APPROCCI VASCOLARI

PERIFERICI E CENTRALI

Corso di Laurea in Infermieristica - II annoUniversità degli Studi di Perugia

Dr.ssa Michela Sereni

Finalità della venipuntura

• Prelievo di campioni ematici

• Somministrazione di liquidi ed elettroliti

• Somministrazione di farmaci

• Somministrazione di sangue ed emoderivati

• (Leg. 107/90)

• Nutrizione parenterale

I dispositivi venosi devono garantire:

• Stabilità dell’accesso venoso

• Possibilità di uso discontinuo

• Protezione dalle complicanze infettive e trombotiche

• Massima biocompatibilità

ACCESSO PERIFERICO

• Età

• Stile di vita e abitudini

• Arto dominante

• Condizioni cliniche dell’assistito

• Finalità della venipuntura

• Tipologia di presidio utilizzato

• Accessibilità al vaso e caratteristiche del punto

di accesso

• Tempi di mantenimento dell’accesso venoso

COME VIENE MISURATO UN CVP

• Le misure di un Catetere sono espresse in French (Fr.) per il diametro esterno, in Gauge (G.) per il diametro interno del lume e in centimetri (cm.) per la lunghezza.

Colori standard di identificazione del

calibro dei CVPCALIBRO COLORE

14 G ARANCIO

16 G GRIGIO

18 G VERDE

20 G ROSA

22 G AZZURRO

24 G GIALLO

26 G VIOLETTO

CATETERE VENOSO PERIFERICO

• I cateteri venosi periferici (CVP), i più comuni dispositivi endovenosi, sono solitamente inseriti nelle vene dell'avambraccio e della mano.

• Si calcola che il 30-80% degli utenti riceve almeno un CVP durante la sua degenza.

Complicanze CVP - flebiti

• Dal 2.3% al 67% degli utenti con CVP sviluppa tromboflebiti; la differenza di queste incidenze dipende anche dalle definizioni utilizzate per diagnosticare la complicanza.

• Con il termine flebite ci si riferisce alla infiammazione di una vena, i segni sono:

1. Arrossamento (eritema) ed ipertermia locale, con un innalzamento della temperatura di un grado o più rispetto ai valori di base

2. Dolore o bruciore lungo il decorso della vena3. Tumefazione locale (edema)4. Indurimento della vena che assume caratteristiche simili ad

un cordone

� Con guida in acciaio e cannula, impiegati per terapie infusive continue o ripetute più volte nell’arco della giornata

� Possono essere di diametro e di lunghezza diverse

� I cateteri in Teflon® o in Poliuretano sono stati associati ad un minore numero di complicanze infettive rispetto ai cateteri in polivinile di cloruro (PVC).

Dispositivi utilizzati per Dispositivi utilizzati per ll ’’accesso venoso perifericoaccesso venoso periferico

VIE DI ACCESSO PERIFERICHE

• Vena cefalica dx/sx

• Vena basilica dx/sx

• Vena pedidia dx/sx

• Altre vene periferiche visibili e palpabili

VENE DA PUNGERE

Le vene vengono localizzate con la

PALPAZIONE

CRITERIDI SCELTA

VALUTAZIONE

PATRIMONIO VENOSO

Lato opposto ad infusioni in corsoZona priva di

ematoma/infiammazioneVena facilmente palpabile, anche

se non visibile ben riempitaElastica

EFFETTUAZIONE: APPICAZIONE LACCIO

DOVE?

• 10-15 cm sopra il sito di inserzione scelto

PER QUANTO?

• 1-2 min per non provocare eccessiva stasi venosa

QUANTO STRINGERE?

• Abbastanza da impedire il ritorno venoso ma non da escludere il flusso arterioso

Dispositivo per localizzare le vene

• L’emoglobina contenuta nel sangue

assorbe la luce ad infrarossi. Quando

si tiene l’AccuVein AV300 a circa sette

pollici al di sopra della pelle, le vene

appaiono sensibilmente diverse

rispetto al tessuto circostante.

• Il sistema vascolare si mostra con

chiarezza sulla superficie della pelle,

aiutando l’individuazione della vena

per i prelievi di sangue e la

determinazione del punto di accesso

intravenoso.

Gli operatori dovranno scegliere il sito appropriato per l’inserimento del CVP con minor rischio di

complicanze (livello IV - RNAO).

Negli adulti, impiantare CVP soltanto a livello dell’arto superiore. Se un catetere è stato inserito in una

vena degli arti inferiori, sostituirlo appena possibile in una vena degli arti superiori (Categoria II - CDC)

Criteri per la scelta del sito di inserzioneCriteri per la scelta del sito di inserzione

• Scegliere le vene degli arti superiori

� Scegliere il braccio non dominante

� La vena non deve presentare sclerosi, ematomi, dolorabilitào segni di infiammazione

� Preferire le vene dell’avambraccio

� Se l’infusione è protratta la sede di inserimento deve essere lontana da articolazioni mobili (polso, gomito)

� Evitare vene di arti edematosi e con alterazioni del drenaggio linfatico, arti plegici, zone escoriate o ustionate.

Criteri per la scelta del sito di inserzioneCriteri per la scelta del sito di inserzione

� E’ necessario rispettare la tecnica asettica per l’inserimento e la gestione del CVP (livello IB - CDC)

� Provvedere ad una appropriata igiene delle mani, utilizzando saponi convenzionali ed acqua oppure soluzioni gel a base alcolica (Categoria IB –CDC)

� Indossare guanti puliti - piuttosto che guanti sterili - durante la inserzione di CVP, purché il sito di impianto non venga toccato dopo l’applicazione di antisettici cutanei (Categoria IC – CDC)

� Pulire la cute con un antisettico (soluzione di clorexidina su base alcolica o alcool al 70% o iodio povidone? ) prima di impiantare un CVP (Categoria IB – CDC)

PosizionamentoPosizionamento

Disinfezione cute

Gli antisettici più utilizzati includono:

• iodio povidone (Betadine®) ?

