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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
SCUOLA DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
L’EFFICACIA DEL BAGNO CON CLOREXIDINA FINALIZZATO
ALLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI ASSOCIATE
ALL’ASSISTENZA NELLE TERAPIE INTENSIVE.
ANALISI DELLE EVIDENZE
Relatore: Prof.ssa a c. Marilisa Corso
Laureando: Linda Brugnera
Matricola: 1024466
Anno accademico 2014/2015
ABSTRACT
Introduzione: Le infezioni associate all’assistenza sanitaria (ICA) sono una delle maggiori
cause di morbilità e mortalità nelle unità operative di Terapia Intensiva. Un approccio
nuovo valuta la possibilità di diminuire i tassi di incidenza delle infezioni e dei
microrganismi patogeni attraverso il bagno giornaliero dei pazienti con clorexidina, per
diminuire la carica infettante presenti sul corpo del paziente. L’analisi delle evidenze
scientifiche più aggiornate effettuata ha lo scopo di valutare se il bagno con clorexidina
gluconato(CHG) sia efficace per la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza e
quale sia il metodo appropriato per svolgerlo in particolare nelle Terapie Intensive.
Materiali e metodi: La revisione di letteratura è stata effettuata nel mese di Dicembre
2014, e riconfermata ad Agosto 2015; sono stati selezionati gli articoli aventi per oggetto il
bagno dei pazienti con clorexidina come strategia per diminuire le ICA e gli organismi
patogeni che possono provocarle. Sono stati analizzati 51 articoli in full text.
Risultati: Le principali infezioni associate all’assistenza sanitaria sono l’infezione del
tratto urinario associata a catetere (CAUTI), la polmonite associata alla ventilazione
meccanica (VAP) e l’infezione del circolo ematico. In relazione a queste, l’uso della
clorexidina nel bagno giornaliero ha dimostrato una diminuzione del tasso di incidenza,
anche e non statisticamente significativa. Gli organismi patogeni su cui viene provata
l’efficacia del bagno con CHG sono principalmente quelli multi-farmaco resistenti ed in
particolare lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), l’Enterococco
vancomicino-resistente e l’Acinetobacter baumannii(ACBA). Le evidenze mostrano
un’efficacia significativa nella diminuzione dei tassi di incidenza di questi microrganismi
durante il periodo in cui i pazienti hanno ricevuto il bagno con clorexidina.
Conclusioni e implicazioni per la pratica: Il bagno dei pazienti con clorexidina ha
ricadute positive rispetto alla prevenzione delle infezioni in generale, anche se nessuno
studio riesce a fornire dati statisticamente significativi; l’introduzione della nuova tecnica
non ha comportato effetti collaterali significativi nè gravi rischi per le persone e risulta
efficace nella diminuzione della presenza sulla cute dei microrganismi patogeni. Tutti i
lavori sono concordi nell’affermare che sono necessari ulteriori studi per la valutazione
della relazione tra costi ed efficacia e per monitorare lo sviluppo di eventuali resistenze alla
clorexidina.
INDICE
CAPITOLO 1: INTRODUZIONE
1.1 Introduzione al problema: infezioni associate al’assistenza
1.1.1 Tipologie di ICA
1.2 La clorexidina
1.3 Il bagno del paziente
CAPITOLO 2: MATERIALI E METODI
CAPITOLO 3: RISULTATI
3.1 Azione della clorexidina sugli organismi multi-resistenti (MDRS) che sviluppano
le infezioni
3.1.1 Staphylococcus aureus meticillino- resistente (MRSA)
3.1.2 Vancomycin-resistant Enterococchi (VRE)
3.1.3 Acinetobacter baumannii (ACBA)
3.2 Azione della clorexidina sulle infezioni legate all’assistenza
3.2.1 Infezioni del tratto urinario (CAUTI)
3.2.2 Polmonite associata alla ventilazione meccanica (VAP)
3.2.3 Infezioni legate al circolo ematico (CLABSI)
3.3 Reazioni avverse alla clorexidina
3.4 Costi del bagno con clorexidina
CAPITOLO 4: DISCUSSIONE
4.1 Implicazioni per la pratica infermieristica
CAPITOLO 5: CONCLUSIONI
BIBLIOGRAFIA
ALLEGATI
Allegati 1: Indice sigle
Allegato 2: Tabella di analisi della revisione della letteratura
1
CAPITOLO 1: INTRODUZIONE
1.1 Introduzione al problema: le infezioni correlate all’assistenza (ICA, Health Care-
Associated Infections)
Da sempre le infezioni correlate all’assistenza sono uno dei maggiori problemi negli
ospedali poiché comportano numerose complicanze sullo stato clinico del paziente e
incidono in modo significativo sui costi delle aziende sanitarie. Sebbene le Unità di
Terapia Intensiva (Intensive Care Unit, ICU) rappresentano meno del 10% del totale dei
posti letto nella maggior parte degli ospedali, il 20-30% di tutte le infezioni nosocomiali
sono acquisite in questi reparti, con un alto tasso di mortalità (dal 12% all’80%) e
resistenza agli antimicrobici1-3
.
Tradizionalmente le infezioni sono classificate in comunitarie e acquisite in ambito
ospedaliero. Le prime sono contratte al di fuori dell’ambiente sanitario, mentre le seconde
sono definite come quelle infezioni contratte in ambiente ospedaliero che si manifestano
durante il ricovero o dopo la dimissione in base al tempo di incubazione dell’infezione
specifica, che generalmente và dalle 48 alle 72 ore2. Negli ultimi dieci anni però, è emerso
un nuovo gruppo chiamato infezioni correlate all’assistenza sanitaria (ICA) e riguardano
quelle persone che provengono dalla comunità con una precedente esposizione o che non
possiedono i criteri per essere infezioni nosocomiali4-6
.
Nello specifico si definisce un’infezione correlata all’assistenza sanitaria “quella
condizione sistemica o localizzata dovuta ad una reazione avversa per la presenza di un
agente infettante o a causa della sua tossicità che:
1) insorge in pazienti presenti in strutture sanitarie (ospedali o ambulatori);
2) non sia stata presente o in incubazione al momento del ricovero a meno che l’infezione
sia correlata ad un precedente ingresso nella stessa struttura sanitaria;
3) se l’ambiente è un ospedale, incontra i criteri di una specifico sito di infezione come
definito dal CDC6,7
.
I pazienti considerati pazienti infetti sono coloro che presentano l’infezione al momento
del ricovero o entro 48 ore dal ricovero e possono soddisfare almeno uno dei seguenti
criteri:
1) essersi sottoposto a terapia endovenosa a casa, medicazioni alle ferite o assistenza
infermieristica specializzata eseguite da personale sanitario, familiari o amici;
2
oppure si sono autosomministrati una terapia endovenosa nei 30 giorni precedenti il
ricovero;
2) essersi recato presso un ospedale o una clinica di emodialisi o essersi sottoposto a
chemioterapia entro 30 giorni prima dal ricovero;
3) sono stati ricoverati presso Unità di Cure Intensive per due o più giorni nei 90
giorni precedenti il ricovero;
4) aver soggiornato presso una casa di riposo o una struttura di assistenza a lungo
termine4.
Lo sviluppo di infezioni nosocomiali dipende da due fattori fisiopatologici chiave: la
diminuzione delle difese dell'ospite e la colonizzazione da parte di batteri patogeni o
potenzialmente patogeni. Sebbene questi due fattori possono sorgere indipendentemente,
per provocare l’infezione devono essere presenti in una certa misura2.
In uno studio europeo del 2003 si stima una tasso di incidenza del 21% per le ICA e
ulteriori studi di quel periodo indicano un tasso che va dal 9% al 37%8,9
. In Europa nel
2013 la prevalenza di residenti con almeno un ICA era del 3,4%. Il numero annuo totale di
residenti con una ICA nelle strutture europee di assistenza a lungo termine dello stesso
anno era stato stimato a 116 416 abitanti in un dato giorno, con un totale di 4,2 milioni di
ICA per l'intero esercizio1.
1.1.1 Tipologie di ICA
Le infezioni associate all’assistenza sanitaria solitamente sono classificate in: infezioni del
sito chirurgico,delle vie respiratorie, batteriemie, polmoniti, infezioni delle vie urinarie e
infezioni associate al catetere venoso centrale (CVC). Gli organismi patogeni più diffusi
che sviluppano le ICA sono: l’Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa,
Klebisella, E.Coli, Citrobacter, Staphylococcus aureus, l’Enterococco, Candida(Tabella 1)
2,10,11. Le principali infezioni che causano questi organismi sono le polmoniti legate alla
ventilazione (Ventilator-associated pneumonia,VAP), le infezioni del circolo ematico
associate ai CVC(central line-associated bloodstream infection, CLABSI), le infezioni
delle ferite chirurgiche (Surgical site infection, SSI) e le infezioni del tratto urinario
associate alla presenza di un catetere (Catheter-associated urinary tract infection,
CAUTI)12
(Tabella 2).
1 Report annuale epidemiologico 2014 dall’ ECDC.
3
Le infezioni associate all’assistenza sono tra le principali cause di morbilità e mortalità,
poiché nel tempo si è registrato l’incremento del tasso di resistenza agli antibiotici,
soprattutto nei pazienti ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva poiché ritenuti soggetti
ad alto rischio date le loro condizioni cliniche instabili e fragili13-15
.
Tabella 1. Prevalenza dei microorganismi scatenanti le infezioni correlate all'assistenza
sanitaria nelle Terapie Intensive Europee 2011
Organismi causanti infezioni associate
all’assistenza sanitaria
Percentuali di presenza negli ospedali
Europei
Escherichia Coli 15,9%
Staphylococcus aureus 12,3%
Enterococcus spp 9,6%
Pseudomonas aeruginosa 8,9%
Klebisella 8,7%
Coagulase-negative staphilococci 7,5%
Candida 7,1%
Acinetobacter baumannii 3,8%
Tabella 2. Prevalenza delle infezioni correlate all'assistenza nelle Terapie Intensive
Europee 2011
Tipologie di infezioni associate
all’assistenza sanitaria
Percentuali di presenza negli ospedali
Europei
infezioni del sangue 10,4%
infezioni del tratto urinario 19,0%
infezioni del tratto respiratorio 19,4%
infezioni della ferita chirurgica 19,6%
infezioni tratto gatro-intestinale 7,7%
La principale causa di morbilità tra i pazienti in Terapia Intensiva sono le infezioni
acquisite del circolo ematico, spesso associate al posizionamento del CVC. Nel 2102 in 15
Paesi europei (Austria, Belgio, Repubblica Ceca, Estonia, Francia, Germania, Italia,
Lituania, Lussemburgo, Malta, Portogallo, Romania, Slovacchia, Spagna e Regno Unito)
hanno riportato dati provenienti da 1.047 ospedali e 1.249 Unità di Cure Intensive, in cui si
riscontrano 12.047 episodi di polmonite acquisita in e 5.849 episodi di infezione del
circolo ematico acquisita. Per quanto riguarda l’Italia, confrontando i dati con gli altri
Paesi europei, troviamo che la presenza di S. aureus, E. coli, Klebisella pneumonia e
4
Acinetobacter si aggira tra il 25%-50% nei campioni rilevati sulla popolazione ospedaliera
nel 20122.
Tra le condizioni che aumentano la suscettibilità alle infezioni troviamo:
fattori correlati all’ospite (età, sesso, patologie di base tra le quali tumori, ustioni,
malattie da virus di immunodeficienza, malnutrizione, scompenso cardiaco);
fattori correlati al profili dell’assistenza (reparto di ricovero, procedure invasive,
terapie),
fattori correlati alla qualità dell’assistenza (gestione delle procedure invasive,
applicazione corretta dei protocolli dell’uso dei disinfettanti), fattori ambientali
(mani del personale, circuiti, strumentazione non sterile, i guanti non cambiati,
reservoir);
fattori terapeutici (sedazione, cortisonici e citotossici, interventi prolungati, uso di
antibiotici per lungo tempo, posizione del paziente)2,16,17
.
In questo contesto è rilevante la diminuzione delle difese immunitarie poiché tra i pazienti
in Terapia Intensiva è molto comune e dovuta soprattutto a processi di malattia
concomitanti2,4,10,12
.
I metodi utilizzati per trattare le infezioni sono diversi e ancora in fase di studio.
Ci sono diversi metodi che associati sono utili per diminuire i microrganismi patogeni
presenti sulla pelle e il più importante è sicuramente il lavaggio delle mani da parte degli
operatori sanitari. Il bagno giornaliero dei pazienti è un altro metodo che associato al
lavaggio delle mani che concorre a diminuire il problema delle infezioni associate
all’assistenza18,19.
Altri studi affermano che la prevenzione tramite uno screening mirato è
il miglior approccio soprattutto per una gestione efficace delle risorse, mentre la
decolonizzazione universale rimane il miglior metodo per diminuire il tasso di infezioni,
piuttosto che una decolonizzazione mirata solo su pazienti che hanno un’infezione o sono
colonizzati da organismi patogeni20
.
In relazione al bagno giornaliero, le evidenze hanno portato alla formulazione di linee
guida precise su come effettuare la procedura in modo che sia efficace diminuire gli agenti
patogeni che si trovano sulla superficie corporea delle persone. Tradizionalmente viene
svolto utilizzando bacinelle contenenti acqua e sapone e con dei panni immersi viene
frizionata la pelle dei pazienti, o usati vengono panni usa e getta impregnati di un
emolliente per la pulizia della pelle, poiché sono ugualmente efficaci21
.
2 Report annuale epidemiologico
2014 dall’ECDC.
5
1.2 La clorexidina
Nell’ottica di implementare l’efficacia del bagno giornaliero, è stato fatto un primo studio
nel 200618
dove si proponeva il bagno del paziente con la Clorexidina gluconato (CHG),
agente antisettico ad ampio spettro molto comune, usato sulla pelle e la per disinfezione di
mucose, per affrontare il problema delle infezioni correlate all’assistenza.
La clorexidina è stata sintetizzata per la prima volta nel 1950 nel laboratorio delle Imperial
Chemical Industries a Londra22
. Fu scoperto che possedeva un’alta attività antibatterica,
una bassa tossicità mammifera e una forte capacità di legarsi alla pelle e alle mucose23
.
Date queste caratteristiche la clorexidina è diventata probabilmente il biocida più usato nei
prodotti antisettici grazie alla sua efficacia ad ampio spettro; essa infatti agisce contro i
batteri Gram-positivi e Gram-negativi, funghi e alcuni virus, anche se non è efficace contro
le spore24
. È una molecola cationica e per questo è compatibile con altri materiali cationici
come i composti dell’ammonio. La differente denominazione delle varie clorexidine
(Clorexidina gluconato, di-gluconato, acetato, di-acetato, cloridrato ecc.), è data dalla sua
diversa salificazione, che rende la clorexidina maggiormente solubile sia in solventi polari
(es. acqua) che apolari (es. etanolo). Inoltre il legame con altre molecole, può aumentare la
disponibilità (dose o concentrazione utile per avere una certa efficacia) della clorexidina.
Tra quelle citate, la più efficace è la clorexidina gluconato, usata nei prodotti delle aziende
sanitarie in Italia.
Per quanto riguarda le modalità di azione della clorexidina, dipendono dalla
concentrazione di questa: una bassa concentrazione influisce cambiando l’osmolarità delle
cellule dei batteri, mentre un’alta osmolarità causa la morte delle cellule tramite citolisi25
.
I meccanismi antimicrobici di questo biguanide specifici per gi organismi (categoria di
disinfettanti organici) sono riassunti nella Tabella 3.
Nonostante i numerosi vantaggi di questo agente battericida, la sua attività dipende dal
grado di pH e dalla temperatura. Infatti l’intervallo del pH ideale è tra 5,5 e 7 (corrisponde
al Ph delle superfici corporee), poiché al di fuori del range la soluzione precipita e la sua
attività antimicrobica diminuisce a causa della minor stabilità chimica. La clorexidina è
praticamente insolubile nell’acqua, eccetto i suoi sali usati per formare i disinfettanti come
la clorexidina gluconato o la clorexidina acetato e questi, generalmente hanno una
solubilità maggiore nell’alcool. Da segnalare che questi composti resistono ad alte
temperature, ma la sua attività viene ridotta in presenza di sapone sula superficie
interessata23,25
.
