LE TECNICHE DI PMA OMOLOGA

Trieste, 25 settembre 2019

IRCBG_19092Il ruolo dell’ostetrica nella PMA

Definizione PMA

Livelli delle tecniche

Svolgimento delle tecniche e loro indicazioni

Argomenti

Tecniche di PMA per la Legge 40 del 19 febbraio 2004

Per tecniche di PMA si intendono tutti quei

procedimenti che comportano il trattamento di oociti

umani, di spermatozoi o di embrioni nell’ambito di un

progetto finalizzato a realizzare una gravidanza.

Linee guida 2004

−Inseminazione intracervicale/sopracervicale in ciclonaturale eseguita utilizzando tecniche dipreparazione del LS ;

−Induzione dell’ovulazione multipla associata adinseminazione sopracervicale eseguita utilizzandotecniche di preparazione del LS ;

−Crioconservazione dei gameti maschili.

Tecniche di I livello

Linee guida 2015

−Prelievo degli ovociti per via vaginale;

−Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione(FIVET);

−Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);

−Trasferimento intratubarico dei gameti maschili efemminili (GIFT) (per via transvaginale o isteroscopica) ;

−Prelievo testicolare di gameti (prelievo percutaneo o biopsia

testicolare) ;

−Eventuale crioconservazione di gameti maschili efemminili ed embrioni.

Tecniche di II livello(procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedaz ione profonda)

Linee guida 2015

−Prelievo microchrurgico di gameti da testicolo;

−Prelievo degli ovociti per via laparoscopica;

−Trasferimento intratubarico dei gameti maschili efemminili (GIFT) (per via laparoscopia) .

Tecniche di III livello(procedure che necessitano di anestesia generale co n intubazione)

Linee guida 2015

Gravidanza

Inseminazione intrauterina (IUI)

Perfusione tubarica (FSP)

I livello

Stimolazione ovarica si/noMonitoraggio ecograficoPreparazione del LS

Inseminazione intrauterina

� Sterilità inspiegata

� Fattore maschile lieve-moderato

� Endometriosi I-II stadio

� Ripetuti insuccessi con RM

� Fattore cervicale

� Patologie coitali

� Prevenzione del rischio di trasmissione di malattieinfettive in coppie sierodiscordanti

Indicazioni alla IUI

Linee guida 2015

Fecondazione in vitro: FIVETICSIIMSI

II livello

Birth after reimplantation of an human embryo.

Steptoe PC, Edwards RG, Lancet, 1978

Nel 2006 Luise Brown è diventata mamma

Prelievo ecoguidato di ovociti Pick Up

• Stimolazione ovarica si• Monitoraggio ecografico

Laboratorio IVF

� Fattore tubo-peritoneale;

� Fattore maschile moderato;

� Endometriosi III-IV grado;

� Sterilità inspiegata (se trattamenti precedenti neg) ;

� Utilizzo di L.S. crioconservato (se bassa

qualità allo scongelamento );

� Ripetuti fallimenti di IUI.

Indicazioni alla FIVET

Linee guida 2015

Intra-CytoplasmicSpermInjection

� Fattore maschile severo

� Azoospermia con utilizzo di spermatozoi testicolari

� Mancata fertilizzazione in FIVET

� Utilizzo di ovociti scongelati

� Ridotto numero di ovociti disponibili

� Utilizzo di LS crioconservato (se bassa qualità allo

scongelamento) .

Indicazioni alla ICSI

Linee guida 2015

IntracytoplasmaticMorphologicaly -selectedSpermInjection

400x 6000x

� Bassa percentuale di fertilizzazione

� Mancati impianti

� Aborto ripetuto

Indicazioni alla IMSI

Linee guida 2015

Fecondazione in vivo: GIFT

Prelievo microchirurgico di gameti da testicolo

III livello

GIFT

Stimolazione ovarica si/noMonitoraggio ecograficoPrelievo ovocitario TSV o LPSPreparazione del LS

� Infertilità sine cusa;

� Desiderio della donna di evitare una fecondazioneextracorporea

Indicazioni alla GIFT

Linee guida 2015

Prelievo di gameti da testicolo

Testicular Sperm Aspiration (TESA)Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA)TEsticular Sperm Aspiration (TESE)Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA)

� Patologie eiaculatorie;

� Azoospermie ostruttive;

� Azoospermie secretive.

