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Le nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare
Modulo 3
Danila CapocciaMedico Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Dottore di Ricerca in Medicina Molecolare
Medico Diabetologo presso ASL di Latina, Distretto I e II
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Il corso FAD prevede il commento audio della docente.
Per ascoltarlo è sufficiente cliccare sull’icona presente in ogni slide
�2
Attiva l’audio
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Introduzione al corso
�3
Attiva l’audio
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioADA EASD 2018
�4
Diabetes Care 2018 Dec; 41(12): 2669-2701
Algoritmo terapeutico nel 2018FARMACI IPOGLICEMIZZANTI PER IL DIABETE DI TIPO 2: APPROCCIO GLOBALELA TERAPIA DI PRIMA LINEA E’ LA METFORMINA CON MODIFICA DELLO STILE DI VITA (INCLUSA GESTIONE DEL PESO E ATTIVITA’
FISICA) SE HbA1c E’ AL DI SOPRA DEL TARGET PROCEDERE COME SOTTO
ASCVD O CKD CONFERMATA
ASCVD O CKD NON CONFERMATA
NO
ASCVD PREDOMINANTE
GLP-1 RA con beneficio CVD comprovato1
SGLT2i con comprovato
beneficio CVD1, se eGFR
è adeguato2
PREFERIBILMENTESGLT2i con evidenza di riduzione di HF e/o progressione di CKD in
CVOTs se eGFR è adeguato3
Se SGLT2i non è tollerato o controindicato o se eGFR è meno che adeguato2 aggiungere GLP-1
RA con comprovato beneficio CVD1
DPP-4i
SGLT2i2
oTZD
SGLT2i2
oTZD
GLP-1 RAo
DPP-4io
TZD
SGLT2i2
oDPP-4i
oGLP-1RA GLP-1 RA con
buona efficacia sulla perdita di
peso8
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target Se HbA1C è al di sopra del target
GLP-1RA
GLP-1 RA con buona
efficacia sulla perdita di peso8
SGLT2i2
SGLT2i2
SGLT2i2 SU6
SU6
TZD
TZD10
TZD10
Se HbA1C è al di sopra del target
Se è richiesta un’ulteriore intensificazione o il paziente non è in grado di tollerare GLP-1 RA e/o SGLT2i, scegliere un agente con dimostrata sicurezza CV:• Considerare di aggiungere
un’altra classe di farmaci (GLP-1 RA o SGLT2i) con comprovato beneficio CVD
• DPP-4i se non in trattamento con GLP-1 RA
• Insulina basale4
• TZD5
• SU6
1. Comprovato beneficio CVD significa che è indicato in etichetta per la riduzione degli eventi CVD. Per GLP-1 RA le evidenze più forti sono relative a liraglutide > semaglutide > exenatide a rilascio prolungato. Per SGLT2i esiste una modesta evidenza di maggiore forza per empagliflozin > canagliflozin.
2. Attenzione, per SGLT2i ci sono variazioni regionali ea seconda del singolo agente rispetto ai livelli indicati di eGFR per l’inizio e la continuazione della terapia
3. Sia empagliflozin che canagliflozin hanno mostrato di ridurre i casi di HF e la progressione di CKD in CVOTs
4. Degludec o U1000 glargine hanno dimostrato di essere sicuri per CVD
5. Una dose bassa potrebbe essere meglio tollerata sebbene sia stata studiata meno approfonditamente in termini di effetti CVD
6. Scegliete un SU di generazione nuova con rischio di ipoglicemia inferiore7. Degludec/glargine U 300 < glargine U100/ detemir < NPH insulina8. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide9. In assenza di comorbidità specifiche (assenza di CVD comprovato, basso rischio di ipoglicemia, e bassa
priorità per evitare aumento di peso o assenza di comorbidità legate al peso)10. Considerate i costi dei farmaci specifici per paese e regione. In alcuni paesi, i TZDs sono relativamente
più cari e i DPP-4i . relativamente più economici
• Evitare TZD nel setting del HFScegliere un agente che abbia dimostrato sicurezza CV:• Considerare di aggiungere
l’altra classe con comprovato beneficio CVD1
• DPP-4i (non saxagliptin) nel setting di HF (se non in trattamento con GLP-1 RA)
• Insulina basale4
• SU6
Considerare l’aggiunta di SU6 O insulina basale:• Scegliere la SU di ultima generazione con rischio di ipoglicemia più
basso• Considerare l’insulina basale con rischio di ipoglicemia più basso7
Se è richiesta la tripla terapia, o SGLT2i e/o GLP-1 non sono
tollerati o controindicati, usare un regime con il più basso rischio di
aumento di pesoPREFERIBILMENTE
DDP-4i (se non in trattamento con GLP-1 RA) sulla base della
