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MODULO DI ADESIONE pagamento mensile RID da inviare a mezzo fax allo 02.87.18.10.98 Per informazioni Tel. 02.89.78.68.11
Polizza di Assicurazione RC Professionale del
PERSONALE SANITARIO NON MEDICO
DIPENDENTE OSPEDALIERO – Colpa Grave
Assicurato
Indirizzo Cap Città Prov.
Tel. Abitazione Cellulare Fax
Cod. Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Partita iva | | | | | | | | | | | |
Data di nascita | | | | Luogo di nascita Prov.
Collegio Iscrizione Nr. Associazione
Attività
Azienda
Indirizzo Cap Città Prov.
Tel. Fax
Massimale
per anno e per sinistro
Importo
versamento mensile Data Effetto Polizza
€ 5.000.000,00 € 20,00 | | | | L’effetto deve essere l’ultimo giorno del mese
Scadenza della polizza in convenzione 31/05/2016 Importo mensile rate future € 20,00
Aggiungo alla proposta la polizza HIV Epatite B e C allegando il modulo di adesione
SOLUZIONE GOLD Capitale Assicurato: € 100.000,00 Importo Tot. Annuo: + € 45,00
SOLUZIONE PLATINUM Capitale Assicurato: € 200.000,00 Importo Tot. Annuo: + € 70,00
SOLUZIONE DIAMOND Capitale Assicurato: € 300.000,00 Importo Tot. Annuo: + € 95,00
Aggiungo alla proposta la polizza di Tutela Legale allegando il modulo di adesione (+ € 50,00)
Rinuncio alla proposta la polizza di Tutela Legale Gli importi comprendono: SOS | Medici, diritti di emissione, premio lordo, first opinion medico legale e compenso per consulenza ed assistenza
Modalità primo versamento e garanzie accessorie:
Versamento anticipato prime due mensilità € |______ 40,00|
Garanzia Tutela Legale (pagamento annuale) € |_________ ,00|
Garanzia Polizza HIV (pagamento annuale) € |_________ ,00|
Totale omnicomprensivo primo versamento € |_________ ,00| Alla sottoscrizione del contratto è previsto un versamento anticipato delle prime due mensilità per la polizza RC ( € 40,00) in attesa dei tempi tecnici necessari all’entrata in
vigore del RID. A tale importo vanno poi sommate le eventuali garanzie accessorie richieste.
Bonifico bancario: Banca Popolare di Milano AG. 339 MI C/C intestato ASSIMEDICI Srl
IBAN: IT 94 X 05584 01672 000000002777 - Causale: nome e cognome
Assegno
Carta di Credito: VISA MASTERCARD
NR. |___|___|___|___|-|___|___|___|___|-|___|___|___|___|-|___|___|___|___| Scad. |___|___|/|___|___| CVV*|___|___|___| *Ultime tre cifre del codice riportato dietro la carta di credito
Modalità versamenti successivi:
RID Bancario La data del primo addebito tramite RID bancario coincide con il terzo mese dalla sottoscrizione della polizza. La revoca del RID Bancario o il
mancato versamento di una o più scadenze comporta la sospensione dell’assicurazione dalle ore 24 del 15° giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle
ore 24 del giorno di pagamento, ferme le successive scadenze.
Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l’incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1)
effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative
condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa
legale. E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e
tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell’importo sopra
indicato e che mi impegno a rimetterVi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e
Luogo e data ___________________|___|___|______| _____________________________ (Firma del Medico)
SI MEDcura
SICURAMED.it è una divisione ASSIMEDICI Srl20144 Milano, Via San Michele del Carso 11
Tel. 02.87.19.80.99 - Fax 02.87.18.10.98www.sicuramed.it E-mail info@sicuramed.it
Iscrizione RUI B000401406 del 12.12.2011
800-661.884
MODULO DI ADESIONE POLIZZA CONVENZIONE RESPONSABILITA’ CIVILE PROFESSIONALE COLPA GRAVE Dipendenti Aziende Sanitarie
Compagnia Delegataria: AMTRUST EUROPE
DATI DEL CONTRAENTE DEL MODULO DI ADESIONE (di seguito ASSICURATO) COGNOME NOME CODICE FISCALE
| | | | | | | | | | | | | | | | |
DOMICILIO / VIA NUMERO
LOCALITÀ /COMUNE
PROVINCIA
QUALIFICA DELL’ASSICURATO AZIENDA PRESSO LA QUALE E’ SVOLTA L’ATTIVITA’ ATTIVITÀ
RESPONSABILE STRUTTURA COMPLESSA
SI NO
Personale Sanitario non Medico
POLIZZA NR. ITOMM11B1013048A0001
DECORRENZA DELLA GARANZIA | | / | | / | | La decorrenza deve essere l’ultimo giorno del mese
SCADENZA DELLA POLIZZA | 31 | / | 05 | / | 2016 |
La garanzia decorrerà così come indicato nell’Articolo 21 – Modalità e disciplina delle adesioni alla Polizza delle Condizioni
Generali di Assicurazione.
