DIAGNOSI PRENATALE

SCOPO DELLA DIAGNOSI PRENATALE (DP)

offrire ai genitori e al medico le migliori informazioni possibili sui rischi di dare alla luce un bambino affetto da un'anomalia congenita o da una

malattia genetica.

Tecniche di DP

1) non invasive. Analisi del feto "dall'esterno", senza rischi di alterazioni odanni per la madre o per il nascituro: ecografia, tri-test, valutazione della

translucenza nucale, bi-test.

2) invasive. Penetrazione nella cavità uterina:amniocentesi (prelievo di liquido amniotico)

villocentesi (prelievo dei villi coriali)

Funicolocentesi (prelievo di sangue fetale).

Non tecniche di analisi, ma procedure di prelievo di materiale di origine fetale: cellule, liquidi o tessuti biologici.

Consentono analisi in laboratorio del campione, con tecniche biochimiche, citogenetiche o molecolari.

TECNICHE DI DIAGNOSI NON INVASIVE:

ECOGRAFIA

TRASLUCENZA NUCALE

TRI-TEST

BI-TEST

QUADRUPLO-TEST

ECOGRAFIA

Permette di avere un immagine dell'interno dell'utero e del feto.

Informazioni su:

-decorso della gravidanza e stato del feto: localizzazione intra-uterina o extra-uterina della gravidanza- eventuale presenza di gemelli

- epoca di gravidanza- crescita, posizione e vitalità del feto

- stato della placenta- sesso del feto

- presenza di malformazioni fetali- stato del liquido amniotico

- presenza di alcune anomalie cromosomiche.

Ecografia genetica+bitest(11-13 settimane di gravidanza)

Indicazioni -Donne in gravidanza con età inferiore a 35 anni senza necessità di diagnosi

prenatale invasiva-Donne che vogliono precedere il referto della diagnosi prenatale invasiva

Principi fondamentaliEcografia che valuta lo spessore della nuca ("translucenza nucale") e la

presenza dell'osso nasale del feto.

Bitest: prelievo di sangue materno eseguito lo stesso giorno dell'ecografia genetica per la valutazione del livello di due ormoni prodotti dalla placenta (free

beta-hCG e PAPP-A o Pregnancy Associated Plasmatic Protein A ).

Ecografia genetica+bitest

Test di screening ideale per la trisomia 21.Offre una percentuale di rischio personalizzata e non basata solo sull’

età della donna.

Calcolo informatico del rischio personalizzato, valutando anche età e storia delle precedenti gravidanze .

Indice di rischio =espresso in percentuale o frazione (ad esempio 1/1.500).

Valore inferiore al valore soglia previsto dal laboratorio (solitamente 1/250) l>>>>esame negativo.

Valore superiore al valore soglia>>>>>>>>esame positivo >>>>>>amniocentesi.

Accuratezza del 90% per l’identicazione di feti a rischio di anomalie dei cromosomi, in particolare di

trisomia 21.

-5% di falsi positivi (campioni cioè che vengono individuati come patologici ma in realtà non lo sono )

BI-TEST

Ecografia genetica+bitest

Caratteristiche fondamentali

Test di screening e non diagnostico.

-negatività del test >>>>> riduzione del rischio di malattia, ma non azzeramento.

-positività del test >>>>feto non necessariamente affetto dalla malattia, ma con rischio sufficientemente elevato>>>>>amniocentesi.

-indispensabile eseguire ecografia prima del prelievo ematico ( vitalitàdel feto ed epoca di gravidanza )

-in caso di positività del test, anche se cariotipo fetale normale effettuare comunque ecografia di II° livello ed ecocardiografia

fetale in centri specializzati alla 18a - 22a settimana.

Ecografia precoce di II livello(13-14 settimane di gravidanza)

Precoce ma accurata valutazione dell'anatomia fetale, che precede di circa 6-8 settimane lo studio morfologico del

quinto mese.

Identificazione di circa il 70% delle malformazioni cardiache e del 50% delle malformazioni extra-cardiache (difetti del sistema nervoso, della parete addominale,

dell'apparato urinario, del volto, ecc.)

Consigliabile alla coppia a rischio di anomalie ad alta ricorrenza come le cardiopatie (figli precedenti o genitori

affetti da difetti congeniti).

Quando eseguire l’ecografia precoce di II livello?

Se l'ecografia genetica a 11-13 settimane ha rilevato un'aumentata translucenza nucale (ma l'esame dei cromosomi eseguito

successivamente mediante villocentesi è risultato normale) o un'alterazione dell'anatomia o della frequenza cardiaca fetale.

