L’uso appropriato della Tomografia ad Emissione di Positroni (PET)

Alessandro Liberati

Componenti gruppo di lavoroPanel MultidisciplinareDr. B. Bagni (Med. Nucleare MO)Dr. C.Boni (Oncologia R.E. )Dr. Corbelli (Med. Nucleare Faenza)Dr. A Martoni (Oncologia BO)Dr. N. Monetti (Med. Nucleare BO)Dr.ssa L. Petropulakos (Assessorato)Dr. A. Rossi (Oncologia Cesena)Dr.ssa D. Salvo (Med. Nucleare R.E.)Dr. M. Schiavina (Pneumologia BO)Dr. G. Ugolotti (Med. Interna PR)

CeVEAS

Prof. A. LiberatiDr. G. FormosoDr. G. LongoDr.ssa L. Ballini

OBIETTIVI DEL LAVORO• Analizzare e valutare criticamente la

letteratura scientifica (“secondaria”) relativa alla utilità della PET in oncologia

• Acquisire i dati sugli attuali profili di utilizzo della PET in oncologia in RegioneEmilia Romagna (ed eventuali linee guidaprodotte localmente)

• Identificare le principali indicazioni per l’utilizzo della tecnologia

• Identificare eventuali aree prioritarie per attività di ricerca clinica

FASI DEL LAVORO

• Ricerca sistematica della “letteratura“secondaria” (rapporti di Technology Assessment, revisioni sistematiche e meta-analisi) sull’ efficaciadiagnostica e clinica della PET

• Identificazione componenti del panel multidisciplinare

• Acquisizione dati sugli attuali profilidi utilizzo della PET in oncologia in Regione Emilia Romagna

FASI DEL LAVORO (II)

• Primo draft documento

• Discussione e condivisione indicazioniprincipali

• Approvazione documento

• Invio ad ASR

TIPI DI STUDIO E DI INFORMAZIONI RILEVANTI PER ANALISI INDICAZIONI USO PET

Tipi di studio

• Studi primari• Revisioni Sistematiche• Linee guida• Rapporti di TA• Rapporti di Coverage/Policy

Tipi di informazione

• Proprietà del test• Impatto sulla diagnosi• Impatto sulla decisione

terapeutica• Impatto sull’outcome del

paziente• Valutazione costo-

efficacia

Caratteristiche del tipo di studio

Studi mirati a valutare le proprietà del test o a documentare (con disegno sperimentale o descrittivo) l’impatto dell’uso del test in una popolazione definita di pazienti

Requisiti di validità

I tradizionali criteri di valutazione della performance di un test diagnostico o – nel caso di studi di valutazione dell’impatto del test – di comparabilità di popolazioni (selection bias), osservazioni (measurement bias), effetti estranei e completezza di follow up (attrition bias) utilizzati per la valutazione di validità di uno studio comparativo

StudiPrim

ari

Revisionisistem

aticheCaratteristiche del tipo di studio

Analisi degli studi primari mirata a valutarel’efficacia/sicurezza di un intervento/tecnologia

Requisiti di validità

Definizione degli obiettivi, della strategia di ricerca bibliografica, dei criteri di inclusione/esclusione degli studi, dei metodi per valutarne la qualità metodologica (in termini di disegno, conduzione ed analisi) e la robustezzadei risultati (mediante analisi di sensitività per valutare l’impatto della inclusione/esclusione di singoli studi)

Caratteristiche

Revisione sistematica che utilizzatecniche statistiche per la combinazionedi dati di studi diversi

Requisiti di validità

Stessi delle revisioni sistematiche piùimpiego di tecniche statisticheappropriate (evitare la sommaaritmetica dei dati!)

Metanalisi

Lineeguida

Caratteristiche del documento

Documenti che hanno l’obiettivo di fornireraccomandazioni di comportamento clinico, sviluppate in modo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nella assunzione di decisioni (IOM 1992)

Requisiti di validità

•Composizione multidisciplinare, •ricerca sistematica della fonti bibliografiche, •grading delle raccomandazioni (almeno quelle

principali)

Caratteristiche del documento

Analisi degli studi primari mirata a valutarel’efficacia, la sicurezza, l’impatto economico, organizzativo e sociale, dell’uso di una tecnologia.Per la valutazione di efficacia/sicurezza le analisisi basano sugli studi mentre non vengono utilizzatipareri di esperti (tipo “Metodo Delphy”)

Requisiti di validità

Analoghi a quelli di una RS per quanto riguardaefficacia e sicurezza. Le fonti e le assunzioniutilizzate per le analisi di tipo sociale, organizzativo ed economico devono esserechiaramente documentate.

