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Anno accademico 2008-2009
Lezioni di Urologia
Calcolosi urinariaCalcolosi urinaria 1
Epidemiologia
Prevalenza: 5-10% popolazione adulta
Incidenza: 3000 casi/1.000.000 abitanti/anno in Italia
Regioni a più alta incidenza
Puglia, Marche, Abruzzo, Lazio
Differenza epidemiologiche
Età, sesso, ereditarietà
fattori geografici, climatici, alimentari
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Epidemiologia
in zone calde o in militari in servizio in zone desertiche (disidratazione)
progressivo dall’inizio del 1900 con riduzione nei periodi bellici (dieta)
classi agiate (dieta proteica)
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URINA
Soluzione complessa
frequentemente in condizioni di sovrasaturazione
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Fasi della LITOGENESI
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Aumentata concentrazione soluti
Diminuita diuresi
PH
NucleazioneCondizione di sovrasaturazione delle urine
AccrescimentoApposizione di nuove molecole o aggregazione di cristalli
Formazione del calcolo
Diminuiti inibitori della nucleazione (magnesio, citrato, pirofosfosfato,
nefrocalcina, glicosaminoglicani) e della aggregazione (nefrocalcina, proteina di
Tamm-Horsfall, uropontina)
CALCOLOSI URINARIA: classificazione
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PREVALENZA DEI DIVERSI TIPI DI CALCOLOSI
calcica
uratica
infezione
cistinica
xantinica
CalcicaOssalato di calcio
Fosfato di calcio
Ossalato di calcio
Uratica
Cistinica
Fosfo-ammonio-magnesiaco (struvite)
Xantinica
Mista
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CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICADELLA CALCOLOSI
Condizioni litogene PRE – RENALIDisordini metabolici, ormonali, alimentari
Condizioni litogene RENALIAlterazione dei meccanismi omeostatici tubulari
Condizioni litogene POST – RENALIAlterazione anatomo-funzionale di tipo infettivo/ostruttivo della via escretrice
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVOSARCOIDOSIIMMOBILIZZAZIONECORTISONICI
MALASSORBIMENTOenterite regionale, resezioni ileali
ABUSO Vit C
DEFICIT Vit B6
FARMACI URICOSURICI
IPERURICEMIA con / senza gotta
LEUCEMIE
IPERCALCIURIA
IPEROSSALURIA
IPERURICURIA
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Stati patologici PRE RENALI favorenti la calcolosi
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Ipercalciuria
Ipercalcemica
Iperparatiroidismo
Milk-alkali syndrome
Ipervitaminosi D
Neoplasie
Sarcoidosi
Normo-calcemica
IdiopaticaAumentata assunzione di calcioIpertirodismoImmobilizzazioneM. di PagetS. di CushingTerapia steroidea
9Calcolosi urinaria
Ipercalciuria renale
Difetto tubulare che causa la perdita di calcio indipendetemente dalla calcemia e dall’assunzione di calcio con la dieta.Solitamente associata ad ipocalcemia e modesta elevazione secondaria del PTHMeno frequente della forma assorbitiva
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Stati patologici RENALI favorenti la calcolosi
ACIDOSI TUBULARESindrome da difetti nella secrezione tubulare di ioni H+ con conseguente difetto dell’acidificazione urinaria e sovrasaturazione in fosfato di calcio
ATR tipo I (distale) acidosi metabolica ipokaliemica ipercloremica. pH urinario >6
70% dei pazienti sviluppa calcolosi renale; 80% sesso femminile
Ipercalciuria, ipocitraturia
CISTINURIAPatologia genetica a trasmissione autosomica recessiva
Mancato riassorbimento tubulare di cistina e quindi aumentata escrezioneScarsa solubilità della cistina (soprattutto con PH acido)
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STATI PATOLOGICI POST RENALI CHE FAVORISCONOLA CALCOLOSI
