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Le Lussazioni di Ginocchio
E. SABETTA Direttore Struttura Complessa
Ortopedia e Traumatologia
Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
G. FIORENTINO Responsabile Unità Semplice
Chirurgia Artroscopica e Mininvasiva
Ospedale Santa Maria Borgo Val di Taro (PR)
Le Lussazioni di Ginocchio
• < 0.2% di tutti i traumi ortopedici ( 0.001-0.013% anno) • Traumi ad alta energia • Associazione con gravi traumi cranici, toracici o addominali: 27% • Associazione con fratture: 50-60% • Associazione con fratture multiple: 41% • Bilaterale nel 5% dei Pazienti Wascher DC.High-velocity knee dislocation with vascular
injury.Treatment principles. Clin Sports Med.2000;19:457-77
Le Lussazioni di Ginocchio
•!Età media : 29 anni •!M:F=4:1 •!Incidente moto : 57%
Robertson et al:Dislocation of the knee. JBJS. 88-b (6),2006
•!Traumi sportivi : 32%
•!Cadute : 10%
•!Traumi multipli : 29% •!Bilaterale : 5%
ANTERIORE: 40% POSTERIORE: 33% LATERALE : 18% MEDIALE: 4%
Classificazione Direzionale
ROTATORIA: 5%
ANTEROMEDIALE ANTEROLATERALE POSTEROMEDIALE POSTEROLATERALE
IPERESTENSIONE
Rottura capsula posteriore
LCA (+\- LCM o LCL)
LCP
>50° iperestensione
Art. Poplitea (!)
Lussazione Anteriore (40%)
Trauma antero posteriore “da cruscotto”
LCP – Apparato Estensore
LCA
Lesioni mediali e laterali
Art. Poplitea
Lussazione Posteriore (33%)
N.B.: L’apparato estensore offre una resistente barriera alla dislocazione posteriore della tibia.
Ragazzo 17 anni, incidente motociclistico
Lussazione Mediale (4%) e Laterale (18%)
Trauma in varo –valgo
Lesione di entrambi i collaterali
Lesione LCA o LCP
Le lussazioni postero-laterali possono essere
irriducibili se il LCM si introflette!
Lussazione Rotatoria (5%) Meccanismo rotatorio
La rotazione avviene con perno sul collaterale con rottura LCA e LCP e del collaterale controlaterale
La lussazione piu’ comune è la postero laterale a volte irriducibile per incarceramento CFI attraverso capsula e
invaginazione LCM! Gustilo et al. Traumatic dislocation of the knee. 1993
Schenck: Techniques in Knee Surgery,
Volume 5(3).September 2006.174-186
Schenck: Schenck:
KD-I CROCIATI INTATTI KD-II CROCIATI LESI KD-III CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE O POSTEROLATERALE KD-IV CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE E POSTEROLATERALE KD-V LUSSAZIONE CON FRATTURA PERIARTICOLARE KD-V1 CROCIATI INTATTI KD-V2 CROCIATI LESI KD-V3M CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE KD-V3L CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROLATERALE KD-V4 LESIONE POSTEROLATERALE E POSTEROMEDIALE
Classificazione Anatomica
Wascher DC: High Velocity knee dislocation with
vascular injury. Treatment principles. Clin.Sports Med.2000;19:457-77
Schenck, Wascher, Stannard
Lesioni Vascolari Incidenza: 7-64%
Lussazioni Posteriori: 44%
Green et al. Vascular injuries associated with dislocation of the knee.JBJS Am 1997;59:236-9
> nei traumi ad alta energia
Lussazioni Anteriori: 39%
Lesioni Vascolari Polso periferico non attendibile!
Il circolo collaterale del ginocchio in alcuni casi può mantenere i polsi periferici regolari e mascherare la presenza di grave lesione vascolare.
McCoy et al. 1987 McCutchan et al. 1989 Lohmann et al 1990 Gable et al.1997 Barnes et al 2002
Lesioni Vascolari
Arteriografia urgente di routine non necessaria
Indagine costosa e rischiosa (1,7%). Falsi positivi (2,4%-7%). Non effettuabile in tutti gli ospedali
Mills et al. 2004 Stannard et al.2004
Lesioni Vascolari Ankle-Brachial Index (ABI)
Pressione sistolica alla caviglia
Pressione sistolica al Braccio
< 0,9: predittivo di danno vascolare
Sensibilità del metodo: 87%
Specificità del metodo: 97%
Mills et al. The value of the Ankle-Brachial Index for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a pospective study. J Trauma.2004.56;6.1261-1265
= ARTERIOGRAFIA
Lesioni Vascolari
Trattamento prioritario! Rivascolarizzazione entro 8 ore tasso di amputazione: 11%
Rivascolarizzazione dopo 8 ore tasso di
amputazione: 86%!
