CORSO ECG PER INFERMIERI.

Ecchia MonicaUO di Cardiologia

Ospedale Maggiore Bologna

Cos’è l’ELETTROCARDIOGRAMMA

(ECG)?

E' la registrazione grafica delle variazioni elettriche che si verificano durante la contrazione cardiaca.

La funzione del cuore è quella di pompare il sangue (azione meccanica) ed è la conseguenza di un impulso elettrico.L’attività elettrica del cuore produce delle correnti che si irradiano dal cuore ai tessuti circostanti, quindi alla cute.L’elettrocardiografo trasforma l’attività elettrica che ha registrato agli elettrodi in una serie di onde e quindi in un grafico (ECG).

Funzionalità del cuore IMPULSO ELETTRICO

Inizia in atrio dx in una zona chiamata NODO SENO ATRIALE (NSA)Raggiunge un’altra zona dell’atrio dx chiamata NODO ATRIO VENTRICOLARE (NAV)Si propaga ai ventricoli, inizialmente è una via unica,il fascio di his, che poi si divide a livello del setto interventricolare in una branca destra ed in una branca sinistraNella massa ventricolare, la conduzione dell'onda può avvenire velocemente grazie ad una altro tipo di tessuto specializzato nella conduzione, le fibre di Purkinje.

Voltaggio

Tempo

Voltaggi e calibrazioni

taratura intera1mV=10mm

doppia taratura1mV=20mm

mezza taratura1mV=5mm

velocità carta 25 mm/sec 1mm=40 msecvelocità carta 50 mm/sec 1mm=20 msecvelocità carta 10 mm/sec 1mm=100 msec

La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate “depolarizzazioni” che possono essere registrate da elettrodi fissati alla superficie del corpo. È importante evitare la contrazione dei muscoli scheletrici, per non creare interferenze.Nonostante il cuore abbia 4 cavità, dal punto di vista elettrico possiamo considerarne soltanto 2 : una costituita dai due atri e l’altra dai 2 ventricoli.

La traccia ECG

Onda P: depolarizzazione atrialeComplesso QRS: depolarizzazione ventricolare, che maschera laripolarizzazione atriale

Intervallo P-R:Attivazione nodo AV e fascio di His nessuna deflessioneIntervallo T: : la deflessione prodotta dalla ripolarizzazione ventricolare

Onda T: ripolarizzazione ventricolare

Fenomeno Elettrico1. depolarizzazione2. ripolarizzazione

Fenomeno Meccanico1. sistole (contrazione)2. diastole (rilassamento)

Nomenclatura delle deflessioni

onda P

onda PR

la deflessione prodotta dalla attivazione atriale (NSA)

Attivazione nodo AV e fascio di His:nessuna deflessione

LE ONDE DELL’ECG

ONDA PLa prima deflessione elettrocardiografica del ciclo cardiaco è l’onda P che rappresenta la depolarizzazione di entrambi gli atri.La massa muscolare degli atri è relativamente piccola e le modificazioni elettriche che accompagnano la loro contrazione sono deboli.

PR - QRSIl segmento PR è solitamente una linea piatta.poiché la massa ventricolare è maggiore, quando i ventricoli si contraggono, si produce una deflessione di ampiezza maggiore sull'ECG: la depolarizzazione dei due ventricoli è rappresentato dal complesso QRS.

Nomenclatura delle deflessioni

complesso QRSl’insieme delle deflessioni che rappresentano la attivazione del ventricolo

TRATTO ST - T

Il tratto ST di norma isoelettrico, si estende dalla fine del complesso QRS all’onda TL'onda T dell'ECG è generata dal ritorno della massa ventricolare allo stato elettrico di riposo (ripolarizzazione).La ripolarizzazione atriale generalmente non è visibile.

Nomenclatura delle deflessioni

onda T

Onda T: la deflessione prodotta dalla ripolarizzazioneventricolare.

