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La celiachia e le alterazioni
del metabolismo calcio fosforico
Martino Marangella
S.C. Nefrologia e Dialisi
A.O. Ordine Mauriziano di Torino
Vit D
25-idrossilasi
1-Idrossilasi
1,25(OH)2D
25(OH)D
PTH
1,25(OH)2D
SANGUE
PTH
Ca - P Ca - P
Il Metabolismo Minerale
fosfatonine
estrogeni
Flussi del Calcio fra i diversi
pool corporei
Pool
Centrale
Pool
Scambiabile Intestino
Dieta
800 mg
Feci
720 mg
Riassorb
560 mg
Neoform
560 mg
Scambio
2800 mg
Urine
160 mg
Secrezione
160 mg
Assorbim
320 mg
Fosforo
Regolazione di sintesi e secrezione del PTH: il Calcio
Calcio
Vitamina D
Modello molecolare della porzione extracellulare del CaSR
Ca
Ca
0
20
40
60
80
100
120
0,4 0,7 1 1,3 1,6 2 2,3 2,6
Ca2+, mM
Rilas
cio
PTH
(%
della
secr
. m
assi
mal
e)
Normali
PHPT
SHPT
La curva di set-point Ca2+/PTH
A
D
C B
Fosforo
Calcio
Vitamina D
Regolazione di sintesi e secrezione del PTH: il Calcitriolo
Attivazione della vitamina D Vitamina D3 (colecalciferolo)
(di origine animale) e vitamina D2 (di
origine vegetale) introdotte con la dieta
Provitamina D3 cutanea
(7-deidrocolesterolo)
Assorbimento
a livello
gastrointestinale
Sole reazione fotolitica
catalizzata dalla luce UV
Translocazione
mediata dalla proteina
legante la vitamina D
Olio di pesce,
tuorlo d’uovo, fegato,
cibi ricchi di Vitamina D
Circolo sanguigno
Vitamina D3 -Vit. D inattiva
(Colecalciferolo)
Idrossilazione su C-25 a formare 25- (OH) D3
Legata alla DBP* e all’albumina
Idrossilazione in posizione 1 con
formazione di 1,25(OH)2 D3
Calcitriolo
Calcitriolo: da vitamina a ormone
Effetti Ossei del PTH
Release rapido di Ca2+ dall’osso
Stimolo attività osteoblastica
Aumento turnover scheletrico
Aumento di riassorbimento minerale
PTH
Assorbimento intestinale di Calcio in relazione ai livelli di
Calcitriolo in pazienti con IRC di diverso grado
Gutierrez et al. JASN 2005
Souberbielle JC et al. JCEM, 2001
y = -0,1233x + 51,793
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 20 40 60 80
25-OH-VITAMINA D
iPT
H P = 0.005
Correlazione fra Vitamina D e iPTH
y = -0,1233x + 51,793
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 20 40 60 80
25-OH-VITAMINA D
iPT
H
Valori Normali di Vitamine D
25(OH) D3
(Estate)
15-80 ng/mL
37-200 µmol/L
25(OH) D3
(Inverno)
14-42 ng/mL
25-105 µmol/L
1-25(OH)2 D3 25-45 pg/mL
12-46 nmol/L
Stato vitaminico D in donne normali
insufficienza
carenza
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10 30 50 70 90
Età
25-O
H-V
ITA
MIN
A D
Le alterazioni del metabolismo minerale Ipocalcemia
o Atrofia dei villi
o Steatorrrea
o Infiammazione
o Ipovitaminosi D
Deficit di vitamina D
o Malassorbimento
o Deficit di D-Binding Protein
Iperparatiroidismo secondario
o Ipocalcemia – ipovitaminosi D
Iperossaluria
o Malassorbimento
o Infiammazione
Acidosi-ipokaliemia
o In corso di crisi diarroiche
Sintomatologia correlata alle
alterazioni del metabolismo minerale
• Dolore osseo
• Rachitismo
• Ipocalcemia – tetania
• Debolezza muscolare
• Miopatia prossimale
OSTEOMALACIA
Osso in Verde
Osteoide in Rosso
Frecce: erosione osteoclastica
-0,9
-0,8
-0,7
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
Spine-BMC WB-BMC
CD
Control
CONCLUSION
Newly diagnosed CD pts had lower BMC, namely in WB
The higher the histological duodenal damage, the higher WB-
BMC impairment
0
10
20
30
40
50
60
HypoCa HPT Hypo-D Hyper-
ALP
CD
Controls
HypoCa<9.2 mg/dL; HPT>95 pg/mL; Hypo-D <20 ng/mL; Hyper-ALP> 300 U/L
lumbar spine hip
EMA: anti-endomiseal
tTG : anti-transglutaminase
Iperossaluria enterica - I
saponificazione degli acidi grassi
Ox 2-
Ca - Ox
Na 2 - Ox
+ Ca 2+
+ 2Na +
Na 2 - Ox
Sali biliari
Acidi grassi
Iperossaluria enterica - II
aumentata permeabilità enterica
LARN - Livelli di Assunzione Raccomandata dei Nutrienti Revisione 1996 (Società Italiana di Nutrizione Umana)
I LARN sono: criteri di assunzione dei nutrienti che mirano a garantire adeguate
riserve corporee e proteggere l’intera popolazione o gruppi di essa
dal rischio di carenze nutrizionali.
