Post on 02-May-2015
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L’INFEZIONE DA HIV
PATOGENESI
TERAPIA
ADESIONE
il virus si lega al recettore cellulare CD4 mediante la glicoproteina gp120
FUSIONE
l'envelope del virus si unisce alla membrana cellulare
PENETRAZIONE
il core virale penetra all'interno della cellula, l'envelope resta all'esterno
UNCOATING
nel citoplasma della cellula il rivestimento proteico del core viene degradato
TRASCRIZIONE INVERSA
viene prodotto il Provirus, molecola di DNA copia del genoma virale ad RNA
INTEGRAZIONE
il Provirus viene integrato nel cromosoma della cellula
TRASCRIZIONE DEL PROVIRUS
l'RNA polimerasi della cellula trascrive il provirus producendo RNA virale
SINTESI PROTEINE VIRALI
i ribosomi della cellula sintetizzano le proteine virali
INTERVENTO DELLA PROTEASI VIRALE
le proteine virali vengono rese funzionanti
ASSEMBLAGGIO
le proteine e l'RNA virali si uniscono a formare un nuovo core
GEMMAZIONE
le nuove particelle virali fuoriescono dalla cellula
Cellule bersaglio
Cellule con recettori CD4
• Linfociti T• Macrofagi• Cellule nervose
FARMACI ANTIRETROVIRALI
INIBITORI DELLA TRASCRITTASI INVERSA: Bloccano la sintesi del DNA inibendo la trascrittasi inversa
NRTI: ANALOGHI NUCLEOSIDICI o INIBITORI NUCLEOSIDICI DELLA TRASCRITTASI INVERSA Abacavir (ABC), Zidovudina (AZT), Zalcitabina (ddC), Didanosina (ddI), Stavudina (d4T), Lamivudina (3TC), Tenofovir (TDF)
NNRTI: INIBITORI NON NUCLEOSIDICI DELLA
TRASCRITTASI INVERSA Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFZ), Delavirdina (DLV)
ALTRI FARMACI ANTIRETROVIRALI
• INIBITORI DELLA FUSIONE
• INIBITORI DELL’INTEGRASI
• ALTRI FARMACI IN FASE SPERIMENTALE
HAARTHighly Active Antiretrovital
Terapy
OGGI LA TERAPIA DEVE ESSERE SEMPRE CON PIÙ FARMACI
ad esempio2NRTI + PI2NRTI + NNRTI3NRTI
TERAPIA ANTIRETROVIRALEINDICAZIONI
INFEZIONE ACUTA PRIMARIA
INFEZIONE DA HIV
AIDS
GRAVIDANZA
BAMBINO CON INFEZIONE DA HIV
PROFILASSI POST ESPOSIZIONE: occupazionale, sessuale, accidentale
La terapia può arrestare l’evoluzione
o portare a regressione da AIDS a fase di latenza clinica
OBIETTIVO attuale: soppressione persistente della replicazione virale
OBIETTIVO futuro: eradicazione dell’infezione
TERAPIA ANTIRETROVIRALE
• Pazienti sintomatici o asintomatici con CD4 < 350/mm3: TERAPIA SEMPRE RACCOMANDATA
• Pazienti asintomatici con CD4 tra 350 e 500/mm3: TERAPIA RACCOMANDATA IN CASO DI RAPIDA CADUTA DEI CD4 o SE HIV-RNA > 30.000 copie/ml
• PAZIENTI ASINTOMATICI CON CD4 > 500/mm3: PRENDERE IN CONSIDERAZIONE TERAPIA SOLO IN CASO DI CARICA VIRALE PARTICOLARMENTE ALTA (> 100.000) o SE RAPIDA CADUTA CD4
STRUMENTI PER IL MONITORAGGIO DELL’INFEZIONE DA HIV
PARAMETRI VIROLOGICI: numero di copie di HIV RNA nel plasma (VIREMIA HIV) . La carica virale è il più importante strumento di monitoraggio della terapia
PARAMETRI IMMUNOLOGICI: conta del numero di linfociti T CD4+ nel sangue circolante
La terapia ha successo se la carica virale scende al di sotto della soglia di rilevazione (50 copie/ml): più rapido e completo è il decremento della viremia, più prolungato è l’effetto terapeutico.