• alcool isopropilico

• clorexidina in soluzione alcolica

• sodio ipoclorito elettrolitico 0.057g con cloro attivo 0.055 g in 100 ml (Amukine Med®).

• L’ipoclorito di sodio è molto più economico rispetto alla clorexidina, poco volatile e non infiammabile in confronto all’alcool isopropilico, meno inattivabile dal sangue, dalle proteine sieriche e meno tossico per i neonati rispetto allo iodio povidone. Inoltre l’ipoclorito di sodio non è mai stato associato ad episodi di contaminazione da antisettico.

� Coprire il punto di inserzione del catetere con garze sterili o medicazioni trasparenti semipermeabili sterili. (Categoria IA –

CDC)

� Se la persona suda profusamente o se il sito sanguina o vi è un gemizio di siero, utilizzare medicazioni con garza fino alla risoluzione del problema . (Categoria II – CDC)

� Sostituire la medicazione del punto di inserzione del catetere ogni qual volta sia bagnata, staccata o sporca. (Categoria IB –

CDC)

Medicazione del CVPMedicazione del CVP

� Ispezionare visivamente il punto di inserzione del catetere ad ogni cambio di medicazione e/o palpare il punto di inserzione attraverso la medicazione intatta con regolarità, in funzione della situazione clinica di ogni singolo utente.

� Se la persona presenta dolenzia del punto di inserzione, oppure febbre di origine non chiara, o altre manifestazioni che suggeriscano un’infezione locale o una batteriemia, la medicazione dovrebbe essere rimossa per permettere un accurato esame del punto di inserzione. (Categoria IB – CDC)

� Invitare l’utente a riferire all’operatore sanitario ogni cambiamento del punto di inserzione del catetere o qualunque nuovo sintomo. (Categoria II – CDC)

Medicazione del CVPMedicazione del CVP

• Utilizzare cerotti in vello in poliestere elasticizzato foderato con adesivo poliacrilico ipoallergenico che non ha caratteristiche di sterilità non influisce sull’incidenza di flebiti e garantisce un buon fissaggio del CVP alla cute rispetto alla M. sterile trasparente in film in poliuretano ad alta permeabilità, con un adesivo ipoallergenico e privo di lattice. Utilizzare la M. standard permette inoltre un notevole risparmio. Il cerotto costa infatti quattro volte meno della medicazione trasparente più economica attualmente in commercio in Italia.

� Mantenere la pervietà dei cateteri utilizzando la tecnica del lavaggio (flushing) e della chiusura (locking) (livello IV- RNAO )

� Il mantenimento della pervietà del catetere è una misura importante per tutti i tipi di cateteri venosi

� Effettuare il lavaggio con 10 ml di Sol. Fisiologica:

� dopo il prelievo ematico

� quando si passa da una somministrazione continua ad una intermittente

� prima e dopo infusione di emocomponenti

� per mantenere pervio un dispositivo non utilizzato

Mantenimento della pervietMantenimento della perviet àà del CVPdel CVP

Le soluzioni di chiusura comprendono:

• Soluzione fisiologica 0,9%

• Eparina (10 UI/ml)

• Il volume della soluzione utilizzata deve essere almeno doppio rispetto alla capacità del lume del catetere (solitamente tra i 3 e i 10 ml)

Mantenimento della pervietMantenimento della perviet àà del CVPdel CVP

� Nell’adulto, non è necessario sostituire i CVP piùfrequentemente che ogni 72-96 ore al fine di ridurre il rischio

di infezione e flebite. (Categoria IB – CDC)

� Quando non può essere assicurata l’aderenza alla tecnica asettica (es. cateteri impiantati durante un’emergenza)

sostituire il catetere appena possibile, per esempio entro 24 ore (Categoria IB -CDC)

Frequenza della sostituzione Frequenza della sostituzione del CVPdel CVP

� Rimuovere il CVP se la persona sviluppa segni di flebite (es. calore, dolore, eritema, consistenza della vena simile ad un

cordone) infezione o malfunzionamento del CVP (Categoria IB-CDC)

� Rimuovere immediatamente il CVP se non è più necessario

( Categoria IA - CDC)

Frequenza della sostituzione Frequenza della sostituzione del CVPdel CVP

Gli Infermieri dovranno documentare nelle apposite schede della cartella clinica:

� Il processo di inserimento

� L’ispezione e valutazione del sito

� La funzionalità

RegistrazioneRegistrazione

Centers for Disease Control (CDC)

Categoria IA: Strategia fortemente raccomandata per l’implementazione e fortemente supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben

disegnati

Categoria IB: Strategia fortemente raccomandata per l’implemetazione e supportata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte

razionale teorico; oppure, pratica accettata e diffusa (esempio. tecnica asettica), benché supportata da evidenze limitate.

Categoria IC: Pratica richiesta da norme, regolamenti o standard federali o statali

Categoria II: Pratica suggerita per l’implementazione e supportata da studi clinici o epidemiologici rilevanti o da un razionale teorico.

Problema irrisolto: indica una questione per la quale l’evidenza disponibile non èsufficiente oppure in merito alla cui efficacia non esiste ampio consenso.

Grading raccomandazioniGrading raccomandazioni

Registered Nurses Association of Ontario Toronto (RNAO)

Livello Ia: Prove ottenute da meta-analisi o revisione sistematica di studi clinici controllati randomizzati.

Livello Ib: Prove ottenute da almeno uno studio randomizzato controllato. Livello IIa: Prove ottenute da almeno uno studio controllato ben progettato

senza randomizzazione. Livello IIb: Prove ottenute da almeno un altro tipo di studio quasi-

sperimentale ben progettato senza randomizzazione. Livello III: Prove ottenute da studi non sperimentali descrittivi ben progettati,

come ad esempio Studi comparativi, studi di correlazione e studi di casi. Livello IV: Prove ottenute dal comitato di esperti, relazioni o di pareri e/o

esperienze cliniche di rispettata autorità.

