Corso di formazione specifica in Medicina Generale REGIONE EMILIA ROMAGNA: sede di Reggio Emilia

LE PARESTESIE: introduzione

Reggio Emilia, 26 giugno 2013

Mario Baratti UNITA’ OPERATIVA DI NEUROLOGIA

Ospedale “Ramazzini” Carpi, AUSL Modena

Funzioni sensitive o “le sensibilità”

Soggettive: • dolore • parestesie • prurito Oggettive: • superficiali e profonde • protopatiche ed epicritiche • esterocettive, propriocettive ed enterocettive

Funzioni sensitive o “le sensibilità”

• Le sensibilità cosiddette oggettive ripropongono in gran parte la partecipazione soggettiva e la loro obbiettività è spesso solo postulata

• La sensibilità protopatica ha le caratteristiche di primitività, è responsabile della reazione a stimoli ad es. nocicettivi, la risposta può non essere proporzionale allo stimolo, la reazione è accompagnata da una componente affettiva spiacevole

• La sensibilità epicritica permette invece discriminazioni più fini, es. il tocco leggero, la localizzazione cutanea,il riconoscimento di modeste variazioni di temperatura

Funzioni sensitive o “le sensibilità”

• Superficiale o esterocettiva

• Profonda o propriocettiva cosciente

• Combinata o epicritica • Enterocettiva

• Dolorifica • Termica • Tattile

• Chinestesia • Barestesia • Pallestesia

• Discriminazione tattile • Topognosia • Grafestesia • Stereognosia

Funzioni sensitive: le vie della sensibilità

• Sensibilità superficiale del corpo: 1. Sensibilità dolorifica e termica: cordone laterale del

midollo>fascio spino-talamico dorso laterale>nucleo ventro-postero-laterale del talamo>circonvoluzione parietale ascendente

2. Sensibilità tattile: cordone anteriore del midollo>fascio spino-talamico ventrale>nucleo ventro-postero-laterale del talamo>circonvoluzione parietale ascendente

3. Sensibilità del viso: nervo trigemino con più nuclei (principale, radice discendente, mesencefalico)

Midollo spinale e sue radici: anteriori (motorie) e posteriori (sensitiva)

veduta anteriore

Riflesso doloroso (di evitamento)

VIE DELLE SENSIBILITA’

TERMICA E DOLORIFICA:

FASCIO

SPINO-TALAMICO LATERALE

Rappresentazione schematica del midollo spinale e della radice posteriore,che illustra gli organi di senso periferici e le proiezioni degli impulsi, provenienti da questi organi,

all’interno del midollo spinale

Funzioni sensitive: le vie della sensibilità

• Sensibilità profonda e tattile discriminativa: cordone posteriore del midollo (fascio di Goll o mediale per

le sensibilità di provenienza sacrale, lombare e toracica inferiore e fascio di Burdach o laterale per le sensibiltà più rostrali)>incrocio a livello bulbare>nucleo ventro-postero-laterale del talamo>circonvoluzione parietale ascendente

Memento: •Le vie delle sensibilità si incrociano: le superficiali a livello midollare, le profonde a livello bulbare •Per il fascio spino-talamico dorso-laterale: la sensibilità termica è più dorsale; la cavità siringomielica, ad es., coinvolge soprattutto questo fascio con dissociazione termo-dolorifica (perdita di questa sensibilità e conservazione della tattile); si forma 2-4 segmenti al di sopra del dermatomero di ingresso delle radici posteriori •Tutte le vie delle sensibilità passano per il braccio posteriore della capsula interna cerebrale

VIE DELLA SENSIBILITA’

TATTILE:

1) FASCIO SPINO-TALAMICO VENTRALE (tattile

superficiale)

2) FASCI DEL CORDONE POSTERIORE

(tattile discriminativa)

VIE DELLA SENSIBILITA’

PROPRIOCETTIVA:

FASCI DEL CORDONE POSTERIORE

VIE DELLE SENSIBILITA’ TRIGEMINALI

SEZIONE CROCIATA DELLA REGIONE CERVICALE DEL MIDOLLO SPINALE:

DISPOSIZIONE SOMATOTOPICA DELLE FIBRE

punti grossi: sensibilità termica croci: sensibilità dolorifica

punti piccoli : sensibilità tattile superficiale

HOMUNCULUS

Alterazioni della sensibilità soggettiva

• Dolore • Parestesie • Prurito

Parestesie Sensazioni anormali, spontanee, usualmente riferite come sensazioni di formicolio

pinzettamento, puntura di spillo, termiche, di stringimento, avvolti da un bendaggio, d’acqua che scorre ecc.

A volte viene riferito che l’arto appare “intorpidito” oppure “morto” quando, in realtà, è debole

Non hanno alcuna specificità e si riscontrano per lesioni del nervo periferico, dei fasci sensitivi, del talamo, della corteccia.