6
Lo studio della clorexidina su batteri e lieviti ha mostrato un’efficacia molto rapida, con un
effetto massimo in 20 secondi26,27
. Questo agente antimicrobico attraversa la parete
cellulare o la membrana esterna, presumibilmente per diffusione passiva, e
successivamente attacca la membrana citoplasmatica interna batterica o la membrana
plasmatica dei lieviti. Vengono poi attaccati i componenti intracellulari e la membrana
semipermeabile, così che ci sia una dispersione delle componenti. Tale dispersione però
può essere contrastata da elevate concentrazioni di clorexidina che porta alla coagulazione
dei componenti. Sebbene con la clorexidina crolli il potenziale di membrana, è la rottura
della membrana, a cui sono associati i suoi effetti letali28
.
Tabella 3. Meccanismi di azione della clorexidina contro organismi suscettibili ad essa.
Tipo di organismo Azione della clorexidina
Spore batteriche Inibisce la crescita ma non la formazione di spore.
Micobatteri Azione micobatterio statica ma non micobattericida.
Altri batteri non
sporulanti
È un agente membrana-attivo, che causa la lisi di protoplasti e
sferoplasti; un alta concentrazione causa la precipitazione delle
proteine e degli acidi nucleici.
Lieviti
Agente membrana-attivo che causa la lisi dei protoplasti e la
dispersione intracellulare; un alta concentrazione causa una
coagulazione intracellulare.
Virus
Possiede una bassa attività contro diversi virus; i virus avvolti
nei lipidi sono più sensibili rispetto a quelli non circondati da
lipidi; possibile effetto sul rivestimento virale, probabilmente
sulla parte lipidica.
Protozoi Studi recenti dimostrano un’attività di membrana sui trofozoiti
e meno sulle cisti.
La clorexidina non è un agente sporicida, anche se un effetto marcato viene raggiunto ad
elevate temperature poiché si verificano cambiamenti sufficienti nella struttura della spora
da consentire l’assorbimento del biguanide. Inoltre si è visto che ha poco effetto sulla
riproduzione delle spore, ma inibisce il loro sviluppo, probabilmente perché in questa fase
nelle cellule i siti di legame a cui la clorexidina si può legare sono maggiori per numero e
dimensioni29
.
Per quanto riguarda i micobatteri non si conoscono esattamente i cambiamenti biochimici
prodotti dalla clorexidina e i processi di assorbimento di questa, ma generalmente i
micobatteri sono considerati resistenti alla clorexidina30,31
.
7
L'attività antivirale di clorexidina è variabile, infatti non è considerata propriamente un
agente antivirale. La sua attività è limitata al nucleo acidonucleico o al cappotto esterno del
virus, anche se è probabile che quest'ultimo sia il sito più importante su cui agisce. I virus
su cui agisce sono di tipo lipofilo come l’HIV, l’herpesvirus e alcuni virus
influenzali23,25,30
.
La clorexidina è una soluzione topica antisettica usata in tutto il mondo dal 1954. I suoi usi
sono vari, tra i quali: il lavaggio delle mani, la preparazione della pelle nel pre-operatorio,
per trattare le gengiviti, come antisettico vaginale, per il bagno dei neonati per evitare la
sepsi, disinfezione e pulizia della cute lesa, disinfezione degli strumenti sanitari22,32
.In
particolare si riscontra un elevato uso da parte dei dentisti per prevenire infezioni o
decontaminare le zone oro-faringee25,33,34
.
Gli svantaggi della clorexidina riguardano il contatto eventuale con l’occhio poiché
potrebbe causare danni alla cornea, ototossicità e neurotossicità. Inoltre è sconsigliato l’uso
su mucose delle orecchie, liquido spinale, mucose genitali, su neonati prematuri o su
persone con sensibilità riconosciuta alla clorexidina35,36
.
Viene sconsigliato l’uso di questo antisettico se la persona è ipersensibile al principio
attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti o altre sostanze strettamente correlate dal punto di
vista chimico, in particolare verso perossido di idrogeno, saponi ioduri,tensioattivi
anionici32
. Quindi non deve essere usata contemporaneamente ad altri antisettici e
detergenti. Le reazioni avverse più frequenti sono dermatiti da contatto, e in casi più rari
ipersensibilità e anafilassi22
e potrebbe provocare secchezza della pelle. La clorexidina
deve essere conservata a temperatura ambiente, con una scadenza di un anno se mantenuta
nel suo imballaggio integra. L’esposizione ad alta temperature e alla luce frequentemente
può provocare l’inattivazione.
1.2.1 Confronto tra Iodopovidone e Clorexidina
Lo Iodopovidone è stato scoperto nel 1811 e successivamente applicato come agente
antisettico sulle ferite per le sue capacità antimicrobiche per la prima volta da Davies e
successivamente nella guerra civile americana ma con numerosi effetti collaterali. Dal
1949 con una nuova formulazione è stato reso più sicuro e meno lesivo37
. Zinn J
riprendendo gli articoli di Zamora38
, e le guide linea del CDC39
, descrive lo Iodopovidone
come un agente con un'eccellente attività contro batteri gram-positivi e buona attività
contro batteri gram-negativi ed il suo meccanismo prevede che lo iodio libero attragga a sé
8
sostanze organiche e legandosi a loro le modifica o ne riduce il numero. Inoltre è
classificato come moderato in relazione alla rapidità della sua azione ma fornisce una
persistenza minima e una bassa attività residua. Questo agente antisettico ad ampio spettro
viene considerato altamente efficace nella preparazione della pelle nel pre-operatorio e in
uso durante operazioni chirurgiche, e diminuire l’incidenza di infezioni nelle ferite. La sua
azione però, diminuisce se viene a contatto con sangue o materiale organico39,40
.
Clorexidina e Iodopovidone sono stati messi a confronto in numerosi studi 41-44
per
valutare quale dei due agenti sia maggiormente efficace come antisettico della pelle. Come
suggerisce Maiwald in letteratura troviamo 3 principali aree in cui si esamina l’azione dei
due antisettici:
nella zona di inserzione di cateteri vascolari,
nella preparazione della pelle per l’incisione chirurgica e
nelle raccolte di emocolture.
Si osserva complessivamente che l’uso della Clorexidina a lungo tempo aiuta a prevenire
le infezioni diminuendo maggiormente il tasso di microrganismi rispetto allo
iodopovidone. In particolare la clorexidina associata a componenti alcoliche risulta molto
più efficace dello iodopovidone nell’antisepsi del sito di inserzione dei cateteri vascolari45
.
Quindi, oltre a ridurre l’incidenza del tasso di infezioni, riduce anche la mortalità, la
morbilità e i costi dell’assistenza sanitaria46
.
Per queste caratteristiche supportate da prove di efficacia, la clorexidina è stata
sperimentata per la prima volta negli Stati Uniti come agente antimicrobico nel bagno a
letto dei pazienti ricoverati nelle Terapie Intensive, con il fine di diminuire i tassi di
infezioni correlate all’assistenza.
1.3 Il bagno del paziente
La strategia di utilizzare la clorexidina per il bagno dei pazienti attualmente sta prendendo
sempre più piede grazie agli studi che di anno in anno aumentano, i quali riportano risultati
a favore di questa strategia . L’uso della clorexidina in alcuni ambiti è già parte della
routine nelle strutture sanitarie come nel lavaggio delle mani e nella detersione del cavo
orale, ma i dati sul bagno vero e proprio sono in fase di ampliamento. Appare quindi
opportuno fare una revisione di letteratura sull’argomento, confrontando le sperimentazioni
iniziali e quelle pubblicate negli ultimi mesi.
L’ipotesi di utilizzo della clorexidina per il bagno giornaliero prevede nella maggioranza
dei casi l’utilizzo di salviette impregnate di clorexidina al 2% preconfezionate. Negli studi
9
presi in considerazione, prima vengono fatti degli incontri formativi con il personale per
spiegare la procedura corretta per massimizzare l’efficacia della clorexidina. Le indicazioni
generali del produttore dei panni affermano di passare una salvietta per ogni regione del
corpo stabilita. Con queste salviette non è necessario risciacquare la cute dei pazienti
altrimenti si interferisce con l’azione chimica della 18
.In altri approcci invece vengono
utilizzate bottiglie contenenti 4% di CHG che versata nelle bacinelle diluito con acqua,
crea una soluzione allo 0,9% per fare il bagno giornaliero47
. Anche in questo caso è
sconsigliato il risciacquo poiché diminuirebbe la concentrazione di clorexidina residua
sulla pelle necessaria per tenere bassi i livelli di colonizzazione batterica nelle 24 ore.
Date queste premesse si cerca di valutare se,come e quanto la clorexidina usata per il
bagno dei pazienti sia efficace nella riduzione delle infezioni correlate all’assistenza.
Tenendo in considerazione su quali organismi agisce, quale sia la modalità d’uso corretta e
quali siano le implicazione per l’organizzazione sanitaria, sono state individuate le
evidenze disponibili riguardo a questo ambito e confrontate per un’analisi approfondita.
10
CAPITOLO 2: MATERIALI E METODI
Per rispondere al quesito di ricerca posto in fase iniziale e che si interroga sull’efficacia del
bagno con clorexidina in Terapia Intensiva nella prevenzione delle infezioni nosocomiali
associate all’assistenza sono state ricercate le conoscenze più aggiornate ed autorevoli
riguardo l’argomento;E’ stata realizzata una revisione della letteratura degli articoli
La ricerca della letteratura è avvenuta tramite la consultazione nella banca dati MEDLINE
nei mesi di dicembre 2014, poi rivista a giugno 2015 (Tab.4)
Tabella 4. Stringhe di ricerca e risultati della ricerca in Medline .
Stringa di ricerca Motore
di ricerca
Limiti Articoli
trovati
Articoli
selezionati
("Chlorhexidine"[Mesh]) AND
"Baths"[Mesh]) AND "Disinfection"[Mesh]
PubMed 10 anni 10 2
"Infection"[Mesh](("Chlorhexidine"[Mesh]
) AND "prevention and control"
[Subheading]) AND "Baths"[Mesh]
PubMed 10 anni 64 26
"Cross Infection"[Mesh]) AND
"Chlorhexidine"[Mesh]) AND
"Baths"[Mesh]
PubMed 10 anni 40 0
("Skin"[Mesh]) AND
"Disinfectants"[Mesh]) AND "Cross
Infection"[Mesh]
PubMed 10 anni 10 1
("Chlorhexidine"[Mesh]) AND daily
bathing
PubMed 10 anni 43 4
("Chlorhexidine"[Mesh]) AND "Intensive
Care Units"[Mesh] AND bathing
PubMed 10 anni 28 1
Body bath chlorhexidine PubMed 10 anni 23 3
"Chlorhexidine"[Mesh] AND "Intensive
Care Units"[Mesh] AND "Infection"[Mesh]
NOT oral NOT children
PubMed 10 anni 68 7
"Chlorhexidine"[Mesh]) AND "Drug
Resistance, Multiple"[Mesh] AND "Cross
Infection"[Mesh]) AND "Infection"[Mesh]
PubMed 10 anni 16 2
Altri articoli Suggeriti da PubMed 10 anni 5
TOTALE esclusi i doppi 51
Dalla ricerca sono stati selezionati 51 articoli in lingua inglese, tutti reperiti a testo
completo e sono stati esclusi quelli che non rispondevano ai quesiti di ricerca, non
pertinenti, e sono stati tenuti solo quelli con solo con campioni di pazienti adulti (>18
anni).
11
Non è stato possibile applicare altri limiti (es. Humans) poiché alcuni articoli utili alla
revisione venivano esclusi in quanto, parlando di infezioni, a volte il coinvolgimento degli
umani viene sottointeso. Inoltre alcuni degli articoli sono stati inseriti extra stringhe,
perché suggeriti dal motore di ricerca PubMed, in quanto dichiarati “in process”, cioè che
dovevano ancora essere indicizzati al momento della ricerca, perché in fase di revisione:
sono comunque stati presi in considerazione per l’apporto originale ed aggiornato sul tema
in così rapida evoluzione. Tutti gli articoli sono stati puntualmente analizzati e riassunti
nell’allegato 2.
12
CAPITOLO 3: RISULTATI
3.1 Analisi delle azioni della clorexidina (CHG) sugli organismi multi-resistenti
(MDRO) causa di infezioni
Dalla revisione degli articoli emerge che gli ospedali e soprattutto le U.O di Terapia
Intensiva (TI), sono un ambiente favorevole per la rapida diffusione di organismi patogeni,
in particolare per i batteri resistenti ai farmaci e antimicrobici , in particolare gli
antibiotici18,48-50
. Questi organismi sono causa delle infezioni correlate
all’assistenza(ICA), con un aumento considerevole di mortalità e morbilità49-51
. I più
diffusi e pericolosi sono l’MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) e il VRE
(Vancomycin resistant Enterococci), i quali sono oggetto di numerosi studi per limitare la
loro presenza e diffusione18,52-55
. Le aziende sanitarie ricercano strategie per ridurre le
infezioni e le loro sequele; molto si stia già facendo per implementare il potenziamento
della compliance nel lavaggio delle mani da parte del personale e l’adozione di corrette
precauzioni per evitare il contagio da pazienti colonizzati o infetti18,56
, ma non sempre
risultano strategie sufficienti. Il bagno giornaliero con clorexidina (CHG) è stato proposto
come possibile metodo per intervenire sui batteri della pelle, per ridurne la presenza e
quindi la capacità infettante, come dimostrato da Cassir (Francia) e Popovich (USA) nei
loro studi52,57
.
Il primo studio, analizza i tamponi prelevati su 20 pazienti in 3 diverse aree del corpo:
collo, fossa antecubitale e area inguinale a tempi determinati di 1 prima del bagno e 1, 4 e
23 ore dopo, nei pazienti ricoverati da almeno 72 ore in Terapia Intensiva. I risultati
mostrano che la densità dei batteri Gram-positivi sulla pelle è inversamente proporzionale
alla concentrazione di CHG .
Anche il secondo studio si è occupato di capire se il bagno con clorexidina fosse efficace
per la diminuzione della colonizzazione batterica: sono stati inclusi nello studio 20
pazienti, divisi in due gruppi; , ha ricevuto l’intervento sperimentale del bagno a letto con
panni imbevuti di clorexidina e l’altro ha fatto da controllo . In settima giornata di
ricovero sono stati raccolti 8 tamponi su diverse zone corporee: naso, ascelle, inguine,
sterno e schiena ed i risultati indicano una riduzione del numero di specie di batteri nel
gruppo sperimentale trattato con clorexidina. Le zona in cui la concentrazione di
clorexidina è minore e il numero di colonie batteriche è maggiore risulta essere il collo.
Al contrario, nella zona inguinale e antecubitale, la concentrazione della clorexidina è
13
maggiore nelle 24 ore successive al bagno giornaliero. Questo significa una riduzione
significativa di batteri Gram-positivi, molti dei quali sono fonte di infezioni associate
all’assistenza.
3.1.1 Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)
La letteratura evidenzia che il batterio più patogeno e diffuso a livello cutaneo è lo
Staphylococcus aureus, presente nella sua forma con resistenza alla meticillina58
. Per
individuare coloro che sono portatori dell’MRSA viene effettuato un tampone
nasale49,51,53,60-62
o sulla pelle in zone ad alta probabilità di individuazione della colonia
come ascelle, inguine e gola 63-65
.