Grading raccomandazioniGrading raccomandazioni

SISTEMA VACUTAINERPermette di eseguire un prelievo sottovuoto:le provette contengono una quantitàpre-dosata di vuoto atta ad aspirare una quantità standard di sangue

EFFETTTUAZIONE1. Stabilizzare la vena posizionando il pollice al di sotto del sito

di inserzione e stirando la cute distalmente

2. Pungere la cute mantenendo l’ago con un angolo di 10 -30 gradi

3. Osservare se vi è reflusso di sangue (butterfly)

4. Abbassare l’angolo (per evitare di trapassare la vena) e far avanzare lievemente l’ago (completa penetrazione della parete venosa)

5. Inserire la provetta all’interno dell’Holder

Cateteri Midline e PICC

MidLine

• E’ un catetere periferico, la cui punta è posizionata a livello della vena ascellare o della vena succlavia.

• Il suo utilizzo è a medio termine (1-6 settimane), tuttavia ci sono non poche segnalazioni di un utilizzo prolungato (3-5 mesi)

Catetere Midline

caratteristiche:

• Utilizzo discontinuo• Utilizzo intra/extraospedaliero• Lunghezza 8 – 30 cm• Calibro (16 – 25 G ovvero 5 – 2 Fr)• Silicone o Poliuretano• Valvolato/non valvolato, mono/bilume• Inserzione al III° medio del braccio (basilica>brachiale>cefalica)• Impianto eco-guidato con abbattimento delle complicanze (punture

arteriose, ematomi, tentativi ripetuti)• Indicato per infusione periferiche previste >6gg• Rimuovere solo a fine uso o in caso di complicanza• Presidio infermieristico • Risparmio tempo infermieristico• Il malato può essere dimesso con il catetere

MidLine: CVP «lungo termine»-

uso discontinuo <3 mesi

Complicanze Midline

Complicanze Midline Studio prospettico UCSC (Pitturiti 2006)

• 94 cateteri Midline in utenti medici e chirurgici

• Durata media del presidio 27 gg

• Complicanze meccaniche (dislocazioni/occlusioni) 3.5/1000 gg

• Complicanze tromboflebitiche 1.1/1000 gg

Complicanze agocannule Studio prospettico UCSC (De Pascale 2008)

• 251 utenti ricoverati in reparto di Medicina Interna

• Complicanze meccaniche (dislocazioni, occlusioni) 133/1000 gg

• Complicanze tromboflebitiche 62/1000 gg

PICC

• E’ un catetere inserito nel sistema venoso centrale attraverso una vena periferica inserito da una vena del braccio e la cui punta viene a trovarsi in prossimità del cuore, all’altezza della giunzione tra vena cava

superiore ed atrio destro.

Catetere PICC

Il PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) èun CVC ad inserzione periferica.

Lo si definisce “centrale” in quanto la sua punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore e atrio destro.

È destinato ad un utilizzo sia continuo che discontinuo per un periodo di tempo di norma compreso tra 1 settimana e 3 mesi

È costituito di materiali ad alta biocompatibilità, silicone o pliuretano della lunghezza di 40-60 cm e di calibro fra 16 e 25 G

Caratteristiche del PICC

• Punta chiusa valvolato distale “Groshong” o punta aperta

• Provvisti di Clamp di chiusura• Lunghezza variabile• Sistema di fissaggio con Suturless Device che può

essere doppio o singolo• Possibile misurazione PVC nei PICC Power

Poliuretano a punta aperta

Perché inserire un PICC?

• Evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione tipico della puntura venosa centrale (es. emo-pneumotorace)

• Basso rischio di complicanze batteriche

• Può essere posizionato da personale medico o infermieristico adeguatamente addestrato, non necessita di competenze di tipo anestesiologico o chirurgico

• Può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza aumentare il rischio di complicanze ostruttive o infettive

• Il PICC consente tutti gli utilizzi tipici dei CVC

“classici”: misurazione della pressione venosa, infusione di soluzioni ipertoniche, somministrazione di farmaci basici (pH>9), acidi (pH<5) o vescicanti o irritanti per le pareti dei vasi sanguigni. Può essere utilizzato quindi per trattamenti nutrizionali, chemioterapia e terapie farmacologiche in cui sia indicata la somministrazione venosa centrale.

• Il Midline non consente gli usi tipici dei CVC, può quindi essere utilizzato per terapie nutrizionali e farmacologiche compatibili con la somministrazione per via venosa periferica.

• I PICC e Midline vengono inseriti mediante

venipuntura ecoguidata di vene profonde (vena basilica o vene brachiali) al 3° medio del braccio.

• La Tecnica Ecoguidata consente di ottenere i seguenti vantaggi:

1. il posizionamento del catetere anche in mancanza di accessi venosi periferici visibili a causa di pregressi trattamenti endovenosi;

2. di allontanare la sede di inserzione dalla piega del gomito, eliminando il traumatismo diretto sul catetere legato al piegamento dell’avambraccio e di non limitare i movimenti.

Inserimento

• Anestesista e/o Infermiere adeguatamente formato

• Tempo procedura circa 30’ – 60’

• Procedura SEMPRE ecoguidata

• Dopo inserimento controllo Rx e/o ECG

Controindicazioni al posizionamento del PICC

• Pregressa irradiazione del sito di inserimento previsto

• Pregressi episodi di trombosi venosa o interventi di chirurgia vascolare nel sito di posizionamento previsto

• Fattori locali in grado di prevenire l’adeguata stabilizzazione o accesso del dispositivo (eritemi, edemi, eczemi…)

• Pregresso svuotamento linfonodale ascellare

• Neonati e bambini con vene brachiali/basilica <3 mm

• Paresi dell’arto

Gestione del catetere PICC

• Effettuare lavaggi del lume utilizzato con almeno 20 cc di S.F.