INFEZIONI URINARIE DA GERMI UREASI PRODUTTORI (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas,
Ureaplasma urealyticum, NO E.Coli)
ALTERAZIONI ANATOMOFUNZIONALI DELLA VIA ESCRETRICE
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STATI PATOLOGICI POST RENALI CHE FAVORISCONOLA CALCOLOSI
CALCOLOSI
STASI INFEZIONE
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Calcolosi da INFEZIONE
Batteri UREASI+NH2-CO-NH2+H2O 2NH3+CO2
SCISSIONE DELL’ UREA IN AMMONIACA
NH3+H2O NH4++OH- CO2+H2O H2CO3 HCO3
-
+H+
FORMAZIONE DI IONI AMMONIO E BICARBONATO
ELEVAZIONE DEL pH URINARIO
PRECIPITAZIONE DI FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO E CARBONATO DI CALCIO (STRUVITE)
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CLASSIFICAZIONE IN FUNZIONE DELLA SEDE
RENALE 50%
URETERALE 35-40%
VESCICALE 6-10%
URETRALE > 1%
CALCOLOSI PRIMITIVA, CALCOLOSI SECONDARIACALCOLOSI DA MIGRAZIONE
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Quadro clinico
Asintomatica
Dolore tipo colica (50%)EmaturiaInfezione (febbre)DisuriaAnuria escretoria – in monoreni
EVOLUZIONE:PIELONEFRITE ACUTA E CRONICA, IDRONEFROSI, PIONEFROSI, INSUFFICIENZA RENALE
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Colica RENALE
DOLORE ACCESSIONALE
STATO DI INTENSA AGITAZIONE
SINTOMI VAGALI (VOMITO, ILEO PARALITICO)
DISURIA (POLLACHIURIA URGENZA), EMATURIA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ALTRE PATOLOGIE ACUTE ADDOMINALI TALORA MOLTO DIFFICILE
(appendicite acuta, torsione ovarica o testicolare, dissezione aortica..)
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IRRADIAZIONE DOLORE COLICA RENALE
CALCOLO A SEDE RENALE A SEDE URETERALE
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Diagnostica Clinica
• ANAMNESI (familiarità, abitudini dietetiche, farmaci, sepsi urinarie, dolore e sue caratteristiche, ematuria, disuria..)
• PALPAZIONE (PUNTI RENO-URETERALI)
• PERCUSSIONE (MANOVRA DI GIORDANO)
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Diagnostica di laboratorio
• Es. urine
• Valutazione del sedimento ed urinocoltura
• Es. ematochimici
• creatininemia, uricemia
• PTH, calcemia, fosforemia, magnesiemia
• Esame chimico-fisico del calcolo
• Valutazione metabolica (familiarità, c.recidive, c.bilaterali, età)
Dosaggi sull’urina nelle 24 ore di: calcio, fosforo, ac.urico, magnesio, idrossiprolina, ac.ossalico, ac. citrico
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Diagnostica STRUMENTALE
• ECOGRAFIA
• RX DIRETTA APP. URINARIO
• UROGRAFIA
• TAC SPIRALE
• Pielografia retrograda o anterograda
• Ureteroscopia
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Ecografia
OTTIMA VISUALIZZAZIONE DEL RENE E DELLA VESCICALIMITATA VISUALIZZAZIONE DELL’URETERE
solo tratto sotto-giuntale e iuxta-vescicaleCOMPLICANZE A CARICO DEL RENE E DELLA VIA ESCRETRICE SUPERIORE
dilatazione calico-pielica, idronefrosiCALCOLO = AREA IPERECOGENA CON CONO D’OMBRA POSTERIORE
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CALCOLOSI RENALE
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CALCOLO
CONO D’OMBRA
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CALCOLO IMPATTATO NEL GIUNTO DILATAZIONE A MONTE
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CALCOLOSI RENALE SOTTOGIUNTALE
IDRONEFROSI DA CALCOLO OSTRUENTE
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VALUTAZIONE DELL’INDICE
CORTICO- MIDOLLARE
VALUTAZIONE DELLO SPESSORE DEL PARENCHIMA
INDICE PREDITTIVO DI FUNZIONALITA’ DEL RENE
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CALCOLOSI INTRAMURALE CON DILATAZIONE A MONTE
CALCOLO
URETERE
VESCICA
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Calcolosi urinaria
ECOGRAFIA VESCICALE
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CALCOLOSI VESCICALE