Analizzando la letteratura, se viene considerato il disegno dello studio si può apprezzare
che:
Il disegno di studio più comune riscontrato dalla revisione prevede la valutazione della
situazione iniziale con raccolta dati nelle condizioni di routine nel reparto ospedaliero
scelto; in un secondo momento, dopo l’introduzione dell’intervento sperimentale,
viene applicato il nuovo protocollo del bagno giornaliero a letto del paziente con
clorexidina. In questo caso vengono raccolti i dati, senza ulteriori cambiamenti di
protocolli ed analizzate le differenze49
. Questo tipo di studio è considerato dagli autori
stessi una limitazione in quanto sarebbe preferibile un trial randomizzato con
confronto simultaneo tra gruppo sperimentale e di controllo, ma per il numero di
pazienti presenti nelle Terapia Intensive è difficile separare ambienti unici per evitare
contaminazioni. Solo uno studio ha confrontato i due gruppi contemporaneamente
randomizzando le unità operative e non i pazienti singoli 49,51,53,61,66-68
.
Solo in due studi65,66
sono stati selezionati per l’intervento del bagno con CHG solo i
pazienti risultati positivi all’MRSA o portatori di CVC, in contrasto con l’approccio
trasversale in cui tutti i pazienti ricevono il bagno giornaliero con clorexidina. Il
razionale dichiarato afferma che l’obiettivo è individuare i pazienti colonizzati per
monitorare la trasmissione dell’MRSA, controllando la fonte, e per diminuire la
colonizzazione sulla pelle dei pazienti maggiormente suscettibili a causa di dispositivi
esterni che accedono direttamente al circolo ematico. Questo approccio quindi
permette un dispendio minore di risorse, ma è stato significativamente efficace solo in
uno dei due studi66
. Negli studi in cui sono coinvolti tutti i pazienti presenti nelle U.O.
invece, 7 riscontrano una significativa riduzione dell’MRSA nel gruppo che ha
14
ricevuto il bagno con la clorexidina 51,55,63,68-71
, mentre in altri 5 non si è verificata
questa diminuzione significativa 49,53,62,67,72
.
Se analizziamo invece quanto emerge dal setting di prova del bagno con Clorexidina si
apprezza che, sempre in relazione allo Staphylococcus aureus meticillino-resistente, il
tentativo di ridurre la sua presenza e carica microbica tramite il bagno con antisettico è
stato provato in due ambienti principali: ospedaliero ed extra-ospedaliero.
L’ambiente ospedaliero è sicuramente l’ambiente di cui gli studi si sono occupati
maggiormente, e nello specifico delle Terapie Intensive ad alto livello di complessità. Con
questa ricerca le Terapie Intensive coinvolte sono di diversa specializzazione, tra le quali:
chirurgica, medica, traumatologica e coronarica. Gli studi sono prevalentemente
americani49,50,53,61,63,66,68
, ma ci sono comunque 3 trial condotti in varie ICU europee,
soprattutto francesi51,55,72
. In relazione ai 10 studi appena citati, si evidenziano alcuni punti
principali per confrontare metodi diversi ed efficacia finale.
In una prima analisi di questi 10 studi si evince che un elemento importante è la
selezione del campione. Infatti sei studi49,51,53,55,61,72
affermano che dopo 48 ore dal
ricovero tutti i pazienti possono essere inclusi nella misurazione del tasso di incidenza
di questo organismo. Considerando i risultati di questi studi, quattro51,53,55,61
riscontrano un’efficacia significativa del bagno con CHG nella riduzione del tasso di
MRSA. Considerando sempre l’aspetto della selezione del campione, solamente uno
studio attende 72 ore per prelevare i campioni dalle varie parti del corpo dei pazienti e
l’efficacia della clorexidina rimane significativa per questo studio66
.
Sono presenti negli studi due metodi diversi di utilizzo della clorexidina nel bagno
giornaliero. Infatti 4 studi49,50,66,68
effettuano il bagno giornaliero utilizzando salviette
monouso imbevute di clorexidina al 2%, che equivale a 500mg di CHG per panno68
e
si raccomanda di non risciacquare le superfici corporee dopo il passaggio con queste
salviette. Il set utilizzato per un paziente comprende due confezioni di salviette, una
contenente solo due panni inumiditi senza clorexidina per collo e viso, e l’altra con 6
salviette imbevute di CHG per specifiche zone del corpo (es. braccia, torace, schiena,
gambe, perineo, natiche). Con questo strumento per il bagno l’efficacia contro
l’MRSA è significativa in tre studi su quattro50,66,68
. Nello studio in cui non c’è una
diminuzione statisticamente significativa per lo Staphylococcus aureus meticillino-
resistente la clorexidina risulta efficace però per altri organismi multi-farmaco
resistenti49,50,66,68
.
15
Gli altri sei studi invece, utilizzano delle bottiglie contenenti clorexidina al 4%, che
vengono diluite nelle singole bacinelle utilizzate per il bagno dei pazienti. In
alternativa, viene fornita all’unità operativa una bottiglia apposita con la soluzione
finale già pronta per essere utilizzata al momento del bagno giornaliero. Il quantitativo
di clorexidina versato è di 113,4g, a cui vengono aggiunti 6/4 di acqua calda51,53
, o
4/461
. L’uso di questa soluzione liquida risulta efficace nel diminuire il tasso di
incidenza dell’MRSA in quattro studi, mentre negli altri due si riscontra una
diminuzione dell’organismo, ma non è statisticamente significativa51,53,61,63,65,72
.
Il protocollo del bagno prevede che gli operatori sanitari partano dal collo (eccetto in
uno studio61
e proseguano verso il basso, evitando il contatto con mucose, viso e ferite.
Vengono utilizzate delle salviette e/o degli asciugamani, ma non è specificato
esattamente quanti nel protocollo51,53
. Invece per quanto riguarda il protocollo che
prevede le salviette imbevute di clorexidina preconfezionate, gli studi differiscono in
qualche caratteristica del protocollo o precisano alcuni punti. Ad esempio per i
pazienti con incontinenza, se necessario, vengono lavati con ulteriore panno imbevuto
di clorexidina66
. In un altro caso l’area perianale viene lavata prima con altri prodotti,
e poi si procede con la clorexidina per il resto del corpo68
, mentre c’è chi consiglia
solo di evitare di passare con l’antisettico sule mucose di occhi e bocca49
. Resta però
uguale per tutti chiara l’indicazione di non risciacquare la superficie corporea una
volta passate le salviette.
La diminuzione complessiva è stimata con un tasso di incidenza da -2,62 a -1,46 casi per
1000 pazienti/giorno dal periodo di base al periodo in cui viene usata la clorexidina per il
bagno (variazioni di percentuale da – 20,68% a 72%) 49,51,53,61,66
.
In conclusione possiamo dire che nell’ambiente intra-ospedaliero, nella maggioranza delle
evidenze trovate, il bagno giornaliero dei pazienti con clorexidina si è dimostrato efficace
nel diminuire i tassi di incidenza e presenza di MRSA(8/10 otto studi su 10).
In ambiente extra ospedaliero/domiciliare, e nello specifico nei tre studi il campione su
cui viene testato il bagno con CHG sono reclute militari che risiedono in caserma. Per la
randomizzazione vengono scelti casualmente plotoni composti da 40-70 reclute a cui viene
data l’indicazione di frequentare i luoghi dedicati al proprio plotone di appartenenza in
modo che non ci siano fattori influenzanti il risultato diversi da compagni di gruppo. In
questo setting il bagno con clorexidina viene effettuato tre volte a settimana nei due studi
di Whitman, mentre nell’altro almeno una volta a settimana. In generale l’uso della
16
clorexidina abbassa il tasso di MRSA, ma nelle analisi il dato non è statisticamente
significativo. I motivi ipotizzati sono la frequenza non giornaliera del bagno e il risciacquo
in alcuni casi dopo l’applicazione60,62,64,71
;
Un unico studio coinvolge sia pazienti ricoverati in ospedale che pazienti residenti in
casa di riposo. Il bagno con la soluzione di clorexidina in bottiglia è stato effettuato per
cinque giorni solo in quei pazienti positivi all’MRSA nello screening iniziale. La raccolta
dei campioni a differenza di altri studi avviene da 3 a 30 giorni la fine del trattamento, e
non durante. I risultati indicano una diminuzione della colonizzazione da MRSA sulla
pelle, ma non significativa, probabilmente perché i campioni da analizzare sono stati
raccolti a distanza di tempo dal bagno65
.
3.1.2 Vancomycin-resistant Enterococchi (VRE)
L’Enterococco vancomicino-resistente è un organismo che, specialmente nelle Terapie
Intensive, colonizza la pelle dei pazienti, contamina le superfici ambientali e le mani degli
operatori sanitari18,75
. Per la sua capacità di spostarsi dall’iniziale luogo di colonizzazione e
per la sua resistenza agli antibiotici, in questo caso la vancomicina, è considerato uno degli
organismi che aumentano mortalità e morbilità all’interno delle ICU76
. La ricerca
bibliografica ha individuato sette studi principali che provano gli effetti del bagno con
clorexidina sull’ Enterococci vancomicino-resistente, e tutti lo fanno in Terapia Intensiva.
In relazione al progetto di studio possiamo osservare che ci sono due principali tipologie:
1. Due sono revisioni di letteratura dello stesso anno, ma di diversi autori. Entrambi
comunque, dopo l’analisi delle evidenze, dichiarano che il bagno giornaliero con
clorexidina diminuisce significativamente la colonizzazione di VRE rispetto al periodo
in cui il bagno è eseguito con acqua e sapone. La revisione che approfondisce di più
l’argomento specifica però, che l’uso della clorexidina diminuisce le infezioni da
VRE, ma non in modo statisticamente significativo48,54
.
2. Cinque sono trial, ma con caratteristiche diverse:
- tre sono studi sperimentale che confrontano un periodo iniziale, dove vengono
registrati i dati in una situazione di routine, con un periodo sperimentale in cui
nell’ambiente prestabilito viene introdotto una nuova procedura in fase di
17
sperimentazione. Due su tre confermano l’efficacia dell’uso della clorexidina per il
bagno giornaliero nelle Terapie Intensive.
- Un altro studio invece come tema principale si occupa di diversi screening possibili, e
ad uno di questi associa il bagno con clorexidina. In questo caso la diminuzione
significativa del VRE registrata potrebbe essere attribuita ad entrambi i fattori e non
solo all’utilizzo di CHG. Tale studio conferma l’efficacia del protocollo solo per
l’MRSA e non per il VRE.
- L’ultimo studio confronta i due gruppi (di controllo e sperimentale)
contemporaneamente, grazie alla disponibilità di un maggior numero di unità
operative. È uno studio ripreso anche nelle revisioni e conferma l’efficacia del bagno
giornaliero con clorexidina18,49,53,55,77
.
Il tasso di incidenza del VRE diminuisce significativamente, da 4,35-4,28‰ pazienti-
giorno nel periodo di controllo, a 3,21-2,19‰ pazienti-giorno nel periodo del bagno con
CHG49,53
, passando dal 20% al 7,8% nel primo studio eseguito18
.
3.1.3 Acinetobacter baumannii (ACBA)
Altro organismo farmaco multi-resistente presente sulla pelle dei pazienti ricoverati in ICU
è l’Acinetobacter baumannii. aggiunta Rispetto agli altri microrganismi precedentemente
analizzati, questo organismo è resistente anche alla maggior parte dei disinfettanti utilizzati
all’interno degli ospedali. Per queste sue caratteristiche di resistenza diversi autori hanno
valutato se il bagno giornaliero con clorexidina sia efficace per ridurre la colonizzazione di
Acinetobacter baumannii sulla pelle.
Gli studi selezionati sono 6, di cui una revisione54
e 5 trial con un disegno di studio che
prevede il confronto tra il gruppo di controllo in un periodo precedente, e il gruppo
sperimentale in un periodo successivo di durata uguale68,77-80
. Come emerge anche dalla
revisione, gli studi che analizzano l’efficacia della clorexidina solo sull’ACBA sono solo
due78,79
, negli altri tre invece68,77,80
, l’analisi di questo specifico patogeno è concomitante a
quello di altri patogeni. Questa differenza appare fondamentale se compariamo i risultati
degli studi. Infatti in quelli dove l’Acinetobacter baumannii è il principale organismo
studiato, il bagno giornaliero con clorexidina è efficace nella diminuzione del tasso di
incidenza e prevalenza. Negli altri studi, dove l’ACBA è secondario, il trattamento non
porta ad una significativa riduzione dei tassi di incidenza di questo e delle infezioni ad esso
correlate.
18
3.2 Azione della clorexidina sulle infezioni legate all’assistenza
Le infezioni correlate all’assistenza sono infezioni acquisite in ospedale o in altri ambiti
assistenziali, correlate all’episodio assistenziale (cioè non clinicamente manifeste o in
incubazione al momento dell’inizio dell’episodio assistenziale stesso). La pelle dei pazienti
è un ambiente di vita ideale per molti patogeni che provocano queste infezioni. Dalla
revisione si evince che a queste infezioni è correlato un aumento della durata dei ricoveri,
della mortalità, della morbilità e quindi dei costi. Inoltre lo sviluppo di ulteriori resistenze
ai farmaci ha creato maggiori difficoltà nel controllo delle ICA, poiché significa che le
misure adottate fino ad ora (es. aumento compliance per l’igiene delle mani, misure di
isolamento) non sono sufficienti ad arginare il fenomeno. Il bagno giornaliero con
clorexidina è stato proposto come ulteriore misura di prevenzione e controllo delle ICA
nelle Terapie Intensive e in questa revisione valuta le evidenze disponibili a riguardo81
. Tre
trial verificano questa efficacia, confrontando globalmente i tassi delle infezioni tra gruppo
di controllo e gruppo sperimentale. Dall’analisi emerge che in due studi su tre il tasso di
incidenza diminuisce significativamente67,82,83
. Data quindi la non totalità di accordo
sembra necessario valutare singolarmente le tipologie di ICA per capire le differenze di
azione del bagno giornaliero con clorexidina su queste infezioni.
3.2.1 Infezioni del tratto urinario (CAUTI)
Tra gli studi selezionati, 8 misurano il tasso di infezioni legate a catetere
urinario19,47,67,68,77,80,82,83
. In tutti questi studi la misurazione riguarda anche altre infezioni o
microrganismi, quindi nessuno si occupa esclusivamente delle CAUTI. L’efficacia della
clorexidina nella riduzione delle infezioni del tratto urinario associate al catetere è
dimostrata solamente in 2 di questi studi67,82
. Analizzando le caratteristiche principali, è
stato possibile notare alcune differenze importanti tra gli otto studi presi in considerazione:
Sei studi47,67,68,77,80,82
sono trial che mettono a confronto un periodo iniziale in cui
viene effettuato il bagno giornaliero secondo le linee guida con acqua e sapone, e un
periodo di sperimentazione in cui il bagno dei paienti viene effettuato con clorexidina.
Gli altri due studi19,83
, confrontano un gruppo di controllo e gruppo di intervento nello
stesso periodo temporale. In nessun caso il tasso di CAUTI del gruppo sperimentale è
significativamente ridotto rispetto al gruppo di controllo.
Una caratteristica comune a tutti questi studi è il setting in cui vengono attuati. Infatti
sono stati effettuati nelle Terapie Intensive dei vari ospedali coinvolti, e due47,68
di
19
questi lo fanno in unità operative specializzate che si occupano di pazienti ustionati e
traumatizzati.
Sette articoli19,67,68,77,80,82,83
riportano che il metodo usato per il bagno giornaliero con
clorexidina è quello che prevede l’utilizzo delle salviette non risciacquabili imbevute
di CHG al 2%. Solamente uno47
riporta un sistema diverso del bagno. In questo viene
utilizzata una soluzione versata nelle bacinelle utilizzate per il bagno dei pazienti, con
una percentuale di clorexidina pari allo 0,9%. Inoltre, diversamente dagli altri, il bagno
viene effettuato 2 volte al giorno. L’ adozione di questo metodo ha portato ad una
diminuzione del tasso di infezioni del tratto urinario associate al catetere, ma non è
statisticamente significativa.
In generale, dalle evidenze trovate, emerge che l’uso della clorexidina nel bagno
giornaliero non abbia un’azione significativa nella diminuzione del tasso di infezioni al
tratto urinario associate alla presenza di catetere vescicale.
