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MALATTIE DELLA CIVILTA’ MALATTIE DELLA CIVILTA’
OCCIDE TALEOCCIDE TALE
OBESITA’OBESITA’
DIABETEDIABETE
IPERTE SIO EIPERTE SIO E
IPERLIPEMIAIPERLIPEMIA
ATEROSCLEROSIATEROSCLEROSI
LITIASI BILIARELITIASI BILIARE
STIPSISTIPSI
MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE
CA CRO DEL COLO CA CRO DEL COLO
CARIE DE TARIECARIE DE TARIEscaricato da www.sunhope.it
Worldwide prevalence of IBS
Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3–15Drossman. Dig Dis Sci 1993;38:1569–80
Talley et al. Gastroenterology 1991;101:927–34
Müller-Lissner et al. Digestion 2001;64:200–4Talley. Balliêre’s Clin Gastroenterol 1999;13:371–84Thompson et al. Dig Dis Sci 2002;47:225–35
Denmark 7%
New Zealand 17%
UK 22%
Nigeria 30%
Japan 25%
Australia 12%
China 23%Germany 12%
Netherlands 9%France 20%
Spain 13%
US
10–20%
Sweden 13%
Belgium 8%
IBS data not included
Canada
12%
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FIBRA ELLA FARI A BIA CAFIBRA ELLA FARI A BIA CA1860 = 0,2 1860 = 0,2 -- 0,5 %0,5 %
1972 = 0,1 1972 = 0,1 -- 0,01 %0,01 %
CO SUMO DI PA ECO SUMO DI PA E1972 = I FERIORE 50 % 1972 = I FERIORE 50 %
RISPETTO IL 1860RISPETTO IL 1860
FIBRE CO IL PA EFIBRE CO IL PA EDAL 1860 AD OGGI RIDOTTE DEL 90 %DAL 1860 AD OGGI RIDOTTE DEL 90 %
Robertson, 1972
++
=
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1980, LA E1980, LA E -- PROPO E COLECTOMIA PER PROPO E COLECTOMIA PER
STIPSI I TRATTABILESTIPSI I TRATTABILE
1913, HURST1913, HURST -- DISTI GUE STIPSI COLICA DA DISTI GUE STIPSI COLICA DA
DISCHEZIADISCHEZIA
1921, KELLOG1921, KELLOG -- IMPORTA ZA DI I TRODURRE IMPORTA ZA DI I TRODURRE
RESIDUI I DIGERIBILIRESIDUI I DIGERIBILI
1932, COWGILL1932, COWGILL -- STUDIO CO TROLLATO CHE STUDIO CO TROLLATO CHE
CO FERMA L’IPOTESI DI KELLOGCO FERMA L’IPOTESI DI KELLOG
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0 20 40 60 80
-----------IBS-------------
-------stipsi-------
------------IBD-----------------
-----diverticoli-----
------adenomi------
-------cancro--------scaricato da www.sunhope.it
Diagnostic burden: USA
Primary CarePrimary Care Gastroenterology practiceGastroenterology practice
IBSIBS12%12%
Other GIOther GI
diagnosesdiagnoses
88%88%
PepticPeptic
ulcerulcer
20%20%
Other GI diagnosisOther GI diagnosis
15%15%
LiverLiver10%10%
IBSIBS28%28%
Other Other functionalfunctional
13%13%
IBDIBD14%14%
Mitchell & Drossman, 1987Mitchell & Drossman, 1987 scaricato da www.sunhope.it
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IBS: Diagnostic burden in the US
OtherOther
functional functional
disorderdisorder
8% 8%
Inflammatory bowel Inflammatory bowel
diseasedisease
14%14% Irritable bowelIrritable bowel
syndrome (IBS)syndrome (IBS)
19%19%
HepaticHepatic
diseasedisease
11%11%
Acid/pepticAcid/peptic
disorderdisorder
10%10%
Biliary/pancreaticBiliary/pancreatic
8%8%
Reflux Reflux
diseasedisease
17%17%
NonNon--ulcerulcer
dyspepsiadyspepsia
8%8%
OtherOther
5%5%
Russo Russo et alet al, 1999, 1999scaricato da www.sunhope.it
IBS vs. other important disease states
• International IBS prevalence : up to 25%
• US prevalence rates for other common diseases:
asthma 5%
diabetes 3%
heart disease 9%
hypertension 11%
Adams & Benson, 1991Adams & Benson, 1991 scaricato da www.sunhope.it
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ReferralsReferrals
Primary CarePrimary Care
~10~10--25%25%
ConsultersConsulters
~75~75--90%90%
NonNon--consultersconsulters
IBS consultation pattern
}}
4F
Gender RatioGender Ratio
1M
3F 1M
2F 1M
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Dolore o Fastidio Addominale
e almeno 2 delle seguenti
Migliora con l’evacuazioneAssociato con modificazione nella frequenza
dell’alvoAssociato con modificazione nell’aspetto delle
feci
SII -CRITERI DIAGNOSTICI
Roma II (2000) & Roma III (2007)
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DEFI IZIO E DI IBS
Dolore addominale, accompagnato ad alterazione
dell’alvo (stipsi e/o diarrea), che recede con la de-
fecazione.
