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LE COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI
precoci e tardive
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GESTIONE
INFERMIERISTICA DELLA
STOMATERAPIA DI BASE
Firenze 8-9 maggio 2012
POST-OPERATORIO
• Valutazione dei parametri vitali
• Gestione dei drenaggi
• Monitoraggio della ferita chirurgica
• VITALITA’ DELLO STOMA
• Stoma-care
COMPLICANZE POST-OPERATORIO IMMEDIATO
Edema
Ischemia e Necrosi
Emorragia intra e peristomale
Altre Complicanze
• Retrazione
• Distacco sutura muco-cutanea
• Suppurazioni e ascessi peristomali
• Malposizionamento
• Prolasso
• Fistola
• Stenosi
• Traumi
• Alterazioni Cutanee Peristomali
Edema
EDEMA
Complicanze stomali
Edema
EMORRAGIA ISCHEMIA E
NECROSI Retrazione
DISTACCO
MUCO-CUTANEO Malposizion
amento ERNIE PROLASSO FISTOLA STENOSI
DEFINIZIONE
Aumento della componente idrica
interstiziale dello stoma dovuta
ad un ostacolato deflusso venoso
Complicanze stomali: EDEMA
Complicanze stomali: EDEMA
CAUSE
• Eccessiva trazione dell'ansa
• Insufficiente diametro dell'apertura nella parete muscolare o cutanea
• Utilizzo di presidi non idonei
• Ristagno del contenuto fecale
POSSIBILI ESITI
• Stenosi momentanea con difficoltà di scarico
• Necrosi parcellare della mucosa
Complicanze stomali: EDEMA
Attendistico nelle prime 24 - 48 ore
Sostituzione del presidio non idoneo
Applicazione di borsa del ghiaccio
Irrigazione con acqua tiepida per ammorbidire il bolo fecale
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Solitamente non necessario tranne in casi particolarmente gravi che esitano in ischemia e necrosi massiva
Piccole zone di necrosi limitate alla mucosa possono guarire con il trattamento conservativo
EDEMA
EMORRAGIA
INTRA E
PERISTOMALE
Complicanze stomali
Emorragia intra e
peristomale
EMORRAGIA ISCHEMIA E
NECROSI Retrazione
DISTACCO
MUCO-CUTANEO Malposizion
amento ERNIE PROLASSO FISTOLA STENOSI
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DEFINIZIONE
Perdita di sangue di varia entità
proveniente dalla zona peristomale o dal
viscere stesso.
Non è una complicanza insolita, ed
interessa più del 10% dei casi.
Complicanze stomali:
EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE
Complicanze stomali: EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE
CAUSE
• Eccessiva esteriorizzazione dell'ansa
• Necrosi delle arteriole del meso o distacco di escare
• Emostasi difettosa
• Coagulopatie
• Microtraumi da malgestione
POSSIBILI ESITI
• Anemia in caso di emorragia di grave entità
Complicanze stomali: EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE
Emostasi per tamponamento e applicazione di una borsa del ghiaccio
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Emostasi con elettrocoagulazione
Elettrocoagulazione per via endoscopica (emorragia intraluminale)
Eventuale reintervento chirurgico
Retrazione ISCHEMIA E
NECROSI EDEMA
ISCHEMIA E
NECROSI
Complicanze stomali
Ischemia e Necrosi
EMORRAGIA
DISTACCO
MUCO-CUTANEO Malposizion
amento ERNIE PROLASSO FISTOLA STENOSI
ISCHEMIA
PARZIALE:
limitata alla
porzione
emergente
DEFINIZIONE
E' la condizione che si instaura per
insufficiente apporto di sangue
arterioso nella sede della stomia;
la mucosa apparirà prima pallida,
poi violacea (cianosi) e infine nera
(necrosi).
Interessa, approssimativamente, il
2-3% delle stomie.
.
