Post on 25-Feb-2019
transcript
Le pressioni nella circolazione
extracorporea in emodialisi
Francesco Ragusa (Milano)
Tecnico di Emodialisi Qualificato Espertoiscritto col n° 5 nel Registro Nazionale dei Tecnici di Emodialisi Qualificati
Quando attiviamo una circolazione
extracorporea, utilizzando una pompa
peristaltica che aspira sangue da un accesso
vascolare e attraverso una linea ematica porta il
sangue a un filtro (dializzatore) caratterizzato
strutturalmente da due comparti (ematico e strutturalmente da due comparti (ematico e
dialisato) e andiamo infine a restituire il
sangue al paziente, generiamo nei vari
settori delle pressioni. Parleremo oggi delle
principali pressioni presenti nei comparti del
circuito extracorporeo appena descritto.
Pompa sangueAnti-coagulante
Sangue alpaziente
Dializzatore
Liquido didialisi fresco
Schema dei flussi in emodialisiSchema dei flussi in emodialisi
Sangue dalpaziente
Liquido didialisi usato
Linea sangue arteriosaLinea sangue arteriosa
Camera
espansioneFiltro rilevazione pressione
arteriosa
Spezzone pompa
peristaltica
Linea arteriosa
Connettore ago
arterioso
Infusione
eparina
Connettore filtroClamp Prelievo e
infusione
Linea sangue venosaLinea sangue venosa
ClampConnettore filtro Filtro rilevazione pressione venosa
Linea venosa
Camera venosa Connettore ago venosoPunto prelievo Punto infusione
L’azione di una pompa peristaltica si ottiene
mediante una pressione esercitata da rulli
che ruotano e "strozzano" un tubo flessibile
provocando l'avanzamento del fluido.
Il tubo deve resistere allo schiacciamento il più a
lungo possibile deformandosi in maniera elastica.lungo possibile deformandosi in maniera elastica.
Proprio l'elasticità consente al tubo di
riacquisire le dimensioni originali e quindi
garantire la capacità di aspirazione.
Pompa sanguePompa sangue
Misurazione della pressione arteriosaMisurazione della pressione arteriosa
La misurazione della pressione arteriosa viene La misurazione della pressione arteriosa viene
effettuata prima che il sangue passi nella pompaeffettuata prima che il sangue passi nella pompa
arteriosa; la pressione arteriosa è arteriosa; la pressione arteriosa è (per lo più)(per lo più) negativa.negativa.
PRESSIONE ARTERIOSA DEL CIRCUITO
EXTRACORPOREO:
Il valore della pressione negativa d’aspirazione del sangue è legato a:
•Portata della FAV o del CVC
•Calibro degli aghi
•Posizione dell’ago arterioso
•Flusso del sangue impostato
•Lunghezza e diametro delle linee del circuito
•Occlusione ottimale dei rulli della pompa sangue
Pressione arteriosa molto negativaPressione arteriosa molto negativa
(oltre (oltre --250 mmHg)250 mmHg)
Clamp chiusa nel tratto pre pompa sangueClamp chiusa nel tratto pre pompa sangue
Strozzatura lungo la linea arteriosa prima della pompa sangueStrozzatura lungo la linea arteriosa prima della pompa sangue
Grave ipotensione del pazienteGrave ipotensione del paziente
Scarsa portata della FAV o del CVCScarsa portata della FAV o del CVCScarsa portata della FAV o del CVCScarsa portata della FAV o del CVC
Mal posizionamento ago arterioso (o CVC)Mal posizionamento ago arterioso (o CVC)
In presenza di questi casi una pressione arteriosa troppo negativa In presenza di questi casi una pressione arteriosa troppo negativa potrebbe danneggiare l’accesso vascolare a causa, per esempio, del potrebbe danneggiare l’accesso vascolare a causa, per esempio, del collabimento delle pareti della Favcollabimento delle pareti della Fav
Velocità di rotazione eccessiva della pompa sangueVelocità di rotazione eccessiva della pompa sangue
Pressione arteriosa poco negativa Pressione arteriosa poco negativa
o che tende a 0o che tende a 0