Ecografia morfologia di II livello(19-22 settimane di gravidanza)

Utile per lo studio dell'anatomia del feto e per escludere il 90% delle malformazioni gravi.

Molto accurata per la valutazione dell'anatomia e della funzione del cuore fetale (ecocardiografia)

Su indicazione, l'esame prevede anche:

- lo studio del flusso placentare (flussimetria Doppler delle arterie uterine) per identificare le donne a rischio di preeclampsia e/o i feti a rischio di rallentata

crescita in utero

- la valutazione del collo dell'utero per identificare le donne a rischio di parto prematuro

-la visualizzazione 3D del feto per chiarire alcuni quadri anatomici rilevati con l'ecografia bidimensionale

ECOGRAFIA SPECIALISTICA DEL III TRIMESTRE(30-34 settimane)

Valutazione del ritmo di crescita del feto per rilevazione tempestiva dei ritardi di crescita intrauterini.

Prevede anche:1) flussimetria Doppler ombelicale

2) Flussimetria Doppler delle arterie uterine 3) valutazione tardiva dell'anatomia fetale per l’identificazione di

malformazioni evidenti solo nel III trimestre

Quando eseguire l’ECOGRAFIA SPECIALISTICA DEL III TRIMESTRE ?

Per rassicurare le donne in gravidanza sul ritmo di crescita inutero del proprio bambino.

In caso di familiarità per malformazioni ad esordio tardivo.

ECOGRAFIA 3D (TRIDIMENSIONALE)

Evoluzione tecnologica dell'ecografia tradizionale (2D). Non immagini "piatte" delle strutture indagate come l’ecografia 2D, ma

3D secondo i piani dello spazio (lunghezza, larghezza e profondità). Nessun rischio perché usa solo gli ultrasuoni come l'ecografia

tradizionale.

APPLICAZIONI DELL'ECOGRAFIA 3D IN GENETICA MEDICA

Migliore inquadramento ed eventuale conferma di diverse malformazioni congenite, già diagnosticate con l'ecografia

tradizionale (labiopalatoschisi, i difetti di arti, cervello, colonna vertebrale, ecc.)

TRITEST

Test di screening e non diagnostico.

“Valore" numerico del rischio potenziale di anomalie strutturali o cromosomiche (in particolare la S. di Down), in relazione ai tre valori studiati (BhCG,

alfa-fetoproteina ed estriolo) correlati con l'età e con antecedenti anamnestici.

Cause fetali: malformazionidifetti del tubo neurale: anencefalia, spina bifida difetti della parete addominale: gastroschisi, onfalocele problemi renali: nefrosi congenita teratoma sacro-coccigeo Cause placentari:disfuzione placentare, che porta successivamente a ritardo di crescitaminaccia d'aborto Cause fisiologiche:gravidanza gemellare errata datazione

Triplo test

Caratteristiche principali

Non prima della 15a settimana di gestazione e non oltre la 18°settimana.

Effettuare prima un’ ecografia per corretta datazione dell'età fetale, mediante la misurazione del diametro biparietale (BPD).

Stretta correlazione fra età fetale e curve di normalità di AFP, uE3, hCG.

TRITEST O TRIPLO TEST

Parametri considerati

eta’ della madre

profilo biochimico (AFP, uE3, hCG)

eta’ gestazionale.

Altri parametri

fosfatasi alcalina urea-resistente nei neutrofili materni

CA125

PAPP-A

proteina placentare 14 nel I trimestre

Inibina A (quadruplo-test)

Identificazione fino al 60% delle gravidanze con feto affetto da anomalie cromosomiche (soprattutto trisomia 21).

Rischio maggiore o uguale a 1:250 = positività del test. Necessità di Amniocentesi o villocentesi.

TUTTAVIA!!!!.....il tri test puo’ dare:

-falsi negativi (non individua 1 su 3 feti affetti da sindrome di Down e 1 su 4 con trisomia 18)

- falsi positivi fino all'8% (su 100 donne con feto con cromosomi normali, 8 eseguono un'amniocentesi “superflua”).

SCREENING SINDROME DI DOWN

Screening Primo trimestre screening 85% veri positivi5% falsi positivi da 10 a 13 settimane

Si basa su:Traslucenza Nucale alta

Proteina A bassa

Beta HCG alta

Screening Secondo trimestre (Doppio, Triplo e Quadruplo test)

59-76% veri positivi5% falsi positivi da 14

a 22 settimane

Si basa su:Alfa fetoproteina Estriolo HGC Inibina A

Doppio test Alfa fetoproteina HCG

Triplo test Alfa fetoproteina Estriolo HCG

Quadruplo test Alfa fetoproteina Estriolo HCG Inibina A

VILLOCENTESI ( tra 10 e 13 settimane compiute di gravidanza)

Prelievo ecoguidato di tessuto placentare per via transaddominale.