ISCHEMIA
TOTALE:
interessa
l’intera ansa
Complicanze stomali: ISCHEMIA E NECROSI
Complicanze stomali: ISCHEMIA E NECROSI
CAUSE
• Eccessiva trazione del meso del viscere
• Arteriosclerosi o compressioni vascolari intrinseche
• Eccessiva scheletrizzazione dell'ansa in fase di preparazione
POSSIBILI ESITI
• Stenosi della stomia
• Distacco dello stoma (se totale, caduta del moncone in addome con conseguente peritonite)
Complicanze stomali: ISCHEMIA E NECROSI
Attendistico in caso di distacco parziale, con adatta preparazione dello stoma utilizzando paste riempitive evitando l'insorgenza di suppurazione
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Reintervento con riconfezionamento dello stoma anche nella stessa sede
Complicanze stomali: ISCHEMIA E NECROSI
Caso Clinico
12 sett. 2011
Ore 2.30 – 4.40
12 sett. 2011
Ore 9.30 12 sett. 2011
INTERVENTO CHIRURGICO:
- Emicolectomia sinistra
- Colostomia sinistra (sec. Hartmann)
1^ VISITA:
- Presidio non idoneo (OPACO, fondo chiuso).
- Si rileva una necrosi precoce della stomia.
2° INTERVENTO CHIRURGICO:
- COLECTOMIA TOTALE
- Ileostomia temporanea
In attesa di intervento di ricanalizzazione (?)
Complicanze stomali: ISCHEMIA E NECROSI
Ischemia superficiale della mucosa
Retrazione dell’ansa
Retrazione ISCHEMIA E
NECROSI EDEMA
RETRAZIONE
Complicanze stomali
Retrazione
EMORRAGIA
DISTACCO
MUCO-CUTANEO Malposizion
amento ERNIE PROLASSO FISTOLA STENOSI
DEFINIZIONE
Consiste in uno slivellamento dello stoma (più o meno
accentuato) sotto il piano cutaneo.
Può essere una complicanza del post-operatorio, oppure
una complicanza tardiva.
È una complicanza che compare nel 10-24% dei casi.
Complicanze stomali:
RETRAZIONE
Complicanze stomali: RETRAZIONE
CAUSE
• Malconfezionamento per insufficiente preparazione dell'ansa e meso molto corto
• Eccessivo spessore della parete addominale
POSSIBILI ESITI
• Stomia infossata rispetto al piano cutaneo
• Alterazioni cutanee peristomali
• Ascessi peristomali
• Fistole
• Distacco muco-cutaneo
• Stenosi della stomia
• Deiscenza anastomosi colo-rettale
Complicanze stomali: RETRAZIONE
Livellamento della zona peristomale con paste riempitive
Utilizzo di placche convesse
Utilizzo di cintura
Utilizzo di presidi quali anelli idrocolloidali piani o convessi
Irrigazione nelle colostomie
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Reintervento con riconfezionamento dello stoma anche nella stessa sede
Retrazione ISCHEMIA E
NECROSI EDEMA
DISTACCO
MUCO-CUTANEO
SUPPURAZIONI ED ASCESSI
PERISTOMALI
DISTACCO
MUCO-CUTANEO
Complicanze stomali
Distacco muco-cutaneo
EMORRAGIA Malposizion
amento ERNIE PROLASSO FISTOLA STENOSI
Complicanze stomali: SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI
DISTACCO MUCO-CUTANEO
CAUSE
• Tecnica chirurgica (problemi nella suturazione con i fili da sutura)
• Contaminazione intraoperatoria per scolo di materiale da un intestino mal preparato
• Cute a rischio per fattori concomitanti (diabete, steroidi, irradiazione)
POSSIBILI ESITI
• Separazione della giunzione mucocutanea (parziale o totale)
• Drenaggio non completo
• Stenosi della stomia
• Fistole
Irrigazione eseguita precocemente (nelle colostomie)
Palpazione/osservazione dell’area, esplorazione digitale dello stoma per escludere/confermare la presenza di un tramite fistoloso
Rimozione precoce di alcuni punti di sutura peristomali
Utilizzo di medicazioni avanzate
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Reintervento con riconfezionamento dello stoma (difficile!)