Rapportidi TA

Caratteristiche del documento

Analisi degli studi primari e/o secondari e/o di rapporti di TA già disponibili, che utilizza - oltrealla letteratura scientifica - pareri di esperti, analisi dei pattern di pratica clinica, ecc.

Requisiti di validità

Analoghi a quelli di una RS per quanto riguardaefficacia e sicurezza. E’ fondamentale che i criteri sulla base dei quali viene proposta la rimborsabilità siano chiaramente esplicitati. Inoltre le fonti e le assunzioni utilizzate per la analisi di tipo sociale, organizzativo ed economicodevono essere documentate.

Rapportidi

Coverage/Rimborsabilità

Figura 1 - “Evidence profile” per un test di valutazione diagnostica

Impatto clinico (efficacia)

Performancetecnica

Accuratezzadiagnostica

Impattosull’iter

terapeut ico

Rapportocosto-efficacia

Letteratura esistenteArea che necessita diprogrammi di ricerca

Sicurezza &accettabilit à

Impatto sulprocesso

diagnostico

Impatto clinicoorganizzativo

Impattosull’

outcome

aree nelle quali esistono studi primari, revisioni e TA report aree nelle quali è prioritario svolgere programmi prospettici di ricerca clinica

DEFINIZIONI

USO APPROPRIATO

Quando le informazioni ottenutemediante l’esame PET sono state dimostrate capaci di modificare ilcomportamento clinico e sonoverosimilmente in grado di influenzarel’outcome del paziente

DEFINIZIONI

USO APPROPRIATO (cont.)

NOTA BENE:

Si va oltre la tradizionale definizione di utilità basata sulle caratteristiche di performance del test e si ritiene condizione necessaria per il suo utilizzo una dimostrata (o almeno verosimile) ricaduta clinica.

DEFINIZIONI

INCERTO

DEFINIZIONI

a) E’ stata documentata una migliore performance diagnostica (sensibilità e specificità) della PET rispetto alle tecniche convenzionali senza tuttaviaprove di un impatto sul comportamento clinico e quindi sull’outcome

b) Quando non sono disponibili almeno due studi indipendenti di adeguata numerosità e qualità sullaperformance del test pur essendoci i presupposti clinici per una potenziale applicazione della PET

INAPPROPRIATO

Tutte quelle situazioni cliniche nellequali lo stadio di malattia è tale chenessuna ulteriore informazionediagnostica modificherebbe ilcomportamento terapeutico

DEFINIZIONI

Requisiti per valutazionedell’impatto terapeutico

• Conoscenza diagnosi iniziale e trattamento ad essaconseguente senza la nuova tecnologia (cioèimpiegando la tecnologia standard)

• Diagnosi modificata grazie alla nuova tecnologia(i.e. PET) e decisione terapeutica ad essaconseguente

• Modifica dello stadio di malattia (“upstaging” e “downstaging”)

• Valutazione della correttezza o non correttezzadei cambiamenti terapeutici conseguenti al risultato della nuova tecnologia

da Huebner RH et al. J Nucl Medicine 2000; 41:1177-89

Audit clinico• Valutazione della applicabilità dei criteri su un

campione consecutivo di 452 casi sottoposti a PET nel periodo Gennaio-Luglio 2002 presso il Servizio PET di Reggio Emilia

Per ogni richiesta di esame sono stati raccolti : • dati anagrafici del paziente, • dati del richiedente (struttura,

reparto,medico) • indicazione per cui l’esame è stato richiesto• esito dell’esame su lesione sospetta• esito dell’esame su altre sedi

Audit clinico

Ad ogni medico richiedente sono state effettuate due interviste telefoniche finalizzate a rilevare:

• Prima dell’esecuzione della PET, le eventuali decisioni terapeutiche previste in funzione del risultato dell’esame

• Dopo il risultato dell’esame, le reali decisioni terapeutiche assunte

23,5%

11,3%11,1% 10,2% 8,4%

7,7% 4,9%4,7% 2,9% 2,9% 2,4% 2,2% 2,0% 1,6% 1,6% 1,3% 1,1% 0,2% 0,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