Principali fasi della attività cardiaca

Attivazione nodo del seno:nessuna deflessione

Attivazione atriale:onda P

Attivazione nodo AV e fascio di His:nessuna deflessione

Attivazione settale: inizio QRS

Attivazione parete libera:completamento QRS

Attivazione ventricolare totale:nessuna deflessione

Ripolarizzazione ventricolare: onda T

MISURAZIONE SU CARTA MILLIMETRATA

L’ECG registra l’attività elettrica del cuore su carta millimetrata, che scorre alla velocità costante e standard di 25 mm/secondo.Ciascun quadratino rappresenta 0,04 secondi.Cinque quadratini formano la base di un blocco più grande, delimitato da linee più spesse che invece rappresenta 0,20 secondi.La durata di un onda, di un segmento o intervallo è determinata contando il numero di quadratini dall’inizio alla fine dell’onda, del segmento o dell’intervallo.

5 grandi quadrati sono 1 secondo.Si può calcolare velocemente la frequenza cardiaca tenendo conto che se l’intervallo R-Rèdi:1 gran quadrato = 300 bpm2 gran quadrati = 150 bpm3 gran quadrati = 100 bpm4 gran quadrati = 75 bpm5 gran quadrati = 60 bpm6 gran quadrati = 50 bpm

L'elettrocardiografo confronta i fenomeni elettrici registrati nelle diverse posizioni e trascrive sul tracciato. Ogni derivazione guarda l'attività cardiaca da un punto di vista differente e produce, quindi, un'immagine elettrocardiografica diversa. È necessario controllare che gli elettrodi siano posizionati correttamente: l'ECG non può essere correttamente interpretato se gli elettrodi non sono posizionati nei punti giusti.

Sistema a 12 derivazioniDerivazioni standard degli arti (DI, DII, DIII)Derivazioni degli arti “aumentate” (aVR, aVL, aVF)Derivazioni precordiali (V1, V2, V3, V4, V5, V6) I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVFV3 V6

POSIZIONE DEGLI ELETTRODI

PERIFERICIGI-RO-NE-VEGIALLO: polso sinistroROSSO: polso destroNERO: caviglia destraVERDE: caviglia sinistraresponsabili delle immagini in DI, DII, DIII,VR, VL, VF

Derivazioni degli arti

Le derivazioni standard sono elettrodi bipolariD1: registra il potenziale tra braccio dx-braccio snD2: registra il potenziale tra braccio dx-gamba snD3: registra il potenziale tra braccio sin-gamba sn

Le derivazioni periferiche

D1

D2 D3

+ +

+

--

-

aVF

aVLaVR

Registrano l’attività elettricasul piano frontale

+90°

0°- 180°

+ 60°+ 120°

- 30°- 150°

DX SN-

+ +

Derivazioni “aumentate”Sono derivazioni unipolariIl polo positivo rappresentato:braccio dx (aVR)-ha sempre un aspetto differente rispetto alle altre perchè guarda nelle cavità del cuore (“derivazione di cavità”)

braccio sn (aVL)gamba sn (aVF)

• Derivazione aVR: registra gli eventi elettrici degli atri e delle cavità ventricolari• Derivazione aVL: registra gli eventi elettrici del lato superiore sinistro del cuore (braccio sn)• Derivazione aVF: registra gli eventi elettrici della superficie inferiore del cuore (gamba sn)

DII, DIII, aVF– Gamba sinistra

IIIIII

aVRaVLaVF

V1V2V3

V4V5V6

DI e aVL– Braccio sinistro

IIIIII

aVRaVLaVF

V1V2V3

V4V5V6

PRECORDIALI

V1 4° spazio intercostale dxV2 4° Spazio intercostale sxV3 tra V2 e V4V4 5° spazio intercostale linea emiclavearesxV5 tra V4 e V6 stesso livello orizzontale linea ascellare anterioreV6 stesso livello orizzontale di V5 linea ascellare media

Derivazioni precordiali

V6

V5

V4

V3

V1 V2

V1-V2-V3 sovrastano ilventricolo desto.

V4-V5-V6 sovrastano ilventricolo sinistro

Derivazioni posteriori:

V7: quinto spazio intercostale sulla linea ascellare posteriore sinistra.V8: quinto spazio intercostale sinistro a livello dell’apice della scapola.V9: quinto spazio intercostale sulla linea paravertebrale sinistra.

Derivazioni precordiali destre: V4R, V3R (simmetriche rispetto a V4,V3)Si possono anche registrare V5R e V6R (simmetriche rispetto V5 V6)

! ! ! N.B. ! ! ! Tutte le 12 derivazioni registrano

esattamente gli stessi eventi elettriciall’interno del cuore.