Drenaggio della raccolta
Sutura muco-cutanea dopo o nel corso della guarigione
Complicanze stomali: SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI
DISTACCO MUCO-CUTANEO
Complicanze stomali: SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI
DISTACCO MUCO-CUTANEO
Malposizion
amento Retrazione
ISCHEMIA E
NECROSI EDEMA
DISTACCO
MUCO-CUTANEO
MALPOSIZIONAMENTO
Complicanze stomali
Malposizionamento
EMORRAGIA ERNIE PROLASSO FISTOLA STENOSI
Complicanze stomali: MALPOSIZIONAMENTO
Scorretto posizionamento dello stoma situato in una sede tale da rendere difficoltose o impossibili le manovre di gestione
Complicanze stomali: SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI
DISTACCO MUCO-CUTANEO
CAUSE
• Errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno pre-operatorio)
• Posizionamento dello stoma in sede di ferita laparotomica, in prossimità di salienze ossee oppure su pliche cutanee
POSSIBILI ESITI
• Alterazioni Cutanee Peristomali
• Infezioni della ferita chirurgica
Adattamento dei vari sistemi di raccolta con l'ausilio di pasta e polveri, anelli idrocolloidali (anche convessi), film protettivi, cintura.
Irrigazione (nelle colostomie)
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Reintervento con riconfezionamento dello stoma in una sede più idonea
Complicanze stomali: MALPOSIZIONAMENTO
ERNIE Malposizion
amento Retrazione
ISCHEMIA E
NECROSI EDEMA
DISTACCO
MUCO-CUTANEO
ERNIE
Complicanze stomali
Ernie
EMORRAGIA PROLASSO FISTOLA STENOSI
DEFINIZIONE
Dislocazione dell'ansa stomale per cedimento della
parete addominale dovuta ad un distacco completo o
parziale della fascia aponeurotica.
Compaiono in oltre il 50% dei casi.
Le ernie sono favorite da:
• BPCO, scompenso cardiaco (tosse,
incremento della tensione addominale)
• Obesità
• Stipsi
• Sforzi
Complicanze stomali:
ERNIA
Complicanze stomali: ERNIA
CAUSE
• Incisione fasciale troppo ampia (> 3 cm)
• Sede inadatta
• Cedimento progressivo dell'aponeurosi
POSSIBILI ESITI
• Alterazioni dell'alvo, fino a quadri di subocclusione/occlusione intestinale
• Dolori addominali
• Marcato disagio psicologico
• Difficoltà all’apparecchiamento della stomia
• Insorgenza di altre complicanze (alterazioni cutanee peristomali)
Utilizzo di idonei presidi con maggiore adesività (eventualmente monopezzo, oppure convesso leggero), anche in associazione alla cintura (fare molta attenzione all’insorgenza di ulcerazioni cutanee peristomali da decubito da cintura)
Utilizzo di fascie contenitive senza foro
Irrigazione nelle fasi iniziali (anche come prevenzione nelle colostomie sinistre)
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Riconfezionamento dello stoma in altra sede
Plastica della parete con materiale protesico
La riparazione della porta erniaria con la semplice apposizione di punti di sutura sulla fascia provoca soltanto l’insorgenza di recidive a breve termine
Complicanze stomali: ERNIA
Interventi Infermieristici
Complicanze stomali: ERNIA
PROLASSO ERNIE Malposizion
amento Retrazione
ISCHEMIA E
NECROSI EDEMA
DISTACCO
MUCO-CUTANEO
PROLASSO
Complicanze stomali
Prolasso
EMORRAGIA FISTOLA STENOSI
Complicanze stomali: PROLASSO
DEFINIZIONE
Protrusione eccessiva dell'ansa stomale dal piano cutaneo addominale. Può presentarsi come solo prolasso,
oppure in associazione all’ernia parastomale.
Compare nel 7-11% dei casi.
