1996

“La storia non è utile perché in essa si legge il passato, ma perché vi si

legge l’avvenire” (M.D’Azeglio)

LE ORIGINILE ORIGINII PRINCIPI DI ACCREDITAMENTO NASCONO I PRINCIPI DI ACCREDITAMENTO NASCONO

NEI PRIMI ANNI DEL 1900 NEGLI USA NEI PRIMI ANNI DEL 1900 NEGLI USA ALL’INTERNO DELL’ “ALL’INTERNO DELL’ “American College of American College of

SurgeonsSurgeons”.”.I chirurghi statunitensi dell’epoca sottolineano la I chirurghi statunitensi dell’epoca sottolineano la necessità di “necessità di “standardizzare la struttura ed standardizzare la struttura ed modo di lavoraremodo di lavorare degli ospedali, per far si che le degli ospedali, per far si che leistituzioni con ideali più elevati abbiano il istituzioni con ideali più elevati abbiano il riconoscimento davanti alla comunità professionalericonoscimento davanti alla comunità professionalee che le istituzioni con standard inferiori siano e che le istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del loro lavorostimolate a migliorare la qualità del loro lavoro””

LE CARATTERISTICHELE CARATTERISTICHE

• PROMUOVE LA PROMUOVE LA RICERCA DI STANDARDRICERCA DI STANDARD DI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEI

SERVIZISERVIZI• COINVOLGE ATTIVAMENTE GRUPPI COINVOLGE ATTIVAMENTE GRUPPI INTERNIINTERNI DELLA STRUTTURA SANITARIA DELLA STRUTTURA SANITARIA

NEL PROCESSO DI VALUTAZIONENEL PROCESSO DI VALUTAZIONE• PUÒ PUÒ SVILUPPARE UNA “TENSIONE” AL SVILUPPARE UNA “TENSIONE” AL MIGLIORAMENTO CONTINUOMIGLIORAMENTO CONTINUO DEI SERVIZI DEI SERVIZI

EROGATIEROGATI

GLI OBIETTIVIGLI OBIETTIVI

L’ACCREDITAMENTOL’ACCREDITAMENTO PROMUOVEPROMUOVE EE VERIFICA VERIFICA L’L’ECCELLENZAECCELLENZA NEI SERVIZI NEI SERVIZI SANITARI ATTRAVERSO:SANITARI ATTRAVERSO:

• lala valutazionevalutazione puntuale della qualità della puntuale della qualità della struttura osservatastruttura osservata

• l’l’attivazioneattivazione del ciclo di valutazione della del ciclo di valutazione della qualità nel suo complessoqualità nel suo complesso

• lala spintaspinta verso l’alto dei requisiti valutativiverso l’alto dei requisiti valutativi

LE VIE ITALIANE VERSO LALE VIE ITALIANE VERSO LA QUALITAQUALITA`̀

OBBLIGATORIE :OBBLIGATORIE :

1) Requisiti minimi 1) Requisiti minimi (autorizzazione)(autorizzazione)

2) Accreditamento 2) Accreditamento istituzionale istituzionale

VOLONTARIE :VOLONTARIE :

1)Accreditamen1)Accreditamento d’eccellenzato d’eccellenza

2) 2) CertificazioneCertificazione

ACCREDITAMENTOgestori

Accreditamento Istituzionale

Accreditamento di

eccellenza

Amministrazione Statale e

Regionale

Professionisti

ACCREDITAMENTOutilizzo

Accreditamento di Eccellenza

Strumento professionale teso

ad elevare la qualità dell’assistenza

Strumento istituzionale

di regolazione dell’offerta

Accreditamento professionale e Istituzionale: aspetti distintivi

Accredit. Professionale(sistema auto-regolamentato)

•Focus sulla formazione, l’auto-sviluppo, la protezione dal rischio.

•Revisione ”generale” dei sistemi gestionali

•Standard di eccellenza (confronto con il best in class), responsabilità professionale personale

Accredit. Istituzionale (sistema a pubblica regolamentazione)

•Focus sulle garanzie: chiari patti con gli utenti, risposta tempestiva ai reclami ed agli eventi avversi

•Evidenza approfondita delle modalità operative adottate

•Standard minimi o condivisi, verifiche, indicazioni vincolanti, responsabilità e imputabilità pubblica.

