Nuove frontiere nel trattamento delle malattie delle arterie e delle valvole cardiachedelle arterie e delle valvole cardiache

Dr.ssa Patrizia Presbitero

15 Marzo 2011T iTorino

Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:da dove veniamo?da dove veniamo?

The three awardees of the Nobel Prize in 1956W. Forssmann, D.W. Richards and A.F. Cournand

“Grande chirurgo piccolo taglio”“Grande chirurgo piccolo taglio”g p gg p g

La prima coronarografiaLa prima coronarografiaLa prima coronarografiaLa prima coronarografia

1956 nel cane… …e nell’uomo

La prima angioplastica di Andreas Roland GruentzigLa prima angioplastica di Andreas Roland Gruentzig

“Whatever becomes of the method, I have left one mark on medicine, I have shown that man can wark therapeutically within the coronary arteries in the face of an yalert comfortable patient”.

La prima angioplastica di Andreas Roland GruentzigLa prima angioplastica di Andreas Roland GruentzigLa prima angioplastica di Andreas Roland GruentzigLa prima angioplastica di Andreas Roland Gruentzig

First coronary angioplasty lesion (circles) two days before (A) immediately after (B) and one month after (C) balloon(A), immediately after (B), and one month after (C) balloondilatation

Il primo stent coronaricoIl primo stent coronarico –– 19861986Il primo stent coronaricoIl primo stent coronarico 19861986

’i i i di l i’i i i di l iL’innovazione in cardiologiaL’innovazione in cardiologia

Farmaci cardiovascolari Interventi percutaneiInterventi percutanei Intreventi chirurgiciFarmaci cardiovascolari

Risparmiatori energetici

Nuovi ipolipemizzanti

Interventi percutaneiInterventi percutaneiStent coronarici ricoperti Stent coronarici ricoperti di farmaci e riassorbibilidi farmaci e riassorbibili

Intreventi chirurgiciMini-sternotomia

Mini-toracotomiaNuovi ipolipemizzanti

Nuovi anticoagulanti

Nuovi antipiastrinici

Occlusioni coronariche Occlusioni coronariche cronichecroniche

Mini-toracotomia

Bypass senza pompa cuore-polmone

Nuovi antipiastrinici Chiusura auricolaChiusura auricola

Chiusura difetti Chiusura difetti interatrialiinteratriali

Assistenze ventricolari

Trattamento delle Trattamento delle malattie valvolarimalattie valvolari

Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:a che punto siamo?a che punto siamo?pp

I limiti degli stentI limiti degli stentI limiti degli stentI limiti degli stent

DES: 1st implant year 2000DES: 1st implant year 2000Drug

Polimeric matrix Platform

DrugDrug--ElutingElutinggg

StentStentPreclinic Test Clinic evidence

6m F/U

Stent con rilascio di farmaciStent con rilascio di farmaciStent con rilascio di farmaciStent con rilascio di farmaci

Riduzione della restensi con i DES Riduzione della restensi con i DES Unprotected LM stentingUnprotected LM stentingUnprotected LM stentingUnprotected LM stenting

33,640

BMSBMS%%

17 4

23,918,820

30 DESDES

17,4

7,311,8

,

610

20

62 1,9

0

i k A k i H kCI

Silvest

ri

Black

ULTIMA

Park

Tagaki

Chieffo

RESEARCH

Park

de Lazo

Re-P

C

J Park, Snowmass 15 March 2007J Park, Snowmass 15 March 2007

Trattamento di malattia multivasoTrattamento di malattia multivasoTrattamento di malattia multivasoTrattamento di malattia multivaso

La PCI è circa triplicata e il bypass si è ridotto di 1/3 nell’ultima decade.Coronary revascularization procedures in New York StateLa PCI è circa triplicata e il bypass si è ridotto di 1/3 nell’ultima decade.Coronary revascularization procedures in New York StateCoronary revascularization procedures in New York StateCoronary revascularization procedures in New York State

60000CABG PCI

40000

50000CABG PCI

20000

30000

10000

20000

01995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

KT Stroupe et.al, Circulation 2006;114:1251KT Stroupe et.al, Circulation 2006;114:1251

L’infarto miocardico acutoL’infarto miocardico acutoL infarto miocardico acutoL infarto miocardico acuto

ECG-Ospedale 50 minuti

Ospedale - Riapertura vaso 30 minuti

La terapia dell’infarto miocardico acuto è La terapia dell’infarto miocardico acuto è l’angioplastica (PCI) urgentel’angioplastica (PCI) urgentel angioplastica (PCI) urgentel angioplastica (PCI) urgente

23 R d i d T i l ( 7739)23 R d i d T i l ( 7739)

LongLong--term Survivalterm Survival (%)(%)Zwolle Randomized TrialZwolle Randomized Trial23 Randomized Trials (n=7739)23 Randomized Trials (n=7739)