• La tecnica migliore per il lavaggio è ritenuta essere quella del lavaggio pulsante (“push – pause – push”) in quanto il flusso turbolento rimuove i componenti ematici che si attaccano alla parte interna del catetere diminuendo la probabilità di occlusione

• Se il catetere deve rimanere chiuso per più di 8 ore deve essere eparinato con soluzione di 250 UI/ml di pari al doppio dello spazio morto (volume del catetere+volume di eventuali prolunghe) . L’eparinizzazione deve sempre essere preceduta da un lavaggio “pulsante”

Medicazione del catetere PICC

• Appena impiantato il PICC deve essere medicato con cerotto pre-medicato assorbente

• Dopo 24 h dall’impianto se l’exit-site non presenta stillicidio, passare a medicazione trasparente

Prelievo ematico da catetere

vascolare• Nel caso in cui si dovesse utilizzare un catetere vascolare PICC

o Medline sia esso in Silicone, Poliuretano, Punta Aperta o Punta Chiusa non mettere MAI in comunicazione diretta il catetere al dispositivo di prelievo sottovuoto in sicurezza ma utilizzare la tecnica di prelievo con rubinetto a tre vie, siringhe e sistema di prelievo sottovuoto in sicurezza

• Questa tecnica serve per non sottoporre il catetere alla “pressione negativa” esercitata dalle provette sottovuoto che lo potrebbe danneggiare.

Complicanze del PICC

• Sepsi da PICC

• Trombosi venosa PICC-correlata

• Ostruzione del lume del PICC

Sepsi da PICC

Le infezioni si distinguono in:

• Infezioni locali: cutanee

• Infezioni sistemiche: da catetere o infusione contaminata

Infezioni locali

Infezioni sistemiche

Si deve sospettare un’infezione PICC-correlata quando una persona portatrice di catetere intravascolare presenta manifestazioni cliniche di infezione (febbre >38°, brividi, e/o ipotensione), senza fonte apparenti di infezione

COSA FARE IN CASO DI SOSPETTA INFEZIONE

• Eseguire campione di emocoltura per aerobi ed anaerobi da vena periferica

• Eseguire campione di emocoltura per aerobi ed anaerobi da ogni lume del catetere PICC

Trombosi venosa da PICC

Per prevenire una TVP è necessario evitare:

• Malposizionamento primario della punta del CVC (danno meccanico diretto da punta su endotelio)

• Curvature forzate, soprattutto con cateteri voluminosi e rigidi, come quelli per aferesi (danno endoteliale meccanico diretto da “dorso” su endotelio)

Ostruzione del lume del PICC

Può essere causato da:�Cause extraluminali

• KinKing (piegamento/attorcigliamento) del tratto esterno

• Malposizione della punta del catetere�Cause endoluminali

• Ostruzione da coaguli• Ostruzione da farmaci• Ostruzioni da lipidi• Ostruzione da mezzo di contrasto radiologico

Cosa occorre per una corretta gestione

dei PICC e Midline?

• Procedure standardizzate: protocolli operativi

• Equipe gestionale competente: necessario

specifico Know-How (“sapere come”,

“competenze”)

PICC e Midline

Massima versatilità:

•Accesso intra/extra ospedaliero.

•Accesso centrale (PICC) o periferico (Midline)

Accesso “a rischio minimo” posizionabile in quasi ogni persona, indipendentemente da:

•Gravità delle condizioni cardio-respiratorie

•Stato coagulativo

•Rischio infettivo

•Patrimonio venoso superficiale

•Obesità/cachessia

Quindi: ampie indicazioni

Vantaggi PICC vs CVC non

tunnellizati a breve termine

1. Impiantati in modo estremamente sicuro, non potendosi verificare, data la sede della venipuntura (terzo medio del braccio), nessuna delle gravi complicanze meccaniche che invece possono verificarsi in corso di venipuntura centrale diretta (pneumotorace, emotorace, ecc.)

Vantaggi PICC vs CVC non

tunnellizati a breve termine

2. Con l’ausilio dell’ecografo, poi, il tasso di insuccessi all’impianto è assolutamente trascurabile e si avvicina allo zero, anche in utenti con patrimonio venoso periferico ampiamente depauperato

3. Grande comodità di gestione che la sede di impianto dei PICC offre poiché la superficie della zona centrale del braccio permette la realizzazione di una medicazione stabile e sicura

Vantaggi PICC vs CVC non

tunnellizati a breve termine

4. Basso rischio di infezione associato ai PICC (èverosimilmente dovuto al fatto che tali cateteri vengono impiantati a metà braccio, nella sede meno colonizzata in assoluto tra tutte quelle candidate all’impianto di un catetere venoso e la più adeguata per l’allestimento di una medicazione stabile e sicura, inoltre l’accesso ecoguidato aumenta il tasso di impianti al primo tentativo)

Educazione alla persona

• In generale vanno evitate tutte le attività, che comportino il rischio di dislocare il catetere o di sporcare la zona del braccio interessata, ovvero attività, che prevedono sforzi eccessivi o rischi igienici.

Ad esempio bisogna evitare di:

• sollevare o trascinare oggetti pesanti con il braccio interessato;

• applicare il bracciale della pressione sul braccio interessato, è sufficiente posizionarlo sull’altro;

• fare sport di contatto o attività fisiche particolarmente intense;

• usare oggetti taglienti e acuminati in prossimità del catetere;

• svolgere attività che possano in genere precludere l’igiene della zona interessata (es. giardinaggio);

• bagnare la zona circostante il catetere.

Educazione alla persona• evitare assolutamente di immergere e di bagnare senza

precauzioni il braccio interessato. Per lavarsi o fare la doccia ènecessario proteggere il catetere e la sua medicazione dal contatto diretto con l’acqua, seguendo alcuni accorgimenti:

• togliere, se presente, la rete elastica;

• prendere una garza grande e applicarla sopra alla medicazione del PICC;

• fissare la garza avvolgendo una pellicola adesiva attorno al braccio interessato per tutta la sua circonferenza;

• utilizzare la pellicola trasparente da cucina (tipo Domopak®) avvolgendo il braccio interessato per tutta la circonferenza;

• terminate le operazioni di igiene personale, rimuovere la pellicola e verificare che la medicazione originaria sia ancora asciutta.

