Post on 03-May-2015
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Le fratture di polsoLe fratture di polso
Stefano GalliStefano Galli
Fratture dell’estremità distale di radioFratture dell’estremità distale di radio
Frequenti nelle donnedonne anzianeanziane• Giovani : sports + +
Caduta sulla mano• Iper-estensione (scomposizione dorsale)• Iper-flessione(scomposizione volare)• Inclinazione radiale • Inclinazione ulnare
Fratture dell’estremità distale di radioFratture dell’estremità distale di radio
• meccaniso indiretto per caduta ed appoggio protettivo sulla mano con conseguente leva e forza che supera la capacità di deformazione elastica dell’osso
+• ritardata reazione posturale protettiva e ridotta
sincronizzazione nell’anzianoanziano
Quadro clinicoQuadro clinico
Deformita’ a « dorso di forchetta »dorso di forchetta »
o con « inclinazione radiale »o con « inclinazione radiale »
ValutazioneValutazione
Studio Rxgrafico nelle proiezioni:
• laterale• antero-posteriore
• angolo dorsale (0°-18°)• angolo radiale• varianza ulnare
ValutazioneValutazione
Studio Rxgrafico nelle proiezioni:
• laterale• antero-posteriore
• angolo dorsale• angolo radiale (16°-28°)• varianza ulnare
ValutazioneValutazione
Studio Rxgrafico nelle proiezioni:
• laterale• antero-posteriore
• angolo dorsale• angolo radiale• varianza ulnare (-2/+3 mm)
“…resta una consolazione: che l’arto, dopo un certo periodo di tempo, recupera nuovamente la libertà in tutti i suoi movimenti e ritorna ad essere completamente privo di dolore; la deformitàdeformità rimane invariata durante tutta la vita…”
Colles A, Edi Med Surg J, 1814, 10: 182-6.
…in realta’,
con trattamenti inadeguati possono verificarsi diverse problematiche di
malconsolidazione
MalconsolidazioneMalconsolidazione
con:
- deformità extraarticolari
- deformità intraarticolari
Deformità dell’angolo dorsaleDeformità dell’angolo dorsale
angolo dorsale invertito
+
(deviazione dorsale)
angolo volare eccessivo
+
(deviazione volare)
-28°
Deformità dell’angolo dorsaleDeformità dell’angolo dorsale
angolo dorsale invertito
+
(deviazione dorsale)
angolo volare eccessivo
+
(deviazione volare)
+22°
Deformità dell’angolo radialeDeformità dell’angolo radiale
angolo radiale ridotto
+
(deviazione radiale)
angolo radiale aumentato
+
(deviazione ulnare) 0°
Deformità dell’angolo radialeDeformità dell’angolo radiale
angolo radiale ridotto
+
(deviazione radiale)
angolo radiale aumentato
+
(deviazione ulnare) +38°
Accorciamento radialeAccorciamento radiale
accorciamento
“reale”
Accorciamento radialeAccorciamento radiale
accorciamento
“relativo”
TrattamentoTrattamento
Evoluzione storica
Fino al 1970Fino al 1970: gessogesso
Si accettava la deformità
Non si distinguevano i differenti tipi di frattura
Tutte erano “fratture di Colles”
Evoluzione storica
1970 - 19801970 - 1980: gesso + fili Kgesso + fili K
(fissazione percutanea)
Miglioramento del risultato anatomico
Si iniziano a distinguere i vari tipi di frattura
“…L’osteosintesi percutanea è il solo progresso tecnico fatto per il trattamento delle fratture dell’estremo distale di radio dall’uso degli apparecchi gessati…”
Castaing J, Rev Chir Orthop 1964, 50: 583-696.