Pooled Analysis - Outcome at 30-d

100

Angioplasty

Meglio PCIMeglio PCI Meglio trombolisi Meglio trombolisi con farmacocon farmaco

7% 9%DEATH

80

g p y

PP 0 010 01

3% 7%

DEATH

1% 2%

Re-MI

STROKE

60

StreptokinasePP == 0.010.011% 2%

8% 14%

STROKE

COMBINED

76543210

Follow-Up (years)

00 1 01 0 1 51 5 2 02 00 50 5

P<0.0005P<0.0005

Zijlstra et al. NEJM 1999Zijlstra et al. NEJM 1999Keeley et al. Lancet 2003Keeley et al. Lancet 2003

00 1.01.0 1.51.5 2.02.00.50.5OR (95% C.I)OR (95% C.I)

Distal Protection:Distal Protection:Filter DevicesFilter DevicesFilter DevicesFilter Devices

Boston Scientific FilterWire EXBoston Scientific FilterWire EXFilter pore size 80 micronsFilter pore size 80 microns

M dN C di hi ldM dN C di hi ldMedNova CardioshieldMedNova CardioshieldFilter pore sizeFilter pore size 140 microns140 microns

Cordis AngioguardCordis AngioguardFilter pore size 100 micronsFilter pore size 100 microns

The Rubicon The Rubicon FilterFilterF t rF t r

Microvena Carotid TRAPFilter pore size 50 microns

Guidant AccunetFilter pore size 115 microns

Studio randomizzato TAPAS sulla Studio randomizzato TAPAS sulla tromboaspiranzione nell’infartotromboaspiranzione nell’infarto

Solo PCI9,9%

5,6%PCI + aspirazione

Lancet 2008

Ogni minuto perso conta!Ogni minuto perso conta!gg%

)

12

10

RR of Mortality increased by 7.5%for each 30-minute delay to treatment

TAL

ITY

(%

10

8

y

AR

MO

RT

6

4

1-Y

EA

Y = 2.86 (+ 1.46) + 0.0045X1 + 0.000043X2

4

2p < 0.001

ISCHEMIC TIME (minute)360300240180120600

0

p 0.001

De Luca G. et al. Circulation 2004; 109: 1223-5

ISCHEMIC TIME (minute)

CAMPAGNA DI INFORMAZIONECAMPAGNA DI INFORMAZIONE

• RICONOSCIMENTO DEI• RICONOSCIMENTO DEISINTOMI

• RICHIESTA RAPIDA DI SOCCORSO

• CHIAMATA DEL 118

La malattia delle valvole del cuoreLa malattia delle valvole del cuore

P l di l tti l l d tPrevalenza di malattia valvolare moderata o severain 11911 in USA.

Prevalenza oltre 75 anni: 14%Prevalenza oltre 75 anni: 14%a

(%)

prev

alen

za

Nkomo et al. Lancet 2006; 368: 1005-11

Età (anni)

Storia naturaleStoria naturaleSopravvivenza dopo riscontro di malattia valvolare moderata o severaSopravvivenza dopo riscontro di malattia valvolare moderata o severa

su campione di 11911 adulti negli USA

Nkomo et al. Lancet 2006; 368: 1005-11

La malattia della valvola aortica

Lung et al. European Heart Journal, 2003, 24: 1244-53

Almeno il 30% dei pazienti con SA severa sintomatici non sono trattati!

Iter diagnosticoIter diagnostico

Ecocardiografia transesofagea

stabilisce la prognosi

g g

conferma la diagnosi valuta la severità p gg

Iter diagnosticoIter diagnostico

Angio-TACAngio TAC

Iter diagnostico pre e postIter diagnostico pre e post--impiantoimpiantoIter diagnostico pre e postIter diagnostico pre e post impiantoimpianto

A i TACAngio-TAC

lieve = I moderato = II

severo = III severo+ estensione = IV

Valvuloplastica della valvola Valvuloplastica della valvola pppolmonarepolmonare

La terapia percutaneaLa terapia percutaneap pp pdella malattia valvolare dell’aorta e della polmonaredella malattia valvolare dell’aorta e della polmonare

Diverse valvole sono state sperimentate per l‛impianto percutaneo conl impianto percutaneo constent

La Edwards è una delle valvole biologiche attualmente in uso.

Il primo caso di impianto valvolare aortico Il primo caso di impianto valvolare aortico percutaneopercutaneo

Studio randomizzato PARTNERStudio randomizzato PARTNER

50,7%

30,7%

New England Journal of Medicine 2010

Esperienza Humanitas 2008Esperienza Humanitas 2008--20102010

Risultati a 1 anno su 106 pazientiRisultati a 1 anno su 106 pazienti

Numero di Numero di HumanitasHumanitas Registro GermaniaRegistro Germania1/091/09--12/0912/09

Registro FranciaRegistro Francia2/092/09--6/096/09

pazientipazienti 07/0807/08-- 12/1012/101/091/09 12/0912/0922 centri22 centri

2/092/09 6/096/0916 centri16 centri

NumeroNumeroPazientiPazienti 9393 697 244PazientiPazientiDonneDonne 55 % 56 % 43 %