Indicazioni al prelievo testicolare

Linee guida 2015

La più semplice e meno onerosa inrelazione alle caratteristiche clinichedella coppia.

Time to pregnancy

Quale tecnica scegliere?

Linee guida e BUON SENSO

Intracytoplasmatic Morphologicaly -selected Sperm Injection IMSI

400x 6000x

Gravidanza

Spermatozoi

Spermatogenesi

Ovocita

Apparato genitale femminile

Fecondazione

Fecondazione

23

23

46

Cariotipo: patrimonio cromosomico. Nella specie umana 46 cromosomi

Gameti: cellule sessuali. Portano metà del patrimonio cromosomico

Ovocita fertilizzato con 2 pronuclei

ZIGOTE: la fecondazione non è ancora avvenuta ma per la le gge è già un embrione

Embrione a 2 cellule

Embrione a 4 cellule – 2 gg

Embrione a 8 cellule – 3gg

Blastocisti – 4gg

Sterilità

Mancato concepimento dopo 1-2 anni di rapporti

congrui e liberi.

Congrui: 2-4 rapporti alla settimana

Probabilità di gravidanza

Dipende fondamentalmente dall’età della donna

18 35

40

menopausa

Perché è fondamentale l’età della donna?

Uomo: con la pubertà inizia la produzione dei gameti maschili

(spermatogenesi), che dura per tutta la vita. Lo

spermatozoo più vecchio di un uomo di 40aa ha 72

giorni.

Donna: con la pubertà inizia l’utilizzo dei gameti femminili

(ovulazione) che si sono formati nel periodo fetale.

L’ovocita di una donna di 40aa ha 40aa e 9 mesi

Quali sono i tassi di successo con l’ovodonazione? (USA, ‘97)

0

10

20

30

40

50

60

26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48

Età

% P

art

i / tr

ansf

er

Ovodonazione

Propri ovociti

Fattore femminile 65%

Fattore maschile 21%

Fattore maschile-femminile 18%

Sterilità inspiegata 6%

Cause di sterilità

10-15% della popolazione in età fertile

Cause di sterilità maschile

alterazioni del L.S. (numero, motilità, morfologia)patologie erettilieiaculazione retrograda

Cause di sterilità femminile

ovulatorietubaricheuterinecervicaliendometriosi

Sterilità: occlusione tubarica, oligo-astenospermia,

endometriosi, eiaculazione retrograda,

sterilità inspiegata, assenza di gameti

Non sterilità: coppia portatrice di malattie infettive o di

anomalie cromosomiche

Indicazioni alla PMA

Tecniche

� Rapporti mirati con o senza stimolazione.

� Inseminazione intrauterina con o senza stimolazione

� IVF: FIVET

ICSI

� Sterilità inspiegata

� Fattore maschile lieve-moderato

� Endometriosi I-II stadio

� Ripetuti insuccessi con RM

� Fattore cervicale

� Patologie coitali

Indicazioni alla IUI

Inseminazione intrauterina

Risultati della IUI

Correlata al numero di spermatozi mobili inseriti

TMSC < 1.000.000 2,1% PR

TMSC ≥≥≥≥ 1.000.000 6,7% PR

TMSC < 2.000.000 4,6% PR

TMSC ≥≥≥≥ 2.000.000 9,2% PR

TMSC < 5.000.000 5,3% PR

TMSC ≥≥≥≥ 5.000.000 12,8% PR

1115 cicli (Campana 1996)

1763 cicli (van der Westalaken 1998)

2473 cicli (Khalil 2001)

Birth after reimplantation of an human embryo.