I sintomi devono avere la durata di 3 mesi od essersi
manifestati per almeno 3 mesi nell’ultimo anno
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IBS: alteration in bowel habit
• IBS is sub-classified into three types based on the primary bowel symptom
– constipation: IBS-C
– diarrhea: IBS-D
– alternation between constipation
and diarrhea: IBS-A
• Patients may present with one or more primary symptoms
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Sub-classification of IBS:
can vary with time
• 156 IBS patients from a population surveyTime
0 months
(%)
6 months
(%)
12 months
(%)
IBS-C 12 10 7
IBS-D 34 32 34
IBS-A 54 58 59
BUTBUT:: 36% at 6 months and 37% at 12 months had changed sub-group
Koloski et al. Gastroenterology 2002;122(Suppl. 1):A507scaricato da www.sunhope.it
Impact of IBS on productivity and
work absenteeism
4
50
0 10 20 30 40 50 60
Absenteeism
Reduced
productivity
Days missed from work and reduced
productivity in past year
Dean et al. Gastroenterology 2003;124(Suppl. 1):A506scaricato da www.sunhope.it
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IBS: Quality of life impact assessed by the IBS: Quality of life impact assessed by the
ShortShort--Form 36 questionnaireForm 36 questionnaire
National NormNational Norm
IBS subjectsIBS subjects
EmotionalEmotional MentalMental VitalityVitality PhysicalPhysical
FunctioningFunctioning
SocialSocial RoleRole
PhysicalPhysical
PainPain GeneralGeneral
HealthHealth
SFSF--36 Scales36 Scales
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090
Score
Score
Wells Wells et alet al, 1997, 1997scaricato da www.sunhope.it
Evolution of mechanistic hypotheses in
IBS
19501950 19601960 19701970 19801980 19901990 20002000
Motility conceptsMotility concepts
Visceral hyperalgesia theoriesVisceral hyperalgesia theories
Role of 5Role of 5--HT as a visceroHT as a viscero--
sensory/motility mediatorsensory/motility mediator
BrainBrain--gut interactiongut interaction
hypotheseshypotheses
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Autonomic nervous system
• Parasympathetic nervous system
• Sympathetic nervous system
• Enteric nervous system
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Structure of the GI tract
MuscularisMuscularis
mucosaemucosae
LaminaLamina
propriapropria
EpitheliumEpithelium
SubSub--mucosamucosaSubmucous plexusSubmucous plexus
Circular muscleCircular muscle
Myenteric plexusMyenteric plexus
SerosaSerosa
Longitudinal muscleLongitudinal muscle
LumenLumen
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Enteric nervous system
SubSub--mucosamucosa
Myenteric plexus Myenteric plexus (Auerbach’s)(Auerbach’s)
Submucous plexus Submucous plexus (Meissner’s)(Meissner’s)
LongitudinalLongitudinal
musclemuscle Muscularis mucosaMuscularis mucosa
EpitheliumEpithelium
CircularCircular
musclemuscleLamina propriaLamina propria
SerosaSerosa
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Enteric nervous system
• Controls motility and secretory functions
of the intestine
• Semi-autonomous
- actions modified by parasympathetic and
sympathetic nervous systems
- may function independently
• Contains many neurotransmitters
including 5-hydroxytryptamine (5-HT)
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Pathogenesis of IBS:
the brain–gut axis
Central nervous
system (CNS)
Autonomic nervous
system (ANS)
(brain–gut axis)
Enteric nervous
system (ENS)
Phillips, Wingate. Churchill Livingstone, 1998scaricato da www.sunhope.it
Serotonin (5-HT): key mediator of
gut motility and visceral sensitivity
CNS – 5%
– enterochromaffin cells
– neuronal
GI tract – 95%
Activation of 5-HT4
receptors regulates
GI function:
– increases motility
throughout the GI tract
(peristalsis)
– inhibits visceral sensitivity
(pain)
– stimulates intestinal
secretion
Gershon. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:15–30
Crowell. Am J Managed Care 2001;7(Suppl):S252–S260
Lacy, Yu. J Clin Gastroenterol 2002;34:27–33
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Enterochromaffin cell
Courtesy of Dr RC SpillerCourtesy of Dr RC Spiller
University of Nottingham, UKUniversity of Nottingham, UK
EnterocytesEnterocytes
Basement Basement
membranemembrane
SecretorySecretory
granulesgranules
MicrovilliMicrovilli
Lumen ofLumen of
intestinal intestinal
cryptcrypt
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IBS: Patient's concerns
DOCTORDOCTORCosa è l’IBS?Cosa è l’IBS?