neutralità di peso
Se DDP-4i non è tollerato o controindicato o il paziente è già
in trattamento con GLP-1 RA, aggiungere con cautela
• SU6 • TZD5 • Insulina basale
Terapia con insulina: insulina basale con costo di acquisto più
bassoO
Considerare DDP-4i O SGLT2i con costo di acquisto più basso10
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target
Continuare con l’aggiunta di altri agenti come evidenziato sopra
O
O
HF O CKD PREDOMINANTE
NECESSITA’ IMPERANTE DI MINIMIZZARE L’IPOGLICEMIA
NECESSITA’ IMPERANTE DI MINIMIZZARE L’AUMENTO DI PESO O PROMUOVERE
LA PERDITA DI PESOIL COSTO E’ UNO DEI
PROBLEMI MAGGIORI9-10
PER EVITARE L’INERZIA CLINICA
RIVALUTARE E MODIFICARE IL TRATTAMENTO
REGOLARMENTE (3-6 MESI)
O
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioSviluppo dei farmaci per l’ipertensione e per il diabete (USA)
�5
Gliptine
Glinidi
Glitazoni
AmilinaGLP-1RA
Acarbosio
BiguanidiBiguanidi
Sulfoniluree
Agonisti a2
b bloccanti
Ca antagonisti
a1 bloccanti
ACE-I
SartaniInibitori renina
Diuretici
1950 1960 1970 1980 2010
Usa2
4
6
8
10n
1990 2000
Gliflozine
Vasodilatatori
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioDal Terzetto all'Ottetto Infausto: Un Nuovo Paradigma per il Trattamento del Diabete Mellito di Tipo 2
�6
Iperglicemia
Alterata secrezione di insulina
Aumento HGP Ridotto uptake del glucosio
Pochi farmaci
Tanti farmaciIperglicemia
Aumento HGP Ridotto uptakedel glucosio
Disfunzione deineurotrasmettitori
Ridotta secrezionedi insulina
Ridotto effettodelle incretine
Lipolisiaumentata
Riassorbimentodel glucosioaumentato
Aumentosecrezione
di glucagone
Isole – cellule α
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioTerapia basata sul raggiungimento del target glicemico in relazione ai fattori modificabili e non modificabili del paziente
�7
Piùstringente
Menostringente
Atteggiamento del pazientee sforzo previsto nel trattamento molto motivato, aderente alla terapia,
eccellente capacità di autogestionepoco motivato, non aderente alla terapia,
scarse capacità di autogestione
basso alto
Durata della malattiadi lunga durataappena diagnosticata
Aspettativa di vitalunga corta
Importanti comorbiditàassenti graviscarse/lievi
Comprovatecomplicanze vascolari assenti graviscarse/lievi
subito disponibile limitato
Solitamentenon modificabile
Potenzialmentemodificabile
HbA1C7%
Potenziali rischi associatia ipoglicemia e eventiavversi di altri farmaci
PAZIENTI/CARATTERISTICHEDELLA MALATTIA
Approccio alla gestionedell’iperglicemia
Risorse e sistema di supporto
RISCHIOIPOGLICEMIE
DURATADIABETE
ASPETTATIVA DI VITA
COMORBILITÀ
COMPLICANZE
CAPACITÀDEL PAZIENTE
RISORSECAREGIVER
Gestione dell'Iperglicemia nel Diabete di Tipo 2, 2015: Un Approccio Paziente-Centrico
Diabetes Care 2015;38:140-149
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioTerapia basata sul raggiungimento del target glicemico in relazione ai fattori modificabili e non modificabili del paziente
�8
Gestione dell'Iperglicemia nel Diabete di Tipo 2, 2015: Un Approccio Paziente-Centrico
Diabetes Care 2015;38:140-149
Piùstringente
Menostringente
Atteggiamento del pazientee sforzo previsto nel trattamento molto motivato, aderente alla terapia,
eccellente capacità di autogestionepoco motivato, non aderente alla terapia,
scarse capacità di autogestione
basso alto
Durata della malattiadi lunga durataappena diagnosticata
Aspettativa di vitalunga corta
Importanti comorbiditàassenti graviscarse/lievi
Comprovatecomplicanze vascolari assenti graviscarse/lievi
subito disponibile limitato
Solitamentenon modificabile
Potenzialmentemodificabile
HbA1C7%
Potenziali rischi associatia ipoglicemia e eventiavversi di altri farmaci
Approccio alla gestionedell’iperglicemia
Risorse e sistema di supporto
PAZIENTI/CARATTERISTICHEDELLA MALATTIA
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioTerapia basata sul raggiungimento del target glicemico in relazione ai fattori modificabili e non modificabili del paziente
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Gestione dell'Iperglicemia nel Diabete di Tipo 2, 2015: Un Approccio Paziente-Centrico