GESTIONE DEI CVCGESTIONE DEI CVC

ACCESSI VENOSI CENTRALI: DEFINIZIONE

– Il catetere venoso centrale (CVC) è un tubicino in silicone o poliuretano che consente di accedere al sistema venoso

– Si considera centrale un catetere la cui punta si proietta nel giunto atrio-cavale ovvero a livello del terzo inferiore della vena cava superiore

– Il CVC garantisce un accesso stabile e sicuro rispetto al CVP

ACCESSI VENOSI CENTRALI: DIMENSIONI

• Le dimensioni del diametro del catetere sono espresse in French che esprime il diametro esterno (1 French = 0,3 mm) mentre il Gauge (G) il diametro interno del lume

• Nei cateteri a più lumi il Gauge o il French si riferiscono a ogni singolo lume

• Nell’adulto si utilizzano CVC il cui diametro va da 6 a 9 F, mentre nei bambini il diametro più utilizzato è compreso tra 2,7 e 5,5 F.

ACCESSI VENOSI CENTRALI: INDICAZIONI

Il CVC va inserito nelle seguenti situazioni:

• Somministrazione di farmaci irritanti o vescicanti, iperosmolari, emoderivati

• Infusione di terapie nutrizionali• Impossibilità di accedere a una vena periferica per

depauperamento del patrimonio venoso• Infusioni per periodi di tempo prolungati, per terapie

continue o discontinue, in ambiente ospedaliero o extra ospedaliero

• Emergenze che richiedono un accesso rapido e sicuro• Prelievi ematici

Grazie ai CVC con più lumi si possono infondere farmaci/soluzioni tra loro non compatibili.

ACCESSI VENOSI CENTRALI: CLASSIFICAZIONE

- Parzialmente impiantabili o esterni:

– cateteri tunnellizzati (per esempio Groshong) che percorrono un tragitto sottocutaneo prima dell’accesso in vena

– non tunnellizzati (Hohn e PICC-Perypherally Inserted Central Catheter).

-Totalmente impiantabili (per esempio Port a Cath)

ACCESSI VENOSI CENTRALI: CLASSIFICAZIONE

Un CVC può essere:

– a punta chiusa o valvolata (es. il Groshong)

– a punta aperta o non valvolata (es. l’Hohn)

Inoltre

– a breve termine: vengono lasciati in sito per 1-6 mesi

– medio-lungo termine: tempo di permanenza è di oltre 6 mesi.

CATETERISMO VENOSO CENTRALE

SUPERFICIALE

•V. BASILICA•V. CEFALICA•V. GIUG.EST

PROFONDO

•V. GIUG. INT•V. SUCCLAVIA•V. FEMORALE

ACCESSO

VENE USATE PER INTRODUZ. C.V.C.

CENTRALE CRITERIDI SCELTA

PORT a CATH

CVC totalmente impiantato in silicone e titanio

Connesso tramite un tunnel sottocutaneo

Può avere a 1 o 2 camere poste in una tasca sottocutanea situata a livello sottoclaveare ( in casi rari nella coscia e livello addominale)

Accesso alla camera va effettuato con aghi non carotanti (ago tipo Gripper, Huber)

Lavaggio della camera periodico, se non usato ogni 40 giorni

Il diametro è di 6-8 French

Il volume residuo (VR), cioè il vol. contenuto nel tubicino, è di 1,5 ml

PORT A CATH

AGO DI HUBER

Presidi di accesso al Port-a-Cath

� Per l’accesso a CVC di tipo Port a

Cath, è importante utilizzare solo

aghi di tipo NON-CORING, (ago di

Huber ) in quanto gli stessi hanno

un punto di deflessione che aiuta

ad evitare il coring.

� Quando fora la membrana di

gomma fa un taglio e alla

rimozione la stessa rimane ben

sigillata, non asportandone

neanche un mm. (Raccomandazione II)

TECNICA PER LTECNICA PER L’’INSERIMENTO DELLINSERIMENTO DELL’’AGO AGO

DI HUBERDI HUBER

CVC HARROW

• CVC non tunnellizzato esterno in pliuretano

• Uso continuo solo in persone ospedalizzate

• Può avere uno o più lumi a punta aperta

• Solitamente viene posizionato in succlavia e l’uso è a breve termine

• Diametro 4-6 French

• Il volume residuo (VR) è di 0,2-0,5 ml

CATETERE TIPO HONN

• CVC non tunnellizzato esterno, a punta aperta

• Uso discontinuo, a breve termine

• Uno o 2 lumi

• I punti di sutura non vanno mai rimossi ma sostituiti con dispositivo di fissaggio (Statlock)

• Diametro 5-7 French

• Lavaggio periodico ogni 7 giorni

• VR 0,2-0,5 ml

• Le clamp? RIGOROSAMENTE APERTE

CVC tunnellizzati e non

• SE TENUTE CHIUSE A LUNGO, LASCIANO IL SEGNO.

