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Università degli Studi diRoma

“Tor Vergata”

Centro di Formazione e di Studi Sanitari

“Padre Luigi Monti”

Corso di Laurea in Infermieristica

Economia Aziendale(a.a. 2010-2011)

Dott.ssa Daniela Ramaglioni

sabato 26 marzo 2011

La valutazione economica

La valutazione economica finalità e limiti

A cosa serve la valutazione economica

chiarire quali sono le variabili economiche coinvoltenelle varie decisioni per ottimizzare l’allocazione

delle risorse

utile strumento per specifici problemi di sceltetra le alternative disponibili

A chi serve lavalutazione economica?

a tutti coloro cui spetta l’assunzione discelte allocative

Quanto più il problema è definito tanto più è l’utilitàdel ricorso all’AE

Nuovo farmaco

La valutazione economica può essere utile per:

Nuovo farmaco

Registrazione (autorizzazione all’immissione in commercio)

Nuovo farmaco

Inclusione nel prontuario terapeutico nazionale (lista dei farmaci da finanziare in tutto o in parte col denaro pubblico)

Nuovo farmaco

Ospedali dotati di propri prontuari (comprendono i farmaci di cui gli stessi intendono avvalersi)

Nuovo farmaco

Farmaco etico( costi, efficacia ed effetti collaterali confrontati con medicinali già in commercio)

Nuovo farmaco

Ministro della salute

Nuovo farmaco

Ministro della salute Direttore generale

Nuovo farmaco

Ministro della salute Direttore generale Medico

Decisione di costruire un nuovo ospedale

Ministero della salute, Ministero dell’economia

effettuare una valutazione degli impianti sulla base di analisi“costi-benefici”

funzione trasferita alle regioni cui spetta la programmazione ospedaliera

Decisione di acquistare nuova e sofisticata apparecchiatura diagnostica

Ministero della salute: illustrare vantaggi e costi, stabilire il bacino d’utenza minimo

AO /ASL(presidio ospedaliero): descrivere circostanze che giustificano il ricorso all’acquisto vs strumenti

di indagini tradizionali

AO /ASL(presidio ospedaliero): descrivere circostanze che giustificano il ricorso all’acquisto vs strumenti

di indagini tradizionali

Medico/radiologo: stabilire caso per caso quando ricorrere alla nuova tecnologia

Analisi clinica, analisi economica

Aumento costi sanitari

Incremento notevole di nuove tecnologie

analisi clinica + analisi economica

La valutazione economica non si contrappone all’analisiclinica ma si accompagna a essa aggiungendo nuovi

elementi conoscitivi

Benefici

Popolazione vaccinata epatite B

25% 75%50% 100%0

Benefici

25% 75%50% 100%0

Fig.1 Valutazione clinica

Benefici

25% 75%50% 100%0

curva OB: benefici

Benefici

25% 75%50% 100%0

curva OB: benefici

Benefici

25% 75%50% 100%0

curva OB: benefici

Benefici

25% 75%50% 100%0

curva OB: benefici

Benefici

25% 75%50% 100%0

curva OB: benefici

Benefici

25% 75%50% 100%0

curva OB: benefici

Benefici

25% 75%50% 100%0

curva OB: benefici

Benefici

25% 75%50% 100%0

curva OB: benefici

Benefici

25% 75%50% 100%0

Conviene arrestare la vaccinazione al punto a :rappresenta il punto di massimo beneficio

curva OB: benefici

Benefici ecosti

Popolazione vaccinata

25% 75%50% 100%0

Benefici ecosti

25% 75%50% 100%0

Fig.2 Valutazione economica

Benefici ecosti

25% 75%50% 100%0

Benefici ecosti

25% 75%50% 100%0

curva OB: benefici

Benefici ecosti

25% 75%50% 100%0

curva OB: benefici curva SC: costi

Benefici ecosti

25% 75%50% 100%0

Benefici ecosti

25% 75%50% 100%0

Conviene arrestare la vaccinazione al punto T

Le principali tecniche divalutazione economica

Da ricordare

La valutazione economica viene impiegata come ausilio per fare scelte tra le

alternative disponibili

Da ricordare

Inazione

Da ricordare

Inazione

Può rivelarsi costosa: rinuncia campagna vaccinale/costi per malattia

Da ricordare

Inazione

Può rivelarsi costosa: rinuncia campagna vaccinale/costi per malattia

A volte conviene comunque considerare la alternativa di lasciare le

cose come stanno

I pilastri della valutazione

Costi/costo opportunità

Costi/costo opportunità Benefici/vantaggi

Input: risorse utilizzate

Output: risultati ottenuti

Serve inoltre la presenza di 2 alternative tra cui scegliere (oltre quella del non fare nulla)

La valutazione economica vera e propria

- Analisi dei costi e dei vantaggi

- La presenza di 2 o più alternative

costi diretti e indiretti

utilizzatori (tempo, stress da falsi positivi)

Analisi dei costi e dei vantaggi

Unità fisiche Unità monetarie

CbaCma Cea Cua

Vantaggi espressi in

Analisi dei costi e di vantaggi

A. Brenna : Manuale di Economia Sanitaria, 2003

CbaCma Cea Cua

Cma: analisi della minimizzazione dei costi

CbaCma Cea Cua

Cea: analisi costo-efficacia

CbaCma Cea Cua

Cua: analisi costo-utilità

CbaCma Cea Cua

Cba: analisi costo-beneficio

Analisi dei costi (Ca)

Valutazioni parziali

Valutazione dell’efficacia (Ee)

si limita a valutare i costi di 2 alternative che producono

identici risultati

si limita a valutare i costi di 2 alternative che producono

identici risultati

copre l’ampio campo della sperimentazione clinica

Ca: analisi costi

analizza i costi assumendo aprioristicamentela parità di risultati (casi rari)

Ca: analisi costi

risultati identici sotto il profilo clinico

Ca: analisi costi

risultati identici sotto il profilo clinico

emodialisi domiciliare ed ambulatoriale

Ca: analisi costi

gestione servizi sanitari(outsourcing: acquistare dall’esterno)

Ca: analisi costi

servizio di lavanderia

Ca: analisi costi

servizio di lavanderia

personale, strumenti propri

Ca: analisi costi

servizio di lavanderia avvalersi lavanderia esterna

Ca: analisi costi

servizio di lavanderia avvalersi lavanderia esterna

Nelle valutazioni di azioni sanitarie, raro avereidentici vantaggi

Cma: analisi minimizzazione costi

si basa sul confronto dei costi di interventi alternativiche producono gli stessi risultati (stessa efficacia)

vagliati alla luce evidenze

Ernia inguinale: ricovero ordinario/day hospitalno differenze per complicazioni cliniche e lunghezza

convalescenza

Ernia inguinale: ricovero ordinario/day hospitalno differenze per complicazioni cliniche e lunghezza

convalescenza

vantaggio economico seconda forma

Il ricorso a tale tecnica è giustificato quandoabbiamo riscontri sicuri fatti da indagini

pregresse

Analisi costo-efficacia (Cea)

Efficienza

Efficienza misura l’impiego economico delle risorse

Efficienza

Efficacia

misura l’impiego economico delle risorse

Efficienza

Efficacia

misura l’impiego economico delle risorse

massimo beneficio raggiungibile

strumento utilizzabile per valutare il costo di un intervento sanitario in rapporto alla sua efficacia

si chiede: quale è il modo + efficiente per raggiungere l’obiettivo X

Esempio (Cea)

Per prevenire un caso di epatite A è + conveniente:

Esempio (Cea)

educazione sanitaria

Esempio (Cea)

igiene ambientale

Esempio (Cea)

igiene ambientale

vaccinazione

Esempio (Cea)

igiene ambientale immunoglobuline

vaccinazione

Esempio (Cea)

igiene ambientale immunoglobuline

vaccinazione

Vengono confrontati i costi per caso evitato(o x morte evitata) dei diversi interventi

Esempio (Cea)

Impiego di nuove tecnologie in campo diagnostico

Esempio (Cea)

E’ giusto impiegare una somma aggiuntiva per implementare una nuova strategia diagnostica al posto della precedente?

Esempio (Cea)

- la nuova strategia è + efficace e - costosa

Esempio (Cea)

- la nuova strategia è + costosa e - efficace

Esempio (Cea)

- la nuova strategia è + costosa e + efficace

Esempio (Cea)

- la nuova strategia è + costosa e + efficace

- la nuova strategia è - costosa e - efficace

Analisi costo-efficacia (Cea)costo

Analisi costo-efficacia (Cea)costo efficacia

efficacia

costi degli interventi alternativiespressi in moneta

efficacia

risultati espressi in termini fisici: (anni di vita guadagnati, casi diagnosticati con accuratezza,

casi di malattia evitata)

efficacia

risultati espressi in termini fisici: (anni di vita guadagnati, casi diagnosticati con accuratezza,

casi di malattia evitata)

efficacia

La decisione di intervenire su un determinatoproblema è stata presa e lo studio valutativo si fa

per trovare il modo + efficiente di raggiungere l’obiettivo

Qualità della vita

CbaCma Cea Cua

Cba: analisi costo-beneficio

Analisi costo-utilità: Cua

Con questo metodo, le conseguenze dell’intervento sanitario sono misurate

in termini di utilità

L’unità di misura dell’utilità: Qaly

Ec. san. l’utilità è il benessere che si può ottenereutilizzando un certo output

Qaly quality adjsted life year

Qaly (definizione) : “anno di vita guadagnato, pesato

per la sua qualità”

quality adjsted life year

Qaly: unità di misura che combina la qualità della vita con la durata della

stessa

Qaly: unità di misura che combina la qualità della vita con la durata della

stessa

indicatore di qualità

Scale di utilità

Il problema della Cua è stato trovare scale diutilità che avessero un largo consenso tra gli studiosi

Scale di utilità

Tali scale hanno valore compreso tra l’unità e lo zero

Scale di utilità

Tali scale hanno valore compreso tra l’unità e lo zero

+ articolati + analitici da 0 a 100

Rating scale

Rating scale scala di classificazione

Rating scale

Un anno guadagnato in condizione di salute perfetta assume

il valore di uno

scala di classificazione

Rating scale

il valore di uno

All’estremo opposto con valore zero si colloca la morte/situazioni

ritenute peggiori della morte

Rating scale

il valore di uno

Situazioni intermedie di funzionalità

Rating scale

il valore di uno

Situazioni intermedie di funzionalità

Per calcolare il valore di un Qaly dobbiamo attribuire un “peso” ossia un valore ai diversi modi

di qualità della vita

Valori di preferenze espressi in relazione a stati di salute ben definiti

Preferenze espresse per 1 anno di vita vissuta in tali condizioni

STATO DI SALUTE UTILITA’Buona salute 1,00

Vita vissuta con sintomi menopausa 0,99Effetti collaterali tratt ipertensione 0,95

Angina lieve 0,90Trapianto di rene 0,84

Alcune limitazioni fis con dolori occasionali 0,67Dialisi ospedaliera 0,59

Ansia,depressione,solitudine 0,45Cieco o sordo o muto 0,39

Costretto letto d’ospedale 0,33Aiuto mecc. camminare e disabilità cognitive 0,31

Morte 0,00Paraplegico, cieco e depresso <0,00

Incosciente <0,00

Incosciente <0,00Torrance, 1987

Come abbiamo ottenuto quelle preferenze?

Metodologie standard

Metodologie standard Questionari di preferenze

In pratica con la collaborazione del paziente (medici e consumatori) si valuta come una componente della

salute è ridotta dalla malattia

Così una ridotta qualità della vita del 50%, per una sopravvivenza effettiva o ipotizzabile di 8 anni, corrisponde a 4 anni

in questo senso i Qaly assumono valori inferioriagli anni di vita guadagnati

Rating scale(scala di classificazione)

si sottopone a ciascun intervistato una scala chiedendogli a quale posizione vuole collocare uno stato di salute accuratamente descritto

Time trade-off

Utilità

Ottima salute

x tTempo

Time trade-off

Utilità

Ottima salute

x tTempo

Consiste nel sottoporre agliintervistati una scelta

Time trade-off

Si chiede a quanti anni di vita sisarebbe disposti a rinunciare per passare da uno stato

di salute precario allo stato di salute perfetto

Utilità

Ottima salute

x tTempo

Time trade-off

Utilità

Ottima salute

x tTempo

Alternativa 1

Time trade-off

Utilità

Ottima salute

x tTempo

Alternativa 2

Alternativa 1

Protocollo di trattamento insufficienza renale

Calcolare il valore di un Qaly

3 anni di dialisi(tempo medio di attesa)

trapianto

La speranza di vita media dall’inizio dialisi: 20 anni

trapianto

qualità della vita in dialisi: peso di 0,6

trapianto

qualità della vita in dialisi: peso di 0,6 dopo trapianto peso: 0,9

trapianto

Calcolare il valore di un QalyQaly: n. anni x coefficiente

qualità vita

trapianto

0,6x3= 1,8

Qaly: n. anni x coefficientequalità vita

trapianto

0,6x3= 1,8

trapianto

0,6x3= 1,8 0,9x17= 15,3

trapianto

0,6x3= 1,8 0,9x17= 15,3

trapianto

n. totale Qaly: 17,1

0,6x3= 1,8 0,9x17= 15,3

trapianto

0,6x3= 1,8 0,9x17= 15,3

trapianto

Conoscendo costo complessivo trattamento posso calcolare il costo x Qaly da confrontare con altri

trattamenti

0,6x3= 1,8 0,9x17= 15,3

Altre misure di utilità

EuroQol(strumento di misura dell’utilità)

Consorzio ricercatori

Paesi Europa occ.Consorzio ricercatori

5 attributi

1)mobilità

5 attributi

1)mobilità

2)cura di se: capacità lavarsi e vestirsi

5 attributi

1)mobilità

3)attività usuali: lavoro, scuola..

5 attributi

1)mobilità

4)dolore/sconforto

5 attributi

1)mobilità

4)dolore/sconforto

5)ansietà/depressione

1)mobilità 2)cura di se: capacità lavarsi e vestirsi

3)attività usuali: lavoro, scuola.. 4)dolore/sconforto

EuroQol(strumento di misura)

ogni attributo ha 3 livelli

-nessun problema

-nessun problema -qualche problema

-nessun problema -qualche problema -problemi rilevanti

243 (3alla quinta)stati di salute

stato di incoscienza

morte 245 diversi statidi salute

Qualità della vita

Anni divita

55 6560 70 75 80 850

Qaly e anni di vita guadagnati

Qualità della vita

Anni divita

55 6560 70 75 80 850

Qualità della vita

Anni divita

55 6560 70 75 80 850

AB: malattia in assenza di cura

Qualità della vita

Anni divita

55 6560 70 75 80 850

AC: malattia con terapia adeguata

Qualità della vita

Anni divita

55 6560 70 75 80 850

Qaly e anni di vita guadagnati Cea: anni di vita guadagnati

Cua: anni di vita guadagnati pesati x la sua qualità

Qualità della vita

Anni divita

55 6560 70 75 80 850

+alto è incremento in termini di Qaly+ la tecnica è economicamente giustificata

Qaly e anni di vita guadagnati Cea: anni di vita guadagnati

Cua: anni di vita guadagnati pesati x la sua qualità

Qaly(spunti di riflessione)

Le tecniche col minor impatto (minor valore dei qaly x milioni di €/$

di spesa) pur avendo un risultato positivo possono non essere economicamente giustificate, dato il vincolo di bilancio

A livello sociale l’Autorità politica deve valutare quale è il vero costo-opportunità del consumo sanitario.

Un valore crescente di risorse destinate al settore sanitario può imporre qualche rinuncia agli altri servizi

pubblici

Qaly(limiti)

Le difficoltà maggiori risiedono nella determinazione delcoefficiente (peso) da dare agli di vita dei pazienti

Qaly(limiti)

Variabilità nella valutazione

Qaly(limiti)

Variabilità nella valutazione

Ad es. un campione di pazienti dializzati esprime su di seun giudizio di gran lunga migliore rispetto a quello

espresso dalla popolazione in generale

Analisi costi-beneficiCba/ACB

ACBtecnica di valutazione che pone a

confronto costi e benefici espressi in moneta

Quando si utilizza?

no tra più programmi di intervento

Quando si utilizza?

no tra più programmi di intervento

in un programma ben definito valutando (in moneta) se i benefici ottenuti,

superano i costi da sostenere

Analisi costi benefici (ACB)

Il quesito fondamentale che ci si pone è se vale la pena realizzare un certo intervento oppure no

valutazione economica che pone in relazione

costi benefici

misurandoli in termini monetari

costi benefici

misurandoli in termini monetari

definendo un guadagno o una perdita

Cosa significa misurare in termini monetaricosti e benefici?