Le differenti posizioni ed orientazioni dellesingole derivazioni forniscono molteplicipunti di osservazione

CONTROLLARE SEMPRE IL CORRETTOPOSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI

ECG normale

RITMO SINUSALE

Per ritmo sinusale si intende quel ritmo cardiaco che inizia nel NSA, la parte del cuore che regola fisiologicamente la sequenza di attivazione elettrica cardiaca.

Ritmo sinusale: i principali criteri per definirlo tale

Onde P presenti e in successione regolareRapporto costante tra P e QRS che segue, con intervallo PR normale, cioè compreso tra 0.12 0.20 secondiFrequenza tra i 60 e 100 battiti per minuto

Ritmi cardiaci Battiti originano nel nodo SA.In condizioni normali: ~ 70 battiti per minuto (bpm)Bradicardia: rallentamento del numero dei battiti (durante il sonno)Tachicardia: aumento del numero dei battiti (emozioni, esercizi fisici, febbre)

Aritmie atriali

Aritmia sinusaleTachicardia sinusaleBradicardia sinusaleTachicardia parossistica sopra ventricolare (o atriale)Flutter atrialeFibrillazione atrialeBlocco atrio ventricolare

Aritmia sinusale

Tutti i complessi sono normaliFrequenza cardiaca irregolare: aumenta con l’inspirazione, diminuisce con l’espirazione. (tipica nei bambini)

inspirazione espirazione

Tachicardia sinusaleTutti i complessi sono normaliFrequenza superiore a 100bt/min (non supera 140bt/min)L’aumento è provocato dall’eccessiva stimolazione nervosaLe cause più frequenti sono ansia, febbre e shockÈ solitamente secondaria a fattori extracardiaci,il trattamento deve essere rivolto alla causa sottesa.

Bradicardia sinusaleTutti i complessi sono normaliFrequenza cardiaca inferiore a 60bt/minComune in atleti ben allenati, in soggetti in trattamento con digitale, morfina, betabloccanti. In questi casi non è necessaria terapiaSe si presenta nell’IMA può provocare perdita di coscienza o insufficienza cardiaca congestizia. Trattamento farmacologico con atropina

Tachicardia parossistica sopra ventricolare (o atriale)

L’onda P è di forma anormale e molte volte risulta difficile da distinguere in quanto si trova sovrapposta all’onda T precedente in conseguenza dell’elevata FCL’onda P è anormale in quanto inizia al di fuori del NSAFrequenza cardiaca superiore a 140bt/minComplessi QRS normaliÈ un’aritmia sintomaticaAdulto relativamente giovane con cuore normale

TPSV: sintomiPiccoli colpi o brusco tremito al petto accompagnato da stanchezza e difficoltà respiratoria “tuffo al cuore”(la FC è tra 140 e 250bt/min con una durata che va dal minuto fino a qualche ora)CardiopalmoDolore toracicovertigine, stordimento, annebbiamento della vista, legati alla scarsa ossigenazione del cervello. Il resto dell'organismo reagisce con sudorazione fredda, difficoltà respiratoria e nausea fino ad arrivare allo svenimento.

TPSV: trattamentoManovre fisiche: manovra di Valsalva, massaggio del seno carotideoFarmaci: verapamil (isoptin), adenosina(krenosin)Cardioversione elettrica

Flutter atrialeLe onde P si succedono in forma tale che sulla carta assumono l’aspetto di “denti di sega” (onde F), in quanto provengono da un foco diverso da quello sinusale ed a frequenza elevata (frequenza atriale 250 e 350 al minuto)Poiché l’anomalia ritmica interessa la parte superiore del nodo atrio ventricolare, i complessi QRS hanno una configurazione normale.Le onde “P” si succedono così rapidamente che il nodo AV non può ripeterle tutte, per questo si produce un certo grado di blocco a livello del nodo (es: frequenza atriale 300, la ventricolare, quella del polso, è di 150 si parla di flutter 2:1)

Flutter : sintomiIl Flutter atriale può svilupparsi in un cuore sano con alterazioni del sistema di conduzione, o in cuori con anomalie degli atri (per es. dilatazione)Può avvertire irregolarità del ritmo o cardiopalmo. Può essere senza sintomi

Flutter: trattamento

Cardioversione esternaFarmacologica ( Verapamil = isoptin, Diltiazem= dilzene, Propranololo = inderalDigossina = lanoxin)Ablazione