Diagnosi di:

anomalie dei cromosomi del feto (sono circa 600, tra cui la trisomia 21)

alcune gravi e frequenti malattie genetiche (fibrosi cistica, sindrome dell'X fragile, sordità)

paternità del feto.

Rischio di aborto SUPERIORE all'1%, dipendente dalla manualitàdell'operatore.

VILLOCENTESI

Esame di scelta per la diagnosi entro i primi 3 mesi di cromosomopatie o malattie monogeniche.

Consigliabile se:

Coppia ad alto rischio (figli precedenti o familiari affetti, età materna avanzata);

feto positivo allo screening dopo ecografia genetica+ bitest .

preferibile all’ amniocentesi: a parità di rischi di aborto risposta piùrapida (5 giorni dal prelievo) e più precoce (entro 13 settimane di gravidanza).

AMNIOCENTESI (da 14 settimane di gravidanza in avanti)

prelievo ecoguidato, mediante un ago sottile, di liquido amniotico per via transaddominale.

Consente:

Analisi citogenetiche e/o molecolari di cellule fetali (amniociti) presenti nel liquido amniotico.

Misurazione dell'alfa-feto-proteina (AFP), prodotta dal feto e presente nel liquido amniotico.

Valori elevati di AFP indicativi di possibili di malformazionifetali, come difetti del tubo neurale (spina bifida, anencefalia o

meningocele), difetti della parete addominale e altri.

AMNIOCENTESI

RISCHIO DI ABORTO O COMPLICANZE MATERNE INFERIORE ALL’1%

Funicolocentesi

Prelievo di sangue fetale dal cordone ombelicale da 18 settimane di gravidanza in avanti.

In pochi giorni, diagnosi definitiva di: tutte le anomalie dei cromosomi del feto,

alcune gravi e frequenti malattie genetiche (fibrosi cistica, sindrome dell'X fragile, sordità)

malattie del sangue fetale (anemie e piastrinopenie).

Prelievo attraverso l'addome materno sotto guida ecografica.

Rischio di aborto superiore a quello dell'amniocentesi (>2%).

lEsame di scelta dopo rilievo di anomalie fetali nel corso dell'ecografia morfologica a 19-22 settimane.

Funicolocentesi

APPLICAZIONI DELLE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE

Malattie cromosomiche del feto

1) Identificazione di feti a rischio di malattie cromosomiche mediante tests di screening accurati al 90% e non invasivi (ecografia

genetica+ bitest).

In caso di positività

Accertare o escludere al 100% tutte le anomalie cromosomiche mediante la villocentesi o l'amniocentesi

APPLICAZIONI DELLE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE

Malattie geniche del feto in epoca prenatale, tramite villocentesi o amniocentesi, possibilità di

diagnosi di certezza di:

fibrosi cistica

sindrome dell'X fragile

sordità

Su richiesta della coppia:

- ricerca di altre malattie geniche, quali l'acondroplasia, l'amiotrofia spinale, la talassemia –

-accertamento della paternità del feto

APPLICAZIONI DELLE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE

Malformazioni fetali

Ecografia morfologica di II livello a 19-22 settimane per l’identificazione in epoca prenatale del 90% delle malformazioni a

carico di:

1) Cranio-encefalo; colonna vertebrale; volto

2) Cuore-polmoni; stomaco-fegato; cistifellea; reni-vescica

3) Arti-estremità; placenta; cordone ombelicale

In caso di alto rischio di malformazioni fetali (familiari o precedenti figli affetti o aumento della translucenza nucale rilevato all'ecografia

genetica)eseguire l'ecografia precoce di II livello a 13-14 settimane per

identificare prima possibile gravi malformazioni fetali.

APPLICAZIONI DELLE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE

Malformazioni fetali

Rischio di preeclampsia materna o basso peso del feto

Ecografia morfologica di II livello a 19-22 settimane attraverso lo studio della circolazione placentare.

rischio aumentato di preeclampsia per la madre o di basso peso in utero per il feto se la Flussimetria Doppler rileva un'aumentata

resistenza al sangue nelle arterie uterine della madre.

APPLICAZIONI DELLE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE