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Monitoraggio pressorio nelle 24 ore
DR.ANDREA STIMAMIGLIO
MMG GENOVA
Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale
Indicazioni e controindicazioni
Caratteristiche dell’apparecchio
Istruzioni per il paziente
Inizio della registrazione
Fine della registrazione; scarico dei dati
Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione
Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa
Refertazione
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale
Indicazioni e controindicazioni
Caratteristiche dell’apparecchio
Istruzioni per il paziente
Inizio della registrazione
Fine della registrazione; scarico dei dati
Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione
Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa
Refertazione
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DELLA IPERTENSIONE ARTERIOSA CLINICA (in mm Hg)
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Stratificazione del rischio CV a 10 anni(SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation)
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Casi di sottostima del rischio Cv a 10 anniLINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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FATTORI DI RISCHIOLINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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Danno d’organo asintomatico (OD)
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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Malattia CV o renale accertata
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE CON I LIVELLI DI PRESSIONE ARTERIOSA (BP) CLINICA E AL DI FUORI
DELL’AMBIENTE MEDICO
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale
Indicazioni e controindicazioni
Caratteristiche dell’apparecchio
Istruzioni per il paziente
Inizio della registrazione
Fine della registrazione; scarico dei dati
Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione
Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa
Refertazione
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Indicazioni cliniche per ABPM o misurazione domiciliare (HBPM)
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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IPERTENSIONE DA CAMICE BIANCO
Prevalenza del 13%
Correlata ad età, sesso femminile, assenza di abitudine a fumo
Il rischio CV a lungo termine sarebbe intermedio fra l’ipertensione sostenuta e la vera normotensione
Questi pazienti vanno monitorati con misurazioni extra -ambulatoriali
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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IPERTENSIONE MASCHERATA
Prevalenza del 13%
Correlata a età giovane, sesso maschile, abitudine al fumo, consumo di alcool, attività fisica, ipertensione indotta dall’esercizio, ansia, stress lavorativo, obesità, diabete, CKD, familiarità per ipertensione
L’incidenza di eventi CV è doppia rispetto ai normotesi
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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Indicazioni specifiche per ABPM LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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INDICAZIONI PARTICOLARI: STUDI FARMACOLOGICI
Rapporto valle picco: rapporto fra la riduzione della PA alla 24° ora dall’assunzione del farmaco (valle) e la riduzione della PA al massimo effetto del farmaco (picco)
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INDICAZIONI PARTICOLARI: STUDI FARMACOLOGICI
Smoothness index: divisione della media delle ventiquattro riduzioni di PA indotte dal trattamento nell’intera giornata per la relativa deviazione standard. Più grande è questo indice, più bassa è la variabilità pressoria delle 24 ore.
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CONTROINDICAZIONI
Fibrillazione atriale o frequenti battiti ectopici o altre aritmie
Soggetti sottoposti ad attività fisiche pesanti o che usano frequentemente il braccio monitorato (autisti, atleti, operai)
Scarsa compliance del paziente
NB: va usato un bracciale adeguato
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Utilizzare un bracciale adeguato
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Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale
Indicazioni e controindicazioni
Caratteristiche dell’apparecchio
Istruzioni per il paziente
Inizio della registrazione
Fine della registrazione; scarico dei dati
Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione
Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa
Refertazione
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CARATTERISTICHE DELL’APPARECCHIO
Gli strumenti automatici sono in genere oscillometrici
Il punto di massima oscillazione della pressione dell’aria all’interno del bracciale durante la fase di sgonfiamento viene misurato accuratamente
La PA sistolica e quella diastolica sono poi calcolate dalle ditte costruttrici in base a algoritmi in genere non forniti
Per tale motivo, prima di acquistare l’apparecchio bisogna effettuare delle prove
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Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale
Indicazioni e controindicazioni
Caratteristiche dell’apparecchio
Istruzioni per il paziente
Inizio della registrazione
Fine della registrazione; scarico dei dati
Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione
Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa
Refertazione
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ISTRUZIONI AL PAZIENTE
Al paziente bisogna richiedere di fare le normali attività quotidiane senza sforzi troppo intensi
Al momento del gonfiaggio, il paziente deve fermarsi e portare l’arto superiore a livello del cuore (meglio se con appoggio)
Su un apposito diario devono essere segnalate le attività principali (assunzione farmaci, pasti, addormentamento e sveglia) e le attività che potrebbero interferire con il monitoraggio (sforzi, emozioni, etc)
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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DIARIO CLINICO
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ESEMPIO DI DIARIO (da consegnare al paziente)
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Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale
Indicazioni e controindicazioni
Caratteristiche dell’apparecchio
Istruzioni per il paziente
Inizio della registrazione
Fine della registrazione; scarico dei dati
Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione
Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa
Refertazione
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INIZIO DELLA REGISTRAZIONE
L’APPARECCHIO SI APPLICA DI SOLITO SUL BRACCIO NON DOMINANTE
BISOGNA FARE UNA MISURAZIONE DI PROVA: SE SI RISCONTRA UNA DIFFERENZA > 5 mm Hg L’APPARECCHIO VA RIPOSIZIONATO
L’APPARECCHIO VA PROGRAMMATO PER EFFETTUARE LE MISURAZIONI OGNI 15 MINUTI DI GIORNO E OGNI 30 MINUTI DI NOTTE (non intervalli maggiori!)