Diabetes Care 2015;38:140-149
Piùstringente
Menostringente
Atteggiamento del pazientee sforzo previsto nel trattamento poco motivato, non aderente alla terapia,
scarse capacità di autogestione
basso alto
Durata della malattiadi lunga durataappena diagnosticata
Aspettativa di vitalunga corta
Importanti comorbiditàassenti graviscarse/lievi
Comprovatecomplicanze vascolari assenti graviscarse/lievi
Solitamentenon modificabile
Potenzialmentemodificabile
HbA1C7%
Potenziali rischi associatia ipoglicemia e eventiavversi di altri farmaci
Approccio alla gestionedell’iperglicemia
Risorse e sistema di supporto
molto motivato, aderente alla terapia,eccellente capacità di autogestione
PAZIENTI/CARATTERISTICHEDELLA MALATTIA
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioLinee Guida
�10
Scelta del farmaco antidiabetico si deve basare sul rischio cardiovascolare del paziente
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audio
�11
L’evoluzione della terapia del diabete tipo 2
Terapia basata sul raggiungimento del target
glicemico
Terapia basata sul target “globale”
del diabete
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioTanti farmaci… tante scelte
!Biguanidi
!Sulfoniluree
!Glitazoni
!Inibitori DPP4
!GLP1 agonisti
!Inibitori SGLT2
!Insulina basale
!Insulina rapida
�12
metformina
glibenclamide, gliclazide, glimepiride, repaglinide
pioglitazone
sitagliptin, vildagliptin, linagliptin, saxagliptin, alogliptin
exenatide, liraglutide, lixisenatide, dulaglutide, semaglutide, albiglutide
empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin
glargine, detemir, degludec, glargine 300, abasaglar
lispro, aspart, glulisina
{ } incretine
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Cenni sulle incretine
�13
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioIncretine
Ormoni gastrointestinali rilasciati in seguito alla somministrazione orale di glucosio, in grado di stimolare la secrezione insulinica GLP-1 e GIP le più importantiGLP1" rilasciato dalle cellule L intestinali (ileo)GIP" rilasciato dalle cellule K intestinali (duodeno)
�14
• Secrezione di insulina (solo in presenza di iperglicemia)
• Uptake di glucosio dal muscolo• Sazietà
• Secrezione di glucagone • Svuotamento gastrico • Trigliceridi e FFA postprandiali • Produzione epatica di glucosio
I livelli plasmatici del GLP-1 sono ridotti nei pazienti diabetici Uso terapeutico del GLP-1!
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Uso terapeutico del GLP-1?
emivita del GLP-1 : 2-3 minuti!
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Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioGlucagon-like-peptide (GLP) -1 è degradato dal DDP-4
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Allungare la durata d’azione del GLP-1
Inibire l’enzima DPP-4
ANALOGHI del GLP-1
ANALOGHI A BREVE DURATA D’AZIONEshort acting
ANALOGHI A BREVE DURATA D’AZIONElong acting
GLP-1 attivo (7-36)
GLP-1 inattivo(9-36)DPP-4
Intestino
Pasto
Pancreas
Adattata da: Drucker DJ. Expert Opin Invest Drugs. 2003;12(1):87–100 Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioIncretine - 2020
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Analoghi del GLP-1 DPP-4 inibitori
Exenatide Sitagliptin
Lixisenatide Vildagliptin
Liraglutide Saxagliptin
Exenatide LAR Linagliptin
Dulaglutide Alogliptin
Semaglutide
Albiglutide
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Cenni sulle gliflozine
�18
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioGliflozine: ipoglicemizzanti orali ad azione glicosurica
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Ridotto effettodell’incretina
IPERGLICEMIA
Disfunzione deineurotrasmettitori
GLP-1 RA; AGIs
GLP-1 RA
Ridotto uptakedel glucosio
TZDs, metformina
Aumento della lipolisi
TZDs
Aumento riassorbimentodel glucosio
Inibitori SGLT2
Aumento produzioneepatica di glucosio
Metformina, TZDs,GLP-1 RA
Ridotta secrezione di insulina
GLP-1 RA; TZDs,DPP4i, SU
Aumento secrezioneglucagone
GLP-1 RA; DPP4i
DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773–795; Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197.