Cinotti Gior It Nefrol 2002, S21

ACCREDITAMENTOrischi

AccreditamentoIstituzionale

Riduzione della possibilità di discriminazione

(minimalità dei requisiti)

GREGARIO

Accreditamento

Professionale

Ricerca dell’eccellenza

(ottimalità dei requisiti)

PRINCIPALE Ruolo dei professionisti

ACCREDITAMENTOe

Professionisti

L’attività di Accreditamento deve essere considerata come qualcosa che fa parte, non tanto dei mandati istituzionali, quanto dello specifico mandato etico connesso all’ufficio che sono chiamati a svolgere

STRUTTURA

Che cosa si ha?

RISULTATO ESITO

Che cosa si ottiene?

PROCESSO

Come si lavora?

Quale Accreditamento?

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Accreditamento all’eccellenza

Obiettivo Accesso al mercato, regolamentato dal soggetto pagatore

Promozione qualità delle attività sanitarie e dei risultati sui pazienti

Opzione Obbligatorio Volontario

Ricaduta Economica Prestigio, promozione professionale

Livello di qualità richiesto

Minimo, focalizzato essenzialmente sulla sicurezza

Eccellente, mirante alla ottimizzazione dei risultati sul paziente

NORMATIVA di riferimento

Autorizzazione(funzionamento, realizzazione)

Accreditamento

Contratto fornitura

•Leg. Regionali “Requisiti generali e specifici ulteriori”

Atti della Pubblica Amministrazione

•D.Lgs 502/92 “Riordino del SSN”

•D.Lgs 517/93 “Modificazioni e riordino del SSN”

•DPR 14.1.97 n°37 “Decreto sui requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio dell’attività sanitaria”

•D.Lgs 229/99 “Norme per la razionalizzazione del SSN”

•Leg. Regionali “Accordi contrattuali”

L.Costituzionale 3/2001 ”Modifiche al titolo V della Costituzione”

Atti della Pubblica Amministrazione

IL D. Lgs n. 502 del 1992 introduce:IL D. Lgs n. 502 del 1992 introduce:l’autorizzazionel’autorizzazione

““obbligatoria per tutte le strutture obbligatoria per tutte le strutture pubbliche e private, che intendano pubbliche e private, che intendano esercitare attività sanitaria, da esercitare attività sanitaria, da rilasciarsi previo accertamento della rilasciarsi previo accertamento della conformità a definiti requisiti minimi conformità a definiti requisiti minimi strutturali, tecnologici ed strutturali, tecnologici ed organizzativi, stabiliti a livello organizzativi, stabiliti a livello nazionale con un atto di indirizzo e nazionale con un atto di indirizzo e coordinamentocoordinamento””

IL D. Lgs n. 502/92 modificato dal D.Lgs n. IL D. Lgs n. 502/92 modificato dal D.Lgs n. 517/93517/93

AccreditamentoAccreditamento

AccettazioneAccettazione del sistema di pagamento a del sistema di pagamento a prestazioneprestazione

AttivazioneAttivazione di un sistema di Verifica e di un sistema di Verifica e Revisione della Qualità delle prestazioni Revisione della Qualità delle prestazioni erogateerogate

Stabilisce che ogni regione deve: Stabilisce che ogni regione deve: DefinireDefinire le procedure per l’autorizzazione;le procedure per l’autorizzazione;IndividuareIndividuare i propri requisiti ulteriori;i propri requisiti ulteriori;PredisporrePredisporre il proprio schema operativo;il proprio schema operativo;

D. Lgs 19/06/1999 n. 229

La realizzazione di strutture sanitarie e l’esercizio di attività

per conto del SSN sono subordinate al rilascio di:

AUTORIZZAZIONE

ACCREDITAMENTO

ACCORDI CONTRATTUALI

Accreditamento in Regione Campania

Deliberazione Giunta Regionale n. Deliberazione Giunta Regionale n. 5802 del 19965802 del 1996

La delibera riguarda anche altre attività La delibera riguarda anche altre attività non comprese nel DPR 14\01\97come non comprese nel DPR 14\01\97come la dialisi (carartteristiche locali, la dialisi (carartteristiche locali, impianti, attrezzature, dotazione impianti, attrezzature, dotazione organica)organica)

Deliberazione Giunta Regionale n. Deliberazione Giunta Regionale n. 7301 del 31 Dicembre 20017301 del 31 Dicembre 2001

Modifiche ed integrazioni alla delibera di Modifiche ed integrazioni alla delibera di Giunta Regionale n. 3958 del 7 agosto 2001 Giunta Regionale n. 3958 del 7 agosto 2001 contenente “contenente “Definizione dei requisiti Definizione dei requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi strutturali tecnologici ed organizzativi minimi per lminimi per l’’autorizzazioneautorizzazione alla alla realizzazione e dell’esercizio delle attivitàrealizzazione e dell’esercizio delle attività sanitarie e socio-sanitarie delle strutture sanitarie e socio-sanitarie delle strutture pubbliche e private e approvazione delle pubbliche e private e approvazione delle procedure di autorizzazioneprocedure di autorizzazione ” ” . .