Danno da meccanismo di trazione che lede il nervo (neuroaprassia – assonotmesi) Molto frequente la lesione dello SPE nelle lussazioni rotatorie (postero-laterali) Incidenza 16-50%
Lesioni Neurologiche
Potter: J Orthop Trauma, Volume 16(5).May 2002.330-339
Utile per definire il bilancio delle lesioni menisco-capsulo-legamentose e tendinee
RMN
Avulsione del t. popliteo
Contrast-enhanced magnetic resonance arteriogram. Lesione art.genicolata inferolaterale
RMN
Potter: J Orthop Trauma, Volume 16(5).May 2002.330-339
Attenta ricerca di complicanze vascolari: determinano l’ALGORITMO del trattamento
TRATTAMENTO IN URGENZA
-Lesioni vascolari -Lussazioni irriducibili -Lussazioni esposte -Sindromi compartimentali
CHIRURGIA IN URGENZA
TRATTAMENTO LESIONI NERVOSE -Trattamento controverso -50% deficit permanente indipendente dalla condotta terapeutica -SPE prevalente, SPI raro -Inutili le decompressioni chirurgiche in acuto -Se non recupero dopo circa 3 mesi innesti nervosi e/o trasposizioni tendinee Platt H.
On the peripheral nerve complications of certain fractures. J. Bone Joint Surg 1928; 10: 403–14
CHIRURGIA LEGAMENTOSA
- RICOSTRUZIONE IN ACUTO: GOLD STANDARD - RICOSTRUZIONE DI TUTTE LE LESIONI
Seroyer et al. Injury 2008. Management of the acute knee dislocation: The Pittsburg experience
- ACCURATA DIAGNOSI DELLE LESIONI LEGAMENTOSE
LCA-LCP-Strutture laterali: Chirurgia entro 2-3 settimane Ricostruzione LCA-LCP-PAPE
Algoritmo del timing chirurgico
LCA-LCP-Strutture mediali: Il timing dipende dalla gravità della lesione del LCM Lesione LCM di basso grado: tutore per 4-6 settimane seguito da ricostruzione LCA-LCP Lesione LCM severa: ricostruzione LCM e PAPI entro 10 gg, ricostruzione LCA-LCP
Fanelli et al. Arthroscopy 2005. The multiple-ligament Iinjured knee: evaluation, tratment and results. Vol 21,4, pp471-486
- DOPO 2 SETTIMANE QUANDO IL GINOCCHIO HA RECUPERATO IL R.OM. CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA - DOPO ALMENO 7-14 GG SE PRECEDENTE INTERVENTO VASCOLARE - NO LACCIO SE PREGRESSA LESIONE VASCOLARE
CHIRURGIA LEGAMENTOSA
ALLOGRAFT: quale scegliere?
• Tibiale anteriore
• Tibiale posteriore
• Semitendini
• Peroneo lungo
• Flessore lungo alluce
• Rotuleo
• Achilleo
- Inserzione tendine-osso nell’allograft - Consistenza del tassello osseo - Interfaccia osso ospite-osso allograft (migliore l’integrazione tendine-osso piuttosto che osso-osso)
CRITICITA’
ARTROSCOPICA: PIVOT CENTRALE. APERTA: STRUTTURE PERIFERICHE.
TIPO DI CHIRURGIA
-SINTESI DISTACCHI OSSEI -SUTURA DELLE LESIONI LEGAMENTOSE E MENISCALI -PRIORITA’ RIPARAZIONE LCL E PUNTO D’ANGOLO POSTERO ESTERNO (PAPE). -REINSERZIONE DEL
-T. POPLITEO, -BICIPITE FEMORALE, -FASCIA LATA.
LESIONI PERIFERICHE
LESIONE POL
- Artroscopia legamenti crociati - Ricostruzione aperta strutture laterali: PAPE (allograft)
LESIONI LCA -LCP-LCL-PAPE
• Poche lesioni nell’arco di una carriera lavorativa, scarsa letteratura disponibile.
• Gravi complicanze.
• Tendenza al trattamento relativamente precoce.
• Riparazione o Ricostruzione anche delle strutture periferiche oltre che del pivot centrale. • Riabilitazione personalizzata.
• In caso di chirurgia differita >3 settimane recupero della completa articolarità prima del tempo chirugico ricostruttivo.
CONCULSIONI
Chhabra. Curr. Opin Orthop 16:107-111. 2005
Grazie DAVOS 2009