3.2.2 Polmonite associata alla ventilazione meccanica (VAP)
La Ventilator-associated pneumonia (VAP) è un tipo di polmonite molto diffuso nelle
unità operative di Terapia Intensiva di tutto il mondo. Negli Stati Uniti, il tasso di
polmoniti associate alla ventilazione è approssimativamente di 300.000 casi per anno84,85
.
Inoltre è associate ad un incremento della mortalità, morbilità, aumento dei giorni di
ricovero e quindi ad un aumento dei costi per il sistema sanitario86
. Gli studi che si
occupano di capire se il bagno giornaliero dei pazienti con clorexidina possa diminuire le
polmoniti associate alla ventilazione nelle unità operative di Terapia intensiva, sono gli
stessi che indagano circa le infezioni del tratto urinario associate alla
cateterizzazione19,47,67,68,77,80,82,83
, con uno studio in più che tratta solo di questo tipo di
infezione87
. A differenza di quest’ultime però, sembra che la clorexidina abbia un’efficacia
migliore verso le VAP. In tre studi si rileva una significativa riduzione delle polmoniti
associate alla ventilazione meccanica, e nei rimanenti comunque si registra una
diminuzione del tasso, anche se non statisticamente significativa.
3.2.3 Infezioni del circolo ematico associate a catetere centrale (CLABSI)
È stato stimato che ogni anno circa 80.000 pazienti l’anno, nelle Terapie Intensive
americane, hanno contratto un’infezione al circolo ematico19,88
. Molte di queste sono
associate alla presenza di un catetere centrale poiché i batteri presenti sulla cute dei
20
pazienti contaminano il catetere centrale al momento dell’inserzione, oppure
successivamente si trovano all’estremità distale del presidio o nel punto di
inserzione19,22,77
; batteri giungono ai vasi sanguigni, diffondendosi in tutto il corpo e
aumentando il rischio di setticemie o sepsi. Le CLABSI contribuiscono ad aumentare
morbilità, mortalità e lunghezza dei ricoveri, incrementando i costi sanitari77,89
. Nonostante
le numerose ricerche già effettuate abbiano portato alla formazione di linee guida,
specificando l’utilizzo della clorexidina nella disinfezione della zona di inserzione del
catetere, in letteratura si evidenzia che il numero di CLABSI risulta ancora alto ed è quindi
necessario implementare le misure per la prevenzione di queste infezioni47,49
. Il bagno
giornaliero dei pazienti con clorexidina è un trattamento sperimentato in alcuni studi con
vari risultati.
Se prendiamo in considerazione il disegno di studio si apprezza che:
- Tre revisioni di letteratura48,54,56
, tra i vari argomenti, analizzano diversi studi che
trattano dell’efficacia del bagno con clorexidina sulle infezione del sangue correlate al
catetere centrale. Due54,56
riscontrano che nella maggioranza degli studi il tasso di
CLABSI si riduce significativamente, mentre nella terza, che prende in considerazione
solo due studi, giunge alla conclusione opposta48
.
- Dieci studi18,47,49,67,68,77,80,82,83,89
sono trial sperimentali o quasi sperimentali, 7 dei quali
sono studi che prevedono il confronto tra un periodo iniziale o “di controllo” e un
periodo successivo o “sperimentale”, analizzando le colture di pazienti presenti nelle
stesse unità operative in entrambi le fasi. In 4 di queste sperimentazioni si trova una
riduzione significativa del tassodi CLABSI67,68,77,89
, nelle altre 3 invece non si ha tale
riscontro47,80,82
. In relazione ai 3 studi crossover, invece, il disegno di studio prevede
che diverse unità operative siano assegnate casualmente al gruppo di controllo o al
gruppo sperimentale in un primo periodo. Successivamente quelle sperimentali
diventano controllo e viceversa. Anche in questo caso la maggioranza degli studi
giunge alla conclusione che il bagno con CHG riduce il tasso di 19,49
, e solamente uno
studio non conferma l’ipotesi83
.
In tutti gli studi presi in considerazione risulta comunque una riduzione del tasso di
CLABSI, calcolato per 1000 giorni di permanenza del catetere centrale. Non in tutti questa
diminuzione è statisticamente significativa, ma in quelli in cui il bagno con clorexidina
riduce il tasso di CLASBI, questo scende del 53%-73,2% rispetto al periodo di
controllo49,67,89
.
21
3.3 Reazioni avverse alla clorexidina
Gli effetti della clorexidina sulla cute sono stati fenomeno di indagine in anni precedenti le
prove di efficacia del bagno poiché viene usata già da tempo per l’antisepsi in altri campi
come quello chirurgico, dentistico, ginecologico e per l’inserzione di cateteri18,22
. In questi
ambiti però non sempre la valutazione comprendeva la cute dell’intero corpo e non sono
stati usati gli stessi presidi utilizzati per il bagno giornaliero dei pazienti.
In questa analisi delle evidenze, gli eventi avversi non sempre sono stati oggetto di analisi
durante il periodo del trattamento negli studi selezionati. Tra questi troviamo 5 studi che
riportano la totale assenza di reazioni avverse da parte dei partecipanti18,47,48,51,89
.
Coloro che invece riportano eventi avversi, per lo più riferiscono reazioni non gravi come
prurito, eritema, secchezza della pelle e dermatiti da contatto. In particolare, Huang et al.
con un campione di circa 50.000 persone sottoposte al contatto con la clorexidina, solo in 7
hanno mostrato effetti avversi. Nello studio di Borer et al., 2 pazienti su 320 mostrano i
segni citati prima, mentre Fritz et al. categorizzano per diversa reazione 39 eventi su un
totale di 283 partecipanti, così come Wendt et al. che ha un campione piccolo ma
comunque una percentuale significativa di reazioni avverse64,65,78
. Un unico studio afferma
invece, che la presenza di reazioni avverse non è legata alla clorexidina, poiché la
percentuale di questi eventi è maggiore nel gruppo di controllo49
.
Le revisioni di letteratura, riportano pochi altri studi in cui compaiono reazioni avverse di
entità non seria, ricordando gli effetti dannosi sulle mucose degli occhi. Viene inoltre
specificato che i segni di reazione spariscono con l’interruzione dell’uso della clorexidina
per il bagno dopo poco tempo. Solamente in due studi citati c’è una grave reazione
allergica alla clorexidina, anche se non sono correlati strettamente al bagno giornaliero con
clorexidina, ma solo a quello preoperatorio effettuato con modalità diverse22,54,56
.
Infine risulta importante monitorare eventuali cambiamenti biologici dei microrganismi
patogeni e le resistenze di questi verso la clorexidina per continuare ad usare la CHG in
modo sicuro ed efficace. Infatti a volte si registra che la concentrazione minima di
clorexidina per inibire i batteri aumenta leggermente nel corso della sperimentazione; ciò
significa che c’è bisogno di maggior clorexidina per inibire i batteri che probabilmente
sviluppano una leggera resistenza19,22,52
.
3.4 Costi del bagno con clorexidina
In relazione ai costi, una revisione di letteratura del 2012 afferma che, sebbene sia
dichiarata una diminuzione dei costi totali per la sanità in diversi studi, non comprendono
22
però tutti gli aspetti per la valutazione tra costi ed efficacia54,89
. Uno studio più recente
invece fa un’analisi dettagliata confrontando i costi che riguardano i diversi dispositivi
utilizzati per il bagno con clorexidina. Per il bagno di un paziente, in questo caso, è stato
stimato il costo di 5,52 dollari se vengono utilizzate le salviette imbevute di CHG
preconfezionate. Invece quando viene usata la clorexidina in bottiglia, diluita poi nelle
bacinelle il costo è di 3,18 dollari a paziente. Il prezzo comunque può variare a seconda
degli accordi con le ditte fornitrici di ogni struttura sanitaria51
. Altri affermano che il bagno
con clorexidina non è economico quanto il bagno tradizionale con acqua e sapone, ma non
forniscono alcun dato a sostegno83
.
I pochi dati e le opinioni discordanti presenti in letteratura suggeriscono che sia necessario
implementare la ricerca anche su questo aspetto, poiché per un eventuale cambio di
protocollo del bagno dei pazienti è necessario considerare il rapporto costi-efficacia in
relazione alle disposizione organizzative delle strutture sanitarie90
.
23
CAPITOLO 4: DISCUSSIONE
Le infezioni associate all’assistenza sanitaria(ICA) sono un problema attuale e importante
nelle strutture sanitarie di molti Paesi, poiché incidono sulla mortalità, sulla morbilità e sui
costi di gestione2,4
. L’approccio di intervenire sulla fonte di queste infezioni ha comportato
lo studio più approfondito soprattutto dei microorganismi patogeni che causano le ICA.
Dalla letteratura emerge che, per affrontare il problema, è stata provata l’efficacia della
clorexidina gluconato(CHG) sulle infezioni e sui microorganismi patogeni, utilizzandola
nel bagno giornaliero dei pazienti. La clorexidina è un antisettico già utilizzato in ambito
sanitario e le sue proprietà sulla cute sono state studiate da qualche tempo, per questo viene
proposta come alternativa al tradizionale bagno con acqua e sapone22,25
.
Ogni studio che prevede prove di efficacia della clorexidina, analizza separatamente gli
effetti sulle infezioni associate all’assistenza e sui microrganismi patogeni, poiché non è
detto che riduca l’incidenza o la prevalenza di entrambi.
Secondo gli studi sopra citati si può affermare che la clorexidina diminuisce i tassi di
numerosi organismi multi-farmaco resistenti (MDRO) con differenze da studio a studio su
incidenza e prevalenza. Nello specifico si trova la differenziazione tra Gram-positivi (in
particolare VRE e MRSA), e Gram-negativi (Acinetobacter baumannii), e l’efficacia della
clorexidina è dimostrata per entrambi i gruppi, anche se con variazioni da studio a studio.
Emerge inoltre che le aree con il minor conteggio di colonie di MDRO sono a livello della
fossa ante cubitale e a livello inguinale, anche se quest’ultima ritorna più velocemente a
valori precedenti al trattamento molto più velocemente. Inoltre la concentrazione di CHG
risulta maggiore dopo un ora dal bagno e decresce in modo regolare nelle 23 ore
successive. Tenendo conto di questo e delle caratteristiche della clorexidina, si giunge alla
conclusione che il bagno ha efficacia se fatto tutti i giorni e non saltuariamente52,57
.
Dagli articoli selezionati possiamo notare come il tasso dei microrganismi fonte di
infezioni associate all’assistenza ospedaliera sia significativamente diminuito, mentre il
tasso delle infezioni presenta una diminuzione statisticamente non importante.
Gli studi sono concordi nel dire che l’ambiente per il quale si ha maggior beneficio del
bagno con clorexidina sia quello ospedaliero ed in particolare nelle Terapia Intensiva
(T.I.); questo dato viene associato non solo alle condizioni cliniche precarie dei pazienti,
ma viene anche correlato all’adesione al bagno stesso, in quanto il bagno è effettuato dagli
operatori ogni giorno, e non dai pazienti stessi che hanno più probabilità di non aderire al
trattamento, come accade negli studi effettuati al di fuori dell’ospedale18,67,68
.
24
Il presidio maggiormente utilizzato per fare il bagno con Clorexidina sono le salviette
monouso non risciacquabili imbevute di clorexidina al 2%, con un’efficacia nella
diminuzione dei tassi di MDRO e ICA di più della metà degli studi selezionati.
L’utilizzo delle bottiglie è meno diffuso, ma anche in questo caso più del 50% degli studi
presi in esame dichiara un’efficacia significativa del presidio, anche se l’uso di bacinelle
sono un'altra possibile fonte in cui possono essere presenti i batteri, nonostante comportino
una riduzione dei costi51,91
.
Diversi studi preferiscono istruire il personale circa le modalità del bagno giornaliero con i
panni imbevuti di clorexidina prima dell’inizio della sperimentazione. In linea generale si
deduce che sono a disposizione per il bagno di ogni paziente un numero preciso di
salviette, che corrispondono alle regioni del corpo in cui viene passato il panno sulla
cute19,49,77,83
.
La compliance verso la procedura del bagno con clorexidina è valutata sia con la
valutazione dell’opinione del personale sanitario attraverso la somministrazione di un
questionario o con gruppi di incontro, sia attraverso il conteggio dei dispositivi alla
clorexidina utilizzati dal personale. In ogni caso, in tutti gi studi che prevedono la
valutazione della compliance, questa risulta molto alta. Un ipotesi di questo risultato
afferma che l’utilizzo delle salviette permette che la procedura del bagno sia più breve in
quanto non ci sia il passaggio di risciacquo, ma rimanendo una procedura efficace per la
riduzione dei batteri e per il comfort dei pazienti82,89
.
In generale dagli studi emerge una diminuzione della mortalità e della lunghezza del
ricovero, ma non significativa statisticamente, o non è correlata al bagno con clorexidina.
Non sono molti comunque i dati a riguardo, probabilmente per le numerose variabili che
potrebbero influire sui risultati e questo porta a dover progettare studi complessi e lunghi.
In questa revisione non sono stati trovati dati in relazione ai costi-efficacia del bagno
giornaliero con clorexidina. L’ipotesi è che essendoci numerose variabili da calcolare
(dispositivi, presidi, mortalità, lunghezza ricovero, minore o maggiore utilizzo di farmaci),
come mostrano in parte Petlin et al.51
, gli studi si siano concentrati solo sull’efficacia, o
solo su alcuni aspetti.
Un’importante studio rileva che una decolonizzazione universale in associazione al bagno
con clorexidina è più efficace rispetto allo screening e isolamento dei pazienti infetti da
MRSA, probabilmente perché i microrganismi patogeni si trasmettono già nei omenti
prima dell’isolamento50
. Inoltre in questo studio e in altri si utilizza insieme al bagno con
CHG anche un’applicazione endonasale di mupirocina, con risultati sempre positivi, ma
25
ciò non permette di capire quanto la diminuzione del tasso di incidenza di MRSA sia
influenzata dal’uno o dall’altro trattamento.
4.2 Implicazioni per la pratica
Analizzando gli studi il metodo del bagno con clorexidina è pressoché uguale per tutti
quando si tratta di utilizzare le salviette imbevute di clorexidina al 2%. Per ogni paziente è
previsto un pacchetto contenente 6- 8 panni imbevuti, che vengono utilizzati per differenti
zone corporee: arto superiore destro e sinistro, torace, addome, arto inferiore destro e
sinistro, schiena e natiche. Il viso non viene a contatto con la clorexidina in quanto è
dannosa per le mucose, soprattutto quelle oculari. Per questa zona vengono fornite delle
salviette imbevute di detergente ma senza CHG. Il pacchetto può essere inserito in un
apposito microonde, prima dell’uso, così che in un minuto le salviette siano calde al
contatto, aumentando il comfort del paziente. Dopo l’applicazione la pelle non và
risciacquata, altrimenti diminuirebbe la concentrazione di clorexidina e di conseguenza la
sua efficacia nelle 24 ore. Nel caso fosse necessario un ulteriore lavaggio, ad esempio per i
pazienti incontinenti, è previsto un primo passaggio con una spugna con acqua e sapone e
successivamente la cute coinvolta viene passata con una salvietta imbevuta di CHG.
Le salviette hanno maggior diffusione probabilmente perché non essendo previsto il
risciacquo, risulta più facile e di maggior gradimento da parte del personale.
Per quanto riguarda l’utilizzo delle bottiglie, il bagno viene svolto utilizzando spugne e
asciugamani come nel bagno tradizionale, con la differenza che bisogna prestare attenzione
alla diluizione del prodotto nella bacinella. Purtroppo non c’è accordo se la pelle vada
risciacquata o meno in questo caso.
Si raccomanda di controllare lo stato della cute dei pazienti prima e dopo e di interrompere
la procedura se compaiono eritemi cutanei o altre reazioni avverse.