REGOLAMENTO REGIONE CAMPANIA N. 3 DEL 31-7-2006

Regolamento recante la definizione dei requisiti ulteriori

e le procedure dell’accreditamento istituzionale

dei soggetti pubblici e privati che erogano attività di

assistenza specialistica di emodialisi e di riabilitazione

ambulatoriale

ITER PER L’ACCREDITAMENTO

LE 4 A• Autorizzazione alla

realizzazione• Autorizzazione

all’esercizio• Accreditamento

• Accordi contrattuali

AUTORIZZAZIONE

Provvedimento amministrativo per l’esercizio di attività sanitarie da parte di soggetti pubblici/privati in possesso dei requisiti minimi prestabiliti e verificati

NECESSARIA

Costruzione

nuove strutture

Trasferimento

in altra sede

Adattamento, ampliamento, trasformazione strutture

esistenti

AUTORIZZAZIONEConcessione autorizzazione edilizia

COMUNE

REGIONE

1. Verifica compatibilità

Fabbisogno

complessivo

Localizzazione

territoriale

Migliore accesso ai

servizi

Aree di insediamen

to prioritario

2. Possesso requisiti minimi

ACCREDITAMENTO

FASE 1: Definizioni di standard di struttura, di processo e di esito

FASE 2: Adozione e adeguamento agli standard della struttura

FASE3: Verifica da parte di un organismo esterno della

corrispondenza degli standard prefisssati

Il SistemaSviluppo di requisiti generali per il funzionamento delle organizzazioni

sanitarie

Sviluppo di requisiti specifici per tipologia di attività o setting assistenziali

Formazione e aggiornamento dei valutatori

Realizzazione di verifiche alle strutture/servizi

Attività di educazione e sviluppo per le organizzazioni che entrano nel processo

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Rilasciato dalla Regione

(Regolamento Regione Campania n. 3 del 31 luglio 2006)

Previa autorizzazione;

Possesso di ulteriori requisiti di qualificazione;

Funzionale alla programmazione regionale;

Verifica attività e risultati

Accreditamento istituzionale

Presentazione della domanda alla Regione sul cui territorio insiste la struttura per la quale si intende ottenere l’accreditamento (soggetto richiedente);

Avvio fase istruttoria dopo che l’ufficio regionale competente, ha verificato che l’apporto delle attività svolte dalla struttura sia funzionale alla programmazione regionale;

Analisi della documentazione, presentata secondo le indicazioni regionali;

Verifiche ispettive aventi lo scopo di valutare l’effettiva adesione ai requisiti previsti.

SODDISFAZIONE DEL REQUISITOSODDISFAZIONE DEL REQUISITO

EVIDENZA DOCUMENTALE

EVIDENZA STRUTTURALEEVIDENZA STRUTTURALE

SODDISFAZIONE DEL REQUISITO

EVIDENZA STRUTTURALE

Elemento strutturale/strumentale

oggettivo

EVIDENZA STRUTTURALE

Elemento strutturale/strumentale

oggettivo

SODDISFAZIONE DEL REQUISITO

ProceduraleReport

AutocertificazioneDescrittivo

ProceduraleReport

AutocertificazioneDescrittivo

Corrispondenza parziale ai requisiti la struttura accreditata“sotto condizione”

Esito negativo il giudizio è motivato ed è comunque prevista,

entro tempi definiti, la possibilità di un riesame su richiesta;

Esito negativo confermato la domanda non può essere ripresentata se non

dopo un congruo periodo di tempo.

Accreditamento istituzionaleGiudizio positivo

la struttura conserva lo status di soggetto accreditato per un tempo definito,

all’interno del quale può essere attivata la vigilanza sulla persistenza dei requisiti, che può

determinare revoche o sospensioni dell’accreditamento.

Al termine del periodo di validità la struttura è tenuta, entro tempi

prestabiliti, a richiederne il rinnovo.

VigilanzaControllo della persistenza dei requisiti minimi ed ulterioriLa struttura autorizzata conservalo status di soggetto accreditato

perun tempo definito.