La valutazione congiunta dei parametri virologici e immunologici consente di predire il rischio di progressione clinica dell’infezione.
PROBLEMATICHE
Aderenza alla terapia
Fallimenti terapeutici: per insufficiente aderenza, per tossicità ed eventi avversi, per resistenza, per problemi di farmacocinetica
Effetti collaterali: gastroenterici, neurologici, lipodistrofia, dislipidemie, ….
Tossicità degli antiretrovirali
NRTI NNRTI IP
Tossicitàmitocondriale Ipersensibilità
Alterazioni metaboliche
neuropatiamiopatiapancreatitemielotossicitàepatiteacidosi latticalipoatrofia
……
esantemafebbreepatite…
iperlipidemiaresistenza insulinicadiabetelipodistrofia …
GRAVIDANZA
• La trasmissione perinatale è la principale modalità di infezione dei bambini con madre HIV+: in assenza di trattamento il rischio è del 15-40%;
• La trasmissione avviene nel 25% dei casi per via transplacentare, nel 50-60% dei casi al momento del parto, nel restante 20% nel postpartum (da latte materno)
• Rischio in funzione dei livelli di viremia della madre: 37% se > 10.000; 15% se tra 1000 e 10.000; 5% se < 1000
PREVENZIONE TRASMISSIONE HIV IN GRAVIDANZA
• Test HIV al terzo trimestre di gravidanza
• Terapia antiretrovirale alla gravida (abbassa la viremia e riduce il rischio di trasmissione transplacentare)
• Parto cesareo elettivo
• Allattamento artificiale
• Terapia antiretrovirale nel neonato e follow up
Attualmente il rischio di infezione nel bambino nei Paesi Occidentali, con la terapia antiretrovirale, è del 5-6% (1%
se carica virale < 1000)
PPE CON ANTIRETROVIRALI
Immediatamente dopo l’esposizione all’HIV il virus penetra nelle cellule dendritiche nel sito di ingresso: tali cellule migrano poi nei linfonodi entro 24-48 ore.
L’inizio dell’infezione da HIV avviene con l’entrata di tali cellule nei linfonodi per cui somministrando la profilassi precocemente, prima dell’ingresso del virus nei linfonodi, si può prevenire l’infezione sistemica.
REGISTRO ITALIANO PPE 1997-2003
1906 casi di PPE
di cui:
1525 dopo esposizione occupazionale
381 dopo esposizione non occupazionale
LA PROFILASSI POST ESPOSIZIONE
PPE da esposizioni NON occupazionali 155 NON SESSUALI: ago abbandonato
nell’ambiente (le LG sconsiglierebbero PPE), siringhe usate da persone HIV +, siringhe utilizzate in aggressioni, scambio siringhe TD
163 SESSUALI: violenza sessuale, rapporti consensuali con partner occasionale, esposizione di partner negativo di coppia discordante (in 118 casi l’esposizione era riferita a rottura del condom)
INDICAZIONI PPE PER ESPOSIZIONE SESSUALE
LINEE GUIDE INTERNAZIONALI
Valutare:
SOGGETTO FONTE (HIV positivo o stato HIV non noto, ed eventuale appartenenza a gruppi ad alto rischio)
TIPO DI RAPPORTO SESSUALE
ALTRI FATTORI (carica virale del paziente fonte, mestruazioni in corso, ulcerazioni genitali, altre MTS)
INDICAZIONI PPE PER ALTRE ESPOSIZIONI
NON OCCUPAZIONALI
SCAMBIO SIRINGHE TOSSICODIENDENTI: PPE raccomandata se paziente fonte HIV+ noto
PUNTURE CON AGHI ABBANDONATI o AGGRESSIONE CON AGHI: PPE non raccomandata (salvo per particolari fattori di rischio)
ALTRE ESPOSIZIONI (MUCOSE o CUTE LESA): PPE da considerare solo se paziente fonte HIV+ noto o appartenente a gruppi ad alto rischio