L’Assicurato dichiara di ricevere e/o avere scaricato dal sito www.sicuramed.it le Condizioni Generali di Assicurazione contenenti
l’Informativa all’Assicurato sul il trattamento dei dati personali, facenti parte integranti del presente Modulo di Adesione, di averle lette e
accettate in ogni loro parte.
data _____________________ firma dell’Assicurato ______________________________________________
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, l’Assicurato dichiara aver preso visione e di approvare le condizioni tutte del presente
Contratto e, agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile dichiara:
1. di aver preso atto che questa è un contratto di assicurazione nella forma “claims made”, a coprire le richieste di risarcimento fatte per
la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo;
2. di accettare specificatamente le disposizione contenute nei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione:
Articolo 1 – Forma dell’assicurazione (“claims made”) e Retroattività; Articolo 3 – Oggetto dell’assicurazione; Articolo 4 – Gestione delle
vertenze e spese legali; Articolo 8 – Esclusioni (in particolare quelle dell’assicurazione “claims made”); Articolo 17 – Facoltà di recesso in
caso di Sinistro; Articolo 20 – Gestione della Polizza; Articolo 23 – Precisazioni sulla operatività della garanzia; Articolo 24 – Reticenze e
dichiarazioni inesatte
data _____________________ firma dell’Assicurato ______________________________________________
L’assicurato dichiara altresì di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali ex. Art. 13 D. Lgs. 163/2003 e presta il
consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti
indicati nella predetta informativa
data _____________________ firma dell’Assicurato ______________________________________________
SI MEDcura
SICURAMED.it è una divisione ASSIMEDICI Srl20144 Milano, Via San Michele del Carso 11
Tel. 02.87.19.80.99 - Fax 02.87.18.10.98www.sicuramed.it E-mail info@sicuramed.it
Iscrizione RUI B000401406 del 12.12.2011
800-661.884
MODULO DI ADESIONE POLIZZA TUTELA LEGALE
DIPENDENTE OSPEDALIERO COLPA GRAVE
COMPRESA INTRAMOENIA ANCHE ALLARGATA
Da inviare a mezzo fax allo 02.87.18.10.98. Per informazioni 02.89.78.68.11
Cognome Nome
Luogo di nascita Data di nascita
Cod. Fisc. | | | | | | | | | | | | | | | | | Partita IVA | | | | | | | | | | | |
Residente a Via nr.
Tel. Fax. Cellulare E-mail
Ordine di Iscrizione Nr.
Specializzazione Associazione
MASSIMALE 30.000,00 Euro
Fino a 12.000 Euro per il primo grado di giudizio
Importo totale comprensivo di quota associativa e premio di copertura assicurativa
DIPENDENTE OSPEDALIERO COLPA GRAVE Personale Sanitario non Medico 50,00* Euro
* importo composto da premio annuo di polizza pari a € 50
Effetto | |/| |/| | Scadenza | |/| |/| |
L’effetto prescelto deve essere l’ultimo giorno del mese, la scadenza annuale
Il Contraente del certificato dichiara:
di aver ricevuto, o scaricato dal sito www.sicuramed.it, prima della sottoscrizione del contratto il fascicolo informativo di cui al Regolamento IVASS n. 35/2010.
di aver ricevuto e o scaricato il modulo contenente l’informativa sulla privacy, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. n. 196/2003.
Luogo e data________________________________ ___________________________ Firma
MODULO ADESIONE POLIZZA HIV / Epatite B e C CONTAGIO ACCIDENTALE SANITARIO PER MEDICI ED OPERATORI SANITARI
Nome e Cognome ……………………………………………………………………………………………..………...
Codice Fiscale |…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|
Partita IVA |…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|…..|
Data di Nascita |…..|/|…..|/|...............| Luogo di nascita………………………….…….......... Prov ……...