Ispezionedietro specifica richiesta o

Denuncia

Sospensione o revoca in presenza di

difformità da leggi o regolamenti

ORGANO DI VALUTAZIONE

Deve garantire:

- le necessarie competenze tecniche;

- il principio di terzietà nei confronti del richiedente e del concedente.

Iscrizione in apposite listeTenute dalla Regione e

contenenti una serie di dati relativi alla classe di appartenenza, tipologia e volume delle prestazioni

ACCORDI CONTRATTUALI

Regione ed ASL

AccordiStrutture pubbliche

ed equiparate

Obiettivi di salute

Integrazione dei servizi

Volume massimo di prestazioni

Requisiti del servizio

Corrispettivo preventivato

Debito informativo

Controllo delle prestazioni

Contratti

Strutture private e professionisti

Regione ed ASL

REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALIPolitica, obiettivi ed attività

Struttura organizzativaObiettivi della struttura sanitaria

Comunicazione internaInventario, gestione, manutenzione e programmazione acquisti delle risorse

tecnologicheGestione delle risorse umane: formazione e

aggiornamentoGestione della documentazione

Gestione, valutazione e miglioramento della qualità,

Linee guida e regolamenti interniSistema informativo

Organizzazione e gestione della sicurezza

REQUISITI SPECIFICI: 3 TIPOLOGIE

•Requisiti di tipo A

•Requisiti di tipo B

•Requisiti di tipo C

Requisiti Fascia APresenza di una procedura formalizzata sia per l’accesso alla terapia

dialitica programmata che in urgenza;Presenza di un protocollo per il trattamento dialitico secondo le linee

guida nazionali o internazionali;Presenza di una procedura per il controllo dei rischi ed un piano di

prevenzione;Presenza di un protocollo di vaccinazione per l’epatite;

Presenza di una procedura per monitoraggio degli accessi vascolari secondo le linee guida nazionali o internazionali;

Presenza di una procedura per il posizionamento e la gestione del catetere peritoneale secondo le linee guida nazionali o

internazionali;Adozione di un indicatore di adeguatezza dialitica secondo le linee

guida nazionali o internazionali;Presenza di un protocollo di trattamento dell’anemia secondo le linee

guida nazionali o internazionali;Presenza di un protocollo per trattamento delle acque secondo le linee

guida nazionali o internazionali;

Requisiti Fascia AMonitoraggio dei seguenti indicatori: - sieroconversioni HBV e HCV/anno;

- n° trasfusioni/paziente/anno;- n° giorni di ricovero/paziente dializzato/anno;

- n° episodi di edema polmonare /anno- n° colture positive dell’acqua e del bagno di dialisi;

- dose eritropoietina/paziente/anno secondo target nazionali o internazionali;Coinvolgimento del personale nella stesura e diffusione dei protocolli;

Presenza di un elenco degli esami periodici di controllo effettuati ai pazienti;Identificazione per ogni utente di un case-manager responsabile dl percorso

assistenziale di Struttura e dei rapporti con i familiari;Presenza di un infermiere professionale ogni 4 posti letto di dialisi. Per le

strutture pubbliche si applicano le specifiche normative nazionali e regionali.

Presenza di un medico ogni 14 pazienti durante i turni di dialisi. per ogni utente Per le strutture pubbliche si applicano le specifiche normative

nazionali e regionali.Trasmissione dei dati per la compilazione del Registro Regionale di Dialisi e

Trapianto;

Requisiti Fascia B

• Collegamento funzionale fra nefrologo del centro e medici di medicina generale ( scheda pazienti, riunioni periodiche;

• Presenza di un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti dalle

attività erogate dalla struttura;• Effettuazione di eventi formativi a tutto il

personale per diffondere la cultura della prevenzione dell’evento avverso (lesione

o morbosità );

Requisiti Fascia CValutazione periodica della condizione psico-sociale del paziente da figure professionali specializzate (psicologo);Posizionamento di cateteri venosi centrali;Esecuzione di trattamenti dialitici con metodiche di alta specializzazione;Individuazione, definizione ed adozione di procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti

criteri:– casa è accaduto, dove, quando, come e perché;– quale azione è stata attuata o proposto;– quale impatto ha avuto l’evento sul paziente, su altre

persone e sull’organizzazione,– quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare

l’impatto sull’evento.Definizione di misure organizzative ed utilizzazione di appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.