CVC tunnellizzati e non

• SI POSSONO TENERE CHIUSE LA CLAMP SOLO SE IL CVC E’ PROVVISTO DI MANICOTTO DI RINFORZO

CATETERE GROSHONG

• CVC con uscita solitamente in

torace

• 1 o 2 lumi

• Uso continuo o discontinuo, medio-lungo termine

• Dotato di cuffia in dacron (deve posta a circa 2,5 cm prima dell’exit site) che serve da ancoraggio ed antimicrobica

• Punta chiusa con valvola 3 posizioni: aspirazione, infusione, stand by

• Diametro 3,5-8 Frenc

• Lavaggio periodico ogni 15 gg

• VR 0,5-1,2 ml

CATETERE GROSHONG

VALVOLE C.V.C GROSHONG

CATETERE BROVIAC

• CVC in silicone, a punta aperta, parzialmente tunnellizzato

• Dotato di cuffia in dacron antimicrobica/ancoraggio

• Uso pediatrico, discontinuo e a lungo termine

• Diametro 2,7-6,6 french

• Lavaggio periodico ogni 7 gg

• VR 0,2-0,5 ml

CATETERE TIPO TESIO

• CVC in silicone, tunnellizzato, usato per dialisi

• Uso lungo temine, discontinuo, solo in ospedale

• Costituito da 2 cateteri monolume separati: rosso e blu

• Fissato con punti di sutura che vengono rimossi dopo 10-15 gg, a punta aperta

• Diametro 8-10 French

• Lavaggio periodico ogni 7 gg con S.F. seguita citrato di sodio puro

• VR 1,5 ml

CATETERE TIPO HICKMAN • In silicone, parzialmente

tunnellizzato, fornito di kit di riparazione per il tratto terminale esterno

• Esiste anche per dialisi

• Uso discontinuo, mono o bilume

• Cuffia in dacron antimicrobica/ancoraggio

• Punta aperta

• Uso lungo termine

• Diametro 9-12 French

• Lavaggio periodico 7 gg

• VR 0,3-1,6 ml

KIT POSIZIONAMENTO C.V.C

POSIZIONAMENTO C.V.C.

C.V.C. TUNNELLIZZATO

POSIZIONAMENTO C.V.C.

SucclaviaPersona supina, in Trendelemburg, braccia lungo il corpo.Rotolo di telini al di sotto delle spalle.Testa ruotata dal lato opposto a quello in cui si opera.L’operatore si pone a lato della persona. Cannulazione della vena

succlavia per via sottoclaveare

POSIZIONAMENTO C.V.C.

Giugulare internaPersona supina, in Trendelemburg, braccia lungo il corpo.Rotolo di telini al di sotto delle spalle.Testa iperestesa, ruotata dal lato opposto a quello in cui si opera.L’operatore si pone dietro la testa della persona.

Cannulazione della vena giugulare interna

C.V.C

Cannulazione della vena femorale

MEDICAZIONE• Le medicazioni variano secondo il tipo di catetere e

le condizioni del malato. Prima di qualsiasi manovra sul CVC è necessario eseguire lavaggio antisettico delle mani.

• Il rinnovo della medicazione è una tecnica sterile, si devono utilizzare guanti sterili oppure la manovra no

touch.

• Subito dopo l’impianto del catetere, la medicazione va eseguita con garza e cerotto (la sede dell’impianto tende a sanguinare) e va rinnovata dopo 24 ore (medicazione precoce).

MEDICAZIONE

• Le medicazioni successive (medicazioni tardive) possono essere rinnovate ogni 7 giorni, se non ci sono problemi utilizzando cerotto semipermeabile trasparente e traspirante.

• Se insorgono problemi come sanguinamento del sito di inserimento o fuoriuscita di siero la medicazione dovrà essere eseguita con garza e cerotto e rinnovata ogni 24-48 ore per controllare l’exit site ma soprattutto perché l’assistito potrebbe riferire dolore o altri sintomi.

Medicazione

• La medicazione va rinnovata quando è umida, sporca o non è più aderente

• Si può usare una medicazione con garza e cerotto semipermeabile trasparente quando il malato ha la tendenza a sudare, quando ha un’ipertermia e ogni volta che vi sono segni di flogosi

Medicazione

• In ogni reparto dovrebbero essere disponibili protocolli per la medicazione dell’accesso venoso centrale.

• Bisogna disinfettare l’accesso cutaneo del presidio vascolare con un antisettico adeguato, per esempio Clorexidina al 2% in soluzione alcolica.

• Nel caso si usasse un disinfettante diverso (Es. iodopovidone) è necessario rispettarne i tempi d’azione, come consigliato dalla ditta produttrice e togliere il prodotto con ulteriore garza.

• Per coprire il sito del catetere si possono usare sia garze sterili sia medicazioni semipermeabili trasparenti, purché sterili .

• In caso di sudorazione profusa o se il sito èsanguinante è preferibile utilizzare garza e cerotto anziché la medicazione semipermeabile trasparente

Lavaggio CVC

• Se il CVC non viene utilizzato va lavato a cadenze prestabilite (settimanali o mensili) a seconda del tipo.

• Si raccomanda di lavare con S.F i cateteri con valvola antireflusso mentre quelli a punta aperta dopo il lavaggio devono essere eparinati.

• È buona norma tuttavia seguire le indicazioni della ditta produttrice.

• Il volume del lavaggio deve essere uguale al doppio dello spazio morto del catetere e comunque mai inferiore a 5-10 ml.

• La concentrazione di eparina utilizzata per mantenere la pervietà del catetere deve essere pari a 10 UI di eparina in 1 ml di S.F.

• L’iniezione di eparina opportunamente diluita va effettuata con chiusura in pressione positiva e con siringhe di calibro non inferiore ai 10 ml.

• Prima, durante e dopo l’infusione di sostanze incompatibili tra loro va eseguito un lavaggio con S.F. iniettata con siringa da 10 ml.

• Il lavaggio va eseguito con manovra pulsante (infondendo la soluzione a piccoli scatti e non in maniera fluida) e utilizzando siringhe di calibro non inferiore a 10 ml; tale tecnica favorisce la rimozione di ogni residuo di soluzione e/o di farmaco dalla parete del catetere in quanto crea una turbolenza che elimina tali residui.

• La chiusura del catetere deve avvenire sempre in pressione positiva per evitare il ritorno ematico all’interno del catetere.

Raccomandazioni linee infusive• Cambiare i set per l’infusione (deflussori e

rubinetti) ogni 72 ore, a meno che non si sospetti o sia documentata un’infezione.

• Cambiare le linee usate per la somministrazione di emoderivati o emulsioni di lipidi entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. Usare un deflussore per ogni sacca.