26
CAPITOLO 5: CONCLUSIONI
Al termine della revisione della letteratura individuata per l’argomento di interesse si può
affermare che gli studi sono concordi nell’affermare che il bagno giornaliero dei pazienti
con clorexidina diminuisce l’incidenza e prevalenza di diversi microrganismi fonte di
infezioni associate all’assistenza, in particolar modo nelle terapie intensive. La clorexidina
rappresenta un importante antisettico che ha la funzione di diminuire il rischio di
trasmissione delle infezioni all’interno delle unità operative, con numerosi vantaggi
rispetto ad altri prodotti testati, tra cui una maggior concentrazione del prodotto dopo
qualche ora dall’applicazione, che ne garantisce l’efficacia anche in tempi successivi
all’intervento.
Gli autori sono concordi nell’affermare che l’ambiente di utilizzo con risultati migliori sia
l’ospedale e nello specifico, le unità di Terapia Intensiva, dove i pazienti contraggono più
facilmente le infezioni correlate all’assistenza (ICA). L’impiego nel bagno della CHG fino
ad ora non ha provocato reazioni avverse gravi, ma solo di medio-basa entità, legate
prevalentemente al contenuto di alcool del prodotto.
Rimane incerta l’efficacia totale del trattamento a causa della mancanza di evidenze che
prevedano il controllo delle numerose variabili che potrebbero influenzare i risultati, e a
causa della difficoltà di avere un campione esteso randomizzato, in quanto le Terapie
Intensive, per loro definizione, hanno pochi posti letto, anche nel contesto Statunitense, che
solitamente permette test su campioni maggiori che nel contesto nazionale italiano.
Rispetto al bagno tradizionale con acqua e sapone, il bagno giornaliero con clorexidina per
ora è stato implementato nella pratica con un alta compliance e soddisfazione del
personale, che adeguatamente formato ha riconosciuto obiettivi e vantaggi del protocollo
messo in atto.
Se questa tecnica sia efficace e riduca i costi di gestione è ancora da valutare, in relazione
anche ad eventuali nuove resistenze da parte dei microrganismi non solo verso questo
antisettico, ma anche agli antibiotici.
Per questo è importante monitorare i pazienti, soprattutto da parte del personale
infermieristico, che essendo a stretto contatto con i pazienti ha la responsabilità di
mantenere in sicurezza i pazienti ed erogare un’assistenza di qualità, supportata dalle
migliori evidenze.
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ALLEGATI
Allegato 1: Indice sigle utilizzate nel il testo
BSI: Bloodstream infection
CAUTI: catheter-associated urinary tract infection
CHG: Chlorhexidine Gluconate
CLABSI: central line–associated bloodstream infections
HAI : Healthcare-associated infections
ICA: Infezioni correlate all’assistenza
MDRO: Multidrug-resistant organisms
MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
PVI: Povidone iodine
VAP: ventilator-associated pneumonia
VRE: Vancomycin resistant Enterococci
Allegato 2: Tabella di analisi della revisione della letteratura
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
Chlorhexidine gluconate
to cleanse patients in a
medical intensive care
unit: the effectiveness of
source control to reduce
the bioburden of
vancomycin-resistant
enterococci.
Vernon et al.
2006
Trial clinico con
un singolo
gruppo
L’obiettivo è di valutare l’effetto
dell’intervento controllato nella pelle
dei pazienti colonizzata dall’
Enterococco vancomicino-
resistente(VRE), misurare l’effetto
sulla contaminazione di VRE sulle
superfici ambientali e sulle mani degli
operatori e valutare tutti i pazienti per
l’acquisizione del VRE.
Lo studio prevede tre periodi: nel primo il bagno
avviene con bacinelle contenenti acqua e sapone,
nel secondo con panni monouso impregnati di
clorexidina (CHG) al 2% non risciacquabili, nel
terzo panni monouso non risciacquabili senza
clorexidina. I pazienti con almeno una coltura
positiva sono il 47% nel periodo della clorexidina
e il 94% negli altri due periodi. Rispetto alla
densità media di colonizzazione di VRE non ci
sono variazioni statisticamente rilevanti anche se
c’è un decre-mento nel periodo con CHG. La
contaminazione delle mani degli operatori è
maggiore in quelli che escono dalle stanze con
pazienti positivi al VRE rispetto a quelli che stano
nelle aree comuni. Nel periodo della clorexidina
si riscontra una minor contaminazione sia tra gli
operatori con i guanti sia tra quelli senza. Durante
il periodo della CHG la percentuale di
acquisizione di VRE in pazienti ricoverati da più
di 3 giorni è del 7,8%, mentre nel periodo del
sapone è del 20%. L’inci-denza dell’acquisizione
del VRE nel primo perio-do è di 26‰, nel
secondo è di 9‰ e nel terzo di 15‰. Non sono
stati registrati episodi di gravi reazioni avverse in
relazione al bagno.
Questo è uno dei primissimi studi circa il
bagno giornaliero con la clorexidina per
combattere il fenomeno delle infezioni
correlate all’assistenza(ICA) e molti
studi futuri prenderanno come base di
partenza proprio questo trial.
I risultati dicono che il bagno in terapia
intensiva con panni monouso ibevuti di
clorexidina riducono la densità microbica
di VRE sulla pelle dei pazienti, nelle
superfici dell’ambiente ospedaliero, e
sulle mani degli operatori sanitari ed è
associato alla diminuzione
dell’acquisizione del VRE. La
clorexidina è ben tollerata dai pazienti e
non si registrano resistenze alla
clorexidina. Questi risutati suggeriscono
che l’intervento potrebbe essere utile
anche contro altri organismi che
colonizzano la pelle dei pazienti .
Effectiveness of
chlorhexidine bathing to
reduce catheter-
associated bloodstream
infections in medical
intensive care unit
patients.
Bleasdale et al. 2007
Trial clinico
trasversale
prospettico
Lo studio è stato diviso in due periodi:
nel primo un gruppo di pazienti viene
lavato giornalmente con CHG(braccio
della clorexidina), mentre l’altro con
acqua e sapone (braccio dell’acqua e
sapone). C’è un periodo di 2 settimane
in cui tutti i pazienti sono lavati con io
sistema tradizionale. Poi vengono
In totale i pazienti trattai con clorexidina sono
stati 391, mentre quelli con acqua e sapone 445. I
pazienti del primo gruppo hanno il 61% in meno
di probabilità di acquisire una BSI primaria,
anche in proporzione al numero di giorni con
CVC. L’incidenza di altre infezioni è simile tra i
due gruppi. Per la valutazione combinata di BSI
primarie e colture negative alle sepsi, ci sono
Il tasso di infezioni del sangue(BSI) è
stato ridotto solamente migliorando
un’attività di routine, senza ulteriori
azioni. Inoltre quando viene inserito un
CVC la clorexidina può diminuire la
carica microbica trasmessa sulle mani
degli operatori, sul sito di inserzione del
catetere e sul catetere stesso. È stato
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
scambiati i due gruppi. Il principale
obiettivo è misurare l’indice delle
infezioni primarie del circolo ematico, i
casi di sepsi e l’incidenza di altre
infezioni.
meno casi nel gruppo “braccio CHG”, ma la
differenza non è statisticamente rilevante.
Risultano poi predittori di infezioni del sangue
(BSI) primarie il bagno con acqua e sapone, la
ventilazione meccanica, e la presenza di un
catetere femorale o giugulare interno. Hanno
trovato inoltre un alta incidenza di infezioni nel
tratto urinario nel gruppo acqua e sapone. Non ci
sono grandi differenze nella prescrizione di
antibiotici tra i due gruppi quantitativamente
parlando.
trovata una tendenza verso una mortalità
più ritardata nei pazienti del braccio della
clorexidina, ma non è molto significativo
in quanto si sono concentrati solo sulle
infezioni primarie del circolo ematico per
calcolarla. Risulta quindi che il bagno
con panni impregnati di CHG è una
semplice ed efficace strategia nella
diminuzione del tasso di BSI primarie.
Chlorhexidine:
Expanding the
Armamentarium for
Infection Control and
Prevention.
Milstone et al. 2007
Revisione Lo scopo è riassumere alcune delle
principali applicazioni della clorexidina
nel controllo delle infezioni nella
battaglia contro le infezioni associate
all’assistenza sanitaria(ICA).
L’utilizzo della clorexidina è vario, dalla pulizia generale della pelle, alla decolonizzazione, al
bagno pre-operatorio, alla preparazione del sito di inserzione del catetere vascolare, e alla
decontaminazione orale. La sua efficacia è diffusa anche se alcuni punti non ci sono ancora
evidenze chiare. Dichiara che la clorexidina è un antisettico sicuro ma il rischio di insorgenza
di resistenza alla clorexidina è reale e potrebbe divenire un’emergenza con il diffondersi
dell’uso.
Hospital-acquired
infections and thermally
injured patients:
chlorhexidine
gluconate baths work.
Popp et al.
2014
Studio
osservazionale
Scopo di questo studio è di valutare
l’uso di una soluzione di clorexidina
diluita nel bagno giornaliero dei
pazienti ustionati per prevenire le
infezioni associate all’assistenza,
insieme alle altre misure preventive
standard. Il bagno viene eseguito due
volte al giorno con una soluzione di
CHG al 0,9% (236 mL di CHG al 4%
in 1L di acqua sterile). Viene incluso
tutto il corpo ad eccezione del viso e
degli occhi e dopo il lavaggio si
risciacqua senza lasciare asciugare la
soluzione.
Nel gruppo “pre-quality” sono stati inclusi 203
pazienti mentre nel gruppo “post-trial” 277., tutti
con ustioni di varia entità. Prima del trial vengono
rilevati I tassi delle ICA sono: VAP( ventilator
associated pneumonia) 2,2 casi ‰, CAUTI
(catheter associated urinary tract infection) 2.7
casi ‰, CLABSI( central line associated
bloodstream infection) 1,4 casi ‰. Non ci sono
state complicazioni cutanee nell’applicazione. Nei
17 mesi successivi all’inizio del protocollo con
CHG non vengono registrati casi di CLABSI E
VAP e solo 1 CAUTI.
Il controllo delle HAI è una delle
componenti più importanti per la qualità
dei servizi sanitari e questo studio mostra
che le misure per combatterle sono
numerose e per arrivare ad un tasso nullo
di infezioni dovrebbero essere applicate
tutte nel modo corretto. Quindi per
quanto riguarda le tre infezioni analizzate
in questo studio il bagno due volte al
giorno con clorexidina aiuta ad azzerare
il tasso di infezioni correlate
all’assistenza.
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
Chlorhexidine body
washing to control
antimicrobial-resistant
bacteria in
intensive care units: a
systematic review.
Derde et al.
2012
Revisione Valutare le evidenze sull’efficacia del
bagno con clorexidina per ridurre la
colonizzazione e le infezioni di batteri
resistenti agli anti-microbici negli
adulti ricoverati in terapia intensiva,
misurati come colonizzazione o
infezione con MRSA, VRE, ARGNB.
Valuta se possibile separatamente i
differenti AMRB e come l’effetto sia
differenti tra diverse specie di batteri.
I risultati derivano da 16 articoli trovati di cui sono stati esclusi 9. Sono stati utilizzati 7 studi
con buona qualità metodologica e un basso rischio di bias, di cui 3 determinano il tasso di
acquisizione del MRSA, uno il tasso di acquisizione di VRE, 5 quantificano l’MRSA e 1 il
VRE. 4 riportano risultati su infezioni con batteri gram-negativi antibiotico-resistenti, mentre
la compliance al protocollo del bagno con CHG viene misurata in uno studio. I risultati dimo-
strano che il bagno con CHG potrebbe essere efficace nella prevenzione delle infezioni del
sangue e la trasmissione dell’MRSA e di VRE in diverseT.I. In 4 studi sono presenti co-
interventi ed è quindi necessario porre maggiore attenzione agli effetti del bagno con CHG sui
singoli batteri o infezioni. Non ci sono evidenze che il bagno riduca l’acquisizione dei vettori
o delle infezioni con batteri Gram-negativi antibiotico-resistenti.
Effect of Daily
Chlorhexidine Bathing
on Hospital-Acquired
Infection.
Climo et al.
2013
Studio
controllato
randomizzato
multicentrico
Lo scopo è di valutare l’effetto della
clorexidina sull’acquisizione delle
MRSA e l’incidenza delle infezioni del
sangue acquisite in ospedale. Nel
primo periodo metà campione è stato
trattato con un bagno con panni senza
antimicrobico e all’altra metà
assegnato l’intervento del bagno con
clorexidina. Nel secondo periodo il
primo gruppo poi è stato trattato con un
prodotto alternativo.
Il tasso di acquisizione di infezioni legate al
circolo ematico diminuisce del 28% nel periodo
dell’intervento rispetto al periodo di controllo,
mentre il tasso di acquisizione dello
Staphylococcus aureus meticillino resistente
(MRSA)scende del 23%.
Lo studio mostra quindi che il bagno con
la clorexidina previene il tasso di
acquisizione di organismi multi-farmaco
resistenti e le infezioni del sangue
acquisite in ospedale.
Targeted versus
universal decolonization
to prevent ICU infection.
Huang et al.
2013
Trial cluster-
randomizzato
Comparazione di 3 strategie per
prevenire MRSA (Staphilococco
aureus meticillino-resistente) e altre
infezioni nelle T.I.: implementazione
dello screening e isolamento
dell’MRSA, decolonizzazione mirata e
decolonizzazione universale.
Il risultato primario, cioè la positività delle colture
all’MRSA attribuibile alla degenza in ICU,mostra
che la decolonizzazione universale riduce il
rischio di colture positive rispetto allo screening e
all’isolamento . I risultati secondari mostrano che
non ci sono grandi differenze nelle infezioni del
sangue attribuibili all’MRSA o ad altri patogeni.
Inoltre la decolonizzazione universale è correlata
alla miglior riduzione del rischio di infezione, ma
non sono state trovate differenze significative nei
tassi di mortalità.
La decolonizzazione universale è la più
efficace delle strategie con la riduzione
del 37% delle colture positive e del 44%
delle infezioni del sangue. Fattori come
l’uso della clorexidina sulla pelle e la
diminuzione della carica microbica
ambientale contribuiscono a rendere
migliore la decolonizzazione universale.
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
Chlorhexidinegluconate
bathing to reduce
methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
acquisition.
Petlin et al.
2014
Disegno Pre-
post intervento
Gli obiettivi di questo studio sono
determinare se c’è una differenza
nell’acquisizione dell’MRSA confro-
ntando il dato nel primo periodo in cui
i pazienti sono lavati con acqua e sapo-
ne e il secondo dove viene utilizzata la
clorexidina al 4% diluita nelle baci-
nelle. Inoltre vengono esaminati i costi
tra il bagno effettuato con panni pre-
confezionati impregnati di CHG al 2%
e il bagno con bacinelle dove viene
diluita la clorexidina. Sono state in-
cluse 5 unità operative, di cui 3 con
sorveglianza attiva per l’MRSA.
Per quanto riguarda le tre unità, nel primo periodo
è stato registrato un tasso di acquisizione di
MRSA di 3,84‰ pazienti al giorno, mentre nel
secondo 2,63. La compliance da parte del
personale nell’igiene delle mani e nel prelevare
tamponi nasali è alta in entrambi i periodi e và
dall’87% al 92%. Per quanto riguarda la spesa il
metodo che include il sapone alla clorexidina
diluito nelle bacinelle costa 3,18 dollari per un
singolo bagno, mentre i panni impregnati
preconfezionati costano 5,52 dollari per ogni
bagno.
Non ci sono stati casi di irritazione alla
pelle durante lo studio. I risultati quindi
evidenziano una diminuzione del tasso di
acquisizione dell’MRSA del 1,46‰
durante il periodo in cui il bagno viene
fatto con la clorexidina. La colla-
borazione con un altro istituto ha portato
ad un confronto dei costi che mostra
come il metodo con bacinelle per la
clorexidina sia più economico rispetto
all’uso dei panni preconfezionati. L’uso
della clore-xidina è stato facile da
inserire nella routine quotidiana grazie
alla com-pliance dello staff e porta quin-
di numerosi benefici per i pazienti e le
u.o.