MUCOSO
TOTALE
Scivolamento della tonaca
mucosa sulla muscolare (max 3 -
4 cm)
Scivolamento dell'intera ansa su
se stessa (può raggiungere
dimensioni notevoli)
• E' più frequente nei bambini e nelle colostomie specialmente quelle a doppia canna e in particolare
nell'ansa distale
• E' più frequente in colostomie allestite per una malattia ostruttiva
Complicanze stomali: PROLASSO
CAUSE
• Eccessiva ampiezza dell'incisione parietale e cutanea
• Insufficiente fissazione viscero-parietale
POSSIBILI ESITI
• Difficoltà di mimetizzazione e di gestione della stomia
• Emorragia da trauma della mucosa protrusa
• Ulcerazioni
• Edema
• Necrosi da strozzamento/stiramento
• Anemia
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Riconfezionamento dello stoma in altra sede
Plastica della parete con materiale protesico
Complicanze stomali: PROLASSO
Non necessari se il prolasso è contenuto e non progredisce
Utilizzo di Sale e zucchero come aiuto nella riduzione dell’edema
Manovre e didattica di riduzione del tratto prolassato (in fase iniziale)
In caso di emorragia emostasi per compressione e borsa di ghiaccio
Educazione al riconoscimento dei segni e sintomi che complicano un prolasso (dolore addominale, emorragia, comparsa di aree ischemiche fino alla necrosi franca)
Complicanze stomali: PROLASSO
FISTOLA PROLASSO ERNIE Malposizion
amento Retrazione
ISCHEMIA E
NECROSI EDEMA
DISTACCO
MUCO-CUTANEO
FISTOLA
Complicanze stomali
Fistola
EMORRAGIA STENOSI
Complicanze stomali: FISTOLA
DEFINIZIONE
Tragitto che mette in comunicazione due cavità o una
cavità con l'esterno
VISCERO-CUTANEA
PERISTOMALE
Mette in comunicazione il lume
dell'ansa stomale con la cute
Origina in prossimità della
parete viscerale senza
attraversarla e si apre sulla cute
TRANSTOMALE
Mette in comunicazione il lume
viscerale con l'esterno sboccando
nella mucosa evertita sopra il
piano cutaneo
Complicanze stomali: FISTOLA
CAUSE
• Da trauma (Trans-stomali)
• Da punto di sutura
• Legate alla patologia primaria (es. Morbo di Crohn)
POSSIBILI ESITI
• Ascesso parastomale
• Dermatiti
• Stenosi
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Escissione della fistola
Riconfezionamento dello stoma
Complicanze stomali: FISTOLA
Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al fine di preservare l'adesività del presidio
Adattamento dei vari presidi alla specifica situazione
Utilizzo di medicazioni avanzate per la gestione della fistola
Irrigazione nelle colostomie sinistre
STENOSI FISTOLA PROLASSO ERNIE Malposizion
amento Retrazione
ISCHEMIA E
NECROSI EDEMA
DISTACCO
MUCO-CUTANEO
STENOSI
Complicanze stomali
Stenosi
EMORRAGIA
DEFINIZIONE
• Riduzione del calibro stomale al di sotto
della misura necessaria ad assicurare una
normale evacuazione
• Dipende da:
o Dimensioni del lume
o Elasticità della parte viscerale
transparietale
o Elasticità dei tessuti circostanti
Complicanze stomali:
STENOSI
Complicanze stomali: STENOSI
CAUSE
• Inadeguata incisione cutanea
• Esito di un processo suppurativo
• Esito di retrazione precoce
• Esito di ischemia o necrosi
• Presenza di concrezioni fosfatiche
POSSIBILI ESITI
• Ristagno fecale con iperfermentazione e putrefazione delle feci
• Occlusione intestinale
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Escissione del cercine fibroso e riconfezionamento anche in anestesia locale
Allargamento dell'apertura transparietale e riconfezionamento dello stoma
L’incisione a raggiera della parete è assolutamente da escludere!!!