Specializzazione …..………………….……………………………………..……………………..……………………...
Iscritto all’ordine ………………..…………………………………..…Num. Iscr.…..……………..…………………...
Indirizzo …………………………..…………………………………………………………..……………………………...
Cap ………………… Città ………………..…………………………………………………………...……Prov ……...
Il Sottoscrittore dichiara Dichiaro di aver ricevuto e o scaricato (dal sito www.sicuramed.it) letto e compreso prima della sottoscrizione il fascicolo informativo di
cui al Regolamento IVASS n. 35/2012
Dichiaro di aver ricevuto e o scaricato il modulo contente l’informativa sulla privacy, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003
Dichiaro di non essere tra i soggetti non assicurabili come indicato all’Art. 13 Condizioni particolari di assicurazione
SOLUZIONE PRESCELTA
Garanzia HIV e EPATITE B e C:
€ 100.000,00 € 200.000,00 € 300.000,00
EFFETTO* |…..|/|…..|/|...............| SCADENZA |…..|/|…..|/|...............| *L’effetto deve essere l’ultimo giorno del mese prescelto, la scadenza annuale
La sottoscrizione del presente questionario non impegna il sottoscrittore alla stipulazione della polizza d’assicurazione.
Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto e ne formeranno parte integrante.
Il sottoscrittore riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente
sulla valutazione del rischio. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che le dichiarazioni inesatte e le reticenze sono assoggettate alle
disposizioni degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
Se tra la data di compilazione della presente Proposta-Questionario e la data di emissione del contratto si verificassero variazioni rispetto a
quanto ivi dichiarato, il Proponente si impegna a darne tempestiva comunicazione.
Luogo e data ………………………………|…..|/|…..|/|...............|
Firma del Contraente……………………………………………
R.I.D. – AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN C/C.
AZIENDA CREDITRICE
ASSIMEDICI SRL V.le di Porta Vercellina 20 - 20123 Milano
Tel. 02.91.98.33.11 – Fax 02.48.00.94.47
www.assimedici.it - info@assimedici.it
BANCA DEL DEBITORE (CLIENTE)
Banca __________________________________________________________________
Indirizzo _________________________________________________________________
Città ______________________________________________________ Prov _______
Agenzia ______________________________________________ Num ____________
COORDINATE DELL’AZIENDA CREDITRICE - CODICE SIA: BGWF6
Cod.
Paese IBAN CIN CODICE ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE
I T 9 4 X 0 5 5 8 4 0 1 6 7 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7 7 7
COORDINATE BANCARIE DEL CONTO DA ADDEBITARE – IBAN1 CLIENTE
Cod.
Paese IBAN CIN CODICE ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE
DATI RELATIVI AL DEBITORE (CLIENTE)
SOTTOSCRITTORE DEL MODULO
Nome e cognome2 _____________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________
Località ________________________________________________________
Cod. Fiscale
INTESTATARIO DEL CONTO
DA COMPILARE SOLO SE DIVERSO DAL SOTTOSCRITTORE
Nome e cognome ______________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________
Località ________________________________________________________
Cod. Fiscale
NUMERO MASSIMO DI DISPOSIZIONI DI INCASSO DATA PRIMO PAGAMENTO
FINO A REVOCA |___|___|/|___|___|/| 2 | 0 |__|__|
AU
TOR
IZZA
ZIO
NE
Il debitore autorizza la Banca sopra indicata ad addebitare sul c/c identificato dall'IBAN sopra riportato, nella data di scadenza
indicata dall'Azienda creditrice, tutti gli addebiti diretti RID inviati dalla stessa Azienda creditrice e contrassegnati con le
coordinate di tale Azienda su riportate (o aggiornate ad iniziativa dell'Azienda), a condizione che vi siano sul c/c da addebitare
disponibilità sufficienti al momento dell'esecuzione dell'operazione di addebito.
Il debitore ha facoltà di recedere in ogni momento, senza penalità e senza spese, dal presente accordo, mediante revoca
dell'autorizzazione, ai sensi di quanto previsto nel riquadro successivo. La Banca del debitore ha facoltà di recedere dal presente
accordo con un preavviso non inferiore a due mesi, da darsi mediante comunicazione scritta, fatte salve eventuali ulteriori
disposizioni previste nel Contratto di conto corrente. Il debitore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel
medesimo Contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti, o in mancanza le condizioni rese pubbliche presso
gli sportelli della Banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dal presente accordo, sono
applicabili le norme del Contratto di conto corrente di cui il presente accordo fa parte integrante.
_________________________ , |___|___|/|___|___|/| 2 | 0 |___|___| __________________________________________________
Luogo e data Firma del debitore (cliente) ovvero intestatario del conto
REV
OC
A
Il debitore revoca l'autorizzazione permanente di addebito in c/c sopra riportata, relativa agli addebiti diretti RID inviati
dall'Azienda creditrice e contrassegnati con le coordinate dell'Azienda creditrice o aggiornate d'iniziativa dall'Azienda stessa.
_________________________ , |___|___|/|___|___|/| 2 | 0 |___|___| __________________________________________________
Luogo e data Firma del debitore (cliente) ovvero intestatario del conto
1 Vanno indicate le coordinate bancarie secondo lo standard IBAN.
Sono riportate abitualmente nell'estratto conto periodico inviato dalla banca. 2 Il sottoscrittore del modulo deve essere sempre persona fisica. Nel caso di c/c intestato a persona giuridica, coincide con il soggetto
delegato ad operare sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica, coincide con il titolare medesimo ovvero con il soggetto
delegato ad operare sullo stesso.
DA FIRMARE FRONTE E RETRO
- Conferma ricezione dell’informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari
sono tenuti nei confronti dei contraenti (mod. 7a e 7b). - Adeguatezza dei contratti offerti. - Dichiarazione di consenso al trattamento di dati personali.
- Fascicolo informativo
……………………………………………………………………………………………………………………………
Data e Luogo
Dati anagrafici del Contraente che rilascia la/le dichiarazione/i
Cognome e Nome o Ragione sociale:
Codice fiscale o Partita IVA:
Indirizzo residenza o Sede legale:
Cap / Città / Provincia:
In ottemperanza all’art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto:
● copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti ALL. 7A
……………………………………………………………………………………………………………………………
Il contraente
In ottemperanza all’art. 49 comma 3 e all’art. 50 comma 1 lettere a) b) c) del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto:
● copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; ALL. 7B
● la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti.
……………………………………………………………………………………………………………………………
Il contraente
In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell’IVASS (ex ISVAP), il sottoscritto contraente/assicurato dichiara di avere ricevuto e presa visione dei:
● documenti componenti i FASCICOLI INFORMATIVI delle polizze richieste.
……………………………………………………………………………………………………………………………
Il contraente
In ottemperanza all’art. 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara:
● confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere, e che l’intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della/e polizza/e comprese le eventuali esclusioni, le limitazioni, le decadenze, le postume, le pregresse e la clausola CLAIMS MADE.
……………………………………………………………………………………………………………………………
Il contraente
Preso atto dell’informativa ricevuta, ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. Lgs. 30/6/2003 n. 196: acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati;
● acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati;
● _____ acconsento* (al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione
della Clientela, d’informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di Società del Gruppo Steffano, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato; *(ove l'Interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d’informazione e promozione commerciale, nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola “NON” alla parola “acconsento”).
Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
……………………………………………………………………………………………………………………………
Il contraente
DA FIRMARE FRONTE E RETRO
- Questionario sull’adeguatezza del contratto offerto - Dichiarazione di adeguatezza - Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste
- Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza
……………………………………………………………………………………………………………………………
Data e Luogo
QUESTIONARIO SULL’ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente
Gentile Contraente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall’intermediario:
> se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; > se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso.
La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostoLe:
Cognome e Nome/Ragione Sociale del Contraente __________________________________________
Codice Fiscale/Partita Iva ________________________________________________________________
Indirizzo/Sede Legale ___________________________________________________________________ A quale tipo di copertura il questionario da Lei compilato datato e firmato si riferisce? RC Professionale; Infortuni; Tutela Giudiziaria; Altro _____________________________
Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l’hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? _____________
________________________________________________________________________________________
Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell’art 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) per la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto? SI - NO
Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? SI - NO
Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? SI - NO
Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto SI - NO
DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall’Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste.
………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
L’intermediario Il contraente
DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la
valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.
………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
L’intermediario Il contraente
DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.
Riportare il/i principale/i motivo/i dell’eventuale inadeguatezza ________________________________________
________________________________________________________________________________________
………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
L’intermediario Il contraente