Insights into bacterial
colonization of intensive
care patients' skin: the
effect of chlorhexidine
daily bathing.
Cassir et al.
2015
Analisi
retrospettiva
Per questo studio gli autori valutano la
diversità e la ricchezza dei batteri sulla
pelle nei pazienti di 20 terapie
intensive e l’effetto del bagno
giornaliero con clorexidina sui microbi
della pelle. Lo studio è diviso in due
periodi, uno di controllo dove il bagno
dei pazienti viene eseguito con il
metodo acqua e sapone e uno di
intervento dove il bagno viene eseguito
con panni imbevuti di clorexidina al
2%. Al settimo giorno di ricovero ai
pazienti sono stati eseguiti dei tamponi
su varie regioni del corpo per avere i
campioni da analizzare il laboratorio.
In totale sono state identificate 61 specie
differenti di batteri. Nel primo periodo il numero
di specie diverse di batteri diversi in tutti i siti
complessivamente ammonta a 33, mentre nel
periodo del bagno con CHG è di 17. Nel gruppo
di controllo c’è un alto rischio di colonizzazione
di batteri Gram-negativi, stafilococchi coagulanti-
negativi e Corynebacterium. Il rischio di
colonizzazione da Staphilococcusaureus ed
Enterococcus invece, non ha differenze
significative tra i due gruppi. Molti pazienti del
secondo gruppo erano colonizzati da batteri
sporulanti.
Il numero totale di specie rappresentala
più alta diversità mai trovata in uno
studio fino ad ora. Nel gruppo della
clorexidina si osserva una minore
diversità nella zona ascellare, inguinale e
sternale rispetto al periodo precedente,
suggeriscono una buona riduzione dei
batteri. Non c’è una significativa
differenza tra i due periodi, invece, nella
regione del naso e della schiena.
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
The effect of daily
bathing with
chlorhexidine on the
acquisition of
methicillin-resistant
Staphylococcus aureus,
vancomycin-resistant
Enterococcus,
and healthcare-associated
bloodstream infections:
results of a quasi-
experimental multicenter
trial.
Climo et al.
2009
Trial multi-
centrico quasi
sperimentale
Lo vuole determinare se l’uso
giornaliero del bagno con clorexidina
può diminuire l’incidenza della
colonizzazione e infezione del sangue
dovuta allo S.aureus meticillino
resistente e all’ Enterococcus
vancomicino-resistente tra i pazienti di
sei terapie intensive. Viene misurata
anche la compliance nell’utilizzo della
clorexidina conteggiando il numero di
bottiglie.
Lo studio è diviso in due periodi, il primo in cui i
pazienti sono stati lavati a letto con acqua e sapo-
ne. Secondo periodo sono stati lavati con clore-
xidina al 4% diluita in bacinelle per il bagno. Tra
i pazienti con giorni di ricovero superiori alle 48
ore la compliance per la sorveglianza attiva delle
colture per l’MRSA è del 92% e passa dallo 86%
al 95% tra il primo e il secondo periodo. Per
quan-to riguarda l’acquisizione dell’MRSA il
tasso diminuisce del 32% nel periodo della clore-
xidina rispetto al periodo senza. Inoltre i pazienti
ricoverati da almeno 10 giorni se lavati con CHG
solo il 4,37% acquisisce il MRSA, a differenza
del la-vaggio con acqua e sapone che porta la
percen-tuale al 9,93%. Inoltre nel periodo di inter-
vento si assiste ad una diminuzione generale della
incidenza dell’MRSA (circa 25% in meno).Il tas-
so di in-cidenza del VRE tra i due periodi dimi-
nuisce del 50% a favore della clorexidina. Signifi-
cativa anche la diminuzione della batteriemia del
VRE (-73%).
Lo studio valuta l’uso universale del
bagno con clorexidina come
rappresentazione della riduzione
dell’acquisizione dell’MRSA, dell’VRE
e delle infezioni del sangue associate
all’assistenza poiché quest’ultime sono
derivanti da quegli organismi.
Il rischio di acquisizione dello S.aureus
meticillino-resistente in generale
diminuisce significativamente tra i
pazienti lavati con la clorexidina. Inoltre
il bagno giornaliero con CHG per i
pazienti ricoverati a lungo potrebbe
essere una ulteriore barriera contro la
trasmissione dai pazienti con
colonizzazione accertata.
Non è stato possibile documentare molto
sulle BSI a causa della scarsità di casi.
Impact of non-rinse skin
cleansing with
chlorhexidinegluconate
on prevention of
healthcare-associated
infections and
colonization with multi-
resistant organisms:
a systematic review.
Karki et al.
2012
Revisione Lo scopo di questa revisione è trovare
evidenze che sostengano l’ipotesi che il
bagno con panni imbevuti di CHG non
risciacquabili previene le ICA e le
colonizzazioni. I principai studi si
focalizzano sulle CLABSI, sulle SSI e
sulle infezioni o colonizzazioni da
VRE e MRSA. Un secondo obiettivo
include l’impatto sull’A baumannii, le
reazioni avverse, i costi, e la resistenza
alla clorexidina
In tutto sono stati selezionati 20 studi, 16 dei quali sono articoli pubblicati e 4 sono riepiloghi
di conferenze. I risultati per le CLABSI sono sette articoli che comparano l’impatto del bagno
con clorexidina con panni imbevuti al 2% e il bagno con acqua e sapone o panni monouso non
contenenti antisettico. Cinque studi mostrano una significativa riduzione del tasso di CLABSI
mentre tre no. Per quanto riguarda le infezioni del sito chirurgico sono stati selezionati cinque
studi i quali in generale dimostrano una significativa diminuzione del rischio di infezione del
sito chirurgico. Quattro studi parlano della colonizzazione da VRE e anche in questo caso si
osserva la diminuzione del rischio se vengono usati panni imbevuti di clorexidina piuttosto
che acqua e sapone per il bagno. Invece per quanto riguarda le infezioni da VRE, i sei studi
presi in considerazione affermano che non ci sono statistiche significative nella riduzione del
tasso di infezione. Le stesse conclusioni si hanno per la colonizzazione dell’MRSA e le
Infezioni da MRSA con nove studi presi in considerazione. Sul tasso di infezioni da Acine-
tobacter ci sono pochi studi e discordanti e non si è giunti ad una conclusione unitaria. Negli
studi presi in considerazione non sono stati riportati gravi episodi di reazioni avverse alla
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
clorexidina e non sono stati identificati studi completi sui costi anche se si osserva una
riduzione gnerale delle spese per i servizi sanitari.
Interventions to reduce
colonisation and
transmission of
antimicrobial-resistant
bacteria in intensive care
units: an interrupted time
series study and cluster
randomised trial.
Derde LP et al.
2014
Trial
randomizzato Questo studio
valutal'effettodidiverse strategiedi
controllo delle infezioniper
l'acquisizionedi batteriresistenti agli
antimicrobiciinunità di terapia
intensiva.lo studio è stato diviso in tre
fasi in cui è stato migliorato l’igiene di
base: la prima di riferimento, nella
seconda sono stati introdotti
miglioramenti nell’igiene con un
rafforzamento dell’igiene delle mani e
introdotto il bagno con clorexidina,
nella terza fase ulteriori misure sul
contatto dopo lo screening.
Sono stati analizzati 64 997 tamponi in totale. Al
momento del ricovero in terapia intensiva, 296
(3,6%) dei 8184 pazienti sono stati colonizzati da
MRSA, 384 (4,7%) del 8243 sono stati
colonizzati con VRE, e 1.014 (12,8%) del 7943
sono state colonizzate da HRE. Sono stati
dentificati 508 su 553 (92%)pazienti isolati per
MRSA. Per VRE, 346 su 672 (51%) sono stati
isolati.L’andamento di acquisizione di batteri
resistenti agli antimicrobici diminuisce durante la
fase 2 senza evidenza di un cambiamento
graduale di incidenza tra le fasi 1 e 2. Per la fase
3, non vi era alcun effetto incrementale
sull'acquisizione di batteri resistenti agli
antimicrobici. Quando si confrontano i gruppi
rapidi di screening convenzionali, non abbiamo
trovato alcuna prova di differenze nelle tendenze
di acquisizione di batteri resistenti agli
antimicrobici.
In questo studio si evince che una
migliore igiene delle mani in
combinazione con il lavaggio del corpo
con clorexidina è stato associato ad una
minor l'acquisizione di batteri resistenti
agli antimicrobici, principalmente per la
riduzione di acquisizione MRSA. Gli
stessi interventi non hanno ridotto
l'acquisizione di HRE o VRE.
Un’ igiene delle mani ottimale e il bagno
con CHG è stato anche associato con
ridotta lunghezza di permanenza in
terapia intensiva.
La mancata riduzione di acquisizione di
HRE si potrebbe spiegare, almeno in
parte, da differenze di epidemiologia
batterica. Mentre l’HRE colonizza
principalmente l'apparato digerente,
MRSA e VRE possono colonizzare la
pelle e l'ambiente.
Chlorhexidinegluconate
bathing: does it decrease
hospital-acquired
infections?
Sievert et al.
2011
Revisione Lo scopo della revision è di riassumere
le evidenze disponibili al momento
circa circa gli effetti del bagno con
clorexidina sulla riduzione della
colonizzazione batterica, delle
infezioni sul sito chirurgicoe e sulle
infezioni del CVC.
Dalla revisione si evince che per quanto riguarda le CLABSI 4 studi su 5 indicano una
significativa riduzione delle CLABSI dei soggetti trattati. È stato poi comparato l’uso di panni
imbevuti di CHG e l’uso di acqua e sapone e tutti gli studi mostrano una significativa
riduzione degli organismi multi-farmaco resistenti, eccetto uno. Anche nel tasso di infezioni
del sito chirurgico abbiamo effetti positivi nella diminuzione grazie alla clorexidina.Infine
reazioni avverse si trovano quando la clorexidina viene a contatto irritazioni della pelle o
dermatiti o toccano accidentalmente le mucose, ma l’effetto svanisce allo stop dell’uso della
clorexidina.
Relationship between
chlorhexidinegluconate
Studio
osservazionale
Il primo obiettivo dello studio è
quantificare la relazione tra la
I risultati mostrano che la concentrazione di CHG
è inversamente proporzionale alla densità dei
Questo studio in parte spiega il perché il
bagno giornaliero con clorexidina è
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
skin concentration and
microbial density on the
skin of critically ill
patients bathed daily
with
chlorhexidinegluconate.
Popovich et al.
2012
concentrazione di clorexidina sulla
pelle e il numero di colonie di microbi
potenzialmente patogeni. Il secondo
obiettivo è determinare se la variabilità
del detergente con CHG per la pelle
influenza la concentrazione o la densità
dei microbi sulla pelle. Inoltre valutano
la durata dell’effetto della clorexidina e
se il livello della popolazione
microbica influisce sulla suscettibilità
della clorexidina.
batteri Gram-positivi sulla pelle dei pazienti.
Minor concentrazione di clorexidina e maggior
colonie di gram-positivi si riscontrano nel collo.
La concentrazione di CHG aumenta dopo il bagno
e diminuisce dopo 24 ore, mentre le colonie di
gram-positive diminuiscono dopo il bagno e
incrementano nelle 24 ore successive.
efficace tramite la correlazione tra
concentrazione di CHG e di microbi
sulla pelle. Inoltre suggerisce il
potenziamento dell’educazione del
personale sanitario riguardo la pulizia di
regioni corporee più soggette a colonie di
batteri come il collo.
Frequent use of
chlorhexidine-based
body wash associated
with a reduction in
methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
nasal colonization among
military trainees.
Millar et al.
2015
Trail
randomizzato
Lo studio mira a determinare l’efficacia
delle misure di igiene per la
prevenzione delle infezioni del tessuto
molle. Per questo sono state analizzati i
campioni ottenuti dalle narici anteriori
di reclute militari per valutare le misure
di igiene sulla colonizzazione dello
Staphylococcusaureus. I militari sono
stati divisi all’inizio in tre gruppi
(standard, standard rafforzato e
clorexidina).
Nelle analisi il gruppo della CHG è stato diviso
tra coloro che hanno usato la clorexidina per il
bagno giornalmente o più volte a settimana e
coloro che la usavano ogni 2 settimane o quasi
mai.
La prevalenza di colonizzazione di MRSA è più
bassa tra coloro che usano la clorexidina
frequentemente, mentre la prevalenza per lo S.
aureus non differisce tra le due categorie.
Il bagno con clorexidina tra le reclute
militari è associato ad una riduzione di
MRSA nel naso, mentre non ha lo stesso
effetto sullo S. aureus suscettibile alla
meticillina.
Daily bathing with
chlorhexidine-based soap
and the prevention of
Staphylococcus aureus
transmission and
infection.
Viray et al.
2014
Studio
prospettico pre-
post intervento
con gruppo di
controllo
L’obiettivo di questo studio è
determinare se il protocollo del bagno
con sapone a base di clorexidina
diminuisce la trasmissione di S. aureus
meticillino-resistente tra i pazienti in
terapia intensiva. Un secondo obiettivo
è determinare se il bagno con CHG
riduce in generale la trasmissione dello
S. aureus e le infezioni associate ad
esso. Vengono confrontate ICU che
utilizzano il protocollo con CHG e ICU
in cui si utilizza sapone normale. La
compliance stata valutata
Il protocollo del bagno prevede che si aggiungano
4 once di sapone a base di clorexidina al 4% e
quattro quarti di acqua così da raggiungere una
concentrazione di 0.125% di clorexidina
gluconato. Non sono stati inclusi il collo, la zona
perineale e ferite aperte nel protocollo. Nel
gruppo di controllo si registra un’alta
colonizzazione di MRSA all’ingresso dei pazienti.
Nel gruppo di intervento c’è una diminuzione del
20% circa dell’acquisizione di MRSA dopo
l’avvio del protocollo del bagno con clorexidina.
Inoltre in questo gruppo si registrano una
diminuzione del 41,37% di infezioni legate
I dati raccolti supportano l’ipotesi che il
bagno giornaliero con clorexidina
diminuisce il tasso di trasmissione dello
S.aureus e le infezioni associate in
terapia intensiva. Inoltre si sostiene che il
bagno con CHG sia una misura
economica e relativamente facile da
adottare.
Lo studio consente la valutazione
dell'impatto di un intervento, il
controllo per le questioni legate ai
cambiamenti di S. Aureus MRSA tra
i pazienti di nuova ammissione, il
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
settimanalmente determinando il
numero di bottiglie di sapone usate
rispetto al numero di pazienti
giornalieri.
al’MRSA, una diminuzione del 20% di
acquisizione dello S.aureus e un decremento del
34% delle infezioni acquisite dello S.aureus.
confronto dico morbilità dei
pazienti,la gravità della malattia e la
stagionalità.
Chlorhexidine-
impregnated cloths to
prevent skin and soft-
tissue infection in
Marine recruits: a
cluster-randomized,
double-blind, controlled
effectiveness
trial. Whitman et al.
2010
Trial
randomizzato
doppio cieco
L’obiettivo è valutare l’efficacia delle
salviette imbevute di cholexidina al 2%
nel ridurre il tasso di infezioni della
pelle e dei tessuti molli e il tasso di
colonizzazione da S.aureus tra le
reclute militari. I militari sono stati
divisi in gruppi da 40-70 persone e
vivono a contatto quasi esclusivamente
con i compagn idi plotone. Tutti i
partecipanti hanno dovuto fare il bagno
tre volte a settimana con salviette
imbevute, ma solo metà gruppi
avevano quelle impregnate di
clorexidina, gli altri avevano salviette
simili, ma imbevute di detergente
senza CHG.