Steptoe PC, Edwards RG, Lancet, 1978

Nel 2004 Luise Brown è diventata mamma

Nel 1999 era divenuta mamma Natalie Brown sorella di Luise

� Fattore tubarico

� Fattore maschile moderato

� Endometriosi III-IV grado

� Sterilità inspiegata

� Utilizzo di L.S. crioconservato

� Ripetuti fallimenti di IUI

Indicazioni alla FIVET

Ciclo ovarico

1 14 28

FSH

EP

LH

Ciclo di IVF

L V M

soppressione

HCG

G

stimolazione

PEP o P

M PU ET

36h 2-3g

HCG-β

15gg dal PU

ECO 6°

Prelievo ecoguidato di ovociti Pick Up

Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte

G. Palermo, H. Joris, P. Devroey, and A.C. Van Steirteghem, Lancet 1992:340;17-18.

� Fattore maschile severo

� Azoospermia con utilizzo di spermatozoi testicolari

� Mancata fertilizzazione in FIVET

� Utilizzo di gameti scongelati

Indicazioni alla ICSI

Intra-CytoplasmicSpermInjection

ICSI

Tecniche di prelievo di spermatozoi dal testicolo

PR 20-30%

Risultati dell’IVF

Diagnosi pre -impianto

Diagnosi pre -impianto

Trisomia 21

Diagnosi pre -impianto

LEGGE 19 febbraio 2004, n.40

Norme in materia di procreazione medicalmente

assistita

(testo pubblicato sulla Gazzetta ufficiale n.45 del 24-02-

2004)

LEGGE 19 febbraio 2004.doc

1) Accesso alla PMA solo in caso di sterilità

2) Divieto a tecniche eterologhe

3) Vietata qualsiasi sperimentazione su embrioni umani

4) Divieto alla diagnosi pre-impianto

5) Vietato il congelamento e la soppressione di embrioni

6) Impossibilità di utilizzare più di 3 ovociti

7) Obbligo di trasferire tutti gli embrioni ottenuti

8) Vietata la riduzione embrionaria salvo L. 194/78

LEGGE 19 febbraio 2004, n.40

Ogni indagine relativa allo stato di salute degli e mbrioni creati in vitro, ai sensi

dell'articolo 14, comma 5, dovra' essere di tipo os servazionale.

Qualora dall'indagine vengano evidenziate gravi ano malie irreversibili dello

sviluppo di un embrione, il medico responsabile del la struttura ne informa la

coppia ai sensi dell'art. 14, comma 5.

Ove in tal caso il trasferimento dell'embrione, non coercibile, non risulti

attuato, la coltura in vitro del medesimo deve esse re mantenuta fino al suo

estinguersi.

Linee guida

Conseguenze della legge art.1 comma2

� Escluse le coppie in cui il partner maschile sia portatore

di malattia infettiva

Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita e' consentito qualora non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità

� Non posso utilizzare più di 3 ovociti

� Aumento, non su indicazione medica, della ICSI

� Riduzione delle probabilità di gravidanza nelle

donne>39aa e negli oligoastenospermici gravi

� Aumento delle gravidanze gemellari

Conseguenze della legge art.14 comma2

Le tecniche di produzione degli embrioni non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre.

Conseguenze della legge art.14 comma1

E' vietata la crioconservazione di embrioni

Non ha più alcun senso

La ricerca clinica e sperimentale su ciascun embrione umano e' consentita a condizione che si perseguano finalità esclusivamente terapeutiche e diagnostiche ad essa collegate volte alla tutela della salute e allo sviluppodell'embrione stesso