EtàEtà 82 ± 5 anni 81 ± 6 anni 82 ± 7 anniEtàEtà 82 ± 5 anniEuroscoreEuroscore 28 ± 15 % 20 ±13 % 25 ± 11 %

NYHA 3 NYHA 3 –– 44 88 % 88 % 75 %Successo acutoSuccesso acuto 98% 97% 98%

Popolazionegenerale

10%10%

La malattia della valvola mitraleLa malattia della valvola mitraleLa malattia della valvola mitraleLa malattia della valvola mitrale

Un nuovo metodo di studio del cuore e delle valvole: l’ecocardiografia tridimensionale

La malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralica

Stenosi mitralica: valvuloplastica percutanea con “Inoue balloon”Stenosi mitralica: valvuloplastica percutanea con Inoue balloon

La malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralica

Insufficneza mitralica: Clip Mitralica Percutanea

Apporto della cardiologia interventistica Apporto della cardiologia interventistica pp gpp g

nel ictus cerebralenel ictus cerebrale

60-80% delle occlusioni tromboemboliche delle arterie cerebrali.

Atrio sinistro(fibrillazione atriale e

i l )

Vasi intracranici

auricola) A. carotideaForame ovale

Thrombus LocationThrombus LocationThrombus LocationThrombus Location

25% f I h i St k d b LA Th b25% f I h i St k d b LA Th b25% of Ischaemic Stroke are caused by LA Thrombus25% of Ischaemic Stroke are caused by LA Thrombus

90% (201/222) of Left Atrial Thrombus Localized in the LAA90% (201/222) of Left Atrial Thrombus Localized in the LAA

Thrombus location in non Valvular Atrial Fibrillation

Setting N LAA % LA Body % ReferenceTEE 317 66 21 1 0.3 Stoddard; JACC, 1995

Thrombus location in non-Valvular Atrial Fibrillation

3 7 66 0.3 S odd d; J CC, 995

TEE 233 34 15 1 0.4 Manning; Circ, 1994

Autopsy 506 35 7 12 2.4 Aberg; Acta M Scan, 1969

TEE 52 2 4 2 3.8 Tsai; JFMA, 1990

TEE 48 12 25 1 2.1 Klein; Int J Card Imag, 1993TEE 48 12 25 1 2.1 Klein; Int J Card Imag, 1993

TEE & Operat 171 8 5 3 1.8 Manning; Circ, 1994

SPAF III TEE 359 19 5 1 0.3 Klein; Circ, 1994

TEE 272 19 7 0 0.0 Leung; JACC, 1994

TEE 60 6 10 0 0.0 Hart; Stroke, 1994

Total Thrombus 201 21

Forame ovale pervioForame ovale pervioForame ovale pervioForame ovale pervio

Ricorrenza eventi neurologiciRicorrenza eventi neurologiciMetanalisi

La tappe fondamentali della cardiologiaLa tappe fondamentali della cardiologiapp gpp g19531953

InterventoIntervento cardiocardio--chirurgicochirurgico (DIA) con macchina cuore(DIA) con macchina cuore--polmonepolmone

19611961Sostituzione valvolare chirurgica (Sostituzione valvolare chirurgica (StarrStarr e Edwards) e Edwards)

19621962CoronarafiaCoronarafia selettiva (selettiva (RickettsRicketts and and AbramsAbrams))

19771977Angioplastica coronarica (Angioplastica coronarica (GreuntzingGreuntzing))g p (g p ( gg))

19821982--19841984Valvuloplastica percutanea (Valvuloplastica percutanea (KannKann,, LababidiLababidi,, InoueInoue).).

19861986Impianto di Impianto di stentstent coronarico (coronarico (PuelPuel))

2000200020002000Impianto valvolare Polmonare percutaneo (Impianto valvolare Polmonare percutaneo (BonhofferBonhoffer))

20012001Impianto valvolare Aortico percutaneo (Impianto valvolare Aortico percutaneo (CribierCribier))p a o a o a e o co pe cu a eo (p a o a o a e o co pe cu a eo (C b eC b e ))

20032003Clip mitralica percutanea (Block)Clip mitralica percutanea (Block)

Evidence Based Medicine: A Practical DefinitionEvidence Based Medicine: A Practical DefinitionDefinitionDefinition

When there is evidence of benefit and value do itWhen there is evidence of benefit and value do itWhen there is evidence of benefit and value, do itWhen there is evidence of benefit and value, do it

When there is evidence of no benefit, harm or poor value don‛t do itWhen there is evidence of no benefit, harm or poor value don‛t do itvalue, don t do it

Wh th is i s ffi i t id t k f

value, don t do it

Wh th is i s ffi i t id t k fWhen there is insufficient evidence to know forsure, be conservative but continue to search for When there is insufficient evidence to know forsure, be conservative but continue to search for understanding and solutionsunderstanding and solutions

- David Eddy -- David Eddy -