La modulazione della politerapiaLaura Montagna

Enrico Turbil9 novembre 2010

Lo Scompenso Cardiaco Cronico: un modello di collaborazione ospedale-territorio per la qualità dell’assistenza e

l’economia delle risorse

Considerazioni generali

• La medicina è complessa• La gestione della complessità ha dei costi • I costi aumentano con l’aumentare della

complessità• Semplificare significa concentrarsi su ciò che è

importante tralasciando ciò che è marginale

Cercheremo di affrontare gli aspetti essenziali della terapia

concentrandoci sui messaggi chiave

Quali sono gli obiettivi terapeutici nello scompenso cardiaco?

Obiettivi terapeutici nello SC

• Ridurre la mortalità

• Rallentare la progressione della malattia

• Migliorare la sintomatologia

• Ridurre le ospedalizzazioni

• Migliorare la qualità della vita

ACE-inibitori sempre

Diuretici ritenzione idrica

Digitale SC sintomatico / FA

β-bloccanti stabilità clinica, NYHA II-IV, post-IMA

Antialdosteronici NYHA III-IV

ARB in alternativa a/con ACE-I

Terapia dello SC

• Quando e come usare gli ACE-I e gli ARBs?

• Qual è il ruolo dei diuretici e degli antialdosteronici?

• Quando è ancora utile la digossina?

ACE-I e ARBs nello SC – quando

ACE-I In tutti gli stadi della disfunzione sistolica, anche nei pz asintomatici, se non controindicati

Effetto di classe

Nello scompenso avanzato meglio captopril

ACE-I e ARBs nello SC – come

Iniziare se PAOS > 90 mmHg ed esami normali, con basse dosi da titolare gradualmente

Controllare PA, elettroliti, creatininemia periodicamente, dopo la prima settimana

Tendere a dosi medio-alte,indipendentemente dai sintomi , che migliorano dopo settimane

ACE-I e ARBs nello SC – attenzione a…..

Peggioramento della funzione renale: è accettabile aumento del 50% sino a 3 mg/dl , fra 3 e 3.5 dimezzare la dose, oltre 3.5 interrompere il farmaco. Controlli periodici della Crs dopo la I°sett

Iperkaliemia: oltre 5.5 mmol/l dimezzare la dose, oltre 6 interrompere

Ipotensione sintomatica

Tosse

Interazioni: FANS, K-risparmiatori, supplementi K, saleK

Antialdosteronici

In III-IV classe NYHA in associazione ad ACE-I e diuretici per migliorare sopravvivenza e morbilità

Spironolattone 25 mg/die se K+ < 5 mmol/lt e Crs <2.5 mg/dl

Controllo K+ a 4-6 giorni : se Kemia <5,5 mmol/lt dimezzare dose, se >5.5 mmol/lt sospendere. Attenzione alle interazioni!

Controllo Crs : se 2.5 mg/dl dimezzare la dose, se 3.5 interrompere il farmaco

Dose: 0.250-0.125 mg/dieDigossinemia target: 0.6-1.2 ng/mlLivelli plasmatici più elevati : > efficacia sui sintomi ma anche > rischio di tossicità.Controllo digossinemia in caso di :

peggioramento scompenso o funzione renaleinterferenze farmacologiche (es. amiodarone)sintomi sospetti per tossicità

Valutare sospensione in caso di :disfunzione renaletachi o bradi aritmieblocchi AV II-III

Come utilizzare la digossina

Come è cambiata nel tempo la terapia dello scompenso cardiaco? E in particolare la

valutazione dell’impiego dei betabloccanti nello scompenso?

Qual è il rationale dell’impiego dei betabloccanti nell’ insufficienza cardiaca?

Quali pazienti devono essere trattati con i betabloccanti e con quali aspettative?

Guida pratica all’uso dei Bbl nello SC - 1

• PERCHE’?– Per prevenire la mortalità e le ospedalizzazioni CV– Per migliorare i sintomi (tempi lunghi)

• A CHI?– In tutti i pazienti stabili con SC cronico (FE<=40% ; NYHA II-IV) e in tutti i

pazienti con disfunzione VS asintomatica post-IMA (sotto ACEI-ARB)– Nei pazienti con SC di recente insorgenza, con cautela, prima della

dimissione– In assenza di controindicazioni (asma, BAV II-III, SSS, BS<50/min)

• QUANDO E CON QUALI CAUTELE?– In assenza di ritenzione idrica (ev. diuretici)– Nei pazienti stabili, in ospedale o al domicilio sotto supervisione– In classe NYHA IV opportuno consultare specialista– Evitare associazioni con verapamile, diltiazem, antiaritmici, FANS

• La terapia con betabloccanti presenta dei rischi?• A quale dosaggio devono essere impiegati? • Cosa si intende per titolazione del

betabloccante? • La differenza di selettività nei vari BBL è

clinicamente significativa ?