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioUn Nuovo Agente Terapeutico per il Diabete Mellito di Tipo 2: l'Inibitore di SGLT2
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SGLT1 SGLT2
Collocazione renale Segmento S3 del tubulo prossimale
Segmento S1 del tubulo prossimale
Gene codificante SCL5A1 SLC5A2
Substrato Glucosio o galattosio Glucosio
Collocazione extrarenale Intestino, cuore, globuli rossi
Cervello, fegato
Affinità per il glucosio Alta Bassa
Capacità di trasportare glucosio
Bassa Alta
Percentuale di assorbimento del glucosio
renale10% 90%
Sindrome clinica risultante dalla mutazione
Diarrea Glicosuria
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioInibitori del Cotrasportatore Sodio-Glucosio di Tipo 2 nel Trattamento del Diabete MellitoEffetti Cardiovascolari e Renali, Meccanismi Potenziali e Applicazioni Cliniche
�21
Protezione Cardiovascolare
CIRCULATION 2016;134:752-772 DOI 10.1161
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audio…tornando alle linee guida
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Algoritmo terapeutico nel 2018FARMACI IPOGLICEMIZZANTI PER IL DIABETE DI TIPO 2: APPROCCIO GLOBALELA TERAPIA DI PRIMA LINEA E’ LA METFORMINA CON MODIFICA DELLO STILE DI VITA (INCLUSA GESTIONE DEL PESO E ATTIVITA’
FISICA) SE HbA1c E’ AL DI SOPRA DEL TARGET PROCEDERE COME SOTTO
ASCVD O CKD CONFERMATA
ASCVD O CKD NON CONFERMATA
NO
ASCVD PREDOMINANTE
GLP-1 RA con beneficio CVD comprovato1
SGLT2i con comprovato
beneficio CVD1, se eGFR
è adeguato2
PREFERIBILMENTESGLT2i con evidenza di riduzione di HF e/o progressione di CKD in
CVOTs se eGFR è adeguato3
Se SGLT2i non è tollerato o controindicato o se eGFR è meno che adeguato2 aggiungere GLP-1
RA con comprovato beneficio CVD1
DPP-4i
SGLT2i2
oTZD
SGLT2i2
oTZD
GLP-1 RAo
DPP-4io
TZD
SGLT2i2
oDPP-4i
oGLP-1RA GLP-1 RA con
buona efficacia sulla perdita di
peso8
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target Se HbA1C è al di sopra del target
GLP-1RA
GLP-1 RA con buona
efficacia sulla perdita di peso8
SGLT2i2
SGLT2i2
SGLT2i2 SU6
SU6
TZD
TZD10
TZD10
Se HbA1C è al di sopra del target
Se è richiesta un’ulteriore intensificazione o il paziente non è in grado di tollerare GLP-1 RA e/o SGLT2i, scegliere un agente con dimostrata sicurezza CV:• Considerare di aggiungere
un’altra classe di farmaci (GLP-1 RA o SGLT2i) con comprovato beneficio CVD
• DPP-4i se non in trattamento con GLP-1 RA
• Insulina basale4
• TZD5
• SU6
1. Comprovato beneficio CVD significa che è indicato in etichetta per la riduzione degli eventi CVD. Per GLP-1 RA le evidenze più forti sono relative a liraglutide > semaglutide > exenatide a rilascio prolungato. Per SGLT2i esiste una modesta evidenza di maggiore forza per empagliflozin > canagliflozin.