Rottura lungo la linea arteriosa pre pompa sangueRottura lungo la linea arteriosa pre pompa sangue
Rimozione accidentale ago arterioso (CVC)Rimozione accidentale ago arterioso (CVC)
Clamp chiusa sul raccordo di rilevazione pressione Clamp chiusa sul raccordo di rilevazione pressione
arteriosaarteriosa
Filtro del rilevatore pressione arteriosa bagnato Filtro del rilevatore pressione arteriosa bagnato
(fisiologica o sangue)(fisiologica o sangue)
Allarme pressione arteriosa
QUANDO IL VALORE MISURATO
DI PRESSIONE ARTERIOSA ESCE
DAI RANGE DI ALLARME DAI RANGE DI ALLARME
IMPOSTATI, SI HA L’ARRESTO
DELLA POMPA SANGUE
APS
(sensore di pressione arteriosa)
SENSORE CHE RILEVA MECCANICAMENTE
IL COLLABIMENTO DELLO SPEZZONE POMPA
IN CASO DI ALLARME DI APS SI HAIN CASO DI ALLARME DI APS SI HA
L’ARRESTO DELLA POMPA SANGUE
Rilevazione della pressione di aspirazione
Con APS (polmoncino salvafistola)
POMPA SANGUE E PRESSIONE DI ASPIRAZIONE
ALLARME E ARRESTO POMPA SANGUE
Pressione arteriosaLettura Qb reale
Pressione arteriosa
Misurazione della pressione di aspirazione con trasduttore di pressione
allarme e arresto della pompa sangue
possibilità di elaborare il flusso ematico reale
POMPA SANGUE E PRESSIONE DI ASPIRAZIONE
Lettura Qb reale
Trasduttore
mm Hg
0100200
300
- 100- 200- 300
Trasduttore
Lettura Qb realemm Hg
0100200
300
- 100- 200- 300
Lettura Qb reale
PRESSIONE PRE FILTRO
La monitorizzazione della pressione pre filtro
diventa in ago doppio un valido aiuto perché
indica la condizione operativa del filtro
Non necessariamente una pressione pre filtro
elevata è indice di dializzatore coagulato
La differenza di pressione sangue tra ingresso e
uscita filtro può raggiungere i 200 mmHg e oltre
PRESSIONE PRE FILTRO
modalità ago singolo
In modalità ago singolo la pressione pre filtro
indica la pressione accumulata nella camera diindica la pressione accumulata nella camera di
espansione conseguentemente alla rotazione della
pompa arteriosa
TMP
Il concetto di transmembrana:
somma algebrica delle pressioni
idrostatiche interne al compartimento idrostatiche interne al compartimento
ematico del dializzatore e le pressioni
idrostatiche interne al compartimento
bagno del dializzatore
TMP
Prendendo ad esempio un solo
capillare, si vede che al suo interno è
presente una pressione che spinge il
sangue contro la parete del capillaresangue contro la parete del capillare
Qb In Qb Out
TMP
Al suo esterno (in HD ed HDF) scorre il liquido didialisi, la cui pressione può essere rivolta in sensouguale a quella del sangue oppure in senso opposto
Pbi + Pbo _ Pdi + Pdo _ πi + πo
2 2 2
TMP: la formula
TMP =
Pbi = pressione del sangue in ingresso al filtro
Pbo = pressione del sangue in uscita dal filtro
Pdi = pressione del liquido di dialisi in ingresso al filtro
Pdo = pressione del liquido di dialisi in uscita dal filtro
πι = pressione oncotica del sangue in ingresso al filtro
πο = pressione oncotica del sangue in uscita dal filtro
TMPla formula tralasciando le medie diventa
TMP = Pb – (Pd) - π
tralasciando la pressione oncotica delle proteine plasmatichetralasciando la pressione oncotica delle proteine plasmatiche
TMP = Pb – (Pd)
La TMP indica la differenza di pressione tra i due lati della membrana
di dialisi, quindi tra il lato del sangue e il lato liquido di dialisi
TMP = 100 - (- 100) TMP = 100 + 100 TMP = 200
TMP = 100 - (+ 150) TMP = 100 – 150 TMP = - 50
TMP
Nella prima parte del filtro (vettori con senso uguale) le
pressioni si sommano, mentre nella parte finale (vettori con
senso opposto) le pressioni si oppongono e la TMP
diminuisce o addirittura cambia segno
TMP < 0 (BF)TMP > 0 TMP < 0 (BF)TMP > 0
Esempio n° 1
Filtro per HD con Kuf basso (4,5 ml/h*mmHg)