• Cambiare le linee per la somministrazione di soluzioni a base lipidica (per es. Propofol) ogni 6 o 12 ore.

• Prima e dopo la manipolazione delle linee infusive l’operatore deve lavarsi le mani con saponi o gel antisettici. Dopo aver disinfettato l’estremità del catetere con clorexidina al 2% in soluzione alcolica (o con alcol) si potrà provvedere alla sostituzione delle linee infusive.

• Per evitare la fuoriuscita accidentale del catetere può essere utile ancorare le vie del sistema infusivo alla cute del malato con un cerotto anallergico.

• Non usare pomate o creme antibiotiche nei siti di inserimento (ad eccezione dei cateteri di dialisi) perchépotrebbero favorire infezioni fungine e resistenze agli antibiotici.

• L’obiettivo di minimizzare/azzerare le complicanze infettive associate a catetere vascolare può essere ottenuto attraverso la combinazione di strategie comportamentali e di innovazioni tecnologiche a basso costo e ad alta e provata efficacia. Benché nessuno di questi interventi da solo possa essere considerato sufficiente al raggiungimento dell’obiettivo, è possibile, però, identificare una serie di raccomandazioni (cioè un “Bundle”) che, applicate tutte insieme, realizzano una sinergia che garantisce il miglior risultato possibile

• CRBSI: Catheter-Related Bloodstream Infection

SEPSI CATETERE CORRELATE

CAMPO STERILE

COMPLICANZE PRECOCI DA

POSIZIONAMENTO CVC

1. Sanguinamento o ematoma in sede di venipuntura del tunnel o della tasca sottocutanea

2. Pneumotorace tardivo (PNX) che si presenta 24-48 ore dopo il posizionamento

1. Posizionare la persona semiseduta, se è stata punta la sede toracica. Compressione, posizionamento ghiaccio

2. Osservare clinicamente la persona, valutando presenza di dispnea, dolore toracico, tosse stizzosa, assente al posizionamento. Allertare velocemente il medico

3. Emotorace secondario a piccole lacerazioni della pleura parietale

4. Tamponamento cardiaco da accidentale posizionamento del CVC nel pericardio

3. Controllare parametri respiratori ed ematologici nelle 24-48 ore successive

4. Prima di iniziare un’infusione bisogna accertarsi che refluisca liberamente il sangue; se ciò non avviene avvisare il medico cha ha posizionato il CVC per scartare cause meccaniche

Ispezione del punto Ispezione del punto dd’’ inserzioneinserzione

Cura del sito di Cura del sito di inserzioneinserzione

Cambio della Cambio della medicazionemedicazione

CCVVCC

TTUUNNNNEELLLLIIZZZZAATTOO

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È necessario lavare le mani prima e dopo ogni manipolazione del catetere.(IA)

Lavaggio delle mani-Ispezionare il punto d’ inserzione tramite palpazione sulla medicazione intatta. Tutti i giorni nel paziente neutropenico

ad intervalli regolari nnegli altri pazienti. (IB)Se il paz. ha febbre

e\o dolore o fastidiorimuovere la medicazione per esaminare il sito di uscita del CVC.(IB)

Seguire tecniche sterili per la cura del CVC.(IA)

-Disinfettare la cute con una soluzione di clorexidina al 2%. (IA)In alternativa può

essere accettabile: tintura di iodio, o uno iodoforo o alcool al 70%.(IC)-Non applicare pomate antibiotiche nel sito di inserzione. (IA)

-Indossare guanti sterili e mascherina prima di cambiare la medicazione di un CVC. (IC)

Cambio della Medicazione del punto di uscita:

ogni 7 giorniutilizzando garza sterile e cerotto poroso o un bendaggio trasparente in poliuretano.(IA)

al bisognose l’utente è molto sudato, il sito sanguina o c’è stillicidio utilizzando garze sterili e cerotto poroso (II)altrimenti

Ispezione del punto Ispezione del punto dd’’ inserzioneinserzione

Cura del sito di Cura del sito di inserzioneinserzione

Cambio della Cambio della medicazionemedicazione

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È necessario lavare le mani prima e dopo ogni manipolazione del catetere.(IA)

Seguire tecniche sterili per la cura del CVC: (IA)-per l’accesso al CVC è importante utilizzare solo aghi di tipo NON CORING (ago di Huber) (II)

-disinfettare la cute prima di inserire l’ago di Huber- l’ago di Huber può rimanere in sede fino a sette giorni.(II)

-Indossare guanti sterili e mascherina prima di cambiare la medicazione di un CVC. (IC)-Nel caso di ferita recente del port a cath, la medicazione deve essere effettuata dopo 48 ore-Dopo la prima medicazione la ferita della tasca deve essere controllata e medicata ogni 4 giorni, fino alla rimozione dei punti di sutura.(IA)

Cambio dei set di infusione e Cambio dei set di infusione e dispositivi intravascolari dispositivi intravascolari

senza agosenza ago

Tempi di Tempi di somministrazione dei somministrazione dei

liquidi parenteraliliquidi parenterali

Mantenimento della Mantenimento della pervietperviet àà

-Sostituire i set infusionali, compresi quelli secondari ed i dispositivi aggiuntivi ogni 96 ore. (IA)-Sostituire i set per somministrare emulsioni lipidiche entro le 24 oredall’inizio dell’infusione (IA)-Sostituire il set di somministrazione usato per le infusioni di propofol ogni 6 o12 ore , a secondo del suo utilizzo e le raccomandazioni della casa produttrice.(IA)- cambiare i componenti dei sistemi senza ago con la stessa frequenza con cui viene cambiato il set di somministrazione.(II)-Sostituire i tappiniogni 72 ore o seguendo le

indicazioni della casa produttrice. (II)