Guida pratica all’uso dei Bbl nello SC - 2

• QUALI MOLECOLE?– Bisoprololo, carvedilolo, metoprololo, nebivololo

• A QUALE DOSAGGIO?Dose di attacco Incrementi Dose target Tempi

• Bisoprololo 1.25 mg 2-10 mg 10 mg ws-ms

• Metoprololo succinato 12.5/25 mg 25-200 mg 200 mg ws-ms

• Carvedilolo 3.125 mg 6.25-50 mg 25-50 mg * ws-ms

• Nebivololo 1.25 mg 2.5-10 mg 10 mg ws-ms

* Due somministrazioni quotidiane. 50 mg se peso > 85 Kg.

Dose bersaglio o massima dose tollerata?

Funck-Brentano C. EHJ Suppl 8, 2006: C19-C27

Guida pratica all’uso dei Bbl nello SC - 3

• COME USARLI?– Iniziare con una dose bassa (start low)

– Raddoppiare la dose non prima di 2 settimane (go slow)

– Puntare alla dose target o, se impossibile, alla massima dose tollerata

– Ricordare che “un minimo” di Bbl è meglio che niente– Monitorizzare Fc, PA e condizioni cliniche (sintomi, peso,segni di

congestione)

– Non aumentare il dosaggio in caso di peggioramento dello SC, di ipotensione sintomatica o di marcata bradicardia

Guida pratica all’uso dei Bbl nello SC - 4

• PROBLEM SOLVING– Ipotensione asintomatica: non provvedimenti– Ipotensione sintomatica: può migliorare nel tempo; eventuale

riduzione di altri farmaci ipotensivi come nitrati e diuretici (preservare ACEI/ARB)

– Aggravamento dello SC: aumentare il dosaggio del diuretico (in genere temporaneamente) e possibilmente continuare con il Bbl, talora a dosi inferiori

– Marcata bradicardia: eseguire ECG per escludere blocchi AV. Eventuale sospensione della digitale. Eventuale riduzione o, se necessario, sospensione del Bbl

N.B. Attenzione alle sospensioni brusche (rebound)

I bBL B1-selettivi - metoprololo, bisoprololo - non peggiorano i sintomi né la FEV1 né la broncodilatazione indotta dai B2 agonisti

I bBL B1-selettivi possono/devono essere impiegati nei pazienti con SC e BPCO stabile senza broncoostruzione reversibile (ESC 2008, HFSA 2006)

Si raccomanda di iniziare con basse dosi incrementando gradualmente e di non sospendere se non in caso di peggioramento dei sintomi (ESC 2008, HFSA 2006)

Opportuno ridurli o sospenderli in caso di riacutizzazione della BPCO (Le Jemtel 2007)

ASMAcontroindicazione

assoluta

Beta-bloccanti e BPCO

- 18%

End-point primario

p < 0,0001

0 6 12 18 24 30

Mesi

40

30

20

10

0

Ris

chio

Ris

chio

di

di e

vent

ie v

enti

(%)

(%)

3

N = 6.505

NYHA II-IV

Placebo*

Morte cardiovascolare e Ospedalizzazione per scompenso cardiaco

Lancet. Online 29-08-2010

* In aggiunta a Beta-bloccanti (89%), ACE-inibitori (91%), Diuretici (90%)

IvabradinaIvabradina

• Ipertesi NO eventi CV non diabetici : 20,5• Ipertesi NO eventi CV diabetici : 19,2• Ipertesi CON eventi CV non diabetici : 33,0• Ipertesi CON eventi CV diabetici : 34,7

Da “Gestione cronica del paziente ad alto rischio cardiovascolare in M.G.”– SIMG

Uso dei betabloccanti negli ipertesiDati Health Search

Dati Health Searchda “Gestione cronica del paziente ad alto rischio cardiovascolare in M.G.”– SIMG

Nei 5 anni successivi ad un IMA solo il 15% dei paziente assume regolarmente un

betabloccante

Il problema della compliance del paziente

Il rapporto medico-paziente

Tempo dedicato all’informazione

Semplicità e chiarezza delle prescrizioni

Personalizzazione dei messaggi

Motivazione del paziente

Dalla non-compliance all’aderenza

Perché ci creda il paziente…ci deve credere il medico!

Beta2-agonisti

• Migliorano benessere e incrementano FEV1 nella BPCO (long-acting)

• Possono precipitare eventi cardiovascolari in pazienti suscettibili

• Possono essere benefici nello SC acuto• Possono esacerbare uno SC se usati a lungo termine

(riduzione percentuale dei beta1-rec. con down-regulationpiù marcata dei beta2 )

Bilancio idrico stabile

Assenza di segni di congestione

PA stabile > 80 mmHg (> negli anziani) - assenza di ipotensione post.

FC > 50 <100/min

Assenza di angina o angina stabile da sforzo

Assenza di aritmie maggiori sintomatiche (scarica ICD >=1 mese)

Capacità funzionale invariata

Non effetti collaterali da farmaci

Funzione renale stabile (Crs< 2.5mg/dl), Natriemia stabile (> 130 mmol/l), VO2 max stabile (> 2ml/kg/min)

Indicatori di stabilità