Giuseppe Biondi Zoccai

Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia 1

Ospedale San Giovanni Battista-Molinette

gbiondizoccai@gmail.com

L’approccio clinico L’approccio clinico in cardiologia:in cardiologia:

auscultazione cardiaca ed ECGauscultazione cardiaca ed ECG

Attività Didattica Integrativa – Marzo 2007

Obiettivi della lezioneObiettivi della lezione

• Approccio all’esame

obiettivo cardiaco

– auscultazione cardiaca

– altri reperti obiettivi

• Approccio all’ECG

Come funziona il

cuore?

Obiettivi della lezioneObiettivi della lezione

• Approccio all’esame

obiettivo cardiaco

– auscultazione cardiaca

– altri reperti obiettivi

• Approccio all’ECG

Reperti obiettivi non auscultatoriReperti obiettivi non auscultatoriGraduatoria ufficiosa:

1. Esame obiettivo generale

2. Polsi periferici

3. Edemi declivi e/o sacrali

4. Vene giugulari

5. Palpazione e/o percussione fegato

6. Ispezione toracica

7. Palpazione toracica (itto)

8. Percussione toracica

Esame obiettivo generaleEsame obiettivo generale

Polso carotideoPolso carotideo

Polso femoralePolso femorale

Polso brachialePolso brachiale

Polsi distaliPolsi distali

Edemi decliviEdemi declivi

Vene giugulariVene giugulari

Reflusso epato-giugulareReflusso epato-giugulare

Localizzazione dell’itto cardiacoLocalizzazione dell’itto cardiaco

Obiettivi della lezioneObiettivi della lezione

• Approccio all’esame

obiettivo cardiaco

– auscultazione cardiaca

– altri reperti obiettivi

• Approccio all’ECG

Zone di auscultazioneZone di auscultazione

Auscultazione e palpazione insiemeAuscultazione e palpazione insieme

SM

Manovre particolariManovre particolari

IA

Come funziona il

cuore?

I e II Tono (fisiologici)I e II Tono (fisiologici)

• I Tono:

– chiusura della valvola mitrale e della valvola

tricuspide all’inizio della sistole

– sincrono con l’itto della punta e con il polso

carotideo

• II Tono:

– chiusura delle semilunari aortiche e

polmonari alla fine della sistole

III TonoIII Tono

• Rumore a bassa frequenza

• Dopo la componente aortica del II tono (all’inizio

della diastole)

• Causato da vibrazione accentuata delle pareti

ventricolari durante inizio del riempimento

ventricolare

• Importante diminuita distensibilità delle camere

cardiache

– Scompenso o fisiologico

IV Tono (patologico)IV Tono (patologico)

• Tono atriale di bassa tonalità

• Auscultabile alla punta

• Udibile prima del I tono (corrisponde

alla sistole atriale)

• Importante diminuita distensibilità delle

camere cardiache

– Ipertrofia o scompenso

SoffiSoffi

• Originano dal sangue che scorre nelle cavità

cardiache o nei vasi

• Intensità massima (da 1/6 a 6/6)

• Irradiazione

• Tempo di insorgenza/durata (sistolico, diastolico)

• Caratteristiche (soffiante, aspro, …)

• Variazione intensità nel tempo

• Manovre che ne modificano l’intensità (es. Valsalva,

squatting, …)

Sfregamenti pericardiciSfregamenti pericardici

• Frizione tra foglietto parietale e

viscerale del pericardio

• Associati a versamenti pericardici

ricchi in fibrina

• Localizzazione variabile/tonalità bassa

Sintesi ed esempiSintesi ed esempi

Obiettivi della lezioneObiettivi della lezione

• Approccio all’esame

obiettivo cardiaco

– auscultazione cardiaca

– altri reperti obiettivi

• Approccio all’ECG

Come funziona il

cuore?

Caratteristiche dell’ECG normaleCaratteristiche dell’ECG normale

PP TT

RR

QRS QRS <0.10<0.10PR PR 0.12-0.200.12-0.20

QT QT 0.30-0.460.30-0.46

QQ SS

OndeOndeIntervalliIntervalli

(msec)

La velocità standard di scorrimento è

25 mm/sec (0,04 sec/mm)

La carta millimetrata è suddivisa in:

Quadretti piccoli

1 mm = 0,04 sec

Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec

5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec

Metodo speditivo per calcolareMetodo speditivo per calcolare la frequenza cardiaca la frequenza cardiaca

1 quadretto grande tra 2 QRS

2 quadretti grandi tra 2 QRS

3 quadretti grandi tra 2 QRS

4 quadretti grandi tra 2 QRS

5 quadretti grandi tra 2 QRS

6 quadretti grandi tra 2 QRS

7 quadretti grandi tra 2 QRS

8 quadretti grandi tra 2 QRS

→ 300 bpm

→ 150 bpm

→ 100 bpm

→ 75 bpm

→ 60 bpm

→ 55 bpm

→ 50 bpm

→ 43 bpm

L’ECG normaleL’ECG normale

ECGECG

• Frequenza

• Ritmicità

• Larghezza del QRS*

• Origine del ritmo cardiaco

• Caratteristiche della conduzione cardiaca (oltre a *)

• Segni di ischemia miocardica

• Segni di altri condizioni patologiche

ECG normaleECG normale

Blocco atrio-ventricolare I gradoBlocco atrio-ventricolare I grado

Blocco atrio-ventricolare completoBlocco atrio-ventricolare completo

Flutter atrialeFlutter atriale

Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

Tachicardia a complessi larghiTachicardia a complessi larghi

QUESTO RITMO E’ COMPATIBILE CON UN POLSO?

Fibrillazione ventricolareFibrillazione ventricolare

Fibrillazione ventricolareFibrillazione ventricolare

QUESTO RITMO E’ COMPATIBILE CON UN POLSO?

Infarto miocardico acuto inferioreInfarto miocardico acuto inferiore

IperpotassiemiaIperpotassiemia

Chi ha completato il compito a casa?Chi ha completato il compito a casa?

……cercare in PubMed (cercare in PubMed (http://www.pubmed.gov))

sensibilità e specificità dell’emogas analisi sensibilità e specificità dell’emogas analisi

nell’embolia polmonare nell’embolia polmonare (ad esempio con (ad esempio con

“sensitivity AND blood AND gas AND analysis “sensitivity AND blood AND gas AND analysis

AND pulmonary AND embolism”) AND pulmonary AND embolism”)

Domande?Domande?

Take home messagesTake home messages

• L’esame obiettivo cardiaco si basa sulla ricerca di una serie di parametri obiettivi generali e di un’accurata auscultazione cardiaca

• Nessuno nasce imparato, l’abilità si costruisce giorno dopo giorno, paziente dopo paziente

• La lettura dell’ECG (come l’auscultazione) presuppone una serie di conoscenze teoriche e una stretta correlazione con la clinica

• Anche per l’ECG, l’abilità si costruisce giorno dopo giorno, paziente dopo paziente

Take home messagesTake home messages

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http://www.metcardio.org/slides.html