-Costi (diretti/indiretti): quanto costa quel trattamento sanitario

-Benefici: devono essere monetizzati

Costi futuri che l’intervento permette di evitare

Tempo di attività lavorativa recuperato grazie all’intervento

La stima del valore espresso in moneta del tempo recuperato alla malattia/morte comporta notevoli problemi

7sabato 26 marzo 2011

Dobbiamo dare un prezzo (in moneta) al tempo e alla vita di una prs

Approccio del “capitale umano”

spesa sanitaria come investimento nell’uomo

Ognuno di noi ha una certa capacità produttiva

Investendo nella salute si aumenta la cap. prod. di ognuno di noi. Ritorno dell’investimento.

Viceversa un’assenza dal lavoro misura la perdita di produzione

Se si teorizza che una prs genera un flusso di prodottiil cui valore è all’incirca pari al suo guadagno

si può ipotizzare che il suo livello contributivorifletta il suo contributo alla produzione

in genere si assume la retribuzione del lavorocome misura proxi del valore del prodotto

Il valore di una vita salvata/malattia evitata/guarigione anticipata può essere espressa in moneta calcolando il valore del prodotto

ottenuto grazie al lavoro così recuperato

valutazione economica che pone in relazionecosti e benefici

costi intervento

costi intervento tempo recuperato alla malattia

La misura dei benefici netti non viene valutata sotto l’aspetto monetario ma avvalora la

convenienza del progetto

Es: sofferenze evitate, morti evitate, affollamento nei pronto soccorsi

ACB: aspetti etici

La Cba non trova per questo larga applicazione in sanità, ma forniscerisultati utili nei casi in cui i costi diretti evitati

sono > al costo dell’intervento sanitario

ACB: aspetti etici

rischio di “riduzionismo” del valore-vitaalla semplice capacità lavorativa

ACB: aspetti etici

rischio di “riduzionismo” del valore-vitaalla semplice capacità lavorativa

Questo approccio non può essere utilizzato per tutte le categorie che per varie ragioni sono fuori

del mercato del lavoro

ACB: poco usata

Ci sono studi relativi a campagne di vaccinazionedove si usa la ACB

ACB: poco usata

costi complessivi inferiori ai costi evitati

ACB: poco usata

costi complessivi inferiori ai costi evitati

costi evitati che si sarebbe dovuti sostenere x la cura della malattia in assenza dell’intervento

Alcune considerazioni di sintesi

Costi Monetarie

Confronto tra costi monetari di interventi alternativi per ottenere

risultati clinici ritenuti aprioristicamente equivalenti

Costi e consegue

Monetariee fisiche

Confronto costi monetari di interventi alternativi per

l’ottenimento di risultati ritenuti assimilabili dopo sperimentazione

Costi e consegue

Monetariee fisiche

Confronto costi monetari di int alt e dei relativi risultati espressi

termini fisici (anni vita guadagnati,malattie evitate....)

Costi econsegue

Monetariee fisiche

Confronto tra costi monetari di interventi alternativi e dei relativi

risultati espressi in anni di vita guadagnati pesati per qualità

Costi e consegue

MonetarieConfronto tra costi monetari di interventi alternativi e dei relativi

benefici monetariamentevalutati

Tecnicheutilizzate

Elementidi calcolo

considerati

Caratteristiche delle principali tecniche di valutazione economica in sanità

C(1)Ris fis(1)

C(2)Ris fis(2)

Unità di misura

utilizzate

Descrizione contenutoanalisi

Metodo di calcolo

C (1) < C (2)

C (1) C (2)<

C(1)Qaly(1)

C(2)Qaly(2)

Antonio Brenna, 2003

Legenda (diap. 41)

-Le diseguaglianze indicano la convenienza della scelta dell’alternativa (1) piuttosto che della (2)

-La Ca è una analisi economica incompleta in quanto considera solo i costi

-Nel caso della Cba la convenienza dell’azione sanitaria esiste quando i costi sono uguali o inferiori

ai benefici

-Quanto ai simboli, C significa costi espressi in moneta e B benefici espressi pure in moneta

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