età (anni) apporto di calcio (mg/die)
MASCHI 18-29 1000
30-59 800
60 + 1000
FEMMINE 18-29 1000
30-49 800
50 + 1200-1500 (no estrogeni)
800-1000 (+ estrogeni)
Gestanti / Nutrici 1200
Acque minerali: tipologie ed esempi
pH 7.28 7.46 6.1
Ca (mg/l) 11.5 57.1 362
Mg (mg/l) 0.5 3.5 18
Na (mEq/l) 0.02 0.20 2.1
K (mEq/l) 0.01 0.02 1.1
HCO3 (mEq/l) 0.57 2.9 22.5
SO4 (mg/l) 2.0 8.3 6
Oligo
minerale
Medio
minerale
Bicarbonato
calcica
Res.fisso pH Ca Na HCO3mg/l mg/l mEq/l mEq/l
Lauretana 14 5,75 1,1 0,048 0,066
Alpi Cozie 29 7,2 6 0,074
Lurisia 35 6,9 3,5 0,117 0,244
San Bernardo 39 7,28 11,5 0,022 0,574
Sant'Anna 39 7,6 12 0,048 0,475
Pian della Mussa 40 6,86 6,1 0,03 0,395
Valmora 48 8,4 9 0,065
Levissima 75 7,8 19,5 0,078 0,931
Fiuggi 122 6,8 15,9 0,278 1,339
Monte Bianco 122 7,9 31,1 0,052 1,1
Acqua Panna 137 8,2 30,2 0,283 1,639
Medio-minerali (Residuo fisso 500-1500 mg/l)
Vera 160 8,03 36 0,087 2,525
Rocchetta 177 7,46 57,1 0,204 2,925
Fonte Guizza 250 7,67 46 0,309 4,852
San Benedetto 250 7,68 46 0,296 4,803
Vitasnella 380 7,3 82 0,13 4,852
Fabia 426 7,42 133,9 0,609 6,251
Boario 631 7,3 133 0,217 4,918
Sangemini 899 6,26 328,1 0,857 17,1
Lete 915 6,1 321 0,222 17,3
Uliveto 986 6 202 4,957 11,2
San Pellegrino 1109 7,7 208 1,896 2,221
Ferrarelle 1270 6,1 362 2,13 22,49
Mineralizzate (Residuo fisso > 1500 mg/l)
Fonti di Crodo 2043 7,6 526 0,087 1,197
Minimamente mineralizzate (Residuo fisso < 50 mg/l)
Oligominerali (Residuo fisso 50-500 mg/l)
100.000 UI/mese di colecalciferolo in
107 pz in HD seguiti per 15 mesi.
Valore di riferimento:
75 nmol/L – 30 ng/mL
Efficacia: 90% dei pazienti
Conclusioni
• La celiachia causa alterazioni del bilancio calcico
responsabili di
– Osteopatia metabolica
– Debolezza muscolare e miopatia
– Iperossaluria e acidosi in fasi critiche
• La dieta senza glutine risolve in parte queste
alterazioni, specie nei casi euparatiroidei
• La celiachia va ricercata come causa in pazienti
con ipocalcemia, iperparatiroidismo secondario,
osteomalacia/rachitismo