Divieto alla diagnosi pre-impianto

Conseguenze della legge art.13 comma2

Turismo procreativo

� oligo-azoospermici

� menopausa precoce

� donne > 40aa

� coppie portatrici di anomalia cromosomica

� desiderio di congelamento degli embrioni

� sfiducia nella legge

LEGGE 19 febbraio 2004, n.40

POSITIVO

� pubblico e privato equiparati

� esistenza di regole

� gradualità delle terapie

NEGATIVO

� accesso solo per sterilità

� limite di ovociti utilizzabili

� obbligo di trasferire tutti gli embrioni

� divieto alla diagnosi preimpianto

� divieto alla eterologa

� impossibilità di ricerca

Quesiti referendari

1) Abrogazione del requisito di sterilità per accedere alle t ecniche

di PMA

2) Abrogazione del divieto alla diagnosi pre-impianto

3) Abrogazione del divieto di utilizzare al massimo 3 ovociti

4) Abrogazione al divieto delle tecniche eterologhe

5) Abrogazione del divieto alla ricerca sulla clonazione ter apeutica

su embrioni soprannumerari

Quesiti referendari

Talassemia

Tt Tt

TT Tt tT tt

25%

Conseguenze della legge art.13 comma3B

E’ vietata ogni forma di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e dei gameti ovvero interventi che, attraverso tecniche di selezione, di manipolazione o comunque tramite procedimenti artificiali, siano diretti ad alterare il patrimonio genetico dell'embrione o del gamete ovvero a predeterminarne caratteristiche genetiche, ad eccezione degli interventi aventi finalità diagnostiche e terapeutiche

Giurisprudenza

1g 4g entro 90g dopo 90g

Leg.40/2004 Leg.194/78

laboratorio utero

art. 4 art. 6

Coppia portatrice di anomalia genetica che desidera un figl io sano ha oggi in

Italia 2 possibilità:

1) Concepimento diagnosi pre-natale (3°- 4° mese) aborto (4 °- 5° mese)

2) Diagnosi pre-impianto all’estero

Eugenetica ?

Che logica c’è nel vietare di fare una diagnosi genetica su un embrione di 4

giorni ed eventualmente non trasferirlo in utero e permette re la diagnosi

genetica sullo stesso embrione di 70 giorni (villocentesi) o di 105 giorni

(amniocentesi) per poi eventualmente decidere di abortire ???????

SIAMO TORNATI INDIETRO DI 10 ANNI

Problemi etico -religiosi

� questo ufficialmente è uno stato laico e non tutti siamo

cattolici

� con queste regole diminuiscono le probabilità di successo e

aumentano i cicli necessari al raggiungimento di una

gravidanza con possibili danni alla salute della donna (I non

ledere) e aumento dei costi economici

� divieto alla diagnosi preimpianto ma possibilità di aborti re la

gravidanza in utero

Famiglia

A MIO PARERE

Ogni persona ha diritto ad una famiglia!

La famiglia può arricchirsi grazie ai figli

Se c’è una patologia la coppia dovrebbe poter scegliere se avere:

1) Figli geneticamente propri (PMA)

2) Figli geneticamente per metà della coppia (eterologa)

3) Figli geneticamente estranei alla coppia (adozione)

Grazie per l’attenzione

“... Genitore è colui che ti genera?

No, Genitore è colui che ti nutre?

No, Genitore è colui che ti ama!”

Spermiogramma (OMS - 1999)Valori di riferimento

• Volume ≥≥≥≥ 2.0 ml

• pH ≥≥≥≥ 7,2

• Concentrazione ≥≥≥≥ 20x106 sperm./ml

• Numero totale sperm . ≥≥≥≥ 40x106 sperm./eiaculato

• Motilità ≥≥≥≥ 50% mobili (grado A e B) oppure ≥≥≥≥ 25% con motilità progressiva (grado A) entro ‘60 min

dall’eiaculazione

• Morfologia ≥≥≥≥ 30% normali

• Vitalità ≥≥≥≥ 50% vivi

Esito per gruppo di età - USA - 1997

36

31 31

2623

1713

8

< 35 35-37 38-40 > 40

Gravidanza/ciclo Parto/ciclo

Crioconservazione degli embrioniVantaggi

• Scomparsa delle gravidanze multifetali (> 3 feti)• Riduzione dell’incidenza delle trigemine• Aumento della percentuale di gravidanze per prelievo ovocitario• Non sospensione di cicli di SCFM nei quali vi è un rischio di

Sindrome Iperstimolazione Ovarica Severa