Complicanze stomali: STENOSI
Dilatazioni digitali o con dilatatori (tipo DILASTOM)
Irrigazione (rende morbide le feci, l'utilizzo ripetuto del cono dell’irrigatore facilita la dilatazione)
DIC
ALTERAZIONI
CUTANEE
PERISTOMALI
Complicanze stomali
DAC CANDIDOSI Follicolite GRANULOMI Depositi di
cristalli NEOPLASIE
PERDITA DI
SOSTANZA
DERMATITE
ARTEFATTA
PYODERMA
GANGRENOSO
PERISTOMALE
Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC)
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO( DIC)
Cute eritemato-edematosa
Aree di erosione superficiale
Localizzate nelle aree a contatto con la
sostanza
Eziologia: secrezioni gastriche, feci, muco,
urine, placche
Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)
lesioni eritemato-vescicolose, papulose o
francamente bollose
Sensibilizzazione verso allergeni: coloranti, profumi, sostanze
adesive, saponi, lozioni, conservanti
Margini non definiti, prurito, rischio di sovrainfezione
Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
CANDIDOSI
CANDIDOSI
lesioni eritematose con bordi irregolari
Pustolosi satellite
Eziologia: Candida albicans
Fattori predisponenti: umidità, calore, trattamenti antibiotici, chemioterapia
Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
FOLLICOLITE
FOLLICOLITE
Lesioni eritemato-pustolose
Localizzate a livello di follicolo pilifero
Eziologia: Stafilococco aureo
Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
LESIONI PSEUDOVERRUCOSE (granulomi)
LESIONI PSEUDOVERRUCOSE
Iperplasia epidermica,
Ispessimento simil-verrucoso con papule e noduli
Urostomie
Colorazione grigio-bluastra
Complicanze stomali: GRANULOMI
DEFINIZIONE
Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono sulla
superficie dello stoma
GRANULOMI DA CORPO
ESTRANEO
NODULI
FIBROPRODUTTIVI
ASPECIFICI
Sulla giunzione muco-cutanea
Sulla semicirconferenza inferiore
della giunzione muco-cutanea
PSEUDOPOLIPI
INFIAMMATORI Sulla superficie stomale
Complicanze stomali: GRANULOMI
CAUSE
• Flogosi cronica
• Traumatismi
• Corpi estranei (spec. filo da sutura)
POSSIBILI ESITI
• Emorragie ripetute
• Dolore e bruciore al passaggio delle deiezioni
Interventi Infermieristici
Trattamento Chirurgico
Escissione (spec. in caso di sanguinamento)
Complicanze stomali: GRANULOMI
Toccature con Nitrato d'argento
Emostasi in attesa di intervento chirurgico (in caso di sanguinamento massivo)
Adattamento del diametro nei presidi di raccolta
Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
DEPOSITI DI CRISTALLI
DEPOSITI DI CRISTALLI
Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in presenza di infezione tratto urinario
Depositi cristallini biancastri sullo stoma e cute
peristomale
Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
NEOPLASIE
NEOPLASIE
Massa neoplastica alla base dello stoma o su regione peristomale
Facilità al sanguinamento
Fattori predisponenti: resezione inadeguata
Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
PERDITA DI SOSTANZA
PERDITA DI SOSTANZA
Forze di pressione o trazione
Infezioni
Ritardi di guarigione
Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
DERMATITE ARTEFATTA
DERMATITE ARTEFATTA
Lesioni traumatiche auto-indotte
Distribuzione e forma atipiche
Andamento cronico
Consulenza psichiatrica
Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE
PIODERMA GANGRENOSO
Lesione cutanea ulcerativa su base infiammatoria
Associata a patologie sistemiche: IBD (Inflammatory Bowel Disease)
Neoplasie ematologiche, AR
Fenomeno della patergia
Bordo violaceo
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
ANTONINI MARIO Infermiere Stomaterapista/ esperto Wound
Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee
Croniche – Azienda U.S.L. 11 Empoli (FI)
Cell Az. 334-6055709
E-mail: mantonini11@alice.it
m.antonini@usl11.toscana.it