2. Attenzione, per SGLT2i ci sono variazioni regionali ea seconda del singolo agente rispetto ai livelli indicati di eGFR per l’inizio e la continuazione della terapia
3. Sia empagliflozin che canagliflozin hanno mostrato di ridurre i casi di HF e la progressione di CKD in CVOTs
4. Degludec o U1000 glargine hanno dimostrato di essere sicuri per CVD
5. Una dose bassa potrebbe essere meglio tollerata sebbene sia stata studiata meno approfonditamente in termini di effetti CVD
6. Scegliete un SU di generazione nuova con rischio di ipoglicemia inferiore7. Degludec/glargine U 300 < glargine U100/ detemir < NPH insulina8. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide9. In assenza di comorbidità specifiche (assenza di CVD comprovato, basso rischio di ipoglicemia, e bassa
priorità per evitare aumento di peso o assenza di comorbidità legate al peso)10. Considerate i costi dei farmaci specifici per paese e regione. In alcuni paesi, i TZDs sono relativamente
più cari e i DPP-4i . relativamente più economici
• Evitare TZD nel setting del HFScegliere un agente che abbia dimostrato sicurezza CV:• Considerare di aggiungere
l’altra classe con comprovato beneficio CVD1
• DPP-4i (non saxagliptin) nel setting di HF (se non in trattamento con GLP-1 RA)
• Insulina basale4
• SU6
Considerare l’aggiunta di SU6 O insulina basale:• Scegliere la SU di ultima generazione con rischio di ipoglicemia più
basso• Considerare l’insulina basale con rischio di ipoglicemia più basso7
Se è richiesta la tripla terapia, o SGLT2i e/o GLP-1 non sono
tollerati o controindicati, usare un regime con il più basso rischio di
aumento di pesoPREFERIBILMENTE
DDP-4i (se non in trattamento con GLP-1 RA) sulla base della
neutralità di peso
Se DDP-4i non è tollerato o controindicato o il paziente è già
in trattamento con GLP-1 RA, aggiungere con cautela
• SU6 • TZD5 • Insulina basale
Terapia con insulina: insulina basale con costo di acquisto più
bassoO
Considerare DDP-4i O SGLT2i con costo di acquisto più basso10
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target
Se HbA1C è al di sopra del target
Continuare con l’aggiunta di altri agenti come evidenziato sopra
O
O
HF O CKD PREDOMINANTE
NECESSITA’ IMPERANTE DI MINIMIZZARE L’IPOGLICEMIA
NECESSITA’ IMPERANTE DI MINIMIZZARE L’AUMENTO DI PESO O PROMUOVERE
LA PERDITA DI PESOIL COSTO E’ UNO DEI
PROBLEMI MAGGIORI9-10
PER EVITARE L’INERZIA CLINICA
RIVALUTARE E MODIFICARE IL TRATTAMENTO
REGOLARMENTE (3-6 MESI)
O
EASD/ADA 2018
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audio
Scelta dell’ipoglicemizzante con dimostrato beneficio CV in pazienti in cui predomina la ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease)
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Consensus report ADA EASD 2018
PREFERIBILMENTESGLT2i con evidenza di riduzione di HF e/o progressione
di CKD in CVOTs se eGFR è adeguato3
OSe SGLT2i non è tollerato o controindicato o se eGFR è meno cheadeguato2 aggiungere GLP-1 RA con comprovato beneficio CVD1,4
SGLT2i con comprovatobeneficio CVD1,
se eGFR è adeguato2
GLP-1 RA con beneficioCVD comprovato1
Se HbA1C è al di sopra del targetSe HbA1C è al di sopra del target
• Evitare TZD nel setting del HFScegliere un agente che abbia dimostrato sicurezza CV:• Considerare l’aggiunta di un’altra classe con comprovato beneficio CVD1
• DPP-4i (non saxagliptin) nel setting di HF (se non in trattamento con GLP-1 RA)• Insulina basale5
• SU7
Se è richiesta un’ulteriore intensificazione o il paziente non è ingrado di tollerare GLP-1 RA e/o SGLT2i, scegliere un agente condimostrata sicurezza CV:• Considerare l’aggiunta di un’altra classe di farmaci (GLP-1 RA o SGLT2i) con comprovato beneficio CVD1
• DPP-4i se non in trattamento con GLP-1 RA• Insulina basale5
• TZD6
• SU7
Se predominala malattiaateroscleroticacardiovascolare:
Preferire GLP1 analoghie/o SGLT2 inibitori(se eGFR è adequato)
Seguire i principiin Figura 1
PER EVITAREL’INERZIA CLINICA
RIVALUTARE EMODIFICARE ILTRATTAMENTO
REGOLARMENTE(3-6 MESI)