A 23 gruppi è stato assegnato il trattamento con
clorexidina, a 21 il trattamento di controllo. Solo
il 66% ha completato lo studio nelle 6 settimane
previste. Ci sono stati 100 episodi di SSTI, 56 nel
gruppo CHG e 44 nel gruppo di controllo. Le più
comuni sono ascessi e sono comparse nelle prime
4 settimane dello studio. Nel follow up si registra
il tasso è variabile ma risulta maggiore soprattutto
tra le 6-8 settimane e tra e 2-4 settimane. La
colonizzazione di S. aureus incrementa in
entrambi i gruppi ma con un minor tasso nel
gruppo della clorexidina. Il sito con maggior
colonizzazione rimane il naso rispetto alle ascelle.
Questo trial è il primo effettuato in
ambiente comunitario e ha dimostrato
che il bagno con clorexidina tre volte a
settimana non è efficace contro le SSTI
ed ha un’efficacia limitata sulla
colonizzazione e prevenzione
dell’MRSA.
Impacts of a long-term
programme of active
surveillance and
chlorhexidine baths
on the clinical and
molecular epidemiology
of meticillin-resistant
Staphylococcus
aureus (MRSA) in an
Intensive Care Unit in
Scotland.
Sangal et al.
2012
Studio
descrittivo,
follow-up di
uno studio del
2001
L’articolo parla del follw-up di uno
studio precedente e valuta la
colonizzazione e infezione dell’MRSA,
l’indice di sorveglianza delle infezioni
e la compliance nello screening.
È una strategia di controllo a lungo
termine che include l’uso della
clorexidina per il bagno dei pazienti.
Il primo studio registrava una diminuzione della
prevalenza dell’MRSA del 11%, mentre nel
secondo non ci sono variazioni. La compliance
nello screening rimane alta (85%) e la prevalenza
e la batteremia sono inferiori al 3,5% e allo
0.6%dopo l’intervento.
Il bagno con clorexidina prolungato nel
tempo non è associato a diminuzione
dell’efficacia di questa o incrementa la
resistenza dell’ MRSA o altre infezioni.
Effectiveness of
measures to eradicate
Trial
randomizzato
L’obiettivo primario dello studio è
capire quali sono le misure di
In tutto sono stati registrati 300 partecipanti,
divisi poi 75 per gruppo, compresi adulti e
Il regime di decolonizzazione tramite
muciporina nasale in combinazione con
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
Staphylococcus
aureuscarriage in patients
with community-
associated skin and soft-
tissue infections: a
randomized trial.
Fritz et al.
2011
controllato decolonizzazione più efficaci per
l’eradicazione dello S. aureus tra i
pazienti con infezioni ai tessuti molli in
ambiente comunitario. Inoltre un altro
obiettivo è determinare il tasso di
infezioni ai tessuti molli tra i
partecipanti e la compliance dei
partecipanti circa le misure di
eradicazione. Ai pazienti è stato
assegnato in maniera casuale uno dei
seguenti 4 interventi:1) educati
al’igiene personale e domestica;2)
educati in più ad applicare una pomata
di muciporina al “% sulle narici
anteriori 2 volte al giorno per 5
giorni;3) educati oltre agli interventi
precedenti a fare il bagno con sapone di
soluzione di clorexidina al 4% per 5
giorni;4) educati per i primi due punti e
a fare il bagno per 5 giorni in ammollo
per 15 minuti in acqua e candeggina. I
campioni soono ottenuti dalle narici
anteriori, dalle ascelle e dalle pieghe
inguinali.
bambini con età superiore a 6 mesi. Nel primo
mese 244 partecipanti hanno completato la
valutazione con una significativa percentuale di
eradicazione dello S.aureus rispetto al primo
gruppo di controllo che registra il 38%. Il gruppo
della muciporina registra il 56%, quello della
CHG il 55%, e quello della candeggina il 63%.
Dopo 4 mesi il primo gruppo arriva al 48%, il
secondo a 56%, il terzo a 54% e il quarto a 71%.
Di 283 partecipanti che hanno fornito
informazioni 39 hanno avuto effetti collaterali
come secchezza della cute(21), rash(9), e
irritazione nasale (4). Il 20% delle reazioni
avverse è tra coloro che hanno usato la
clorexidina e il 25% tra quelli del gruppo della
candeggina, comparati al 6% del gruppo di
controllo. Per quanto riguarda l’aderenza al
protocollo assegnato nel primo gruppo la
percentuale è di 72, nel secondo di 64, nel terzo
70 e nel quarto il 62.
clorexidina e candeggina è efficace
nell’eradicazione contro lo S. aureus nel
primo mese comparato con le tradizionali
misure di igiene. Il tasso di
colonizzazione del battere dopo 4 mesi è
significativamente diminuito soprattutto
nel quarto gruppo. Il motivo della minor
efficacia della clorexidina sembra essere
che il sapone viene risciacquato e quindi
si abbassa l’attività residua
dell’antimicrobico sulla pelle. Gli autori
suggeriscono l’uso delle salviette
impregnate di clorexidina
preconfezionate, per cui non serve
risciacquare la pelle.
Value of whole-body
washing with
chlorhexidine for the
eradication of
methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: a
randomized, placebo-
controlled,double-blind
clinical trial.
Wendt et al.
2007
Trail
randomizzato
controllato
doppio cieco
Lo scopo del trial è valutare l’efficacia
del bagno effettuato con la clorexidina
per eradicare l’MRSA trasmesso.
Obiettivi secondari sono la ricerca di
infezioni sviluppatesi a causa
dell’MRSA e la tolleranza
all’antisettico di tutto il corpo. Lo
studio è stato condotto in doppio cieco,
controllato con gruppo placebo e
gruppo di intervento. Sono stati inclusi
nello studio pazienti positivi nelle
In totale sono stati analizzati 103 pazienti, 48 nel
gruppo della CHG, e 55 nel gruppo del placebo. Il
tasso globale di eradicazione di MRSA al
giorno 30 dopo la fine del trattamento è stata
dell'8% (4 pazienti) per il gruppo di
trattamento e il 13%(7) per il gruppo placebo.
Dopo il completamento del trattamento, sono
stati trovati 4 pazienti colonizzati con tipi
PFGE diverso dal ceppo che è stato rilevato
prima del trattamento. I risultati mostrano che
Lo studio mostra che il trattamento con
clorexidina ha ridotto significativamente
la colonizzazione da MRSA della pelle
nella regione inguinale. Tuttavia, rispetto
al trattamento con placebo, la clorexidina
non era più efficace nel eradicazione
globale di MRSA.Ci possono essere
diverse ragioni per questo risultato:
la colonizzazione della pelle può essere
una conseguenza di ricolonizzazione da
fonti ambientali; inoltre, la
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
culture portatori di MRSA in ospedale
e in alcune case di riposo. subito dopo il trattamento, l’MRSA
proveniente nel naso era significativamente
diminuito in entrambi i gruppi. Per entrambi i
gruppi, la positività dei campioni della regione
della gola e perineale dopo il completamento
del trattamento è diminuita, tuttavia, le
differenze non hanno raggiunto la
significatività. I campioni provenienti dalle
zone inguinali del gruppo di trattamento sono
stati significativamente più negativi algiorno
3 dopo la fine del trattamento. Per quanto
riguarda gli effetti avversi, ci sono stati 5
pazienti che hanno interrotto il trattamento, 4
del gruppo CHG e 1 del gruppo placebo.
Inoltre i pazienti del gruppo della CHG
sviluppano più frequentemente prurito,
bruciore della pelle e secchezza.
ricolonizzazione può anche derivare dal
contatto con altri vettori non riconosciuti
o dalla contaminazione transitoria degli
operatori sanitari.
Modifying the risk: once-
a-day bathing "at risk"
patients in the intensive
care unit with
chlorhexidine gluconate.
Armellino et al.
2014
Studio
osservazionale
qualitativo
Si ipotizza che are il bagno giornaliero
con CHG (clorexidina) solo ai pazienti
positivi allo MRSA (Staphilococco
aureus meticillino-resistente) o che
hanno un CVC diminuisce il tasso di
trasmissione dello Staphilococco.
Durante il periodo di controllo in cui il bagno
viene svolto con acqua e sapone il tasso di
trasmissione dell’MRSA è di 4,01 per 1000,
mentre il tasso scende a 1,13 per 1000 durante il
periodo in cui il bagno viene effettuato con panni
imbevuti di CHG.
L’intervento con clorexidina ha portato
alla diminuzione del 72% del tasso di
trasmissione dell’MRSA. Inoltre usando
un metodo di selezione dei pazienti si
ottimizzano le risorse, ottenendo
comunque la diminuzione della
trasmissione. Questo alternativo
approccio di selezione per il bagno è un
approccio alternativo per ridurre
l’MRSA, ma servono ulteriori studi di
approfondimento
Chlorhexidine daily
bathing: Impact on health
care-associated
infections caused by
gram-negative bacteria.
Cassir et al. 2015
Studio
osservazionale
Lo scopo è valutare l’impatto del
bagno giornaliero con clorexidina
sull’incidenza delle infezione associate
all’assistenza, incluse BSI,VAP e del
tratto urinario, con particolare
attenzione anche ai batteri che le
Il totale dei pazienti nel primo periodo è di 175,
mentre nel secondo 150. Per quanto riguarda il
numero di ICA passa da 56 del periodo acqua e
sapone a 29 nel periodo della
clorexidina.Significative risultano anche le
diminuzioni del numero di infezioni del sangue
In questo studio è stato dimostrata una
significativa diminuzione dell’incidenza
delle infezioni associate all’assistenza
con il bagno giornaliero dei pazienti con
panni imbevuti di clorexidina senza
risciacquo. L’effetto rimane positivo
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
causano in 14 terapie intensive
francesi. Lo studio è stato diviso in due
periodi: il primo di “controllo” dove i
pazienti sono stati lavati con acqua e
sapone, e il secondo “l’intervento”
dove i pazienti sono stati lavati con
panni imbevuti di clorexidina al 2% .
associate all’assistenza, le polmoniti associate alla
ventilazione, le infezioni del tratto urinario e
infezioni del sangue associate a catetere. Il tasso
di incidenza di colture positive ai batteri Gram-
negativi diminuisce da 27,81 a 16,36 nel periodo
di intervento.
anche nei batteri Gram-negativi, mentre
non si hanno dati significativi sui batteri
Gram-positivi.
Effect of chlorhexidine
whole-body bathing on
hospital-acquired
infections among
trauma patients.
Evans et al.
2010
Analisi
retrospettiva
In questo studio si ipotizza che il bagno
con panni imbevuti di clorexidina 2%
possono decontaminare i pazienti del
reparto di terapia intensiva di
traumatologia. Si aspettano che ci sia
una diminuzione dell’incidenza delle
HAI e una riduzione delle infezioni
causate da organismi resistenti
dell’U.O.
Nel periodo di controllo sono stati esaminati 253
pazienti, mentre nel beriodo del bagno con CHG
erano 286.Le caratteristiche della popolazione del
campione del periodo di controllo e del periodo
della clorexidina sono pressoché simili.
L’incidenza delle infezioni non varia molto tra i
due periodi a parte le CLABSI. Infatti lo sviluppo
di queste scende del 74%. Gli organismi
principali che causano le CLABSI risultano
Gram-positivi. L’incidenza delle VAp non
diminuisce ma c’è un cambiamento degli
organismi da resistenti a non resistenti e solo
l’MRSA VAP ha una diminuzione significativa.
Invece il tasso di colonizzazione del Baumannii
non diminuisce significativamente.
L’introduzione del bagno giornaliero con
panni di CHG nei pazienti traumatizzati
è associata alla diminuzione
dell’incidenza delle infezioni correlate al
CVC e cambia la composizione
microbica di CRBSI e VAP. Dopo
l’introduzione della clorexidina non si
osservano CRBSI causate da S. aureus,
Enteroccusspecies, o Bacillusspecies e
l’incidenza di CRBSI causata da coaguli-
negativi di Staphilococci dimezzata. Il
bagno con clorexidina non è considerato
sostituto delle precauzioni per il contatto
con i pazienti, ma comunque l’uso nella
routine della decontaminazione con CHG
può diminuire il potenziale di
trasmissione degli organismi anche
prima che siano disponibili i risultati dei
test di sorveglianza.
Chlorhexidine gluconate
reduces trasmission of
methicillin ì-resistant
Staphylococcus aureus
USA300 among marine
recruits. Whitman et al.
2012
Trial
randomizzato
controllato
doppio cieco
Per questo studio si valuta l’impatto
delle salviette imbevute di clorexidina
al 2% sull’epidemiologia molecolare
della colonizzazione di MRSA. Le re-
clute sono state assegnate o al gruppo
di controllo o al gruppo che eseguiva il
bagno con CHG tre volte a settima-
na.781 reclute sono stati assegnati al
gruppoCHG,come nel gruppocontrollo.
Al momento del reclutamento per lo studio 16
soggetti erano colonizzati da MRSA nel gruppo
del trattamento e 16 nel gruppo di controllo. Tra
le tipologie di MRSA più comuni sono state
trovate USA800, USA100, USA300. 26 soggetti
hanno acquisito l’MRSA nel gruppo della
clorexidina, mentre nell’altro 51. La differenza
nella acquisizione riguarda soprattutto la tipologia
USA300 e USA800.
Lo studio dimostra che il bagno con
clorexidina tre volte a settimana
diminuisce l’incidenza dell’MRSA
USA300 tra le reclute militari. Inoltre
suggerisce che l’applicazione giornaliera
e per più tempo potrebbe prevenire le
SSTI.
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
Randomized comparison
of 2 protocols to
preventacquisition of
methicillin-resistant
Staphylococcus aureus:
results of a 2-center
study involving 500
patients.
Camus Cet al.,
2011
Trial prospettico
randomizzato
controllato con
gruppo parallelo
L’obiettivo è comparare due protocolli,
quello con le precauzioni standard
contro l’MRSA, con quello proposto
che prevede lo screening, le
precauzioni di isolamento, e la
decolonizzazione per prevenire
l’acquisizione dello MRSA. I 500
pazienti selezionati sono stati divisi
casualmente nei due gruppi per
ricevere i diversi protocolli.
Al momento del ricovero il9% nel gruppo
standard risultava positivo all’MRSA e il 4,8%
nel gruppo di intervento. I campioni di 9 pazienti
sono stati persi, quindi sono stati valutati alla fine
488 pazienti. Il tasso di acquisizione di MRSA è
del 5,3% nel primo gruppo e di 6,5% nel secondo.
La proporzione di pazienti che ha acquisito
un’infezione è del 1,6% in entrambi i gruppi.
Non sono stati trovati benefici
individuali sul tasso di acquisizione
dell’MRSA tra i due protocolli.
Probabilmente il numero di pazienti non
è sufficiente per una valutazione
accurata. Comunque in generale si
osserva un minor rischio di acquisizione
nel momento in cui vengono messe in
atto le precauzioni di isolamento
protettivo.
Effectiveness of routine
patient cleansing with
chlorhexidinegluconate
for infection prevention
in the medical intensive
care unit.
Popovich et al.
2009
Studio quasi
sperimentale
Lo studio è stato diviso in due periodi,
nel primo il bagno giornaliero viene
fatto con acqua e sapone, mentre nel
secondo viene fatto con panni imbevuti
di CHG 2% senza risciacquo. Il primo
obiettivo è lo studio delle infezioni
associate al CVC nel reparto medico di
terapia intensiva. La seconda
valutazione include la contaminazione
delle colture di sangue, altre infezioni
legate all’assistenza e le colture che
crescono di batteri farmaco-resistenti.
Il tasso di infezioni associate al circolo ematico
del CVC diminuisce significativamente dal
periodo “acqua e sapone” al periodo clorexidina,
si passa infatti da 19 a 2 casi di CVC-associated
BSI e gli agenti patogeni dei 19 sono enterococci,
diversi gram-negativi, S. Aureus e stafilococchi.
Per quanto riguarda la contaminazione delle
colture il tasso scende significativamente nel
secondo periodo, mentre le altre infezioni
nosocomiali (BSI, CDI, VAP e UTI il tasso
decresce ma non significativamente, come anche
il numero di batteri farmaco resistenti.