-Completare l’infusione di soluzioni contenenti lipidientro le 24 ore dall’inizio dell’infusione stessa.(IB)-Terminare la somministrazione di emulsioni di soli lipidi entro 12 ore . Se il volume da somministrare richiede piùtempo, l’infusione dovrebbe essere completata entro le 24 ore. (IB)-Terminare l’infusione di sangue o suoi derivati entro 4 ore.(II)

-Disinfettare i coni di raccordo dei cvc tunnellizzati e dell’ago di Huber con alcool al 70% o con un composto iodoforo , prima di accedere al sistema. (IA) -Chiudere tutte le vie quando non in uso. (IB)

.-Il CVC tunnellizzato e non se non utilizzatodeve essere lavato ogni 7giorni.(II) Il CVC totalmente impiantato se non utilizzato deve essere lavato ogni 30 giorni

-il lavaggio è consigliato ogni volta che si deve chiudere il CVC dopo il suo utilizzo. (II)-In caso di malfunzionamento del CVC, in assenza di controindicazioni cliniche, si può procedere ad un tentativo di disostruzione del lume mediante terapia trombolitica (vedi linea guida). (IA)

ESEMPIO CLINICO

Il posizionamento tempestivo di un accesso a medio termine (PICC o Midline a livello brachiale) in una persona che richiede una o più settimane di terapia EV intraospedaliera consente la riduzione delle complicanze legate al progressivo esaurimento delle vene periferiche ed evita il ricorso forzato ad un accesso venoso centrale a breve termine (gravato da complicanze più rilevanti rispetto ad un accesso brachiale)

ESEMPIO CLINICOIn una persona che debba essere dimessa con un accesso venoso perché destinata a terapia domiciliare o in ‘hospice’ per cure palliative, per un periodo di tempo di poche settimane o mesi, il posizionamento di un PICC comporterà un significativo risparmio in termini di costi e complicanze rispetto ad un accesso a lungo termine

ESEMPIO CLINICO

Persona tracheostomizzata o ad alto rischio infettivo, il posizionamento di un catetere a livello brachiale consentirà una riduzione del rischio di complicanze settiche rispetto ad un catetere posizionato a livello della regione cervicale

ESEMPIO CLINICO

L’adozione sistematica della venipuntura ecoguidata si èdimostrata efficace nel ridurre la gran parte delle complicanze legate al posizionamento di qualunque accesso venoso centrale, associandosi ad un miglioramento significativo del rapporto costo-efficacia

ESEMPIO CLINICO

L’incidenza di malposizioni può essere azzerata utilizzando metodi che prevedono la corretta posizione della punta del catetere venoso durante la manovra. Tra questi metodi, il più efficace in termine di costo-efficacia è il metodo del posizionamento ECG guidato

ESEMPIO CLINICO

E’ stato dimostrato che l’attuazione della manovra da parte di personale specificamente addestrato si associa ad un significativo aumento del successo della manovra, ad una riduzione delle complicanze, e ad una riduzione dei costi

Scelta dispositivo

CATETERE ARTERIOSO

Catetere arterioso

• Per cateterismo arterioso s’intende l’introduzione di una cannula o di un catetere all’interno di un’arteria palpabile (a eccezione dell’arteria carotide).

• Il cateterismo arterioso permette di misurare in modo continuo la pressione arteriosa (sistolica, media e diastolica) e di prelevare rapidamente campioni di sangue per fare un’emogasanalisi.

Le principali indicazioni sono:

• il controllo EGA nei soggetti con insufficienza respiratoria sottoposti a ventilazione artificiale;

• il controllo emodinamico nelle persone sottoposte a terapia farmacologica cardiovascolare, per valutarne rapidamente gli effetti;

• il controllo emodinamico invasivo durante e/o dopo l’esecuzione di interventi chirurgici complessi, lunghi e con rischio di emorragia (per esempio chirurgia toracica), o in soggetti emodinamicamente instabili;

• determinazione della gittata cardiaca (analisi dell’onda pressoria, sistema PiCCO).

Siti di accesso

• Il sito di accesso deve essere scelto valutando: il comfort, la sicurezza, la gestione dell’antisepsi, la presenza di altri cateteri, la presenza di eventuali deformazioni anatomiche e il rischio di complicanze meccaniche come per esempio il sanguinamento.

• In genere i cateteri arteriosi sono inseriti in arteria radiale anche se è possibile inserirli in arteria femorale, ulnare, pedidia dorsale, brachiale, ascellare e tibiale posteriore e arteria temporale, ombelicale (solo neonati)

• Tecnica di Allen: arteria ulnare che garantisce il flusso collaterale.

• Durante l’esecuzione del test la suddetta arteria deve supplire al blocco temporaneo della radiale entro 7 sec affinchè la perfusione della mano possa essere considerata sufficiente.

Valutazione circolo collaterale

Test di Allen

Test di Allen

Prima di procedere al cateterismo in arteria radiale èraccomandato eseguire il test di Allen per valutare se, in caso di occlusione dell’arteria radiale, il circolo collaterale fornisca un flusso sufficiente a perfondere la mano. Il Test di Allen consiste nella compressione manuale delle 2 arterie del polso. Si deve chiedere di aprire e chiudere la mano, in modo da far defluire il sangue, finché la mano non diventa esangue (pallida perché non irrorata). Rilasciando la compressione sull’ulnare se la mano riprende rapidamente colore (tempo inferiore ai 7 secondi) il circolo collaterale fornisce un flusso sufficiente a perfondere la mano si può pungere la radiale perché, se si dovesse occludere, non viene compromessa la circolazione della mano. La pervietà èdubbia, se la mano riprende colore in 8-14 secondi ed èanormale se si superano i 14 secondi.

Tecnica incanulamento

I metodi per l’inserimento della cannula arteriosa sono 2:

• tecnica diretta: cannula su ago guida (catetere corto);

• tecnica seldinger: cannula su guida (catetere lungo da 6 a 10 cm)

Durante il posizionamento del catetere in arteria radiale, il braccio deve essere fissato con la mano in estensione, possibilmente con il pollice non aperto ma verso l’interno del palmo della mano.