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale
Indicazioni e controindicazioni
Caratteristiche dell’apparecchio
Istruzioni per il paziente
Inizio della registrazione
Fine della registrazione; scarico dei dati
Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione
Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa
Refertazione
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FINE DELLA REGISTRAZIONE; SCARICO DEI DATI
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Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale
Indicazioni e controindicazioni
Caratteristiche dell’apparecchio
Istruzioni per il paziente
Inizio della registrazione
Fine della registrazione; scarico dei dati
Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione
Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa
Refertazione
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ANALISI DEI DATI: ESCLUSIONE DEGLI ARTEFATTI
Metodi univariati: escludono in automatico i valori sopra o sotto una certa soglia (p.e. le diastoliche sotto 40 mm Hg)
Metodi multivariati: prendono in considerazione più parametri, anche utilizzando algoritmi predefiniti (p.e. la differenziale fra sistolica e diastolica)
Metodi che valutano le modificazioni temporali dei dati: puo’essere calcolata la media mobile dopo aver scartato i dati al di fuori del 5° e 95° percentile
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Se sono presenti sufficienti misurazioni valide
l’editing puo’ non essere considerato e solo le
misurazioni chiaramente erronee devono essere
escluse dall’analisiDr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Forma di oscillazione regolare
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Forma di oscillazione irregolare
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Valutazione preliminare dei dati(indicazioni non asseverate)
Scartare:
Pressione differenziale > a 100 mmHg ed < a 20 mmHg.
Pressione sistolica > 240 mmHg ed < 50 mmHg ( in assenza di una giustificazione clinica )
Pressione diastolica > 140 mmHg ed < 40 mmHg ( in assenza di una giustificazione clinica )
Frequenza cardiaca >125 b/ min. ed < 40 b./min.
Anomale forme dell’oscillazione con cui venga calcolato il valore pressorio
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VALIDAZIONE
Perché il monitoraggio sia considerato valido, almeno il 70% delle misurazioni devono essere presenti sia per il periodo diurno che notturno
Se la percentuale è inferiore, il monitoraggio deve essere ripetuto
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TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale
Indicazioni e controindicazioni
Caratteristiche dell’apparecchio
Istruzioni per il paziente
Inizio della registrazione
Fine della registrazione; scarico dei dati
Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione
Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa
Refertazione
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SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
Nei pazienti ipertesi, l’ipertrofia ventricolare sinistra, l’ispessimento mio-intimale
carotideo e altri marker di OD correlano meglio con l’ABPM rispetto ai valori clinici
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TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
La media pressoria delle 24 ore ha una maggior relazione con gli eventi e con la
mortalità rispetto alla misurazione clinica
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TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
Dati ottenuti da metanalisi di studi osservazionali e di dati individuali dimostrano
che l’ABPM rappresenta un predittore di rischio CV più sensibile rispetto alla
misurazione clinica
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TRATTAMENTO
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SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
La pressione notturna è un predittore più forte rispetto alla diurna
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TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
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DIPPING
IL FISIOLOGICO CALO NOTTURNO E’ > 10% RISPETTO ALLA PRESSIONE DIURNA
SE SI VERIFICA QUESTA CONDIZIONE, SI PARLA DI «PAZIENTE DIPPER»
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DELL’IPERTENSIONE
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CAUSE DI ASSENZA DI DIPPING
DISTURBI DEL SONNO
SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE
OBESITA’
ELEVATA ASSUNZIONE DI SALE IN SOGGETTI SENSIBILI AL SODIO
IPOTENSIONE ORTOSTATICA
DISFUNZIONE ANATOMICA
CKD
NEUROPATIA DIABETICA
ETA’ AVANZATA
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TRATTAMENTO
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SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
L’incidenza di eventi CV è maggiore nei pazienti con minor caduta pressoria notturna
rispetto a quelli con maggior calo
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TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