Mi verrà ilMi verrà il
Cancro ?Cancro ?
Posso viverePosso vivere
Normalmente ?Normalmente ?
Ho questo Ho questo
Dolore L !Dolore L !
Dove è Dove è
Il bagno?Il bagno?
Sono Sono
curabile?curabile?
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IBS: Doctor's concerns
ComorbiditàComorbidità
Psicologica !Psicologica !
MalattiaMalattia
Seria !Seria !EvitareEvitare
Farmaci inopportuni !Farmaci inopportuni !
Spiegare !Spiegare !IdentificazioneIdentificazione
Eventi stressantiEventi stressanti
MigliorareMigliorare
la qualitàla qualità
Di vita !Di vita !Drossman Drossman et alet al,1995; 1997,1995; 1997
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Which IBS symptoms cause most worry to
patients and their physicians?
Thompson. Can J Gastro 2001
Symptom
Worrying to
physician (%)
Worrying to
patient (%)
Bloating – 47
Changed bowel
habit
86 –
Abdominal pain 7 53
Constipation 2 –
Diarrhea 5
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RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
Esempi negativi
� Non si preoccupi. Non ha malattie serie…..
� Vorrei prescrivere alcuni esami per essere sicuro che
non ci siano problemi….. Credo che saranno comunque
normali…..
� I vostri disturbi sono dovuti allo stress
� Le indagini dimostrano che Lei ha un disturbo funzionale
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RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
Atteggiamenti positivi
� Ascoltare con attenzione
� Riconoscere la serietà del disturbo
� Non accondiscendere alle richieste del paziente
� Spiegare la natura dei disturbi, legittimandoli
� Rassicurare DOPO attenta valutazionescaricato da www.sunhope.it
DIAG OSI DI IBS
I SI TOMI DELLA IBS SO O SOVRAPPO IBILI
A QUELLI CHE SI VERIFICA O I PATOLOGIE
ORGA ICHE!
LA DIAG OSI DEVE ESCLUDERE PATOLOGIE
ORGA ICHE!
QUESTO PROCEDIME TO E’ OBBLIGATORIO
DOPO I 45-50 A I!
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SII: QUANDO INDAGARE?
Nei pazienti
1. di età superiore ai 45 anni Colonscopia/Clisma DC nell’ambitodelle linee guida per la prevenzionedel cancro colorettale
2. che non beneficiano del trattamento iniziale, e
3. che presentano sintomi severi edinvalidanti
indirizzare le indagini in relazione al tipo di alvo
- Diarroico/Alternante- Stipsi scaricato da www.sunhope.it
Physical signsPhysical signs
Abnormal examinationAbnormal examination
FeverFever
Positive occult stoolPositive occult stool
HistoryHistory
Weight lossWeight loss
Onset in older patientsOnset in older patients
Nocturnal awakeningNocturnal awakening
Family history cancer/IBDFamily history cancer/IBD
Clinical investigation/Clinical investigation/
blood analysisblood analysis
↓↓↓↓↓↓↓↓ HaemoglobinHaemoglobin
↑↑↑↑↑↑↑↑WBCWBC
↑↑↑↑↑↑↑↑ ESRESR
Abnormal chemistryAbnormal chemistry
IBS: “Diagnostic alerts”IBS: “Diagnostic alerts”The following warrant further investigation if seen on initial examinationThe following warrant further investigation if seen on initial examination
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Differential diagnosis of IBSDifferential diagnosis of IBS
InfectionInfectionGiardia lamblia, Bacterial, AmoebaGiardia lamblia, Bacterial, Amoeba
MalabsorptionMalabsorptionPostPost--gastrectomy, Intestinal,gastrectomy, Intestinal,
PancreaticPancreatic
MiscellaneousMiscellaneousEndometriosis, Endocrine tumoursEndometriosis, Endocrine tumours
(Carcinoid, VIP, Zollinger(Carcinoid, VIP, Zollinger--Ellison)Ellison)
HIVHIV--relatedrelated
Dietary FactorsDietary FactorsLactose, Caffeine, Alcohol, Fat,Lactose, Caffeine, Alcohol, Fat,
GasGas--producing foodsproducing foods
PsychologicPsychologicAnxiety/panic, Depression,Anxiety/panic, Depression,
SomatisationSomatisation
Inflammatory BowelInflammatory BowelUlcerative colitis, Crohn’s diseaseUlcerative colitis, Crohn’s disease
Microscopic colitis, MastMicroscopic colitis, Mast--cell diseasecell disease
Consider these factors when reaching a diagnosis of IBSConsider these factors when reaching a diagnosis of IBS
Inflammatory BowelInflammatory BowelUlcerative colitis, Crohn’s diseaseUlcerative colitis, Crohn’s disease
Microscopic colitis, MastMicroscopic colitis, Mast--cell diseasecell disease
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APPROCCIO TERAPEUTICO