perdita oraria 900 g/h:
P sangue = 100
P dialisato = -100P dialisato = -100
TMP = 100 - (- 100) = 200 mmHg
450 ml/h
450 ml/h
900 ml/h
Esempio n° 2
Filtro per HD con Kuf basso (4,5 ml/h*mmHg)
perdita oraria 1600 g/h:
P sangue = 100
P dialisato = -255,5P dialisato = -255,5
TMP = 100 - (- 255,5) = 355,5 mmHg
450 ml/h
1150 ml/h
1600 ml/h
Esempio n° 3Filtro per HDF con elevato Kuf (60 ml/h*mmHg)
perdita oraria 300 g/h:
P sangue = (150 + 50)/2 = 100
P dialisato = (110 + 80)/2 = 95P dialisato = (110 + 80)/2 = 95
TMP = (150 + 50)/2 - (110 + 80)/2 = 5 mmHg
6000 ml/h
5700 ml/h
300 ml/h
PBin 150 x 60 = 9000
Pdout 80 x 60 = 4800
9000 – 4800 = 4200
PBout 50 x 60 = 3000
Pdin 110 x 60 = 6600
3000 – 6600 = - 3600
Filtro ad alta permeabilitàIngresso bagno di dialisiUscita bagno di dialisi
IL FENOMENO DELLA BACKFILTRATION
Ingresso sangue Uscita sangue
Membrana
Lato sangue Pressione
ematica
Lato dialisatoPressione
dialisato
TMP > 0
Ultrafiltrazione ‘normale’
(dal sangue al dialisato)
TMP = 0 TMP < 0
Ultrafiltrazione ‘inversa’
(dal dialisato al sangue)
Zona filtrazione diretta(UF, cioè perdita peso)
Dialisato out
(pressione -)
Sangue in (pressione ++)
UF (perdita peso)
MECCANISMO DELLA BACKFILTRATION
(UF, cioè perdita peso)
Zona filtrazione inversa(backfiltration, cioèincremento peso)Dialisato in
(pressione +)
Sangue out (pressione +)
UF (perdita peso)
=filtraz. diretta - backfiltration
30000 ml/h
300 ml/h
6000 ml/h
5700 ml/h30000 ml/h
Con filtro per HDF (Kuf 60 ml/h*mmHg)
Pb media = 100 mmHg
perdita oraria desiderata = 300 g/h
30000 ml/h24300 ml/h
5700 ml/h6000 ml/h
30300 ml/h 30000 ml/h30000 ml/h
5700 ml/h
Misurazione della pressione venosaMisurazione della pressione venosa
Allarme pressione venosa
QUANDO IL VALORE MISURATO
DI PRESSIONE VENOSA ESCE
DAI RANGE DI ALLARME DAI RANGE DI ALLARME
IMPOSTATI, SI HA L’ARRESTO
DELLA POMPA SANGUE
Pressione positiva di rientro del sanguePressione positiva di rientro del sangue
Il suo valore è legato a:Il suo valore è legato a:
Flusso del sangueFlusso del sangue
Resistenza offerta dall’accesso venosoResistenza offerta dall’accesso venosoResistenza offerta dall’accesso venosoResistenza offerta dall’accesso venoso
Calibro degli aghiCalibro degli aghi
Posizione dell’ago venosoPosizione dell’ago venoso
Viscosità del sangueViscosità del sangue
Morsetto chiuso lungo la coda dell’ago o della linea Morsetto chiuso lungo la coda dell’ago o della linea venosavenosa
Strozzatura lungo la linea venosa a valle del Strozzatura lungo la linea venosa a valle del gocciolatore venosogocciolatore venoso
Pressione venosa molto positiva:Pressione venosa molto positiva:
gocciolatore venosogocciolatore venoso
Mal posizionamento dell’ago venoso o CVCMal posizionamento dell’ago venoso o CVC
Gocciolatore venoso parzialmente o completamente Gocciolatore venoso parzialmente o completamente coagulatocoagulato
Fuoriuscita dell’ago venoso con stravasoFuoriuscita dell’ago venoso con stravaso
Pressione venosa poco positiva o tendente a 0
Rottura lungo la linea venosa
Rimozione accidentale dell’ago venoso o del CVC
ATTENZIONE: se l’ago fuoriuscito resta malauguratamente conficcatonel materasso o altro, potrebbe non intervenire l’allarme di minima
pressione venosa non essendoci variazione apprezzabile di tale parametro
Diluizione del sangue con soluzione fisiologica
Dializzatore coagulatoDializzatore coagulato
Ma anche problemi in aspirazione
ClampClamp chiusa o strozzatura nel tratto chiusa o strozzatura nel tratto prepre pompapompa
Scarsa portata della FAV o del CVCScarsa portata della FAV o del CVC
Mal posizionamento ago arterioso o CVCMal posizionamento ago arterioso o CVC
Occlusione non ottimale dei rulli della pompa sangue