FlutterIl flutter atriale è considerato un ritmo emboligeno, ovvero, si possono formare dei trombi nell'atrio sinistro e successivamente generarsi una embolia trombotica. Le altre complicanze:blocco A-V 1:1 (non è in questo caso un vero blocco ma una conduzione di tutti gli impulsi atriali al ventricolo),passaggio a fibrillazione atrialepassaggio a fibrillazione ventricolare

Fibrillazione atriale (FA)Non ci sono onde P. queste sono sostituite da altre onde rapide irregolari chiamate onde di fibrillazione, ognuna di forma differente in quanto provengono da fochi diversi situati nella zona atriale.Le onde P si presentano con intervalli variabili per cui i complesso QRS hanno un ritmo irregolare. Il QRS è di conformazione normale. Elevata FC con alta risposta ventricolare.

FAFA parossistica, che significa episodi di fibrillazione che occorrono improvvisamente e regrediscono in 24-48 oreFA persistente (interruzione solo con interventi terapeutici)FA permanente o cronica (dove sono falliti e per nulla indicati interventi di cardioversione a ritmo sinusale

FA: sintomiLa fibrillazione atriale può essere sintomatica o asintomatica.I sintomi variano con la frequenza ventricolare, con la durata della fibrillazione atriale e con la percezione individuale del paziente.Palpitazioni (cuore in gola), dolore toracico, dispnea, affaticamento, sincope (è un evento raro ma grave, che di solito indica una eccessiva diminuzione della risposta ventricolare)Il disturbo del ritmo può avere come prima manifestazione una complicanza embolica.

FA: trattamentoAlto rischio tromboembolico,iniziare terapia anticoagulante (TAO = coumadin)Cardioversione elettrica (FA di recente insorgerza o in terapia con anticoagulante orale TAO)Farmaci antiaritmici (amiodarone, flecainide = almarytm, propafenone = rytmonorm)Ablazione Pacemaker (FA a bassa frequenza)

Blocco atrio ventricolare (AV)Rallentamento della conduzione fra atri (NSA) e ventricoli (NAV), caratterizzato da un ritardo o dall'assenza parziale o completa della risposta ventricolare.

Si divide in: blocco AV di primo grado (BAV I ) blocco AV di secondo grado Mobiz 1 e Mobiz 2 (BAV II) blocco AV totale ( BAV III o BAV tot)

BAV ILe P sono presentiAumenta l’intervallo PR che è superiore 0,20 secondiTutte le onde P raggiungono i ventricoli e danno luogo a complessi QRS normali

BAV I: sintomi e trattamento

Non da sintomi e non necessita di nessun trattamento.

BAV II Mobiz 1 (Luciani-Wenckebach)

Le P sono presentiIl PR si allunga progressivamente finchè una P non è bloccata e non è seguita dal complesso QRS. Il blocco è a livello del nodo AV. Dopo la mancanza del complesso QRS riprende una normale conduzione atrioventricolare e la sequenza si ripete.I complessi QRS sono normali

BAV II Mobiz 1 (Luciani-Wenckebach) sintomi e trattamento

Generalmente è asintomaticaQuesta condizione è considerata quasi sempre benigna per cui in genere non si rende necessario alcun trattamento specifico.

BAV II Mobiz 2La maggior parte dei battiti la P è presente con un intervallo PR costante, ma ogni tanto c'è una P non seguita dal complesso QRSPuò esserci un’onda P su due seguita dal QRS, in quel caso si chiama BAV 2:1I complessi QRS sono normali

BAV II Mobiz 2 : sintomi e trattamento

Sensazione di testa vuota e leggera, Senso di vertigine, Instabilità posturale, LipotimiaIl BAV di tipo mobiz II è considerato più grave in quanto può rapidamente progredire fino ad un completo blocco cardiaco. Nel caso in cui i sintomi sono frequenti e prima di arrivare ad un BAV totale si procede ad impianto di PMD

BAV III (BAV TOT)Le P sono presenti ma nessun impulso atriale “P” è condotto ai ventricoli, dissociazione AV completa. Ritmo di scappamento giunzionale o ventricolare. Le P sono alla stessa distanzaI QRS sono presenti con una frequenza bassa. I QRS sono alla stessa distanza