È stato dimostrato che il bagno
giornaliero con pani impregnati di CHG
riduce il tasso circa a zero di infezioni
associate al CVC. Lo studio più che un
trial è un’analisi della realtà circa la
pulizia giornaliera della pelle con
clorexidina. Nel secondo obiettivo il
fatto che le altre infezioni non
diminuiscano tra i due periodi per gli
autori è dovuto al fatto che le misure
generali contro le infezioni come l’igiene
delle mani rimangono stabili. Ulteriori
trial avranno bisogno di determinare se
l’efficacia della CHG sia estendibile ai
pazienti al di fuori della terapia intensiva
medica.
Impact of 4%
chlorhexidine whole-
body washing on
multidrug-resistant
Acinetobacterbaumannii
skin colonization among
patients in a medical
intensive care unit.
Borer A. et al. 2007
Trial prospettivo
di coorte
Lo scopo dello studio è determinare la
prevalenza
dell’Acinetobacterbaumannii sulla
colonizzazione della pelle,
l’associazione tra decolonizzazione
della pelle dell’Acinetobacter e
infezioni del circolo ematico, e
l’efficacia del bagno con clorexidina al
4% per ridurre la contaminazione da
Al 10,5% dei pazienti non è stato fatto il bagno
con CHG a causa delle loro condizioni troppo
instabili. In totale quindi per lo studio sono stati
considerati 320 pazienti. Il tasso di incidenza di
colonizzazione sulla pelle dell’ ACBA è del 17%
al momento dell’ammissione. I pazienti
colonizzati erano quindi 55, di cui il 48%
proveniente dal pronto soccorso, il 29% da altri
reparti di medicina, e21% da altre terapie
Questo studio dimostra che
l’Acinetobacter sollecita la
colonizzazione della pelle dei pazienti
provocando infezioni. I dati indicano che
la decolonizzazione della pelle è una
misura importante per diminuire le
infezioni. L’utilizzo della clorexidina è
efficace ma deve essere controllata la
resistenza e le eventuali allergie.
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
Baumannii. In un periodo di un anno e
nove mesi nell’unità di terapia
intensiva sono stati raccolti per ogni
paziente tamponi per la ricerca del
battere. Solo dopo questa procedura
viene fatto il bagno con clorexidina al
4% diluita. Prima di questo periodo
sono stati raccolti per 12 mesi tamponi
per il confronto con il periodo di
intervento successivo.
intensive. Dopo 24 il conteggio dei pazienti
scende a 249 e il 5,2% è colonizzato da ACBA . Il
4,5% ha sviluppato un’infezione al sangue prima
dell’intervento, contro lo 0,6% dopo l’intervento.
L’incidenza di BSI è passata da 7,8 a 1,25‰.
Influence of whole-body
washing of critically ill
patients with
chlorhexidine on
Acinetobacterbaumannii
isolates. Mendoza-
Olazarán et al.
2014
Studio
osservazionale
Lo scopo è di valutare l’effetto del
bagno giornaliero con pani imbevuti di
clorexidina al 2% nei pazienti
ricoverati in terapia intensiva sull’
Acinectobacter baumannii in un
ospedale di terzo livello. Lo studio
prevede un primo periodo base in cui
si applicano le normali procedure e un
secondo in cui viene eseguito il bagno
giornaliero con panni imbevuti di CHG
al 2% e utilizzato uno schampoo alla
clorexidina nei pazienti in cui viene
riscontrata la positività all’A.
baumannii.
In 149 persone esaminate in isolamento sono
risultate positive all’ A baumannii e specie trovate
sono 110 nel tratto respiratorio, 24 nel circolo
ematico, 6 in quello urinario, 3 nel CVC, 4 in
ferite e 2 in ascessi addominali. Nei pazienti
studiati il 49% è risultato essere colonizzato e il
51% di questi era infettato da A baumanii.
Inoltre dalle analisi risulta che il 94% delle
persone dello studio risulta resistente a olti
farmaci.
L’uso della clorexidina ha portato a delle
alterazioni sulla resistenza alla
clorexidina stessa, agli antibiotici e
sull’Acinetobacter, diminuendo il livello
di concentrazione di CHG per inibire
l’organismo patogeno.
Daily skin cleansing with
chlorhexidine did not
reduce the rate of
central-line associated
bloodstream infection in
a surgical intensive care
unit.
Popovich et al.
2009
Studio pre e
post quasi
sperimentale
Lo scopo primario è la valutazione
dell’impatto del bagno con CHG sulle
infezioni del sangue associate al CVC e
contratte in Terapia Intensiva. Altro
obiettivo include la contaminazione
delle colture di sangue and altre
infezioni nosocomiali quali:
Clostridium difficile associato a diarrea
(CDAD), infezioni secondarie del
sangue (BSI), polmoniti associate alla
ventilazione (VAP), infezioni del tratto
Una prima considerazione è il fatto che ci sia stata
una significativa diminuzione del numero medio
di pazienti nella terapia intensiva chirurgica presa
in considerazione(138 e 116). Non è stato trovato
una significativa differenza del tasso di CLABSI
tra i due periodi (19 nel bagno con acqua e
sapone, 17 nel bagno con clorexidina). Nel primo
periodo i responsabili delle CLABSI sono
Staphilococchi coagulativi ed enterococchi,
mentre nel periodo della CHG ci sono anche
lieviti e vari gram-negativi. Invece le infezioni
In questo studio quasi sperimentale non è
stata rilevata una riduzione delle
CLABSI dopo l’introduzione del bagno
giornaliero con clorexidina. Gli autori
suppongono sia per la tipologia di
pazienti presenti nell’unità operativa.
Come altri studio è più un’analisi della
realtà che un trial randomizzato.
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
urinario (UTI) e le colture cliniche di
batteri resistenti. Lo studio è stato
organizzato in due periodi: il primo in
cui ai pazienti viene fatto il bagno
giornaliero con bacinelle contenenti
acqua calda e sapone e vengono usati
panni di cotone per la pulizia; il
secondo invece prevede l’uso di panni
pre-confezionati impregnati di
clorexidina al 2% non risciacquabili.
dovute all’MRSA sono 9 nel periodo del sapone
normale e una sola nel periodo della CHG. Il
tasso di contaminazione delle colture di sangue
passa dal 5.97 ‰ al 2,41‰. I tassi di BSI
secondarie, UTI, CDAD, e VAP sono pressoché
simili, come anche quelli riguardo i batteri
resistenti.
The value of
chlorhexidine gluconate
wipes and prepacked
washcloths to prevent the
spread of pathogens—A
systematic review.
Afonso et al. 2013
Revisione Lo scopo di questa revisione è la
valutazione del’impatto dei panni di
clorexidina nella prevenzione della
diffusione di patogeni.
Sono stati selezionati 15 articoli, di cui 9 trial. I risultati sono stati categorizzati in base al
setting dello studio: l’uso dei panni imbevuti in ICU, nell’assistenza pre-chirurgica, nel
periodo perinatale, in pazienti ricoverati non in ICU e in ambiente militare. Le evidenze
favoriscono l’efficacia maggiore nelle ICU. La maggior parte degli studi sono trial prima-
dopo il trattamento. L’uso delle salviette è associato ad una generale diminuzione delle HAI,
in particolare in ambiente ospedaliero e per la prevenzione dei patogeni tra i neonati.
Impact of daily
chlorhexidine baths and
hand hygiene compliance
on nosocomial
infection rates in
critically ill patients.
Martínez-Reséndez et al.
2014
Studio
osservazionale
prospettico
Lo studio prevede la suddivisione in tre
periodi di sei mesi: pre-intevento(PIP)
in cui il bagno ai pazienti viene fatto
con acqua e sapone, intervento(IP)
(bagno con CHG 2%), post-
intervento(POIP) in cui i pazienti
tornano ad essere lavati con acqua e
sapone. Lo scopo è di rilevare i tassi di
infezione nei diversi periodi. Inoltre
viene rilevata la compliance del
personale circa l’igiene delle mani
(HH)
Il tasso di mortalità è di 31,62% nel PIP, 27.73%
nel IP e del 35,86& nel POIP. Anche i tassi di
VAP ,CAUTI, CLABSI risultano diminuiti
sostanzialmente nel periodo di intervento con la
clorexidina. Durante il pre-intervento si
riscontrano per lo più batteri Gram-negativi,
mentre i Gram-positivi sono in minor numero.
Nel periodo dell’intervento si osserva una
generale riduzione di tutti i batteri e i rimanenti
sono quasi tutti Gram-negativi. Il numero di
infezioni causate da Acinetobacter baumannii
diminuisce da 21 a 7 e si riduce anche il numero
di infezioni VAP causate dal baumannii e di
CAUTI causate da Candida.
Il tasso medio di compliance tra il personale
rispetto all’ HH durante i tre periodi è
rispettivamente di 59,48%, 71,23% e 74,24%.
La combinazione del bagno giornaliero
con la clorexidina e il rafforzamento
della compliance dell’igiene delle mani
degli operatori riduce il tasso percentuale
globale di infezioni nei malati con
condizioni cliniche critiche. Inoltre
riduce i tassi di VAP e CAUTI che però
non si riducono ulteriormente nel periodo
finale in cui non viene usata la
clorexidina. Il non significativo
decremento delle CLABSI viene
imputato all’alto turnover del personale
dedicato alla cura del CVC. Risulta
importante anche la scoperta della
riduzione di VAP causate dal A
baumannii data l’alta prevalenza di
infezioni che causa il microrganismo
nel’ospedale coinvolto nello studio.
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
Chlorhexidine bathing
and health care-
associated infections: a
randomized
clinical trial.
Noto et al.
2015
Trial clinico
randomizzato
Questo studio comprende 5 terapie
intensive di differente specializzazione,
3 delle quali in un primo periodo sono
il gruppo di controllo e 2 effettuano il
bagno giornaliero con clorexidina.
Successivamente c’è un periodo di 2
settimane in cui tutte effettuano il
bagno con acqua e sapone. Poi per il
successivo periodo le unità si
scambiano e le 3 usano la clorexidina,
mentre le due il bagno tradizionale.
Questa successione avviene per tre
volte. In questo studio lo scopo
primario consiste nell’individuare
quanti e quali sono le infezioni
correlate all’assistenza. Obiettivi
secondari sono individuare il tasso di
mortalità, lunghezza di ricovero, delle
colture positive alla farmaco resistenza,
emocolture contaminate e le infezioni
del sangue.
Per quanto riguarda il primo esito atteso sono
state trovate 55 infezioni nel periodo con la
clorexidina e 60 durante il periodo di controllo e
le tipologie sono CLABSI (Infezioni legate al
circolo ematico), CAUTI (infezioni del tratto
urinario), VAP (polmonite associata alla
ventilazione), e Clostridium Difficile. Il tasso
generale di infezioni è di 2,86 per 1000 rispetto ai
giorni di degenza nel periodo CHG (clorexidina)
e di 2,90 per 1000 nel periodo di controllo. 5
pazienti durante lo studio hanno sviluppato più di
un’infezione. Non sono state trovate differenze
significative nei tassi di infezione dl sangue tra i
due periodi, così come per il tasso di colture
contaminate e il tasso per la positività agli
organismi multi resistenti. Solo nella terapia
intensiva cardiovascolare si nota una diminuzione
significativa delle colture di sangue contaminate
e nella terapia intensiva traumatologica una
diminuzione della mortalità durante il periodo
della clorexidina.
In questo trial il bagno giornaliero con
clorexidina non riduce l’incidenza delle
infezioni associate all’assistenza, incluse
CLABSI, CAUTI; VAP o C. Difficile.
Quindi i dati non supportano l’ efficacia
del metodo sui pazienti di queste terapie
intensive.
Impact of daily bathing
with chlorhexidine
gluconate on ventilator
associated pneumonia in
intensive care units: a
meta-analysis.
Chen et al.
2015
Revisione L’obiettivo dello studio è verificare se
il bagno giornaliero con clorexidina
gluconata può ridurre
significativamente i tassi di VAP.
Alla fine sono stati inclusi sei studi totali, di cui 2 RCT e 4 studi quasi sperimentali.
Complessivamente hanno verificato che sono limitati gli studi che indagano l’associazione tra
VAP e il bagno con CHG tra i pazienti in terapia intensiva con ventilazione meccanica.
Comunque da questi sei studi risulta che il bagno con panni imbevuti di clorexidina al 2%
possono diminuire il rischio di VAP tra i pazienti delle terapie intensive. Il preciso
meccanismo di azione della clorexidina rimane sconosciuto. Inoltre l’effetto complessivo è
più significativo negli studi che comparano il prima e il dopo intervento rispetto agli RCT. In
conclusione esistono dati a supporto della riduzione delle VAP tramite bagno con CHG ma
c’è bisogno di ulteriori studi con campioni maggiori per validare l’associazione.
TITOLO, AUTORI
E ANNO
TIPOLOGIA
DI STUDIO
SCOPO DICHIARATO DEL
LAVORO
RISULTATI CONCLUSIONI
Daily
chlorohexidinegluconate
bathing with
impregnated cloths
results in statistically
significant reduction in
central line-associated
bloodstream
infections.
Dixon et al.
2010
Studio di coorte
osservazionale
L’obiettivo dello studio è valutare
l’efficacia del protocollo istituito per
ridurre le CLABSI usando panni
imbevuti di clorexidina al 2% per il
bagno giornaliero del paziente in
terapia intensiva chirurgica. Si valuta
inoltre la compliance dello staff di
reparto. Vengono messi a confronto
due periodi, il primo detto pre-
intervento, e in secondo in cui alle
normali misure contro le CLABSI
viene aggiunto il bagno con panni
imbevuti di clorexidina.
Il tasso di CLABSI tra il pre-intervento e il post-
interveno ha una diminuzione del 76%. Il tasso
infatti passa da 8,6 ‰ giorni di posizionamento
del CVC a 2,1‰.
La compliance verso il miglioramento della
qualità del protocollo tramite il bagno con CHG è
del 100% .
Non ci sono stati episodi di reazioni avverse
associate allo studio nei pazienti.
Lo studio ha rilevato un alto tasso di
complince verso le misure di
prevenzione delle infezioni, ma persiste
un’elevata incidenza del tasso di
CLABSI nonostante il bagno giornaliero
con clorexidina diminuisca
notevolmente il tasso. È quindi
opportuno valutare ulteriori misure per
ridurre il tasso complessivo. Inoltre
questo intervento ha portato una
riduzione dei costi di circa 728,820 dal
pre al post-intervento. Hanno riscontrato
che la soddisfazione del personale è in
aumento anche perché il bagno con CHG
elimina la procedura del risciacquo.
The efficacy of daily
bathing with
chlorhexidine for
reducing healthcare-
associated bloodstream
infections: a meta-
analysis.
O’Horo et al.
2012
Revisione Lo scopo degli autori è determinare gli
effetti del bagno giornaliero con
clorexidina nelle infezioni associate
all’assistenza e in quelle associate al
circolo ematico, la mortalità e i costi di
queste.
La maggior parte degli studi è avvenuta tre il 2005 e il 2010. Sono stati scelti 12 studi, 1 trail
controllato randomizzato, 10 serie di tempi controllati interrotti e un trial controllato non
randomizzato con cluster.
Esistono molti studi a supporto del bagno con la clorexidina per diminuire le infezioni
associate all’assistenza e quelle legate all’uso di CVC nelle IC, ma le conclusioni degli autori
sono limitate data la bassa qualità delle evidenze disponibili in quel periodo.
Chlorhexidine bathing
and microbial
contamination in
patients' bath basins.
Powers et al.
2012
Studio
osservazionale
Lo studio valuta la presenza di batteri
che contaminano le bacinelle utilizzate
per il bagno dei pazienti tramite un
esame colturale.
Risulta una riduzione del 95% della crescita
batterica quando viene usata la CHG rispetto
all’uso di acqua e sapone, riducendo il rischio di
acquisire infezioni ospedaliere.
La comparazione con altri studi rivela
che con l’uso della clorexidina
diminuisce significativamente la crescita
batterica nelle bacinelle per il bagno e
riduce il rischio di acquisire infezioni del
sangue.