� Indicare obiettivi possibili: controllare/migliorare i disturbi, non obbligatoriamente eliminarli
� Lavorare insieme. Responsabilizzare il paziente con un diario
Terapia modulata su- sintomi predominanti e loro patogenesi- gravità dei disturbi e alterazioni della qualità di vita- comportamento della malattia
� Dieta� Farmaci � Terapia comportamentale� Terapia psichiatrica scaricato da www.sunhope.it
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APPROCCIO TERAPEUTICO
� Relazione Medico Paziente
� Educazione/Rassicurazione
� Dieta
� Integratori Dietetici
� Farmaci
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VISITE MEDICHE EGLI STATI VISITE MEDICHE EGLI STATI
U ITI DAL 1958 AL 1986U ITI DAL 1958 AL 1986
STIPSISTIPSI
Sonnenberg & Koch; Dig. Dis. Sci. 1989
11°° REFERE TEREFERE TE
Medico di Famiglia 31 %Medico di Famiglia 31 %
Internista 20 %Internista 20 %
Pediatra 15 % Pediatra 15 %
……… Gastroenterologo 4 %……… Gastroenterologo 4 %
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Stipsi funzionale
Definizione secondo i Criteri di Roma II
Due o più dei seguenti
• Difficoltà ad evacuare• Feci dure o caprine• Sensazione di incompleta evacuazione• Sensazione di ostruzione anorettale durante la defecazione• Necessità di manovre digitali durante la defecazione; e/o• < 3 evacuazioni alla settimana
Spesso associati a- distensione e/o dolore addominale
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DISORDINI DI STIPSI CRONICA
Stipsi
Funzionale
Alterata defecazione
DischeziaDissinergia del pavimento pelvico
SII - Stipsi
predominante
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CLASSIFICAZIO E DELLA STIPSI
Stipsi spastica o sinistra:
iperattività motilità segmentante
Stipsi ipo/atonica o destra:
ipoattività motilità longitudinale
Stipsi rettale:
dissinergia pavimento pelvico
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Tempo di transito segmentario del rettocolon
Rallentato transito colico Rallentato transito rettalescaricato da www.sunhope.it
Disordini di stipsi funzionale
Classificazione basata sui tempi di transito
segmentari del grosso intestino
• TRANSITO NORMALE 17.3
• RALLENTATO TRANSITO RETTALE 17.5
• RALLENTATO TRANSITO COLICO 33.7
• RALLENTATO TRANSITO RETTALE E COLICO 31.5
*Corazziari et al Italian Coop Study on Constipation 1982scaricato da www.sunhope.it
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Diverticolosi del colon- Localizzazioni
Schema colon
con percentuale di diverticoli
nei vari distretti
15%
45%
10%
5%
<1% 90%
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Diverticolo: erniazione della mucosa del colon attraverso lo strato muscolare.
• Diverticolosi: semplice presenza di diverticoli in assenza di sintomatologia
• Malattia diverticolare:
• Sintomatica non complicata (sintomi “tipo” IBS)
• Sintomatica complicata (rettorragia, febbre, ascessi, fistole, perforazione ecc)
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Malattia diverticolare- Diagnosi
Clisma opaco Ecografia
Rx addome
a vuoto
TAC
Colonscopia
Indagini
bioumorali
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Malattia diverticolare
• Indagini bioumorali: leucocitosi e aumento della VES,
in caso di diverticolite.
•• Rx addome:Rx addome:nel sospetto di una complicanza
diverticolare
(aria libera da perforazione
o livelli idroaerei da ileo paralitico).
Quadro radiologico di occlusione intestinale da diverticolite acutascaricato da www.sunhope.it
Spesso nell’anziano episodi occlusivi intestinali,
secondari a stenosi del sigma, richiedono una
diagnostica differenziale tra cancro e patologia
infiammatoria (periviscerite).
on esistono studi epidemiologici per i quali
la malattia diverticolare possa essere considerata
fattore di rischio per il cancro colo-rettale.
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Per concessione del Prof. Roberto Grassi
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Malattia diverticolare- Indicazioni alla terapia chirurgica
• Mancata risposta alla terapia medica
• Perforazione libera
• Sepsi intraddominale (peritonite)
• Occlusione intestinale
• Emorragia inarrestabile
• Fistole
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Da Swarbrick et al., 1980
Modificatascaricato da www.sunhope.it