Peraltro la ridotta riproducibilità del dipping limita l’affidabilità dei risultati fra i gruppi con piccole
differenze nel grado di ipotensione notturna
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TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
I soggetti con dipping marcato possono avere un aumentato rischio di ictus
Comunque i dati sull’aumentato rischio CV nei dipperestremi non sono univoci e quindi il significato clinico di
questo fenomeno rimane incerto
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
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VARIABILITA’ PRESSORIA
Studio Ohasama : ci sarebbe una relazione lineare fra variabilità della pressione sistolica diurna (a breve termine) e mortalità CV ; inoltre c’e’ una relazione lineare fra mortalità CV e la diminuzione della variabilità fra frequenza cardiaca notturna e diurna
Studio PAMELA: l’aumentata variabilità pressoria correla con danni agli organi bersaglio
Per quanto riguarda la variabilità a breve termine diurna, valori da non superare della deviazione standard sarebbero di 10-12 per la diastolica e per la sistolica di 12-15
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MORNING SURGE
Indica il fisiologico incremento della pressione arteriosa al primo mattino
Si puo’ calcolare sottraendo dal valore medio della pressione arteriosa sistolica misurata nelle prime due ore dopo il risveglio il valore medio della pressione arteriosa sistolica misurata durante la notte
Un metodo alternativo consiste nel prendere in considerazione il valore pressorio più basso notturno rispetto al più alto nelle prime due ore dal risveglio
Secondo l’AHA, un eccessivo incremento mattutino della pressione arteriosa è un predittore di incrementato rischio di eventi vascolari acuti ed in particolare di ictus ischemico nell'anziano affetto da ipertensione arteriosa
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CARICO PRESSORIO
Si considerano i valori eccedenti i limiti impostati (di solito escludendo quelli oltre il 95° percentile)
NORMALITA’: carico pressorio < 10%
BORDERLINE: carico pressorio 10-45%
ANORMALITA’: carico pressorio > 45%
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INDICE DI RIGIDITA’ ARTERIOSA AMBULATORIA*
AASI: Ambulatory Arterial Stiffness Index : valutazione della correlazione tra le variazioni di pressione arteriosa diastolica e sistolica nell’arco delle 24 ore; si sottrae al valore di 1 il coefficiente di regressione della PAD sulla PAS
BPVR: rapporto di variabilità pressoria: rapporto tra deviazione standard media della PAS e della PAD
PP: Pulse Pressure: differenza fra PAS e PAD
Tutti e tre i parametri sono più alti
nei gruppi di Pazienti con rigidita’ arteriosa
* indici di stiffness arteriosa : Pulse Wave Velocity Carotido-Femorale, PWV, e Augmentation Index, AI
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AASI
DONNA DI 39 ANNI DONNA DI 81 ANNI
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Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo, malattia CV o renale
Indicazioni e controindicazioni
Caratteristiche dell’apparecchio
Istruzioni per il paziente
Inizio della registrazione
Fine della registrazione; scarico dei dati
Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione
Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni; dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità arteriosa
Refertazione
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REFERTAZIONE 1
Profilo pressorio caratterizzato da valori superiori alla norma sia durante il giorno (media: 147/83 mm Hg), che durante la notte (media: 133/72 mm); si rilevano isolati picchi ipertensivi in occasione di eventi stressanti quali la frequentazione dell'ambulatorio medico (sistolica massima: 195 Mm Hg)
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Pressione media
La Pressione media (Pm) è la media degli infiniti valori attraverso cui varia la pressione durante tutto il ciclo cardiaco. Poiché la diastole ha una durata superiore a quella della sistole, la Pm ha un valore inferiore alla media aritmetica dei valori sistolico e diastolico, e si calcola aggiungendo al valore di Pd un terzo di quello di PP:
Pm = (Ps - Pd) / 3 + Pd
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REFERTAZIONE 2
Carico pressorio superiore alla norma
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REFERTAZIONE 3
Variabilità a breve termine superiore alla norma (ds sistolica del day time: 19.15).
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REFERTAZIONE 4
Presente il fisiologico calo notturno
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REFERTAZIONE 5
La frequenza media e' stata di 73 bpm durante il giorno e 66 bpm di notte.
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REFERTAZIONE 6
I dati sopra esposti sono stati calcolati su 79 misurazioni validate su un totale di 79 prese.
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Grazie per l’attenzione!