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RX DIRETTA APPARATO URINARIO
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CALCOLOSI A STAMPO
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UROGRAFIA
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UROGRAFIA: CALCOLO URETERALE CON MARCATA IDRONEFROSI
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CALCOLOSI SECONDARIA A SINDROME DEL GPU
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CALCOLOSI PIELICA DESTRA RADIOPACA+ CALCOLOSI MOLLE RADIOTRASPARENTE
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TC SPIRALE
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PIELOGRAFIA PERCUTANEA
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Litiasi urinaria: algoritmo diagnostico
Ecografia - RX diretta apparato urinario
UROGRAFIA
PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA
CALCOLOSI
NUMERO
SEDE
DIMENSIONI
CONDIZIONI ANATOMICHE E FUNZIONALI RENE E VIA ESCRETRICE
LA TAC SPIRALE COSTITUIRA’ NEL TEMPO L’UNICO ESAME DIAGNOSTICO PER LA CALCOLOSI URINARIA
ESAMI INVASIVI
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MEDICA• TERAPIA SINTOMATICA
• TERAPIA ECBOLICA (ESPULSIVA)
• PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
CHIRURGICA• LITOTRISSIA EXTRACORPOREA AD ONDE D’URTO (ESWL)
• NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA (PCNL)
• URETERO-LITOTRISSIA (URS)
• LAPAROSCOPIA
TERAPIA
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TERAPIA Medica
Sintomatica (in caso di colica renale)ANALGESICI
ANTIBIOTICI
RIDUZIONE APPORTO IDRICO
Ecbolica – espulsivaANTINFIAMMATORI
Alfa-litici (?)
Terapi idropinica
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PREVENZIONE DELLE RECIDIVECALCOLOSI CALCICHE
DIETA
No RESTRIZIONI DIETETICHE DI CALCIO
MODERATAMENTE IPOCALORICA, IPOPROTEICA, IPOSODICA
TERAPIA IDROPINICA
APPORTO DI 2500-3000 cc
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PREVENZIONE DELLE RECIDIVECALCOLOSI CALCICHE: casi specifici
IPERCALCIURIA IDIOPATICAdiuretici tiazidiciACIDOSI TUBULAREcitrato di potassiodiuretici tiazidiciIPEROSSALURIAvitamina B6
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PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CALCOLOSI URATICA
DIETA ipoproteicaALCALINIZZAZIONE URINARIA
citrato di potassio
bicarbonato di sodio
IPOURICEMIZZANTIallopurinolo
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ALCALINIZZAZIONE URINARIA
FARMACI SOLUBILIZZANTID pennicillaminamercapto-propionil glicina
PREVENZIONE DELLE RECIDIVECALCOLOSI CISTINICA
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CALCOLOSI URINARIA
LITOTRISSIA EXTRACORPOREA
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LITOTRISSIA EXTRACORPOREA
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LITOTRISSIA EXTRACORPOREA
INDICAZIONI
•CALCOLOSI RENALE Ø < 2 cm
•CALCOLOSI URETERE PROSSIMALE
In assenza di dilatazione della via escretrice o malformazioni
BEN TOLLERATA
TRATTAMENTI MULTIPLI
BASSA INCIDENZA COMPLICANZE
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NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA
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NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA
INDICAZIONI
CALCOLOSI RENALE Ø > 2 cm
CALCOLOSI A STAMPO
TRATTAMENTO DI MALFORMAZIONI ASSOCIATE (MALATTIE DEL GIUNTO PIELOURETERALE, DIVERTICOLI CALICIALI)
GOLD STANDARD NELLA TERAPIA CHIRURGICA DELLA CALCOLOSI A STAMPO
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URETEROLITOTRISSIA
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INDICAZIONI•CALCOLOSI URETERE DISTALE
•CALCOLI IMPATTATI
•CALCOLI CALICE INFERIORE ?
URETEROLITOTRISSIA
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