Usare la metformina a meno che sia controindicata o non tollerataSe HbA1c è in target:• Continuare la metformina a meno che non sia controindicata (ricordare di aggiustare la dose/sospendere la metformina con eGFR in riduzione)• Aggiungere SGLT2i o GLP-1RA con comprovato beneficio cardiovascolare1 (vedere sotto)Se HbA1c non è in target• Se già in trattamento con terapia duale, o con molteplici farmaci lipoglicemizzanti e non in trattamento con SGLT2i o GLP-1 RA, considerare di passare a un altro agente con comprovato beneficio cardiovascolare1 (vedere sotto)O riconsiderare/ridurre il target individuale e introdurre SGLT2i o GLP-1RAO rivalutare HBA1c ogni 3 mesi e aggiungere SGLT2i o GLP-1RA se HbA1C supera il target
ASCVD PREDOMINANTEHF O CKD PREDOMINANTE
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioScelta dell’ipoglicemizzante con dimostrato beneficio CV in pazienti in cui predomina lo scompenso cardiaco o la malattia renale
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Consensus report ADA EASD 2018
Seguire i principiin Figura 1
PER EVITAREL’INERZIA CLINICA
RIVALUTARE EMODIFICARE ILTRATTAMENTO
REGOLARMENTE(3-6 MESI)
Usare la metformina a meno che sia controindicata o non tollerataSe HbA1c è in target:• Continuare la metformina a meno che non sia controindicata (ricordare di aggiustare la dose/sospendere la metformina con eGFR in riduzione)• Aggiungere SGLT2i o GLP-1RA con comprovato beneficio cardiovascolare1 (vedere sotto)Se HbA1c non è in target• Se già in trattamento con terapia duale, o con molteplici farmaci lipoglicemizzanti e non in trattamento con SGLT2i o GLP-1 RA, considerare di passare a un altro agente con comprovato beneficio cardiovascolare1 (vedere sotto)O riconsiderare/ridurre il target individuale e introdurre SGLT2i o GLP-1RAO rivalutare HBA1c ogni 3 mesi e aggiungere SGLT2i o GLP-1RA se HbA1C supera il target
ASCVD PREDOMINANTEHF O CKD PREDOMINANTE
PREFERIBILMENTESGLT2i con evidenza di riduzione di HF e/o progressione
di CKD in CVOTs se eGFR è adeguato3
OSe SGLT2i non è tollerato o controindicato o se eGFR è meno cheadeguato2 aggiungere GLP-1 RA con comprovato beneficio CVD1,4
SGLT2i con comprovatobeneficio CVD1,
se eGFR è adeguato2
GLP-1 RA con beneficioCVD comprovato1
Se HbA1C è al di sopra del targetSe HbA1C è al di sopra del target
• Evitare TZD nel setting del HFScegliere un agente che abbia dimostrato sicurezza CV:• Considerare l’aggiunta di un’altra classe con comprovato beneficio CVD1
• DPP-4i (non saxagliptin) nel setting di HF (se non in trattamento con GLP-1 RA)• Insulina basale5
• SU7
Se è richiesta un’ulteriore intensificazione o il paziente non è ingrado di tollerare GLP-1 RA e/o SGLT2i, scegliere un agente condimostrata sicurezza CV:• Considerare l’aggiunta di un’altra classe di farmaci (GLP-1 RA o SGLT2i) con comprovato beneficio CVD1
• DPP-4i se non in trattamento con GLP-1 RA• Insulina basale5
• TZD6
• SU7
Se predominascompenso cardiacoo malattia renale(microalbuminuria):
Preferire SGLT2 inibitori con evidenza di riduzione dello scompenso cardiaco e/o riduzione della progressione dellamalattia renale, se eGFR è adequato
Se SGLT2 inibitori non sono tollerati o controindicati o se eGFR è ridotto scegliere GLP-1 analoghi con comprovato beneficio CVD
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audio
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Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audio
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Prima terapia:Cambiamento dello stile di vita
Iperglicemia
Metformina
Metformina
Insulina
Metformina +
Metformina +
DPP4i Pio SGLT2i GLP1RA
AGI AGI AGI AGI
Pio DPP4i DPP4i
DPP4i
Pio
SGLT2i
GLP1RA
Pio
SGLT2i SGLT2i Pio SGLT2i
SU GLP1RA GLP1RA SU
SU SU
DPP4i Pio SGLT2i GLP1RA
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audio
�27
Prevenzione primaria: metforminaPrevenzione secondaria:empagliflozin, liraglutide e pioglitazone
Prescrivere gliflozine oppure analoghi del GLP1 in pazienti con malattia CV, anche se glicata a target
Ragionevole effetto di classee non della singola molecola
Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
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Modulo 3 - Nuove linee guida sulla gestione del paziente con diabete di tipo 2
Attiva l’audioObiettivo del diabetologo
Non curare la glicemia,ma il diabete e le complicanze CV.
Bisogna essere diabetologi e NON glicemologi, prediligendo le classi di farmaci che riducano il rischio cardiovascolare e diminuiscano il rischio di ipoglicemia.
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