CLASSIFICAZIONE DELLE STRUTTURE RISPETTO ALLA QUALITA’

• Classe I: qualità di base possesso del 100% dei requisiti generali e del 100% di quelli specifici di tipo A

• Classe II: qualità intermedia possesso del 100% requisiti generali, possesso, del 100% di quelli specifici di tipo A e del 100% di quelli specifici di tipo B

• Classe III: qualità buona possesso del 100% requisiti generali, possesso, del 100% di quelli specifici di tipo A e del 100% di quelli specifici di tipo C

ACCREDITAMENTOIconclusioni

L’accreditamento concilia lo scopo etico dell’acquirente con quello del produttore, con il risultato di essere un efficace strumento di standardizzazione e di ordine nella gestione delle strutture sanitarie e di portare ad un continuo miglioramento della qualità dell’assistenza

ACCREDITAMENTOConclusioni

E’ necessario che l’accreditamento vada rivisto e uniformato a livello nazionale, nel

rispetto dell’autonomia regionale con :• Disciplina univoca ed omogenea in tema di

autorizzazione all’esercizio;• Abolizione della autorizzazione alla

realizzazione, rivelatasi di ardua gestione;• Meccanismi di verifica e certificazione della

qualità anche per i soggetti autorizzati;• Criteri generali di selezione delle strutture che

devono operare per il SSN.

ACCREDITAMENTOConclusioni

Occorre che non ci si fermi a perseguire una logica di mero “adempimentoburocratico”,di semplice risposta agli input normativi, ma si transiti verso una logica di reale innovazione dei sistemi, regionale ed Aziendale. Un processo di accreditamento, peressere realmente ricco di significato, deve da unlato valorizzare le esperienze più avanzate e dall’altro attivare un processo partecipativo di tutti

gli attori coinvoltit

ACCREDITAMENTOrischi

• Accentuare disomogeneità tra le diverse aree nazionali• Stato di salute• Qualità delle prestazioni sanitarie• Completezza dell’offerta e dei servizi• Adeguatezza del grado di accessibilità• Efficienza amministrativa e gestionale• Adeguamento a nuovi indirizzi normativi• Implementazioni di innovazioni tecnologiche

• Impatto sulle tensioni competitive pubblico-privato

• Possibile conflitto tra Istituzioni e Professionisti

• Reale impatto sul miglioramento e qualità dell’assistenza ?

Montaguti U. 2002

Il ruolo dell’infermiere dirigente come garante

Le decisioni di infermieri dirigenti ai vari livelli e di coordinatori di unità operativa influiscono pesantemente sull’asse della struttura e dunque

sulla dimensione della qualità organizzativa e delle risorse umane.

Tali decisioni sono prese da infermieri con varie responsabilità

ma pur sempre infermieri

Il ruolo dell’infermiere come garante

Il codice deontologico (12 maggio 1999) afferma chiaramente al punto 3.1.

”…l’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiornate, così da

garantire alla persona le cure e l’assistenza più efficaci. L’infermiere partecipa alla formazione

professionale, promuove ed attiva la ricerca, cura la diffusione dei risultati, al fine di migliorare l’assistenza infermieristica.”

EBN (Infermieristica basata sulle prove di efficacia)

Garantisce la prestazione efficace

Garantisce la prestazione efficiente

Garantisce l’appropriatezza Garantisce la standardizzazione

dei processi

Il ruolo dell’infermiere dirigente come garante

• Della formazione/aggiornamento del personale

• Dell’inserimento/affiancamento del personale• Del miglioramento continuo della qualità• Dell’utilizzo di linee guida e protocolli per

uniformare e valutare le prestazioni assistenziali

• Della direzione: pianificazione, programmazione, esecuzione, controllo

• Della valorizzazione delle risorse umane affinchè condividano il senso di appartenza

all’azienda

• Dichiaro ciò che faccio• Faccio ciò che dichiaro

•Documento ciò che faccio • Verifico ciclicamente ciò che faccio per migliorarlo

Quali sono i goal dell’Accreditamento?

• valutare la qualità dei servizi• migliorare la qualità dei servizi

• migliorare la comunicazione e la collaborazione

• incrementare la fiducia di:

- pazienti/clienti- comunità

-finanziatori- altri partner sanitari

Il 1900 è stato il secolo della produttività,

il 2000 sarà il secolo della qualità!

JM. Juran

LA QUALITA’, COME LA LUNA E L’AMORE

O CRESCE O CALAO CRESCE O CALANON PUO’ RIMANERE

COSTANTEESSA VA COLTIVATA.......ESSA VA COLTIVATA.......

Grazie per l’attenzione.Grazie per l’attenzione.

L’Accreditamento Dei Centri Di Dialisi In Campania 1

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