Acquistano un valore diagnostico per la loro sede ed il loro contesto clinico. E’ un processo di tipo irritativo o riduzione di un processo inibitorio?

Alterazioni della sensibilità oggettiva

• Ipoestesia o anestesia: 1) globali 2) parziali/dissociate: anestesia superficiale con

conservazione delle sensibilità profonde (es. lesioni periferiche); dissociazione siringomielica cioè anestesia termo- dolorifica per lesione del fascio spino-talamico laterale; dissociazione tabetica cioè alterazione delle sensibiltà profonde per lesione del cordone posteriore

• Disestesie: trasformazione di uno stimolo cutaneo e se hanno una percezione dolorosa intensa sono indicate come iperalgesie

• Iperpatia: dolore parossistico intenso con forte componente psico-affettiva in rapporto con un qualunque stimolo cutaneo; nelle lesioni talamiche

Dalla letteratura latina deriva la distinzione tra parestesie: sensazioni abnormi che compaiono spontaneamente e disestesie: sono sempre sensazioni abnormi

ma che insorgono dopo stimolazione

Esame delle sensibilità: premessa (1)

• La maggior parte dei neurologi è concorde nel giudicare che l’esame delle sensibilità sia la parte più difficile dell’esame neurologico

• Le tecniche semeiotiche sono piuttosto grossolane e sono diverse dai modi naturali di stimolazione sensitiva a cui il paziente è abituato

• La risposta agli stimoli sensitivi dipende dall’interpretazione che il paziente dà delle sue esperienze sensitive e ciò dipende, a sua volta, dall’integrità della coscienza, dalla capacità di rispondere del paziente, dalla sua collaborazione ed intelligenza, dal suo grado di istruzione e suggestionabilità (a volte è più semplice nei bambini e persone poco scolarizzate, in quanto danno risposte dirette)

Esame delle sensibilità: premessa (2)

• Per non stancare il paziente (il paziente stanco compie molti errori) è buona norma anticipare l’esame delle sensibilità all’inizio dell’esame neurologico o dopo che il paziente si è riposato

• Eseguire un rapido esame orientativo di tutte le sensibilità durante la prima visita piuttosto che esaminare nel dettaglio un singolo aspetto

• Il paziente deve tenere sempre gli occhi chiusi e fornire, appena avvertito lo stimolo, risposte immediate semplici come “sì” oppure il tipo di sensazione avvertito

• Lo stimolo non deve essere portato in maniera ritmica poiché in tale condizione l’attenzione tende a diminuire.

Esame delle sensibilità SUPERFICIALI: • Sensibilità tattile • Sensibilità dolorifica • Sensibilità termica ( 2 provette: caldo e freddo, ma non troppo né

caldo né freddo, altrimenti si evoca dolore) PROFONDE: • Sensibilità di movimento (chinestesia) o di posizione (batiestesia) • Sensibilità vibratoria (pallestesia): utilizzo dl diapason su

prominenze ossee • Sensibilità alla pressione (barestesia): pressione esercitata ad es.

comprimendo un nervo lungo il suo decorso (è avvertito come dolore profondo: es. segno di Tinel)

Esame delle sensibilità SENSIBILITA’ DISCRIMINATIVE O COMBINATE: • Discriminazione tattile (distanza di due stimoli tattili: cm sul

tronco, pochi mm sui polpastrelli delle dita) • Discriminazione di due stimolazioni simultanee (tattili,

dolorifiche, termiche): definita “estinzione” da Bender oppure “inattenzione tattile” da Critchley

• Localizzazione del punto di stimolazione tattile (topognosia)

• Possibilità di riconoscere lettere o segni aritmetici o geometrici (grafestesia o dermolessia) • Possibilità di riconoscere col tatto le qualità fisiche degli

oggetti (stereognosia)

Le alterazioni dimostrate con l’esame delle sensibilità possono essere registrate su uno schema come questo

Sindromi sensitive topografiche SINDROME PERIFERICA: • nelle lesioni dei nervi periferici le aree di anestesia,

ipoestesia, iperestesia corrispondono alle aree di distribuzione sensitiva di nervi specifici

• tutti i tipi si sensibilità sono alterate nell’ambito del territorio di distribuzione del nervo

• ogni soggetto presenta variazioni anatomiche delle aree di distribuzione dei nervi (es. nervo Radiale)

• polineuropatie: alterazioni della sensibilità “a calza” e/o “ a guanto”

DISTRIBUZIONE CUTANEA DEI NERVI

PERIFERICI:

superficie anteriore

DISTRIBUZIONE CUTANEA DEI NERVI

PERIFERICI:

superficie posteriore

Variabilità della distribuzione cutanea del Nervo Radiale

ALTERAZIONI SENSITIVE

IN CASO DI LESIONI:

Nervo Mediano

Nervo Ulnare

Polineuropatie

Sindromi sensitive topografiche SINDROME RADICOLARE: • Possono essere definite aree di anestesia e di

ipoestesia, limitate alla distribuzione segmentaria delle radici

• Sono colpiti tutti i tipi di sensibilità • Invece di perdita di sensibilità, ci possono essere

iperestesia e dolore radicolare, a cintura, con la stessa distribuzione

• Le aree cutanee innervate da segmenti specifici del midollo o radici o gangli della radice dorsale di segmenti specifici sono chiamate dermatomeri (la distribuzione studiata da Head in base alle lesioni herpetiche o traumatiche)

INNERVAZIONE SEGMENTALE DEL CORPO:

DERMATOMERI

INNERVAZIONE SEGMENTALE DEL CORPO:

DERMATOMERI

INNERVAZIONE SEGMENTALE DEL CORPO:

DERMATOMERI

DELL’ARTO SUPERIORE

INNERVAZIONE SEGMENTALE DEL CORPO:

DERMATOMERI

DELL’ARTO INFERIORE

LA RELAZIONE DEI SEGMENTI DEL MIDOLLO

SPINALE E DEI NERVI SPINALI

CON I CORPI VERTEBRALI

E I PROCESSI SPINOSI

LA RELAZIONE DEI SEGMENTI DEL MIDOLLO

SPINALE E DEI NERVI SPINALI

CON I CORPI VERTEBRALI

E I PROCESSI SPINOSI

Sindromi sensitive topografiche SINDROME MIDOLLARE

1 2 3

4 5 6

Sindromi sensitive topografiche

SINDROME MIDOLLARE 1. Sindrome tabetica 2. Sindrome sensitiva spinale completa 3. Sindrome sensitiva spinale parziale o

emisezione o sindrome di Brown-Sequard 4. Sindrome siringomielica 5. Sindrome delle colonne posteriori 6. Sindrome dell’arteria spinale anteriore

Rappresentazione schematica del midollo spinale e della radice posteriore,che illustra gli organi di senso periferici e le proiezioni degli impulsi, provenienti da questi organi

, all’interno del midollo spinale

SEZIONE CROCIATA DELLA REGIONE CERVICALE DEL MIDOLLO SPINALE:

DISPOSIZIONE SOMATOTOPICA DELLE FIBRE

punti grossi: sensibilità termica croci: sensibilità dolorifica

punti piccoli : sensibilità tattile superficiale

Memento:

•Le vie delle sensibilità si incrociano:

le superficiali a livello midollare, le profonde a livello bulbare

•Nella sindrome di Brown-Sequard: la sensibilità termo-dolorifica

è colpita dalla parte opposta del corpo, mentre la propriocettiva dallo stesso lato; completa la sindrome una paralisi motoria omolaterale

•Per il fascio spino-talamico dorso-laterale: la sensibilità termica è più dorsale e la cavità siringomielica coinvolge soprattutto questo fascio con dissociazione

termo-dolorifica (perdita di questa sensibilità e conservazione della tattile che è più ventrale)

• 2-4 segmenti al di sopra del dermatomero di ingresso delle radici posteriori

Sindromi sensitive topografiche • SINDROME DEL TRONCO: sindromi alterne del tronco

cerebrale

• SINDROME TALAMICA: lesione del nucleo ventrale postero-laterale con perdita o diminuzione di tutti i tipi di sensibilità della parte opposta del corpo con interessamento più del senso di posizione che delle altre modalità; “dolore talamico”

• SINDROME CORTICALE PARIETALE: disturbo soprattutto delle sensibilità discriminative della parte opposta del corpo ed il fenomeno della “estinzione”

Altre sindromi sensitive

• Perdita della sensibilità per suggestione o isteria

• Attacco di panico • Sindrome delle gambe senza riposo

La sintomatologia dell'attacco di panico include: • Sudorazione • Tremori fini o a grandi scosse • Sensazione di dispnea o di soffocamento • Sensazione di asfissia • Dolore o fastidio al petto • Nausea o disturbi addominali • Vertigini o sensazione di testa leggera • Derealizzazione o depersonalizzazione • Paura di perdere il controllo o di "impazzire" • Paura di morire • Parestesie e brividi o vampate di calore

Attacco di Panico

Attacco di Panico Correlati cognitivi: • Paura di morire • Paura di impazzire • Paura di perdere il controllo del sè

Correlati neurovegetativi e neuromuscolari: • Cardiopalmo, tachicardia • Tachipnea, senso di soffocamento • Ipersudorazione • Vampate di calore • Brividi • Tremore • Parestesie • Nausea Manifestazioni percettive: • Derealizzazione • Depersonalizzazione