Evoluzione storica
1980 - 19901980 - 1990: fissatori esternifissatori esterni
Indicazione esagerata
Complicazioni:
Non si ripristina correttamente l’inclinazione dell’angolo dorsale
Non si risolve il problema del difetto osseo
Evoluzione storica
1990 - 20001990 - 2000: tecniche differentitecniche differenti
per ogni caso
La diagnosi e’ piu’ accurata / classificazione
Si valuta anche:
- intensità dell’energia nel trauma
- età del paziente
- comminuzione dorsale / difetto osseo
Evoluzione storica
2000/2005 - oggi2000/2005 - oggi: > placche e viti a stabilità placche e viti a stabilità angolareangolare
Approccio chirurgico più “aggressivo”
Ricerca della stabilità ossea immediata
Riduzione dei tempi di immobilizzazione
Quale trattamento è adeguato ?
Per prendere una corretta decisione terapeutica è importante classificareclassificare la frattura in modo corretto, in relazione alle seguenti variabili:
- Instabilità
- Riducibilità
- Meccanismo di frattura
- Lesioni associate
- Condizioni generali del paziente
Classificazioni
Pilcher, 1917
Destot , 1923
Taylor, 1938
Nissen-Lie, 1939
Gartland JJ, 1951
Lindstrom A, 1959
Castaing J, 1964
Older TM, 1965
Frykman G, 1967
Sarmiento A, 1975
AO – ASIF class,
Melone CP, 1986
Jenkins NH, 1989
Mathulin Ch, 1989
Universal class,1990
Mayo class, 1991
Mc Mutry RY, 1991
Fernandez D, 1993
Classificazioni
Classificazione Universale
Cooney, 1990
Rayhack, 1990
NON CONFONDERE !!
Riducibilità con Stabilità
Quale trattamento?
FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI - composte
Gesso (brachio)-antibrachio-metacarpaleGesso (brachio)-antibrachio-metacarpale
Quale trattamento?
FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI
- scomposte (con o senza comminuzione dorsale)
- riducibili in modo incruento
- (modicamente) instabili
Osteosintesi percutaneaOsteosintesi percutanea
Quale trattamento?
FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI
- scomposte significativamente,
- irriducibili,
- (gravemente) instabili
F.E.F.E. e/o O.R.I.F.O.R.I.F.
Tenere sempre presente comunque Tenere sempre presente comunque che…che…
...un paziente anziano ha minori esigenze ...un paziente anziano ha minori esigenze nella:nella:
• ForzaForza
• ROMROM
• CosmesiCosmesi
Rieducazione funzionale (FKT)Rieducazione funzionale (FKT)
RieducazioneRieducazione
PrecocePrecoce:• ridurre l’edema e la rigidità delle dita• recuperare la sensibilità ed il trofismo muscolare
TardivaTardiva:• massoterapia, mobilizzazione passiva, posture passive,
mobilizzazione attiva per ...• ... ripristino dell’elasticità capsulare, dei movimenti
globali
Evitare la « GUARDING POSTUREGUARDING POSTURE »!
GomitoGomito flesso, spallaspalla addotta ed intraruotata, rachiderachide cervicalecervicale in antepulsione medio-inferiore ed
iperestensione occipito-cervicale
• retrazioni dei flessori dell’avambraccio, dei pettorali, del sottoscapolare,
• alterazione della lunghezza degli scaleni e dello sternocleidomastoideo,
• attivazione di trigger points latenti, di sindromi miofasciali, di sindrome dello stretto toracico, di neuroalgodistrofia
RieducazioneRieducazione
PrecocePrecoce:• ridurre l’edema e la rigidità delle dita• recuperare la sensibilità ed il trofismo muscolare
TardivaTardiva:• massoterapia, mobilizzazione passiva, posture passive,
mobilizzazione attiva per ...• ... ripristino dell’elasticità capsulare, dei movimenti
globali
RieducazioneRieducazione
TardivaTardiva:• esercizi di carico in trazione, compressione, flessione
sul piano, torsione a coppie, compressione massimale di palla da tennis per...
• ... favorire il recupero di massa ossearecupero di massa ossea
“…le fratture di Colles sono un marker per un futuro rischio di fratture di anca…”
Owen R A, Clin Orthop, 1982, 171: 37-43.
… … e non dimentichiamo che …e non dimentichiamo che …