POLMONE

COLON RETTO

LINFOMA HODGKIN

MAMMELLA

ALTROLINFOMA NON HODGKIN

TUMORI GINECOLOGICI

TUMORI TIROIDE

TESTA-COLLO

GLIOMA

TUMORI GASTRICI

SARCOMA

MELANOMA

TUMORI PROSTATA

TUMORI RENE

CELLULE GERMINALI

TUMORI VESCICA

ESOFAGO

NEURO-ENDOCRINI

Neoplasie

23,5%

11,3%11,1%

10,2%

8,4%7,7%

4,9%4,7%

2,9% 2,9%2,4% 2,2% 2,0% 1,6% 1,6% 1,3% 1,1%

0,2% 0,2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

POLMONE

COLON RETTO

LINFOMA HODGKIN

MAMMELLA

ALTROLINFOMA NON HODGKIN

TUMORI GINECOLOGICI

TUMORI TIROIDE

TESTA-COLLO

GLIOMA

TUMORI GASTRICI

SARCOMA

MELANOMA

TUMORI PROSTATA

TUMORI RENE

CELLULE GERMINALI

TUMORI VESCICA

ESOFAGO

NEURO-ENDOCRINI

Neoplasie

38,7%

8,0%

18,8%

26,1%

8,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1452 pazienti esaminati

Distribuzione frequenza appropriatezza

APPROPRIATIINCERTI a)INCERTI b)INAPPROPRIATIALTRO

61

27

18

47

4

41

9

20

26

22

12

1

10

12

15

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

110

115

120

Polmone Colon retto Hodgkin Mammella Non Hodgkin Ginecologici Tiroide

Appropriati Incerti a)

Incerti b) InappropriatiDistribuzione dell’appropriatezza per

neoplasia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Polmone Colon retto Hodgkin Mammella Non Hodgkin Ginecologici Tiroide

Appropriatezza per neoplasia

InappropriatiIncerti b)Incerti a)Appropriati

Audit clinico

In fase di analisi:

• Valutazione della concordanza tra indicazioni per l’uso appropriato degli esami PET e le motivazioni per le quali viene richiesto l’esame

• Valutazione dell’impatto del risultato dell’esame PET sul comportamento terapeutico

• Valutazione della concordanza tra le motivazioni per le quali viene richiesto l’esame e le decisioni terapeutiche assunte

Tumore del Polmone

Appropriato

• carcinoma polmonare non microcitomaoperabile dopo esecuzione di TAC al fine di completare lo staging

• noduli polmonari solitari di dimensione superiore ad 1 cm

Inappropriato

• tumore polmonare non microcitomacon metastasi a distanza

• tumore polmonare non microcitomacome esame di follow-up o ri-stadiazione

• carcinoma polmonare bronchiolo-alveolare

Incerto di tipo b)

• tumore polmonare non microcitomagià trattato come esame di ri-stadiazione dopo TAC che documenta lesione potenzialmente operabile al fine di ottenere conferma diagnostica

Sintesi delleindicazioni(bozza)

Tumore della mammellaIncerto di tipo b)

• Sospetta recidiva di tumore della mammella dopo negatività con i mezzi di diagnostica tradizionale

Inappropriato

• Tumore della mammella nella diagnosi del tumore primitivo, nello staging e valutazione risposta alla terapia

Sintesi delleindicazioni(bozza)

Tumore del colon retto

Appropriato

• Ca del colon retto con lesioni metastatiche potenzialmente operabili

• Ca del colon retto con sospetto clinico di recidiva (aumento markers tumorali e/o reperto TAC dubbio)

Inappropriato

• Ca del colon retto nel follow-up / re-staging di routine

Incerto di tipo b)

• Ca del colon retto come esame di staging al fine di valuarel’operabilità del paziente Sintesi delle

indicazioni(bozza)

Programma PRI-ER5° Workshop

La valutazione clinica delle tecnologie ad alto costo:la PET in oncologia

Reggio Emilia - Rocca Saporiti

6 ottobre 2005

Nuovo metodo di lavoroNuovo panel aggiornatoCoinvolgimento ARS di 4 regioni

In conclusione, una riflessione multidisciplinare…..• …….Spesso si perde di vista la distinzione tra

scienza e tecnologia, e questa confusione rischia di venire trasmessa agli utilizzatori che finiscono per ritenere scientifico tutto ciò che è tecnologico……

• …..scientifico invece dovrebbe essere ciò che emerge da un processo che studia la catena delle relazioni tra causa e effetti, provando e riprovando se tra essi esista un rapporto replicabile…….

• …..nella interpretazione comune la tecnologia viene usata per far perdere di vista la catena delle cause e degli effetti…..

Umberto Eco, Scienza e Magia La Repubblica 10 Novembre 2002

Ranocchio? Incerto? Inappropriato?