Lombalgia:Indicazioni all’Imaging

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Lombalgia ed Imaging:

RX : Non raccomandata come esame di routine nelprimo mese di sintomatologia, in assenza di segni o sintomi di grave patologia spinale.Indicato in fase acutafase acuta se:

- presente “semaforo rosso” (sospetta frattura o crollovertebrale)

Indicato in fase cronicafase cronica se:- presente sciatica tronca (sospetta spondilite anchilosante)-sospetta instabilità della colonna (proiezioni dinamiche)

In ogni caso utile guida per indirizzare in modo mirato la scelta di eventuali indagini di II livello (TC-RM)

Lombalgia ed Imaging:TC ed RM

Non raccomandate come esami di routine nel primo mese di sintomatologia dolorosa, in assenza di semafori rossi suggestivi di grave patologia spinale.L’intervallo di attesa prima di iniziare gli accertamenti di diagnostica per immagine varia nelle diverse linee guida da 4 ad 8 settimane.

SEMAFORI ROSSI• Deficit neurologico esteso e/o progressivo• Sintomi caratteristici della sindrome della cauda

equina• Sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie,

neoplastiche o infettive• Sospetto di lombalgia infiammatoria• Traumi recenti• Assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi• L’età <20 anni o > 55 anni, in associazione ad un

altro semaforo rosso, rappresenta un fattore che rafforza il criterio di urgenza

Impostazione clinica

• Sciatica tipica o atipica ?

Dolore lombare irradiato alla coscia, sia anterioreche posteriore e laterale, ma non alla gamba.Sospetta sciatalgia.TC tratto lombo sacrale negativa

Iter diagnostico logico

• RM colonna • Rm bacino • RX colonna in piedi e bacino• Scinti ossea • PET

?

cause di lombalgia

• Ernia • Spondilartrosi• Spondilolisi• Cause rare (neoplastiche, infettive ….. )

TC e RM sono pressochè sovrapponibili in termini di sensibilità, specificità ed accuratezza diagnostica per ernia discale e stenosi del canale

Lombalgia ed Imaging: TC ed RM

RM preferibile:Donne in età fertile (assenza di radiazioni

ionizzanti)Paz. operato (dd cicatrice/recidiva erniaria)

TC preferibile:Paz anziano con importante componente spondilosica-artrosica (calcificazioni !!)

radice

cicatrice

Lisi istmica

Lisi istmica: imaging

• lombalgia pura: Rx colonna , clino + orto+ oblique + dinamiche

• lombalgia + sciatica : Tc• Sintomi atipici : Rm

LA RM DELLA COLONNA

nicolif:

T1

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T1

nicolif:

T2

nicolif:

T2

MRI :semeiotica del segnale

• T1: massimo dettaglio anatomico • SEGNALE ELEVATO: grasso, sangue

fresco • SEGNALE INTERMEDIO: midollo rosso,

muscolo • SEGNALE BASSO: acqua, osso compatto,

vasi, tendini e nervi.

MRI :semeiotica del segnale

• T2 : alti contrasti • SEGNALE ALTO: acqua libera, grasso,

vasi a flusso lento• SEGNALE MEDIO: muscolo, cartilagine,

midollo rosso • SEGNALE BASSO: osso compatto,

emosiderina,

MRI :semeiotica del segnale

• OPZIONI AGGIUNTIVE :• Soppressione del grasso: FAT SAT• Soppressione selettiva di un tessuto:IR• Selezione di un flusso (direzione e velocità )

TOF, PC• Selezione di un tessuto (acqua) WS

nicolif:

T2

nicolif:

T2

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T1

nicolif:

T1

nicolif:

T2 FAT-SAT

nicolif:

T2 FAT-SAT

Spondilo- discite

MORFOLOGIA

Sulla base della morfologia del materiale discale erniato si parla di:

PROTRUSIONEESTRUSIONE

ERNIA INTRAVERTEBRALE

Va condivisa una terminologia comune

Si parla di protrusione:quando la massima distanza, in ogni piano, tra i margini del materiale discale èinferiore alla distanza fra i margini della base nello

stesso piano(base>di altezza )

Si parla di estrusione: quando in almeno un piano (assiale o sagittale) una distanza dei margini del

materiale discale dislocata oltre lo spazio discale è piùgrande della distanza alla base della lesione

(immagine a fungo )

Inoltre sequestrazione :Quando non esiste continuità tra il materiale discale

oltre lo spazio discale e quello entro lo spazio discale

ernia 06t1.jpg

POSSIBILITA’TERAPEUTICHE

• Infiltrazioni percutanee• Vertebroplastica

Terapia infiltrativa percutanea

Terapia mininvasiva che mira a trattare il dolore derivante da svariate cause:-ernie-degenerazione interapofisaria-artriti interapofisarie-stenosi foraminali-lisi istmiche…Trattamento in anestesia locale, regime ambulatoriale.Possono essere effettuate iniezioni nello spazio epidurale, nel forame di coniugazione (perigangliare), nello spazio articolare.

Terapia infiltrativa percutanea

Peridurale

perigangliare

Intraarticolare

Vertebroplastica percutanea

E’ una procedura terapeutica minivasiva per il trattamento degli schiacciamenti vertebrali secondari a varie patologie: angiomi, metastasi, angiomi, metastasi, mielomamieloma, osteoporosi, osteoporosi..

Consiste nell’iniezione sotto guida radioscopica di un biomateriale genericamente definito “cemento” direttamente all’internodel corpo vertebrale.

La tecnica permette una marcata o completa remissione deldolore ed un consolidamento della struttura ossea nella maggior parte dei casi.

Le indicazioni stabilite dall’American College of Radiology sono:

Fratture osteoporotiche dolorose (refrattarie alla terapia medica, con dolore che non risponde ad analgesici minori e richiede l’utilizzo di analgesici maggiori, con conseguenti effetti collaterali; significativa limitazione

delle attività quotidiane e della qualità della vita)1. Fratture da osteonecrosi (s. di Kummel)2. Dolore associato a lesioni osteolitiche vertebrali (tumori benigni,

tumori maligni, angiomi)3. Fratture instabili da compressioni 4. Fratture multiple con deformazione dell’allineamento vertebrale

(cifoscoliosi) in cui ulteriori collassi possono compromettere la funzione respiratoria , gastrointestinale o alterare definitivamente la statica nella stazione eretta e nel cammino

5. Fratture traumatiche croniche, non consolidate ed instabili (pseudoartrosi) o con degenerazione cistica

Vertebroplastica percutanea:indicazioni

La presenza di dolore intenso, persistente ed invalidante, è

l’elemento essenziale per porre una corretta indicazione al trattamento

VERTEBROPLASTICA: APPROCCI

1)Approccio transpeduncolare: è la via anatomica più sicura per accedere al corpo vertebrale.Possono essere posizionati 2 aghi (bipeduncolare) o un solo ago (monopeduncolare).

2)Approccio intercosto-trasversario o posterolaterale

3)Approccio antero-laterale(rachide cervicale)

LOMBALGIA:TAKE IT HOME!

• Dolore: L’intensità non indica il grado di urgenza

• Semafori rossi: devono essere accuratamente ricercati e segnalati al radiologo

• RX indispensabile: In presenza di semaforo rosso

• Nonsoloernia!!

• TC ed RM hanno qualità paragonabili nell’indagare una lombosciatalgia

• Indicare con precisione la sintomatologiapiuttosto che il campo di indagine

• Ernia: Dimensioni e sintomi non vanno di pari passo

Grazie per l’attenzione